雷射玻璃體溶解術
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是雷射玻璃體溶解術？
Section titled “1. 什麼是雷射玻璃體溶解術？”雷射玻璃體溶解術是一種使用奈秒脈衝Nd:YAG雷射（波長1064 nm）照射，使玻璃體混濁物蒸發和破碎的技術。目的是治療飛蚊症。
飛蚊症的流行病學與影響
Section titled “飛蚊症的流行病學與影響”飛蚊症是最常見的眼部症狀之一。Webb等人的調查顯示，603名參與者中76%自覺有飛蚊症，其中199人報告有明顯的視覺功能障礙。近視和遠視患者發生中重度飛蚊症的風險分別是正常人的3.5倍和4.4倍。
飛蚊症的效用值與年齡相關性黃斑部病變相當，接近青光眼、輕度心絞痛和腦中風。有報告稱，後玻璃體剝離後對比敏感度下降52.5%。
飛蚊症最常見的原因是年齡增長或近視導致的玻璃體液化。玻璃體凝膠中的膠原纖維斷裂崩解，形成小團塊或線頭狀混濁物漂浮在玻璃體腔內。後玻璃體剝離時，視盤前的神經膠質環（Weiss環）游離，引起飛蚊症。
早期關於YAG雷射玻璃體溶解術治療飛蚊症的報導中，治療對象為視盤前方或中央玻璃體混濁的患者，術後飛蚊症立即消失。12個月追蹤未發現視力下降或復發。
早期研究顯示療效有限且存在安全性擔憂，但這些研究使用了未針對飛蚊症治療優化的雷射技術。目前，照明和光學系統的進步使得視網膜和飛蚊症可同時可視化。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”飛蚊症的主要自覺症狀如下。
- 飛蚊症：在明亮背景下，看到像蚊子、煙塵或環狀物隨眼球運動而移動。
- 視覺品質下降：在閱讀、駕駛或使用電腦時感到障礙。可能出現對比敏感度下降。
- 閃光感：後玻璃體剝離時可伴有閃光感，由玻璃體牽引視網膜引起。
後玻璃體剝離引起的飛蚊症在發病初期最為明顯。隨著玻璃體液化進展和完全性後玻璃體剝離，Weiss環遠離視網膜，症狀減輕。
飛蚊症的臨床評估所見如下。
- 裂隙燈顯微鏡所見：確認玻璃體內的纖維性混濁或Weiss環。使用窄裂隙光、最大照明強度，動態觀察。
- B型超音波檢查：評估玻璃體內混濁的位置、大小及與視網膜的距離。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：客觀評估玻璃體混濁造成的陰影（假影）。也可用於評估後玻璃體剝離的有無及進展程度。
- 掃描式雷射檢眼鏡（SLO）：評估混濁相對於視軸的位置、大小和活動性。
玻璃體混濁根據原因分為以下五型。
| 分類 | 主要原因 |
|---|---|
| 先天性混濁 | 玻璃體動脈殘留 |
| 變性混濁 | 老化、近視、玻璃體後剝離 |
| 發炎性混濁 | 葡萄膜炎 |
| 出血性混濁 | 糖尿病視網膜病變 |
| 腫瘤性混濁 | 惡性淋巴瘤 |
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”飛蚊症最常見的原因如下：
- 年齡相關的玻璃體液化：玻璃體凝膠的膠原纖維斷裂崩解，混濁物漂浮在液化腔內。80～90歲時，全玻璃體容積的50%以上發生液化。
- 玻璃體後剝離（PVD）：玻璃體皮質從視網膜內界膜剝離的狀態。Weiss環的游離是飛蚊症的主要原因。約10%的玻璃體後剝離患者存在視網膜裂孔。
- 近視：與正視眼和遠視眼相比，玻璃體液化進展更快。玻璃體後剝離也被認為提早約10年發生。
其他原因包括發炎性混濁（葡萄膜炎）、出血性混濁（糖尿病視網膜病變、年齡相關性黃斑部退化）和腫瘤性混濁（惡性淋巴瘤）等，也可能導致飛蚊症。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”在進行雷射玻璃體溶解術之前，需要進行全面的術前評估。
使用玻璃體飛蚊症功能問卷（VFFQ）或國家眼科研究所視覺功能問卷（VFQ）評估症狀的嚴重程度。讓患者畫出造成困擾的混濁的位置和形狀，有助於區分有症狀的混濁和無症狀的混濁。
- B型超音波檢查：評估玻璃體內混濁的位置及其與視網膜、水晶體距離的主要方法，也可作為飛蚊症嚴重程度的定量指標。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：客觀評估玻璃體混濁投射的陰影，對評估後玻璃體剝離的進展也有幫助。
- 掃描式雷射檢眼鏡（SLO）：量化混濁投射的本影和半影，作為大小和密度的指標。
裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “裂隙燈顯微鏡檢查”檢查前部、中央和後部玻璃體結構。使用專用接觸鏡可提高中間玻璃體腔的可視化程度。
散瞳眼底檢查
Section titled “散瞳眼底檢查”排除視網膜裂孔、視網膜剝離及其他視網膜病變。若存在後玻璃體剝離引起的玻璃體出血，使用間接檢眼鏡和鞏膜壓迫評估周邊視網膜。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”有症狀的飛蚊症有三種處理選擇。
觀察（患者教育）
Section titled “觀察（患者教育）”這是最常見的處理方式。後玻璃體剝離引起的飛蚊症症狀通常在數月內減輕。向患者說明視網膜裂孔或剝離的症狀，並進行提醒1)。
雷射玻璃體消融術
Section titled “雷射玻璃體消融術”滿足以下所有三個條件的病例適用。
- 存在明顯影響駕駛、閱讀或電腦使用的飛蚊症
- 發病超過2個月且未見自然緩解
- 混濁距離水晶體和視網膜至少2毫米以上
慢性Weiss環或孤立的中心混濁是最佳適應症。
- 飛蚊症數量過多
- 由復發性發炎引起的飛蚊症
- 新鮮玻璃體出血或視網膜前出血
- 伴有未經治療的視網膜裂孔或視網膜剝離的飛蚊症
- 位於視軸外無法治療的飛蚊症
- 失代償性青光眼或高眼壓
- 角膜混濁或過度水晶體散光妨礙瞄準光可視化的病例
- 取得知情同意
- 點用散瞳藥
- 進行表面麻醉
- 放置玻璃體消融術用接觸鏡
- 發射雷射（功率3~10 mJ，通常少於100發）
- 術後通常不需要點眼藥
- 次日即可進行追加治療，但效果評估可能需要長達1個月
所需治療次數報告為1~6次。
Shah等人進行了首次使用專為飛蚊症設計的YAG雷射的隨機對照試驗。YAG雷射組54%的患者症狀改善，顯著高於偽治療組的9%。雷射組的視覺障礙評分也較佳2)。
玻璃體切除術（PPV）
Section titled “玻璃體切除術（PPV）”適用於藥物和雷射治療無效的病例。當飛蚊症持續數月時，這是一個選擇1)。術後對比敏感度改善已有報告。
比較PPV和Nd:YAG雷射玻璃體消融術的綜述顯示，PPV的患者滿意度高於雷射治療，而雷射治療僅帶來中度症狀改善1)。
但PPV是一種侵入性操作，存在潛在風險，如視網膜裂孔、視網膜剝離、增殖性玻璃體視網膜病變、脈絡膜出血和白內障進展。
美國FDA將該手術歸類為「無重大風險」並批准了YAG雷射。在日本，健保給付需個別確認，各機構處理方式不同。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”玻璃體的年齡相關變化與飛蚊症發生機轉
Section titled “玻璃體的年齡相關變化與飛蚊症發生機轉”玻璃體由99%的水和0.1%的膠原蛋白、玻尿酸等高分子物質組成。膠原纖維形成骨架，玻尿酸保持大量水分以維持凝膠結構。
隨著年齡增長，膠原纖維斷裂崩解，玻璃體液化逐漸進展。14-18歲時約20%的玻璃體液化，80-90歲時超過50%。液化腔內漂浮著崩解的膠原纖維形成的小塊或絮狀混濁物，成為飛蚊症的原因。
玻璃體液化的進展和視網膜-玻璃體間黏附力下降導致後玻璃體剝離。後玻璃體剝離時，視神經盤周圍的膠質環（Weiss環）漂浮在玻璃體中，被感知為環狀飛蚊症。
雷射的作用機轉
Section titled “雷射的作用機轉”雷射玻璃體溶解術的作用機轉稱為「電漿形成」和「光學擊穿」。
在微小區域集中的高頻電場引起光學擊穿。中心溫度達到數千度。雷射通過光化學、熱、熱聲和電磁光場效應的組合，將固態飛蚊症轉化為氣體。
形成的氣泡漂浮後逐漸溶解，溶解的氣體通過細胞膜由血管排出。由於脈衝持續時間短至4奈秒，熱量在下次照射前消散。低於光學擊穿水平（通常約2.2 mJ）時，飛蚊症僅被碎片化，成功率低。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”建立長期安全性面臨的挑戰
Section titled “建立長期安全性面臨的挑戰”需要適當的前瞻性研究來表徵雷射玻璃體溶解術的長期安全性和有效性。ASRS ReST委員會報告的併發症譜與以往報告一致，表明併發症仍是該手術的相關問題。
適應症的優化
Section titled “適應症的優化”中心漂浮的單一飛蚊症，尤其是慢性Weiss環或單一混濁，被認為是最佳候選，但需要進一步的臨床試驗來建立嚴格的適應症標準。考慮到玻璃體飛蚊症並非威脅視力的疾病，希望進一步改善併發症情況。
藥物治療的可能性
Section titled “藥物治療的可能性”作為雷射或手術以外的飛蚊症治療方法，藥物治療的研究也被提出。然而，目前對於飛蚊症的藥物治療尚無充分證據1)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
- Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.