增生性玻璃體視網膜病變（PVR）

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）是視網膜剝離（RD）術後最嚴重的併發症，75%的RD手術失敗歸因於PVR。³⁾
• 發生率佔所有RD的5%～10%，常在RD術後30～60天內發病。^{1, 3)}
• 視網膜色素上皮（RPE）細胞、膠質細胞和肌纖維母細胞增殖形成纖維膜，牽拉視網膜。
• 固定皺襞（星形皺襞）是臨床診斷的關鍵，視網膜學會分類將其分為A～D級。
• 標準治療是玻璃體手術（PPV）剝離增殖膜，但復發率高，術後管理很重要。
• 甲氨蝶呤（MTX）玻璃體內注射是PVR預防和治療最有希望的藥物，目前正在進行臨床試驗。^{1, 3)}
• 糖尿病牽引性視網膜剝離術後持續性視網膜下液可能殘留數月以上。⁴⁾

1. 什麼是增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）？

增殖性玻璃體視網膜病變（Proliferative Vitreoretinopathy; PVR）是由孔源性視網膜剝離（RRD）手術或RD本身引發的異常傷口癒合反應。視網膜色素上皮（RPE）細胞、膠質細胞和肌纖維母細胞增殖，在視網膜前、視網膜後和玻璃體基底部形成纖維收縮膜。這些膜的收縮牽拉視網膜，產生固定皺襞，導致視網膜再次剝離。

PVR是RD手術失敗的主要原因。75%的RD手術失敗歸因於PVR，³⁾ 總體RD中PVR的發生率為5%～10%。³⁾ 常在RD術後30～60天發病。¹⁾

1983年視網膜學會提出了PVR的統一分類，之後1991年發表了Silverstone分類等修訂版。PVR是孔源性視網膜剝離最重要的預後決定因素，早期發現和適當干預直接影響視力預後。

Q PVR容易發生在哪些患者身上？

A

慢性孔源性視網膜剝離、下方孔源性視網膜剝離、眼內炎、葡萄膜炎、急性視網膜壞死（ARN）⁵⁾ 等是主要風險因素。詳情請參閱「原因與風險因素」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

Ajlan RS, et al. Endoscopic vitreoretinal surgery: principles, applications and new directions. Int J Retina Vitreous. 2019. Figure 5. PMCID: PMC6580629. License: CC BY.

在伴有視網膜剝離和角膜混濁的病例中，用鑷子剝離視網膜前增殖膜時的眼內內視鏡影像。對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的增殖膜。

自覺症狀

PVR的自覺症狀常與基礎疾病視網膜剝離的症狀重疊。

• 視力下降：由增殖膜收縮引起的視網膜牽引和再剝離所致。黃斑部受影響時出現明顯視力下降。
• 變視症與扭曲：在黃斑部PVR（mPVR）中，由黃斑正下方的膜形成引起。
• 視野缺損：與視網膜剝離範圍相對應的視野缺損持續或再次出現。

黃斑部PVR（mPVR）在PPV後10至28天相對早期發生。²⁾ 報告病例中，術後BCVA從20/38降至20/166。²⁾

臨床所見

PVR最具特徵性的所見是固定皺褶（星形皺褶）。增殖膜收縮使視網膜折疊，形成即使在玻璃體手術時也無法展開的所謂「固定」皺褶。

前部PVR

玻璃體基底部的收縮：前部視網膜和睫狀體被向前牽引。

漏斗狀視網膜剝離：嚴重病例呈前後狹窄的漏斗狀剝離形態。

牽引力強：膜附著於玻璃體基底部，使剝離難以治療。

後部PVR

固定皺襞：在後極部至中周邊部可見的收縮性放射狀視網膜皺襞。

視網膜前膜（ERM）樣形態：在黃斑部侷限性mPVR中，OCT可見指狀突起樣結構。²⁾

星狀皺襞：後極部皺襞呈星狀聚集的特徵性形態。

黃斑部PVR（mPVR）在OCT檢查中顯示特徵性表現。據報導，中心凹視網膜厚度（CMT）從711μm顯著增厚至354μm，²⁾ 與通常的黃斑前膜（ERM）的鑑別很重要。ERM形成表面光滑的膜，而mPVR可見指狀突起樣結構。²⁾

超音波檢查可見V字形（後部PVR）或T字形（重度漏斗狀剝離）的特徵性表現。

Q 黃斑部PVR（mPVR）與黃斑前膜（ERM）有何不同？

A

兩者均為黃斑表面膜形成，但PVR在OCT上可見指狀突起樣結構，且發病於術後早期（10～28天）為特徵。²⁾ ERM表現為表面相對平滑的膜，發病緩慢。mPVR的膜剝離後視力恢復也可期待。²⁾

3. 原因與風險因素

PVR的根本原因是血-視網膜屏障（BRB）的破壞。BRB破壞後，血清中的生長因子（TGF-β、PDGF、IL-6等）進入玻璃體腔和視網膜下腔，誘導RPE細胞和神經膠質細胞的增殖和遷移。RPE細胞經上皮-間質轉化（EMT）分化為肌纖維母細胞，³⁾ 產生收縮性的細胞外基質（ECM）。

PVR的風險因素

已報導以下風險因素。

風險因素	分類
慢性/大型裂孔性視網膜剝離	解剖學因素
下方裂孔性視網膜剝離	解剖學因素
裂孔大或多發	解剖學因素
眼內炎、葡萄膜炎	發炎性因素
急性視網膜壞死（ARN）	發炎性因素
糖尿病視網膜病變	全身性因素
腎功能障礙	全身性因素
吸菸	生活習慣因素

ARN（急性視網膜壞死）會導致血-視網膜屏障（BRB）大規模破壞，並引起嚴重的PVR。ARN後裂孔性視網膜剝離的發生率超過50%。⁵⁾ 此外，糖尿病患者牽引性視網膜剝離（TRD）術後可能出現持續性視網膜下液（SRF），腎功能障礙是其持續存在的危險因子。⁴⁾

日常生活中的注意事項

視網膜剝離術後請務必定期進行眼科檢查。如果再次出現視力下降、視物變形或視野缺損，可能是PVR，請及時就診。吸菸是PVR的危險因子，建議戒菸。

4. 診斷與檢查方法

眼底檢查診斷

PVR的診斷主要透過裂隙燈顯微鏡（合併前房角鏡）和間接檢眼鏡進行眼底檢查。確認固定皺襞是診斷的關鍵。在玻璃體手術中無法展平的固定視網膜皺襞是PVR的確切表現。

PVR分級（視網膜學會分級）

PVR的嚴重程度分級廣泛採用視網膜學會（1983年）的以下分類。

分級	表現
A	玻璃體混濁、RPE變性、內界膜皺褶（僅少量）
B	視網膜內面皺褶、視網膜裂孔邊緣捲曲、僵硬
C	固定皺襞（1/4圓周計為1CP）
D	漏斗狀視網膜剝離（廣口型、狹口型、閉鎖型）

在C級中，皺褶的範圍以其佔據的時鐘方位（CP）來量化，例如「C3」表示固定皺褶佔據3個時鐘方位。

輔助檢查

• OCT（光學同調斷層掃描）：對診斷mPVR有用。可檢測指狀突起、CMT增加和視網膜下液。²⁾
• 超音波檢查（B模式）：當玻璃體混濁或成熟白內障導致眼底觀察困難時必不可少。可發現V形（後部PVR）或T形（嚴重漏斗狀剝離）表現。
• 視網膜電圖（ERG）：用於術前評估殘留視網膜功能。

Q PVR在何時被診斷？

A

通常在RD術後30至60天的定期追蹤中發現。¹⁾ 術前應識別慢性或下方裂孔源性視網膜剝離等風險因素，術後需密切觀察固定皺褶的形成。在mPVR中，OCT上檢測到指狀突起有助於早期診斷。²⁾

5. 標準治療方法

手術治療（標準治療）

PVR的標準治療是玻璃體切除術（PPV：經睫狀體扁平部玻璃體切除術），包括增殖膜剝離和視網膜復位。主要手術要素如下：

• 全玻璃體切除：徹底切除作為增殖支架的玻璃體。
• 增殖膜剝離（膜剝離）：用鑷子仔細剝離視網膜前膜和視網膜下膜。在前部PVR中，玻璃體基底部膜的處理尤為重要且難度較高。
• 眼內填充：使用矽油（SO）1000cSt或SF6/C3F8氣體。對於PVR，通常優先使用矽油。
• 添加環紮帶（ buckle）：對於前部PVR，鞏膜環紮可能有效。

對於黃斑部PVR（mPVR），有報導稱膜剝離後最佳矯正視力從20/166改善至20/57，²⁾ 建議積極手術介入。

關於術後持續性視網膜下液（SRF），糖尿病TRD術後報告顯示術後1個月75%、3個月50%、6個月30%、12個月10%殘留。平均持續時間為4.4±4.7個月。⁴⁾

藥物治療

目前尚未建立標準的藥物治療，但已有幾種方法被報導。

藥物	給藥方式	證據等級
MTX（甲氨蝶呤）	玻璃體內注射200–400 μg	臨床試驗中（研究階段）
矽油	玻璃體腔填充	標準輔助治療
類固醇	-	非PVR治療標的 3)

甲氨蝶呤（MTX）是最有希望的候選藥物，但詳情請參閱「最新研究與未來展望」一節。類固醇不被認為是PVR的治療標靶。³⁾

治療注意事項

• 前部PVR比後部PVR手術難度更高，需要在專業機構處理。
• PVR可能需要多次再次手術，每次手術都伴隨視力預後惡化的風險。
• 矽油填充後，必須定期進行眼科檢查以管理視力和眼壓。矽油取出的時機取決於視網膜復位的穩定性。
• 糖尿病TRD術後持續性視網膜下液通常可自行吸收，但部分病例在12個月時仍存在。⁴⁾

Q 類固醇對PVR有效嗎？

A

類固醇不被認為是PVR的治療標靶。³⁾ PVR的主要發病機制是RPE細胞的EMT和肌纖維母細胞轉化，類固醇不能有效抑制此過程。抗增殖藥物如MTX正在研究中。

6. 病理生理學與詳細發病機制

細胞層級的發病機制

PVR的核心發病機制是RPE細胞的上皮-間質轉化（EMT）。³⁾ 因RD脫離的RPE細胞釋放到玻璃體腔，在生長因子的刺激下發生以下變化。

1. EMT誘導：TGF-β和PDGF是主要的誘導因子。RPE細胞失去上皮形態和功能，分化為具有收縮性的肌纖維母細胞。³⁾
2. 增殖膜形成：肌纖維母細胞產生膠原蛋白和纖連蛋白等ECM，在視網膜表面、視網膜下和玻璃體基底部形成膜。³⁾
3. 膜收縮：肌纖維母細胞的收縮活性導致膜縮小，形成固定皺襞。

PVR膜的主要組成細胞如下。^{2, 3)}

• RPE細胞（EMT後）：最重要的構成細胞。游離的RPE成為增殖膜的核心。
• 視網膜膠質細胞（Müller細胞、星狀膠質細胞）：後部PVR膜的主要成分。
• 肌纖維母細胞：負責收縮性，是形成固定皺褶的執行細胞。

細胞激素與生長因子的角色

BRB的破壞導致以下因子進入玻璃體腔，誘導增殖。

• TGF-β（轉化生長因子β）：EMT的主要誘導因子。促進ECM產生。
• PDGF（血小板衍生生長因子）：促進RPE細胞和膠質細胞的增殖。
• IL-6（介白素-6）：促進發炎性增殖。MTX被認為部分透過抑制IL-6來抑制PVR。³⁾

前部PVR的特殊性

前部PVR發生在玻璃體基底（睫狀體平坦部至周邊視網膜）。該區域的膜將睫狀體、前部視網膜和玻璃體基底整體向前牽引，導致眼球低眼壓、漏斗狀剝離和完全失明等嚴重病變。解剖上手術難度高，矽油填充尤為重要。

ARN後PVR的病理

ARN（急性視網膜壞死）後的PVR尤其嚴重。⁵⁾ ARN病毒（VZV/HSV）引起的大規模BRB破壞導致血清蛋白和發炎性細胞因子大量進入玻璃體腔。這提供了強烈的增殖刺激，使得裂孔性視網膜剝離的發生率超過50%，且發生的PVR往往嚴重。⁵⁾

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

甲氨蝶呤（MTX）玻璃體內注射

MTX是一種抑制二氫葉酸還原酶的抗葉酸藥物，具有抗增殖和抗發炎作用。通過玻璃體內局部給藥預防或治療PVR的研究正在全球進行。

GUARD試驗（3期RCT）：術中及術後給予MTX可顯著降低再剝離率，提供了最可靠的證據。¹⁾

Ambati等人（2024）報告了對先天性無虹膜症背景下的PVR病例，採用MTX 200μg每2週一次共5次，隨後每月一次維持治療。GUARD試驗（3期RCT）顯示術中及術後MTX可顯著降低再剝離率。¹⁾

Babel等人（2022）報告了一例伴有PVR的復發性視網膜剝離，使用矽油1000cSt聯合單次MTX 400μg/0.10mL治療。³⁾ MTX在玻璃體內的半衰期為3-5天，其通過抑制IL-6抑制PVR的機制已被提出。

FIXER試驗（NCT06541574）：一項評估MTX預防PVR效果的新3期RCT正在進行中。¹⁾ 該試驗的結果可能決定MTX是否被納入標準治療。

mPVR（黃斑部PVR）的概念

局限於黃斑部的PVR（mPVR）近年來作為PPV後10-28天早期發生的獨立病因而受到關注。²⁾ OCT上指狀突起的識別是診斷的關鍵，早期膜剝離可改善視力。²⁾

Khateb等人（2021）報告了一例PPV後最佳矯正視力從20/38降至20/166的病例，行膜剝離後術後視力改善至20/57。²⁾ CMT從711μm恢復正常至354μm，提示mPVR應被視為獨立的臨床實體。

Q MTX已經是可用的治療方法嗎？

A

目前，它仍處於研究或臨床試驗階段，並未納入日本的標準治療。GUARD試驗和FIXER試驗等臨床試驗正在驗證其有效性，¹⁾ 可能影響未來的指南修訂。希望接受治療的患者應諮詢主治醫師。

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8. 參考文獻

1. Ambati NR, et al. Intravitreal methotrexate for proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102216.
2. Khateb S, Aweidah H, Halpert M, Jaouni T. Postoperative Macular Proliferative Vitreoretinopathy: A Case Series and Literature Review. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):464-472. doi:10.1159/000512285.
3. Babel A, Chin EK, Almeida DRP. Vitrectomy with Silicone Oil Tamponade and Single-Dose Intravitreal Methotrexate for Recurrent Retinal Detachment with Proliferative Vitreoretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):777-782. doi:10.1159/000526091.
4. Kang YK, Shin JP. Clinical Analysis of Persistent Subretinal Fluid after Pars Plana Vitrectomy in Macula with Diabetic Tractional Retinal Detachment. J Clin Med. 2021;10(24):5929. doi:10.3390/jcm10245929.
5. Tsiogka A, et al. Proliferative vitreoretinopathy following acute retinal necrosis. Cureus. 2021;13:e12430.