Die proliferative Vitreoretinopathie (PVR) ist eine abnorme Wundheilungsreaktion, die nach einer Operation einer rhegmatogenen Netzhautablösung (RRD) oder als Folge der RD selbst auftritt. Retinale Pigmentepithelzellen (RPE), Gliazellen und Myofibroblasten proliferieren und bilden eine fibrokontraktile Membran auf der vorderen und hinteren Oberfläche der Netzhaut und an der Glaskörperbasis. Die Kontraktion dieser Membran zieht an der Netzhaut, erzeugt fixierte Falten und führt zu einer erneuten Netzhautablösung.
PVR ist die Hauptursache für das Versagen von RD-Operationen. 75 % der RD-Operationsversagen werden auf PVR zurückgeführt, 3) und die Gesamtinzidenz bei RD wird mit 5–10 % angegeben. 3) Sie tritt häufig innerhalb von 30–60 Tagen nach der RD-Operation auf. 1)
1983 schlug die Retina Society eine einheitliche Klassifikation der PVR vor, und später wurden 1991 Revisionen wie die Silverstone-Klassifikation veröffentlicht. PVR ist der wichtigste prognostische Faktor für die rhegmatogene Netzhautablösung, und eine frühzeitige Erkennung und angemessene Intervention sind direkt mit der Sehprognose verbunden.
Zu den Hauptrisikofaktoren gehören chronische rhegmatogene Netzhautablösung, untere rhegmatogene Netzhautablösung, Endophthalmitis, Uveitis, akute Netzhautnekrose (ARN) 5) usw. Siehe Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren” für Details.
Die subjektiven Symptome der PVR überschneiden sich häufig mit denen der zugrunde liegenden Netzhautablösung.
Die makuläre PVR (mPVR) tritt relativ früh auf, 10–28 Tage nach PPV. 2) In berichteten Fällen wurde postoperativ eine Verschlechterung des BCVA von 20/38 auf 20/166 dokumentiert. 2)
Der charakteristischste Befund der PVR ist die fixierte Falte (Sternfalte). Durch die Kontraktion der proliferativen Membran wird die Netzhaut gefaltet, es entstehen sogenannte „fixierte“ Falten, die auch während der Vitrektomie nicht geglättet werden können.
Vordere PVR
Kontraktion der Glaskörperbasis: die vordere Netzhaut und der Ziliarkörper werden nach vorne gezogen.
Trichterförmige Netzhautablösung: in schweren Fällen nimmt die Ablösung eine von vorne nach hinten verengte Trichterform an.
Starke Zugkraft: die Membran haftet an der Glaskörperbasis, was die Ablösung schwer behandelbar macht.
Posteriore PVR
Fixierte Falten : Kontrahierte radiäre Netzhautfalten, die vom hinteren Pol bis zur mittleren Peripherie auftreten.
Epiretinale Membran (ERM)-ähnliche Morphologie : Bei auf die Makula begrenzter mPVR zeigt die OCT fingerartige Fortsätze (finger-like projections). 2)
Sternfalte : Charakteristische Form, bei der die Falten des hinteren Pols sternförmig zusammenlaufen.
Die makuläre PVR (mPVR) zeigt in der OCT charakteristische Befunde. Eine deutliche Verdickung der fovealen Netzhautdicke (CMT) von 711 μm auf 354 μm wurde berichtet, 2) und die Abgrenzung von einer gewöhnlichen epiretinalen Membran (ERM) ist wichtig. Während die ERM eine glatte Membran auf der Oberfläche bildet, sind bei der mPVR fingerartige Fortsätze zu erkennen. 2)
Die Ultraschalluntersuchung zeigt charakteristische V-förmige (posteriore PVR) oder T-förmige (schwere Trichterablösung) Befunde.
Beide beinhalten eine Membranbildung auf der Makulaoberfläche, aber die PVR ist durch fingerartige Fortsätze im OCT und ein frühes postoperatives Auftreten (10–28 Tage) gekennzeichnet. 2) Die ERM zeigt eine relativ glatte Membran und einen langsameren Beginn. Eine Visuserholung nach Membranpeeling ist auch bei mPVR möglich. 2)
Die grundlegende Ursache der PVR ist die Störung der Blut-Retina-Schranke (BRB). Bei Störung der BRB gelangen Serumwachstumsfaktoren (TGF-β, PDGF, IL-6 usw.) in den Glaskörperraum und den subretinalen Raum, was die Proliferation und Migration von RPE-Zellen und Neurogliazellen induziert. RPE-Zellen durchlaufen eine epithelial-mesenchymale Transition (EMT) und differenzieren sich zu Myofibroblasten, 3) die eine kontraktile extrazelluläre Matrix (ECM) produzieren.
Die folgenden Risikofaktoren wurden berichtet.
| Risikofaktor | Klassifikation |
|---|---|
| Chronische, große rhegmatogene Netzhautablösung | Anatomischer Faktor |
| Untere rhegmatogene Netzhautablösung | Anatomische Faktoren |
| Großer oder mehrfacher Netzhautriss | Anatomische Faktoren |
| Endophthalmitis, Uveitis | Entzündliche Faktoren |
| Akute Netzhautnekrose (ARN) | Entzündliche Faktoren |
| Diabetische Retinopathie | Systemische Faktoren |
| Nierenfunktionsstörung | Systemische Faktoren |
| Rauchen | Lebensstilfaktoren |
ARN (akute Netzhautnekrose) führt zu einem massiven Zusammenbruch der BRB und verursacht eine schwere PVR. Die Inzidenz einer rhegmatogenen Netzhautablösung nach ARN liegt bei über 50 %. 5) Zudem kann nach einer Operation einer traktiven Netzhautablösung (TRD) bei Diabetikern eine persistierende subretinale Flüssigkeit (SRF) auftreten, wobei eine Nierenfunktionsstörung ein Risikofaktor für deren Persistenz ist. 4)
Die Diagnose einer PVR erfolgt hauptsächlich durch Fundusuntersuchung mittels Spaltlampenmikroskopie (mit Vorderabschnittslinse) und indirekter Ophthalmoskopie. Der Nachweis fixierter Falten ist der Schlüssel zur Diagnose. Fixierte Netzhautfalten, die auch während einer Vitrektomie nicht gedehnt werden können, sind ein sicheres Zeichen für PVR.
Die Schweregradeinteilung der PVR nach der Retina Society (1983) wird häufig verwendet.
| Grad | Befund |
|---|---|
| A | Glaskörpertrübung, RPE-Degeneration, Falten der inneren Grenzmembran (nur sichtbar) |
| B | Falten auf der inneren Netzhautoberfläche, Einrollen der Rissränder, Steifheit |
| C | Fixierte Falten (1/4 Kreis = 1 CP) |
| D | Trichterförmige Netzhautablösung (weite, enge, geschlossene Form) |
Bei Grad C wird das Ausmaß der Falten durch die Uhrzeitposition (CP: clockhour position) quantifiziert. Beispielsweise bedeutet „C3“ eine fixierte Falte von 3 CP.
Sie wird häufig bei regelmäßigen Nachuntersuchungen innerhalb von 30–60 Tagen nach einer Netzhautablösungsoperation entdeckt. 1) Präoperativ sollten Risikofaktoren wie chronische oder inferiore rhegmatogene Netzhautablösung erfasst werden, und postoperativ ist auf die Bildung fixierter Falten zu achten. Bei mPVR ist der Nachweis fingerartiger Fortsätze im OCT für die Frühdiagnose nützlich. 2)
Die Standardbehandlung der PVR ist die Vitrektomie (PPV: Pars-plana-Vitrektomie) mit Entfernung proliferativer Membranen und Netzhautwiederanlage. Die wichtigsten Operationsschritte sind:
Bei makulärer PVR (mPVR) wurde nach Membranpeeling eine Verbesserung des bestkorrigierten Visus von 20/166 auf 20/57 berichtet, 2) und ein aggressiver chirurgischer Eingriff wird empfohlen.
Bezüglich persistierender subretinaler Flüssigkeit (SRF) postoperativ zeigte ein Bericht nach diabetischer TRD, dass bei 75 % nach 1 Monat, 50 % nach 3 Monaten, 30 % nach 6 Monaten und 10 % nach 12 Monaten noch SRF vorhanden war. Die mittlere Dauer betrug 4,4 ± 4,7 Monate. 4)
Derzeit ist keine standardisierte medikamentöse Therapie etabliert, aber es wurden mehrere Ansätze berichtet.
| Medikament | Verabreichungsmethode | Evidenzstufe |
|---|---|---|
| MTX (Methotrexat) | Intravitreale Injektion 200–400 μg | In klinischer Prüfung (Forschungsphase) |
| Silikonöl | Glaskörpertamponade | Standardadjuvante Therapie |
| Steroide | - | Nicht Ziel der PVR-Behandlung 3) |
Methotrexat (MTX) ist der vielversprechendste Medikamentenkandidat, aber für Details siehe den Abschnitt „Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“. Steroide gelten nicht als therapeutisches Ziel für PVR. 3)
Steroide gelten nicht als therapeutisches Ziel für PVR. 3) Der Hauptmechanismus der PVR ist die EMT der RPE-Zellen und ihre Umwandlung in Myofibroblasten; Steroide unterdrücken diesen Prozess nicht wirksam. Antiproliferative Medikamente wie MTX werden untersucht.
Der zentrale Mechanismus der PVR ist die epithelial-mesenchymale Transition (EMT) von RPE-Zellen. 3) Durch die Netzhautablösung abgelöste RPE-Zellen werden in den Glaskörperraum freigesetzt und durchlaufen unter Stimulation durch Wachstumsfaktoren die folgenden Veränderungen.
Die Hauptzelltypen, aus denen PVR-Membranen bestehen, sind die folgenden. 2, 3)
Durch den Bruch der BRB gelangen folgende Faktoren in die Glaskörperhöhle und induzieren Proliferation.
Die anteriore PVR entsteht an der Glaskörperbasis (von der Pars plana bis zur peripheren Netzhaut). Die Membran an dieser Stelle zieht den Ziliarkörper, die anteriore Netzhaut und die Glaskörperbasis gemeinsam nach vorne, was zu Augeninnendruckabfall, trichterförmiger Netzhautablösung und vollständiger Erblindung führt. Anatomisch ist die Operation schwierig, und die Silikonöltamponade ist besonders wichtig.
Die PVR nach ARN (akute Netzhautnekrose) ist besonders schwerwiegend. 5) Der massive Bruch der BRB durch das ARN-Virus (VZV/HSV) führt zu einem großen Einstrom von Serumproteinen und entzündlichen Zytokinen in die Glaskörperhöhle. Dies stellt einen starken proliferativen Reiz dar, und die Inzidenz der rhegmatogenen Netzhautablösung nach ARN beträgt über 50 %, wobei die entwickelte PVR oft schwer ist. 5)
MTX ist ein Antifolat, das die Dihydrofolatreduktase hemmt und antiproliferative sowie entzündungshemmende Wirkungen hat. Die lokale intravitreale Verabreichung zur Prävention oder Behandlung von PVR wird weltweit untersucht.
GUARD-Studie (Phase-3-RCT): Die intra- und postoperative Gabe von MTX zeigte eine signifikante Reduktion der Wiederablösungsrate und liefert die zuverlässigsten Evidenzen. 1)
Ambati et al. (2024) berichteten über einen Fall von PVR bei angeborener Aniridie, der mit MTX 200 µg alle 2 Wochen × 5 Dosen, gefolgt von einer monatlichen Erhaltungsdosis, behandelt wurde. Die GUARD-Studie (Phase-3-RCT) zeigte, dass die intra- und postoperative Gabe von MTX die Wiederablösungsrate signifikant senkte. 1)
Babel et al. (2022) berichteten über einen Fall von rezidivierender Netzhautablösung mit PVR, der mit Silikonöl 1000 cSt und einer Einzeldosis MTX 400 µg/0,10 mL behandelt wurde. 3) Die Halbwertszeit von MTX im Glaskörper wird auf 3–5 Tage geschätzt, und ein Mechanismus der PVR-Unterdrückung über IL-6-Hemmung wurde vorgeschlagen.
FIXER-Studie (NCT06541574): Eine neue Phase-3-RCT zur Überprüfung der präventiven Wirkung von MTX auf PVR ist derzeit im Gange. 1) Die Ergebnisse dieser Studie könnten darüber entscheiden, ob MTX in die Standardbehandlung aufgenommen wird.
Die auf die Makula beschränkte PVR (mPVR) hat in letzter Zeit als eigenständige pathologische Entität Aufmerksamkeit erregt, die früh, 10–28 Tage nach PPV, auftritt. 2) Die Identifizierung fingerartiger Fortsätze (finger-like projections) im OCT ist der Schlüssel zur Diagnose, und eine frühe Membranektomie führt zu einer Verbesserung der Sehschärfe. 2)
Khateb et al. (2021) berichteten über einen Fall, bei dem die bestkorrigierte Sehschärfe nach PPV von 20/38 auf 20/166 abfiel und sich nach Membranektomie auf 20/57 verbesserte. 2) Die zentrale Makuladicke (CMT) normalisierte sich von 711 µm auf 354 µm, und die mPVR sollte als eigenständige klinische Einheit anerkannt werden.
Derzeit handelt es sich um eine Behandlung in der Forschungs-/klinischen Prüfphase und ist nicht in der japanischen Standardbehandlung enthalten. Die Wirksamkeit wird in klinischen Studien wie GUARD und FIXER geprüft, 1) und könnte zukünftige Leitlinienrevisionen beeinflussen. Patienten, die eine Behandlung wünschen, sollten ihren behandelnden Arzt konsultieren.
