Proliferatif Vitreoretinopati (PVR), regmatojen retina dekolmanı (RRD) cerrahisi veya RD’nin kendisini tetikleyen anormal bir yara iyileşme yanıtıdır. Retina pigment epiteli (RPE) hücreleri, glial hücreler ve miyofibroblastlar çoğalarak retinanın ön, arka yüzeyinde ve vitreus tabanında fibrotik kontraktil membran oluşturur. Bu membranın kasılması retinayı çekerek sabit kıvrımlara neden olur ve retinayı yeniden dekolman yapar.
PVR, RD cerrahisi başarısızlığının ana nedenidir. RD cerrahisi başarısızlıklarının %75’i PVR’ye bağlanır 3) ve tüm RD’lerde görülme sıklığı %5-10 olarak bildirilmiştir. 3) Genellikle RD cerrahisinden sonraki 30-60 gün içinde ortaya çıkar. 1)
1983 yılında Retina Society, PVR için birleşik bir sınıflama önermiş ve daha sonra 1991’de Silverstone sınıflaması gibi revize edilmiş versiyonlar yayınlanmıştır. PVR, regmatojen retina dekolmanında en önemli prognostik faktördür ve erken tanı ile uygun müdahale görme prognozunu doğrudan etkiler.
Kronik regmatojen retina dekolmanı, alt kadran regmatojen retina dekolmanı, endoftalmi, üveit, akut retina nekrozu (ARN) 5) başlıca risk faktörleridir. Ayrıntılar için «Nedenler ve Risk Faktörleri» bölümüne bakın.
PVR’nin subjektif belirtileri sıklıkla altta yatan retina dekolmanı belirtileriyle örtüşür.
Makula PVR’si (mPVR), PPV’den 10-28 gün sonra nispeten erken ortaya çıkar. 2) Bildirilen vakalarda postoperatif BCVA 20/38’den 20/166’ya düşüş kaydedilmiştir. 2)
PVR’nin en karakteristik bulgusu sabit kıvrımlar (yıldız kıvrımı) dır. Proliferatif membranın kasılması retinayı katlayarak, vitrektomi sırasında bile açılamayan, “sabit” kıvrımlar oluşturur.
Anterior PVR
Vitreus tabanının kasılması: Anterior retina ve siliyer cisim öne doğru çekilir.
Huni şeklinde retina dekolmanı: İleri vakalarda önden arkaya daralan huni şeklinde dekolman görülür.
Kuvvetli traksiyon: Membran vitreus tabanına yapıştığı için ayrılması zorlaşır ve tedaviye dirençli hale gelir.
Arka PVR
Sabit kıvrımlar: Arka kutuptan orta çevreye kadar uzanan, kasılmış radyal retina kıvrımları.
Epiretinal membran (ERM) benzeri görünüm: Makulaya sınırlı mPVR’de OCT, parmak benzeri çıkıntılar (finger-like projections) gösterir. 2)
Yıldız kıvrımı: Arka kutuptaki kıvrımların yıldız şeklinde toplandığı karakteristik bir görünüm.
Makula PVR’si (mPVR) OCT’de karakteristik bulgular gösterir. Santral makula kalınlığının (CMT) 711 μm’den 354 μm’ye belirgin şekilde arttığı bildirilmiştir. 2) Normal epiretinal membran (ERM) ile ayırıcı tanı önemlidir. ERM’de yüzeyi düz bir membran oluşurken, mPVR’de parmak benzeri çıkıntılar görülür. 2)
Ultrasonografide V şeklinde (arka PVR) veya T şeklinde (şiddetli huni şeklinde dekolman) karakteristik bulgular elde edilir.
Her ikisi de makula yüzeyinde membran oluşumudur, ancak PVR’de OCT’de parmak benzeri çıkıntılar görülür ve başlangıcı erken postoperatif dönemde (10-28 gün) olması karakteristiktir. 2) ERM nispeten düz bir membran gösterir ve başlangıcı yavaştır. Membran soyulması sonrası görme iyileşmesi mPVR’de de beklenebilir. 2)
PVR’nin temel nedeni kan-retina bariyerinin (BRB) bozulmasıdır. BRB bozulduğunda serumdaki büyüme faktörleri (TGF-β, PDGF, IL-6 vb.) vitreus boşluğuna ve subretinal alana sızarak RPE hücreleri ve nöroglial hücrelerin proliferasyonunu ve göçünü indükler. RPE hücreleri epitelyal-mezenkimal geçiş (EMT) yoluyla miyofibroblastlara farklılaşır 3) ve kasılabilen hücre dışı matriks (ECM) üretir.
Aşağıdaki risk faktörleri bildirilmiştir.
| Risk Faktörü | Sınıflandırma |
|---|---|
| Kronik, büyük yırtıklı retina dekolmanı | Anatomik faktörler |
| Alt yırtıklı retina dekolmanı | Anatomik faktörler |
| Büyük veya çok sayıda yırtık | Anatomik faktörler |
| Endoftalmi veya üveit | Enflamatuar faktörler |
| Akut retina nekrozu (ARN) | Enflamatuar faktörler |
| Diyabetik retinopati | Sistemik faktörler |
| Böbrek fonksiyon bozukluğu | Sistemik faktörler |
| Sigara içme | Yaşam tarzı faktörleri |
ARN (akut retina nekrozu), kan-retina bariyerinde (BRB) geniş çaplı bir yıkıma neden olur ve şiddetli PVR’ye yol açar. ARN sonrası yırtıklı retina dekolmanı insidansı %50’nin üzerindedir. 5) Ayrıca, diyabetik hastalarda traksiyonel retina dekolmanı (TRD) cerrahisi sonrası kalıcı subretinal sıvı (SRF) görülebilir ve böbrek fonksiyon bozukluğu bunun devamı için bir risk faktörüdür. 4)
PVR tanısı esas olarak yarık lamba biyomikroskobu (ön segment lensi ile birlikte) ve indirekt oftalmoskop ile fundus muayenesi ile konur. Sabit kıvrımların doğrulanması tanının ana noktasıdır. Vitrektomi sırasında bile yayılamayan sabit retina kıvrımları PVR’nin kesin bulgusudur.
PVR şiddet sınıflandırması için Retina Derneği (1983) tarafından aşağıdaki sınıflandırma yaygın olarak kullanılmaktadır.
| Derece | Bulgular |
|---|---|
| A | Vitreus bulanıklığı, RPE değişiklikleri, internal limitan membran kırışıklıkları (sadece bir kadran) |
| B | Retina iç yüzeyinde kırışıklıklar, retina yırtığı kenarında kıvrılma, sertlik |
| C | Sabit kıvrımlar (çeyrek daire 1 CP olarak hesaplanır) |
| D | Huni şeklinde retina dekolmanı (geniş ağızlı, dar ağızlı, kapalı) |
Grade C’de kıvrımların kapsamı saat yönünde konum (CP: clockhour position) ile ölçülür; örneğin “C3”, 3 CP’lik sabit bir kıvrım anlamına gelir.
Genellikle RD ameliyatından sonraki 30-60 gün içinde yapılan düzenli kontrollerde keşfedilir. 1) Ameliyat öncesinde kronik ve alt kadran regmatojen retina dekolmanı gibi risk faktörleri belirlenir ve ameliyat sonrası sabit kıvrım oluşumu dikkatle izlenir. mPVR’de OCT’de parmak benzeri çıkıntıların doğrulanması erken tanıda faydalıdır. 2)
PVR’nin standart tedavisi, proliferatif membranların soyulması ve retina yatıştırılması için vitrektomi (PPV: Pars Plana Vitrektomi)‘dir. Ana cerrahi unsurlar şunlardır:
Maküler PVR’de (mPVR), membran soyulması sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/166’dan 20/57’ye iyileştiği bildirilmiştir. 2) Agresif cerrahi müdahale önerilir.
Ameliyat sonrası kalıcı subretinal sıvı (SRF) ile ilgili olarak, diyabetik TRD sonrası raporlarda 1. ayda %75, 3. ayda %50, 6. ayda %30 ve 12. ayda %10 oranında kaldığı bildirilmiştir. Ortalama süre 4.4±4.7 aydır. 4)
Şu anda standart bir ilaç tedavisi bulunmamakla birlikte, çeşitli yaklaşımlar bildirilmiştir.
| İlaç | Uygulama Yöntemi | Kanıt Düzeyi |
|---|---|---|
| Metotreksat (MTX) | İntravitreal enjeksiyon 200-400 μg | Klinik çalışma aşamasında (araştırma aşaması) |
| Silikon yağı | Vitreus boşluğu doldurma | Standart yardımcı tedavi |
| Steroidler | - | PVR tedavi hedefi dışı 3) |
Metotreksat (MTX) en umut verici ilaç adayıdır, ancak ayrıntılar için “En Son Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri” bölümüne bakın. Steroidlerin PVR için tedavi hedefi olmadığı kabul edilmektedir. 3)
Steroidlerin PVR için tedavi hedefi olmadığı kabul edilmektedir. 3) PVR’nin ana mekanizması RPE hücrelerinin EMT’si ve miyofibroblast dönüşümüdür ve steroidler bu süreci etkili bir şekilde baskılamaz. MTX gibi antiproliferatif ilaçlar araştırılmaktadır.
PVR’nin merkezi mekanizması RPE hücrelerinin epitelyal-mezenkimal geçişi (EMT) dir. 3) RD nedeniyle ayrılan RPE hücreleri vitreus boşluğuna serbestleşir ve büyüme faktörlerinin uyarısıyla aşağıdaki değişikliklere uğrar.
PVR membranının ana hücreleri aşağıdaki gibidir. 2, 3)
Kan-retina bariyerinin (BRB) bozulmasıyla aşağıdaki faktörler vitreus boşluğuna sızarak proliferasyonu indükler.
Ön PVR, vitreus tabanında (pars planadan periferik retinaya kadar) oluşur. Bu bölgedeki membran, siliyer cisim, ön retina ve vitreus tabanını bir arada öne doğru çekerek gözde hipotoni, huni şeklinde dekolman ve tam körlüğe yol açan ciddi bir tabloya neden olur. Anatomik olarak cerrahi zorluğu yüksektir ve silikon yağı tamponadı özellikle önemlidir.
ARN (Akut Retinal Nekroz) sonrası PVR özellikle şiddetlidir. 5) ARN virüsünün (VZV/HSV) neden olduğu yaygın BRB yıkımı, serum proteinleri ve inflamatuar sitokinlerin vitreus boşluğuna büyük miktarda girmesine yol açar. Bu, güçlü bir proliferatif uyarı oluşturur ve ARN sonrası regmatojen retina dekolmanı insidansı %50’nin üzerine çıkar; gelişen PVR genellikle şiddetlidir. 5)
MTX, dihidrofolat redüktazı inhibe eden bir antifolat ilacıdır ve antiproliferatif ve antiinflamatuar etkilere sahiptir. PVR’yi önlemek ve tedavi etmek için intravitreal lokal uygulama ile ilgili çalışmalar dünya çapında devam etmektedir.
GUARD Çalışması (Faz 3 RCT): MTX’in intraoperatif ve postoperatif uygulanmasının yeniden dekolman oranını anlamlı şekilde azalttığı gösterilmiştir ve en güvenilir kanıtı sağlamaktadır. 1)
Ambati ve ark. (2024) raporunda, konjenital aniridi zemininde PVR olan bir vakaya MTX 200 μg 2 haftada bir × 5 kez, ardından ayda bir idame dozu uygulanmıştır. GUARD çalışması (Faz 3 RCT), MTX’in intraoperatif ve postoperatif uygulanmasının yeniden dekolman oranını anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir. 1)
Babel ve ark. (2022), PVR ile birlikte tekrarlayan retina dekolmanı olan bir vakada silikon yağı 1000cSt ve tek doz MTX 400 μg/0.10 mL kombinasyonunu bildirmiştir. 3) MTX’in intravitreal yarılanma ömrü 3-5 gün olarak belirtilmiş ve IL-6 inhibisyonu yoluyla PVR baskılama mekanizması öne sürülmüştür.
FIXER Denemesi (NCT06541574): MTX’in PVR önleyici etkisini değerlendiren yeni bir Faz 3 RCT devam etmektedir. 1) Bu denemenin sonuçları, MTX’in standart tedaviye dahil edilip edilmeyeceğini belirleyebilir.
Makula ile sınırlı PVR (mPVR), son yıllarda PPV’den sonraki 10-28 gün gibi erken bir dönemde ortaya çıkan bağımsız bir patolojik durum olarak dikkat çekmektedir. 2) OCT’de parmak benzeri çıkıntıların (finger-like projections) tanımlanması tanının anahtarıdır ve erken membran soyulması ile görme iyileşmesi sağlanabileceği gösterilmiştir. 2)
Khateb ve ark. (2021) raporunda, PPV sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/38’den 20/166’ya düşen bir vakada membran soyulması uygulanmış ve postoperatif 20/57’ye iyileşme sağlanmıştır. 2) CMT 711 μm’den 354 μm’ye normalize olmuş ve mPVR’nin bağımsız bir klinik birim olarak tanınması gerektiği belirtilmiştir.
Şu anda araştırma/klinik deney aşamasında bir tedavidir ve Japonya’daki standart tedaviye dahil değildir. GUARD ve FIXER gibi klinik deneylerde etkinliği test edilmektedir 1) ve gelecekteki kılavuz güncellemelerini etkileyebilir. Tedavi almak isterseniz doktorunuza danışın.
