Kromovitrektomi, pars plana vitrektomi (PPV) sırasında iç sınırlayıcı membran (İLM), vitreus ve epiretinal membran (ERM) gibi yarı saydam göz içi dokularını görünür kılmak için biyolojik boyaların (vital boyalar) kullanıldığı prosedürlerin genel adıdır.
Cerrahi sırasında boyanması gereken başlıca dokular aşağıdaki üçüdür:
Mavi ve yeşil renkli boyalar daha sık kullanılır. Bunun nedeni, retina pigment epiteli (RPE)‘nin turuncu-kırmızı rengine karşı yüksek kontrast oluşturarak boyanan bölgenin görünürlüğünü artırmasıdır.
Boyanın enjeksiyonu için başlıca üç yöntem vardır.
İç limitan membran (ILM) ve epiretinal membran, birkaç mikrometre kalınlığında yarı saydam dokulardır ve boyama olmadan cerrahi mikroskop altında ayırt edilmeleri zordur. Boya kullanımı doku sınırlarını belirginleştirir ve soyulma işleminin hassasiyetini ve güvenliğini artırır.
Boyalı vitrektominin başlıca endikasyonları şunlardır:
Makula deliği cerrahisinde ILM soymanın etkinliği birçok çalışmada kanıtlanmıştır.
FILMS çalışmasında, ILM soyma grubunda anatomik kapanma oranı %84, soyma yapılmayan grupta %48 olup anlamlı fark gösterilmiştir (P<0.001)3). ILM, hücre proliferasyonu için bir iskele görevi gördüğünden, çıkarılmazsa hücre proliferasyonu yeniden başlayabilir2).
5480 olguyu içeren bir meta-analiz, ILM soymanın makula deliğinin yeniden açılmasını anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir2). ILM soyma ile birlikte yapılan cerrahide nüks oranı düşüktür1). Ayrıca 5 randomize kontrollü çalışma ILM soyma alanını incelemiş3) ve soyma alanının optimizasyonu ile ilgili araştırmalar devam etmektedir.
Hava değişimi yöntemi
Prosedür: Sıvı-hava değişiminden sonra boya maddesi arka kutba damlatılır.
Avantajlar: Arka kutba odaklı boyama mümkündür. Periferik bölgelerin boya maddesine maruziyeti önlenir.
Dikkat edilmesi gerekenler: Hava altında çalışma becerisi gerektirir.
Sıvı doldurma yöntemi
Prosedür: BSS dolu iken boya maddesi enjekte edilir.
Avantajlar: İşlem basit ve öğrenmesi kolaydır.
Dikkat: Seyreltme ve geniş maruziyet riski vardır. Yüksek yoğunluklu süspansiyon kullanımı bu sorunu çözebilir.
Boyama sonrası standart soyma tekniği ‘çimdikle ve soy’ (pinch and peel) yöntemidir 3). İnce bir forseps ile ILM tutulur ve dairesel olarak soyulur. Boyama süresi 5-10 saniye yeterlidir 3); aşırı maruziyet toksisite riskini artırır.
Hava değişimi yöntemi, boyayı arka kutba sınırlayarak çevresel bölgelerin gereksiz maruziyetini önler ve bu açıdan daha güvenlidir. Ancak her iki yöntemde de boyama süresini 5-10 saniye ile sınırlamak ve aşırı maruziyetten kaçınmak önemlidir 3).
Her boyanın temel özellikleri aşağıda verilmiştir.
| Boya | Ana hedef doku | Kullanım konsantrasyonu |
|---|---|---|
| BBG | ILM (seçici) | %0.025 |
| TA | Vitreus ve ILM | 40 mg/mL süspansiyon |
| ICG | ILM (yüksek afinite) | %0.05–0.5 |
| TB | Epiretinal membran (yüksek afinite) | %0.15 |
ILM boyaları
BBG (Brilliant Blue G): ILM’ye seçici afinite gösterir 3). Epiretinal membran ve vitreus neredeyse boyanmaz. Retinal toksisite yoktur. Nöroprotektif etkisi de öne sürülmüştür.
ICG (İndosiyanin Yeşili): ILM’nin tip IV kollajen ve lamininine yüksek afinite gösterir 3). Kullanılan ilk ILM boyasıdır 3). Toksisite endişeleri vardır.
Epiretinal membran boyası
TB (Tripan mavisi): Epiretinal membrana yüksek boyanma afinitesi vardır. Epiretinal membrandaki glial hücreleri seçici olarak boyar. ILM ve vitreusa afinitesi düşüktür. Yüksek konsantrasyonda kornea endotel toksisitesi vardır.
Vitreus görselleştirme
TA (Triamsinolon asetonid): Beyaz kristaller halinde vitreusta birikir ve vitreusu görünür hale getirir3). Bir boya değildir, ILM üzerinde beyaz kristaller olarak kontrast sağlar. Ayrıca antiinflamatuar etkisi vardır.
Beyaz kristal sulu süspansiyon (40 mg/mL) olup 0.1-0.3 mL enjekte edilerek kullanılır. Vitreus ve arka vitreus korteksini beyaz olarak görünür kılar. Boyalardan farklı olarak, ILM üzerinde beyaz kristaller biriktirerek kontrast elde edilir3). Antiinflamatuar etkiye de sahiptir ve postoperatif intraoküler inflamasyonun baskılanmasına katkıda bulunur. Yarılanma ömrü vitrektomi yapılmamış gözlerde 18 gün, vitrektomi yapılmış gözlerde yaklaşık 3 gün olarak kabul edilir. Yan etkiler arasında katarakt ilerlemesi ve göz içi basıncı artışı vardır. Japonya’da MacuAid (triamsinolon asetonid 40 mg/mL) onaylanmıştır.
Mavi gıda boyasından türetilen, ILM’ye seçici afiniteye sahip bir boyadır3). Epiretinal membran ve vitreus boyanmaz, bu nedenle yalnızca ILM soyulması sırasında kullanılır. Kullanım konsantrasyonu %0.025 (0.25 mg/mL) izotonik solüsyondur. In vitro ve in vivo çalışmalarda retina toksisitesi gözlenmemiş ve nöroprotektif etki öne sürülmüştür. TB ve BBG, ICG’den sonra geliştirilen ve daha iyi güvenlik profiline sahip boyalardır3).
Japonya’da hazırlama yöntemi: 0.1 g toz, 400 mL BSS içinde çözülür ve 115°C’de 30 dakika otoklavda sterilize edilir. Kullanım süresi hazırlandıktan sonra 3 aydır.
ERM’ye yüksek boyanma afinitesi olan mavi organik boya. Ölü hücrelerin hasarlı hücre zarından geçerek ERM’nin hücresel bileşenlerini boyar, bu nedenle ERM soyulması cerrahisi için uygundur. ILM ve vitreusa afinitesi düşüktür. Kullanım konsantrasyonu %0.15’tir ve yüksek yoğunluklu solüsyon haline getirilerek (TB: %10 glukoz 3:1 oranında karıştırılarak) arka kutba odaklanma kolaylaşır. Yüksek konsantrasyonda kornea endotel toksisitesi bildirilmiştir ve teratojeniktir, bu nedenle gebelikte ve çocuklarda kullanımından kaçınılmalıdır.
ILM’yi oluşturan tip IV kollajen ve laminine yüksek afiniteye sahip yeşil bir boyadır 3). ILM boyamasında kullanılan ilk boyadır 3). ILM’yi kısmen “soyma” etkisi (psödosoyma etkisi) de rapor edilmiştir 3). Ancak iç retina, optik sinir hasarı ve görme alanı defekti gibi toksisite endişeleri vardır 3) ve günümüzde düşük konsantrasyon, minimum maruziyet süresi ve minimum aydınlatma ile kullanım önerilmektedir 3). İlk seyreltme için distile su gereklidir (salin içinde çökelme olur), ardından BSS vb. ile son konsantrasyona ayarlanır. FDA sadece intravenöz enjeksiyonu onaylamıştır, intraoküler kullanım endikasyon dışıdır.
TA, Japonya’da MacuAid olarak onaylanmıştır. BBG ve ICG’nin Japonya’da intraoküler kullanım için resmi onaylı ürünü yoktur ve kişisel hazırlama veya endikasyon dışı kullanım şeklindedir. TB de sıklıkla endikasyon dışı kullanılır. Kullanımda kurumun ilaç yönetimi kurallarını kontrol etmek gerekir.
Toksisite oluşumunda aşağıdaki faktörler rol oynar.
| Toksisite nedeni | İlgili boya | Önlem |
|---|---|---|
| Yüksek/düşük ozmolarite | ICG (düşük ozmolarite sorunlu) | İzotonik solüsyonla hazırlama |
| Fototoksisite | ICG | Aydınlatmayı minimumda tutun |
| Koruyucu toksisitesi | Tüm preparatlar | Koruyucu içermeyen preparat seçin |
| Aşırı maruz kalma süresi | ICG, TB | 5-10 saniyede yıkayın |
Ozmolarite sorunu olarak, hipoozmotik ortamda Ca²⁺ girişine bağlı retina hasarı oluşabilir. Öte yandan, hiperozmotik ortamda retina büzülmesi meydana gelir. ICG toksisitesinin bir nedeninin hipoozmotik enjeksiyon olduğu düşünülmektedir3) ve izotonik solüsyonla hazırlanması önemlidir.
Koruyucu sorununda, miristil-γ-pikoliniyum klorürün ciddi toksisiteye neden olduğu rapor edilmiştir ve koruyucu içermeyen preparat seçimi tercih edilir. Benzil alkol ile ilgili veriler şu anda net değildir.
ILM soyulması sonrası ortaya çıkan karakteristik bulgular aşağıdadır.
ICG toksisitesi birden fazla faktörle ilişkilidir. Düşük ozmotik basınçla enjeksiyona bağlı Ca²⁺ girişi, ışığa maruz kalma ile foto-oksidasyon reaksiyonu (fototoksisite) ve içerdiği iyot bileşenlerinin rolü sayılabilir3). Bu riskleri azaltmak için düşük konsantrasyon, kısa süreli maruziyet, aydınlatmanın en aza indirilmesi ve izotonik solüsyonla hazırlama önerilmektedir3).
Mevcut boyaların toksisite ve seçicilik sorunlarının üstesinden gelmek için yeni boyalar üzerinde araştırmalar devam etmektedir.
Bu teknik, makula deliğinin kapanmasını kolaylaştırmak için ILM’nin tamamen çıkarılması yerine bir kısmının çevrilmesi (flep olarak ters çevrilmesi) işlemidir3). Büyük makula delikleri ve dirençli vakalar için kullanımı değerlendirilmektedir. Boya ile ILM’nin görünür hale getirilmesi bu tekniğin hassasiyetini artırmaya katkıda bulunur.
Yeni boyaların ve tekniklerin değerlendirilmesi için IDEAL çerçevesi gibi aşamalı cerrahi inovasyon değerlendirme çerçevelerinin uygulanması gerekmektedir. Güvenlik ve etkinliğin sistematik değerlendirmesi gelecekteki bir zorluktur.
Bromofenol mavisi, hem ILM’yi hem de ERM’yi boyayabilen ve ICG’den daha düşük toksisiteye sahip olduğu düşünülen aday bir boya maddesidir. Ayrıca IFCG (sodyum iyodür içermeyen türev), ICG’nin toksisitesine katkıda bulunduğu düşünülen iyot bileşenini ortadan kaldıracak şekilde tasarlanmış olup araştırılmaktadır. Her ikisi de şu anda klinik deneme aşamasındadır ve standart kullanıma ulaşmamıştır.
