İdiyopatik dev makula deliği
Hedef: MLD > 400 μm olan büyük makula deliği.
Neden: Standart iç sınırlayıcı membran soyulması ile kapanma oranı %55-80 arasındadır. 7) Taban çapı > 900 μm veya yüksek miyopide kapanma oranı daha da düşer. 7)
İç Sınırlayıcı Membranın Ters Çevrilmesi Yöntemi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. İç Limitan Membran Ters Çevirme Yöntemi Nedir?
Section titled “1. İç Limitan Membran Ters Çevirme Yöntemi Nedir?”İç limitan membran ters çevirme yöntemi, makula deliği cerrahisinde iç limitan membranın (retinanın en iç tabakasındaki bazal membran) makula deliği kenarında bırakılarak ters çevrilip deliğin üzerini örtmesi işlemidir. Bu yöntem, geleneksel «iç limitan membranın tamamen çıkarılması + gaz tamponadı» yöntemine bir gelişme olarak geliştirilmiştir.
Arka Plan ve Tarihçe
Section titled “Arka Plan ve Tarihçe”Makula deliğinin cerrahi tedavisi ilk kez 1991 yılında Kelly ve Wendel tarafından rapor edilmiştir. Daha sonra 1995’te Brooks, iç limitan membran soyulmasının eklenmesinin kapanma oranını artırdığını göstermiş ve mevcut standart cerrahinin temelini oluşturmuştur.
Mevcut standart cerrahi vitrektomi + iç limitan membran soyulması + gaz tamponadıdır ve küçük ila orta boyutlu idiyopatik makula deliklerinde yüksek bir ilk kapanma oranı beklenebilir. 8) Büyük deliklerde standart yöntem tek başına kapanmayı zorlaştırabilir ve iç limitan membran ters çevirme yöntemi bir seçenek haline gelir. 9)
Büyük makula delikleri ve dirençli makula delikleri için daha yüksek kapanma oranlarına ihtiyaç duyulurken, 2010 yılında Michalewska ve ark. iç limitan membranı ters çevirip makula deliğini örten «ters flep yöntemi»ni yayınladı ve 400 μm’den büyük makula deliklerinde %98 gibi yüksek bir kapanma oranı bildirdi. 9)
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”İdiyopatik makula deliğinin prevalansı %0.2-0.7, insidansı ise yılda 100.000 kişide 3.14-7.8 vaka olarak bildirilmiştir. 8) Kadınlarda daha sık görülür (%72 kadın, kadın:erkek oranı 2-3.3:1) ve pik insidans 60-70 yaşlarındadır. 8) Tedavi edilmeyen tam kat makula deliğinde (FTMH), düzeltilmiş görme keskinliğini 20/50 veya daha iyi koruyabilen vakalar sadece %5’tir. 8)
Q
Makula deliği tedavi edilmezse ne olur?
A
Tedavi edilmeyen tam kat makula deliğinde, düzeltilmiş görme keskinliğini 20/50 veya daha iyi koruyabilen vakalar sadece %5’tir. 8) Santral skotom, metamorfopsi ve ileri görme kaybı sıklıkla ilerler ve erken cerrahi önerilir. Tedavi sonuçlarının ayrıntıları için «4. Cerrahi Sonuçlar ve Komplikasyonlar» bölümüne bakın.
2. Endikasyonlar ve Preoperatif Değerlendirme
Section titled “2. Endikasyonlar ve Preoperatif Değerlendirme”Ana Endikasyonlar
Section titled “Ana Endikasyonlar”İç sınırlayıcı membran inversiyon yönteminin ana endikasyonları aşağıda gösterilmiştir.
Miyopik makula deliği
Hedef: Yüksek miyopi ve arka stafilom birlikteliği olan olgular.
Neden: Arka stafilom teğetsel traksiyonu artırır. Standart iç sınırlayıcı membran soyulması ile kapanmanın zor olduğu durumlarda iç sınırlayıcı membran inversiyon yöntemi düşünülür. 8)
Retina dekolmanı ile birlikte makula deliği
Hedef: Makula deliğine bağlı retina dekolmanı.
Neden: Standart yöntemle kapanmanın zor olduğu olgularda inversiyon flep yöntemi bir seçenektir. 8)
Özel endikasyonlar
Section titled “Özel endikasyonlar”Standart endikasyonların dışında aşağıdaki hastalıkların birlikte olduğu olgularda da uygulama bildirilmiştir.
- Retinitis pigmentosa (RP) ile birlikte makula deliği: 24 gözün literatür taramasında kapanma oranı %83,3, görme iyileşmesi %62,5 olarak bildirilmiştir. 5)
- İdiyopatik makula telenjiektazisi (MacTel) tip 2: Normal cerrahide ilk kapanma oranı %50 gibi düşükken, inversiyon flep yöntemi ile 3 olgunun tamamında kapanma sağlanan bir olgu serisi mevcuttur. 6)
- Tekrar cerrahi olguları: Mevcut iç sınırlayıcı membran manipülasyonunun zor olduğu durumlarda, kalan iç sınırlayıcı membran, otojen retina nakli veya lens kapsülü nakli gibi doku nakil yöntemleri düşünülür.
- Glokomlu olgular: Mikroperimetri kılavuzlu yöntemle, postoperatif retina hassasiyeti korunurken kapanma sağlandığına dair raporlar vardır. 3)
Preoperatif değerlendirme
Section titled “Preoperatif değerlendirme”- OCT (Optik Koherens Tomografi): MLD ölçümü prognoz için önemli bir göstergedir ve zorunludur 8). Makula deliğinin şekli, derinliği ve taban çapı da değerlendirilir.
- Mikroperimetri: Glokomlu olgularda kalan retina hassasiyetinin haritalanmasında faydalıdır. Mutlak ve rölatif skotom alanlarını ayırt eder ve flep alım bölgesinin seçiminde kullanılır. 3)
- Katarakt değerlendirmesi: 50 yaş üstünde vitrektomi ve katarakt cerrahisinin eş zamanlı yapılması düşünülür.
Q
Internal limitan membran inversiyon yöntemi tüm makula delikleri için gerekli midir?
A
Gerekli değildir. MLD < 400 μm olan küçük-orta boy makula deliklerinde, standart internal limitan membran soyulması ve gaz tamponadı ile yüksek kapanma oranı beklenir 8). Internal limitan membran inversiyon yöntemi, dev makula deliği, miyopik makula deliği, retina dekolmanı ile birlikte olan makula deliği gibi standart cerrahi ile kapanması zor olacağı öngörülen olgularda seçilen bir tekniktir.
3. Cerrahi teknik
Section titled “3. Cerrahi teknik”Standart prosedür
Section titled “Standart prosedür”- Santral vitrektomi: 23-27 gauge küçük kesili vitrektomi uygulanır.
- Internal limitan membran boyaması: Internal limitan membran, Brilliant Blue G (BBG) 0.25 mg/mL, tripan mavisi veya ICG ile boyanır. 1)3)
- Internal limitan membran soyulması ve flep oluşturma: Makula deliği çevresinde yaklaşık 2 disk çapı (DD) kadar ILM soyulur. Makula deliği kenarına yapışık bırakılarak tamamen çıkarılmaz.
- Internal limitan membranın düzeltilmesi: Makula deliği kenarında 0.5-1 mm’lik fırfırlı internal limitan membran kalacak şekilde düzeltilir. 9)
- Internal limitan membranın inversiyonu ve örtülmesi: Soyulan internal limitan membran ters çevrilerek makula deliği örtülür. Flebi stabilize etmek için bazen viskoelastik madde (OVD) kullanılır. 3)
- Gaz tamponadı: SF6 %20, C2F6 %16-18 veya C3F8 %15 enjekte edilir.
- Ameliyat sonrası pozisyon: 3-7 gün boyunca yüzüstü pozisyon korunur.
Cerrahi Teknik Varyasyonları
Section titled “Cerrahi Teknik Varyasyonları”Temporal İç Limitan Membran Flep Yöntemi
Yöntem: Sadece temporal taraftan yaklaşık 2 disk çapı (DD) alanında iç limitan membran (İLM) soyulur.
Avantajları: Nazal papillomaküler lif demeti korunur. Ayrıca 270° C şeklinde temporal flep oluşturma yöntemi de vardır 7). Flep alım bölgesinin değiştirilmesiyle ameliyat sonrası retinal sinir lifi tabakası hasarının azaltılması hedeflenir.
Otolog Kan Sandviç Yöntemi
Yöntem: Makula deliğine 0.1 mL otolog kan enjekte edildikten sonra İLM flebi ile örtülür ve flep ek olarak otolog kan ile sabitlenir. 7)
Avantajları: Otolog kan büyüme faktörleri ve kollajen sağlar, flebin kaymasını önler. MLD 742 μm olan bir vakada kapanma sağlanmış ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 1.30’dan 0.70 LogMAR’a iyileşme bildirilmiştir. 7)
Viskoelastik Madde Kullanımı
Yöntem: Kohezif OVD (viskoelastik madde) subretinal olarak enjekte edilerek makula deliği kenarındaki RPE yapışıklığı serbestleştirilir ve İLM flebi ile örtülür (viscostretch yöntemi). 4)
Avantajları: MLD 1,089 μm ve 853 μm olan büyük kronik makula deliklerinde kapanma sağlanmıştır. 4) RPE dekolmanı riski taşıdığına dikkat edilmelidir.
Diğer Teknik İpuçları
Section titled “Diğer Teknik İpuçları”- Florette tekniği: İLM flebinin taç yaprağı şeklinde birden fazla parçaya bölünerek makula deliğini örtme yöntemi. 2)
- Mikroperimetri kılavuzlu yöntem: Glokomlu vakalarda, mikroperimetri ile tespit edilen mutlak skotom alanındaki İLM’nin alınarak flep yapılması. Ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/25’e ulaştığı bildirilmiştir. 3)
- Lens kapsülü flep transplantasyonu: İLM kullanımının mümkün olmadığı durumlarda (RP birlikteliği gibi) lens ön kapsül flebinin alternatif olarak kullanılması. Flep, ICG %0.125 boyama altında alınır. 5)
Q
Ameliyat sonrası yüzüstü pozisyon neden gereklidir ve ne kadar süre devam ettirilmelidir?
A
Gaz tamponadı ile enjekte edilen gazın makulaya temas etmesi için ameliyat sonrası yüzüstü pozisyon gereklidir. Gazın makulaya doğrudan basınç uygulaması, internal limitan membran flebinin stabilize olmasını ve deliğin kapanmasını hızlandırır. Süre, cerrahi yönteme, gaz tipine ve makula deliğinin boyutuna göre değişmekle birlikte genellikle 3 ila 7 gün önerilir.
4. Cerrahi Sonuçlar ve Komplikasyonlar
Section titled “4. Cerrahi Sonuçlar ve Komplikasyonlar”Cerrahi Sonuçlar
Section titled “Cerrahi Sonuçlar”Temsili sonuçlar cerrahi yöntem ve endikasyona göre aşağıda sunulmuştur.
| Endikasyon / Cerrahi Yöntem | Kapanma Oranı | Açıklama |
|---|---|---|
| Büyük makula deliği (ters flep yöntemi) | %98 | Michalewska 20109) |
| Retinitis pigmentosa ile birlikte makula deliği | %83.3 | 24 göz incelemesi5) |
Michalewska ve arkadaşlarının 400 μm’den büyük makula delikleri üzerinde yaptığı randomize kontrollü çalışmada, ters flep yöntemiyle kapanma oranı %98, standart yöntemle %88 bulunmuştur9). Flat-open sıklığı ters flep yönteminde daha düşük olup ameliyat sonrası görme keskinliği de daha iyiydi9).
Viskoelastik madde ile kombine yöntemde, MLD 1.089 μm olan bir vakada en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/50’den 20/40’a iyileştiği bildirilmiştir. 4) MacTel tip 2 vakalarında, üç vakanın tamamında kapanma sağlanmış ve iki yıl boyunca korunmuştur (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 ve 20/25). 6)
Komplikasyonlar
Section titled “Komplikasyonlar”Internal limitan membran çevirme yöntemine özgü ana komplikasyon maküler pucker’dır.
Internal limitan membran flebi üzerinde aşırı glial doku proliferasyonu sonucu oluşur ve sıklığı raporlara göre değişir.
| Rapor | Görülme sıklığı | Sonuç |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 26 vakada 2 (%7.7) | Tekrar ameliyatla en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde iyileşme |
| Buckle et al.2) | 1 vaka (MLD 629 μm) | Tekrar ameliyatla en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde iyileşme |
Histopatolojik inceleme, internal limitan membranın vitreus yüzeyinde RPE hücre proliferasyonunu göstermiştir. 1)
Maküler pucker için risk faktörleri arasında flep şekli (bridging tipine kıyasla insertion tipinde anlamlı derecede yüksek risk, P=0.02), çok katmanlı flep oluşumu, yüksek miyopi ve silikon yağı kullanımı bildirilmiştir. 2) Tedavi olarak, internal limitan membran flebinin çıkarılması için tekrar ameliyat yapılır ve bildirilen vakalarda pucker’ın gerilediği ve maküler delik kapanmasının korunduğu rapor edilmiştir. 1)2)
Diğer komplikasyonlar arasında, viskoelastik maddenin subretinal enjeksiyonu (viscostretch yöntemi) ile ilişkili RPE dekolmanı yer alır. 4) Ayrıca, internal limitan membran soyma ile ilişkili genel komplikasyonlar arasında DONFL (yaygın yüzeysel retina sinir lifi defekti) ve postoperatif retina hassasiyetinde azalma bilinmektedir. 3)
Q
Ameliyat sonrası makula pakeri oluşursa ne olur?
A
Makula pakeri, internal limitan membran flebi üzerinde oluşan proliferatif dokudur ve görme azalmasına ve metamorfopsiye neden olur. Internal limitan membran flebinin çıkarılması için yapılan revizyon cerrahisi ile pakerin gerilediği ve makula deliği kapanması korunurken görme keskinliğinin düzeldiği olgular bildirilmiştir. 1)2) Ameliyat sonrası görme azalması veya metamorfopside kötüleşme hissederseniz erken dönemde doktorunuza başvurmanız önemlidir.
5. Cerrahi Prensipler ve Etki Mekanizması
Section titled “5. Cerrahi Prensipler ve Etki Mekanizması”Traksiyonun Giderilmesi
Section titled “Traksiyonun Giderilmesi”Vitrektomi ile santral vitreusun çıkarılması, makula deliği üzerindeki ön-arka traksiyonu serbestleştirir. Internal limitan membran soyulması ile teğetsel traksiyon da giderilir. Epiretinal membran varsa çıkarılması da traksiyonun serbestleştirilmesine katkıda bulunur.
İskele Teorisi
Section titled “İskele Teorisi”Internal limitan membran flep tekniğinin standart internal limitan membran soymaya göre daha yüksek kapanma oranı göstermesinin ana mekanizması olarak iskele (scaffold) teorisi öne sürülmüştür. 9)
- Internal limitan membran flebi, glial hücrelerin (özellikle Müller hücreleri) proliferasyonu için fiziksel bir iskele sağlar. 9)
- Internal limitan membranın vitreus yüzeyine yapışık Müller hücre parçaları glial proliferasyonu uyarır ve makula deliğinin içini glial doku ile doldurur. 9)
- Ters çevrilmiş internal limitan membran flebi, makula deliğinin kenarında fiziksel bir sızdırmazlık oluşturarak sıvı girişini önler.
Flep Morfolojisi ve Biyolojik Yanıt
Section titled “Flep Morfolojisi ve Biyolojik Yanıt”Flep morfolojisinin sonraki doku yanıtını etkilediği gösterilmiştir. Köprüleme tipi (flep makula deliği üzerinde köprü oluşturur), yerleştirme tipine (flep makula deliği içine yerleştirilir) kıyasla daha düşük makula pucker insidansına sahiptir (P=0.02). 2) Aşırı doku proliferasyonu pucker oluşumuna yol açtığından, uygun flep yerleşimi önemlidir.
Çevresel İzolasyon Mekanizması
Section titled “Çevresel İzolasyon Mekanizması”Flebin vitreus boşluğunu makula deliğinden ayırmasıyla, makula deliği çevresindeki RPE mikroçevresinin stabilize olduğu ve fotoreseptör rejenerasyonu için uygun koşulların oluştuğu düşünülmektedir. 7)
Mikroperimetri kılavuzlu yöntemin incelenmesinde, postoperatif dönemde fovea çevresindeki retina duyarlılığının anlamlı derecede arttığı doğrulanmış ve görsel fonksiyonun iyileşmesine katkıda bulunduğu öne sürülmüştür. 3)
Makula Deliği Oluşumunun Patofizyolojisi
Section titled “Makula Deliği Oluşumunun Patofizyolojisi”Referans olarak, idiyopatik makula deliğinin oluşum mekanizması gösterilmiştir. Posterior vitreus dekolmanı (PVD) sırasında foveaya anormal vitreus korteks yapışması teğetsel traksiyon oluşturur ve aşamalı olarak foveal kist → psödodelik → tam kat makula deliğine ilerler. 8)
6. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “6. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”Mikroperimetri Kılavuzlu Cerrahi Teknik
Section titled “Mikroperimetri Kılavuzlu Cerrahi Teknik”Glokomla birlikte görülen makula deliğinde, internal limitan membran soyulmasına bağlı retina duyarlılığında azalma sorun oluşturur. Preoperatif dönemde mikroperimetri ile mutlak skotom alanının belirlenip sadece bu alandan internal limitan membran alınması yöntemiyle fonksiyonel olarak önemli retina bölgelerinin korunmasına yönelik bir girişim rapor edilmiştir. 3) Postoperatif dönemde fovea çevresindeki retina duyarlılığının anlamlı derecede arttığı bir vaka rapor edilmiştir. 3)
Subretinal Viskoelastik Enjeksiyon (Viskostretch Yöntemi)
Section titled “Subretinal Viskoelastik Enjeksiyon (Viskostretch Yöntemi)”Çok büyük ve çok kronik makula deliklerinde, sadece internal limitan membran flebi ile örtme yetersiz kalabilir. Kohezif OVD’nin subretinal alana enjekte edilerek makula deliği kenarındaki RPE yapışıklığının serbestleştirilmesi, makula deliğinin genişletilmesi ve ardından flep ile örtülmesi yöntemiyle, MLD 1089 μm ve 853 μm olan çok büyük makula deliklerinin kapanması rapor edilmiştir. 4) Bununla birlikte, RPE dekolmanı riski taşır ve yaygın kullanım için dikkatli değerlendirme gereklidir.
Oto kan sandviç tipi geliştirilmiş yöntem
Section titled “Oto kan sandviç tipi geliştirilmiş yöntem”Oto kanı büyüme faktörü kaynağı ve flep sabitleyici olarak kullanan geliştirilmiş yöntem, büyük kronik makula deliklerinde umut verici sonuçlar göstermiştir. 7) Oto kandan türetilen Platelet-derived growth factor (PDGF) ve transforming growth factor-beta (TGF-β)‘nın makula deliği kapanmasını hızlandırdığı düşünülmektedir, ancak optimal kan hacmi ve enjeksiyon tekniğinin standardizasyonu gelecekteki zorluklardır.
Özel hastalıklara uygulamanın genişletilmesi
Section titled “Özel hastalıklara uygulamanın genişletilmesi”RP’ye eşlik eden makula deliği ve MacTel tip 2’ye uygulama rapor edilmiştir, ancak bunların hepsi az sayıda vaka raporu ve serisi düzeyindedir ve daha fazla vaka birikimi gereklidir. 5)6)
Lee CY ve ark. (2021), retina pigmenter dejenerasyonuna eşlik eden makula deliği olan 24 gözün literatür taramasını rapor etmiş ve internal limitan membran flep yönteminin (ters çevirme ve rezeksiyon-greft yöntemi) toplam kapanma oranını %83,3 olarak bulmuş, bunların %62,5’inde görme keskinliğinde iyileşme olduğunu belirtmişlerdir. Lens ön kapsül grefti, internal limitan membran kullanımının zor olduğu vakalarda alternatif olarak işlev görür, ancak etkinliğin kanıtlanması için ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır. 5)
Nishiyama ve ark. (2021), MacTel tip 2’ye eşlik eden tam kat makula deliği olan 3 vakaya internal limitan membran ters çevirme flep yöntemi uygulamış ve tüm vakalarda makula deliği kapanması sağlanmıştır. Takip edilebilen 2 vakada kapanma 2 yıl boyunca korunmuş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği sırasıyla 20/20 ve 20/25 olmuştur. 6)
Operasyon sırasında OCT kullanımı
Section titled “Operasyon sırasında OCT kullanımı”Gerçek zamanlı intraoperatif OCT ile internal limitan membran flebinin konumu, makula deliği örtülme durumu ve subretinal sıvı kalıntısının operasyon sırasında doğrulanmasına yönelik girişimler yapılmaktadır. 4) Flebin uygun yerleşiminin gerçek zamanlı olarak doğrulanabilmesi mümkündür ve bunun gelecekte cerrahi hassasiyetin artırılmasına katkıda bulunması beklenmektedir.
Q
Standart internal limitan membran soyulmasına kıyasla görme ne kadar iyileşir?
A
400 μm’den büyük büyük makula deliklerini hedef alan çalışmalarda, ters çevirme flep yönteminin kapanma oranı standart yöntemden daha yüksek bulunmuştur 9). Bununla birlikte, küçük makula deliklerinde iki yöntem arasındaki fark küçüktür ve internal limitan membran ters çevirme yönteminin faydası özellikle büyük ve dirençli makula deliklerinde belirgindir.
7. Kaynaklar
Section titled “7. Kaynaklar”-
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
-
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
-
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
-
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
-
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
-
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
-
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
-
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
-
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.