O método de inversão da membrana limitante interna é uma técnica cirúrgica para buraco macular, na qual a membrana limitante interna (membrana basal da camada mais interna da retina) é deixada na borda do buraco macular e então invertida e coberta. Foi desenvolvido como uma evolução do método convencional de “remoção completa da membrana limitante interna + tamponamento com gás”.
O tratamento cirúrgico do buraco macular foi relatado pela primeira vez por Kelly & Wendel em 1991. Em 1995, Brooks demonstrou que a adição da remoção da membrana limitante interna melhorava a taxa de fechamento, estabelecendo a base da técnica padrão atual.
A técnica padrão atual é vitrectomia + remoção da membrana limitante interna + tamponamento com gás, e altas taxas de fechamento primário podem ser esperadas para buracos maculares idiopáticos pequenos a médios 8). Em casos grandes, o fechamento pode ser difícil apenas com o método padrão, e o método de inversão da membrana limitante interna torna-se uma opção 9).
Com a necessidade de taxas de fechamento mais altas para buracos maculares grandes e refratários, em 2010 Michalewska et al. publicaram o “método do retalho invertido”, que inverte a membrana limitante interna para cobrir o buraco macular, relatando uma alta taxa de fechamento de 98% para buracos maculares >400 μm 9).
A prevalência do buraco macular idiopático é relatada como 0,2-0,7%, com incidência de 3,14-7,8 por 100.000 pessoas por ano 8). É mais comum em mulheres (72% mulheres, razão mulher:homem = 2-3,3:1), com pico de início na sexta e sétima décadas de vida 8). Em buracos maculares de espessura total não tratados, apenas 5% dos casos mantêm acuidade visual corrigida de 20/50 ou melhor 8).
Em buracos maculares de espessura total não tratados, apenas 5% dos casos mantêm acuidade visual corrigida de 20/50 ou melhor. 8) Escotoma central, metamorfopsia e perda visual grave frequentemente progridem, e a cirurgia precoce é recomendada. Para detalhes dos resultados do tratamento, consulte a seção “4. Resultados Cirúrgicos e Complicações”.
Abaixo estão as principais indicações para a técnica de inversão da membrana limitante interna.
Buraco macular gigante idiopático
Pacientes-alvo: Buracos maculares grandes com diâmetro mínimo >400 μm.
Motivo: A taxa de fechamento com a remoção padrão da membrana limitante interna é de apenas 55–80%. 7) A taxa de fechamento diminui ainda mais quando o diâmetro basal >900 μm ou em miopia alta. 7)
Buraco macular miópico
Pacientes-alvo: Casos com miopia alta e estafiloma posterior.
Motivo: O estafiloma posterior aumenta a tração tangencial. Quando o fechamento é difícil apenas com a remoção padrão da membrana limitante interna, a técnica de inversão da membrana limitante interna é considerada 8).
Buraco macular com descolamento de retina
Pacientes-alvo: Descolamento de retina causado por buraco macular.
Motivo: Em casos de difícil fechamento com o procedimento padrão, a técnica de retalho invertido é uma opção 8).
Além das indicações padrão, foram relatadas aplicações em casos com as seguintes comorbidades.
Não é necessária. Em buracos maculares pequenos a médios (MLD < 400 μm), a remoção padrão da ILM com tamponamento gasoso pode proporcionar alta taxa de fechamento 8). A técnica de inversão da ILM é um procedimento selecionado para casos com dificuldade de fechamento com a cirurgia padrão, como buracos maculares gigantes, buracos maculares miópicos e buracos maculares com descolamento de retina.
Método do Retalho da Membrana Limitante Interna Temporal
Método: Descolar a membrana limitante interna apenas do lado temporal, em uma área de aproximadamente 2 DD.
Vantagens: Preserva o feixe papilomacular nasal. Existe também um método para formar um retalho temporal em forma de C de 270° 7). O objetivo é reduzir o dano à camada de fibras nervosas da retina pós-operatório, modificando o local de coleta do retalho.
Método do Sanduíche de Sangue Autólogo
Método: Injetar 0,1 mL de sangue autólogo no buraco macular, cobrir com retalho de membrana limitante interna e fixar o retalho com sangue autólogo adicional. 7)
Vantagens: O sangue autólogo fornece fatores de crescimento e colágeno, prevenindo o deslocamento do retalho. Foi relatado fechamento em caso com diâmetro mínimo do buraco de 742 μm e melhora da melhor acuidade visual corrigida de 1,30 para 0,70 LogMAR (melhora). 7)
Método com Substância Viscoelástica
Método: Injetar OVD coesivo (substância viscoelástica) subrretiniano para liberar a adesão do epitélio pigmentar da retina na borda do buraco macular e cobrir com retalho de membrana limitante interna (método viscostretch). 4)
Vantagens: Fechamento alcançado em buracos maculares grandes e crônicos com diâmetros mínimos de 1.089 μm e 853 μm. 4) Observar o risco de descolamento do epitélio pigmentar da retina.
A posição de bruços após a cirurgia é necessária para direcionar o gás injetado no tamponamento gasoso para a mácula. A pressão direta do gás sobre a mácula estabiliza o retalho da membrana limitante interna e promove o fechamento. A duração varia conforme o tipo de cirurgia, tipo de gás e tamanho do buraco macular, mas geralmente é recomendado um período de 3 a 7 dias.
Abaixo estão os resultados típicos por tipo de cirurgia e indicação.
| Indicação/Tipo de Cirurgia | Taxa de Fechamento | Observações |
|---|---|---|
| Buraco macular grande (método do retalho invertido) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| Buraco macular com RP | 83,3% | Revisão de 24 olhos5) |
Em um ensaio clínico randomizado de Michalewska et al. em buracos maculares grandes >400 μm, a taxa de fechamento com o método do retalho invertido foi de 98% versus 88% com o método padrão9). A frequência de flat-open também foi menor com o retalho invertido, e a acuidade visual pós-operatória foi melhor9).
No método de uso de substância viscoelástica, foi relatada melhora da melhor acuidade visual corrigida de 20/50 para 20/40 em um caso com diâmetro mínimo do buraco macular de 1.089 μm. 4) Em casos de MacTel tipo 2, o fechamento foi alcançado em todos os três casos, com manutenção por 2 anos (melhor acuidade visual corrigida 20/20 e 20/25). 6)
A principal complicação específica da técnica de inversão da membrana limitante interna é o pucker macular (macular pucker).
Ocorre devido à proliferação excessiva de tecido glial sobre o retalho da membrana limitante interna, e sua frequência varia entre os relatos.
| Relato | Frequência de ocorrência | Resultado |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 de 26 casos (7,7%) | Melhora da melhor acuidade visual corrigida após reoperação |
| Buckle et al.2) | 1 caso (diâmetro mínimo do buraco macular 629 μm) | Melhora da melhor acuidade visual corrigida após reoperação |
O exame histopatológico confirmou proliferação de células do epitélio pigmentar da retina na superfície vítrea da membrana limitante interna. 1)
Fatores de risco para pucker macular incluem a forma do retalho (risco significativamente maior no tipo inserção em comparação ao tipo ponte, P=0,02), formação de retalho multicamadas, alta miopia e uso de óleo de silicone. 2) Como tratamento, foram relatados casos em que a reoperação para remover o retalho da membrana limitante interna resultou em regressão do pucker e manutenção do fechamento do buraco macular. 1)2)
Outra complicação é o descolamento do epitélio pigmentar da retina (RPE) específico do método de injeção de material viscoelástico sub-retiniano (viscostretch). 4) Além disso, complicações associadas à remoção da membrana limitante interna em geral incluem DONFL (defeito difuso das fibras nervosas retinianas superficiais) e diminuição da sensibilidade retiniana pós-operatória. 3)
O pucker macular é um tecido proliferativo que se forma sobre o flap da membrana limitante interna, causando diminuição da visão e metamorfopsia. Foram relatados casos em que a visão melhorou enquanto o fechamento do buraco macular foi mantido após a remoção do flap da membrana limitante interna em uma reoperação. 1)2) Se você sentir diminuição da visão ou piora da metamorfopsia após a cirurgia, é importante consultar seu médico precocemente.
A tração anteroposterior sobre o buraco macular é liberada pela vitrectomia central na cirurgia vítrea. A tração tangencial também é removida pela remoção da membrana limitante interna. Se houver membrana epirretiniana, sua remoção também contribui para a liberação da tração.
A teoria do andaime (scaffold) foi proposta como o principal mecanismo pelo qual a técnica de inversão da membrana limitante interna mostra maior taxa de fechamento em comparação com a remoção padrão da membrana limitante interna. 9)
A morfologia do retalho demonstrou influenciar a reação tecidual subsequente. O tipo ponte (retalho sobre o buraco macular) apresenta menor incidência de membrana epirretiniana em comparação ao tipo inserção (retalho inserido no buraco macular) (P = 0,02). 2) Como a proliferação excessiva de tecido leva à formação de membrana, o posicionamento adequado do retalho é importante.
Acredita-se que o isolamento do retalho entre a cavidade vítrea e o buraco macular estabilize o microambiente do EPR ao redor do buraco macular, criando condições adequadas para a regeneração dos fotorreceptores. 7)
Em um estudo usando o método guiado por microperimetria, foi confirmado que a sensibilidade retiniana perifoveal aumentou significativamente no pós-operatório, sugerindo contribuição para a recuperação da função visual. 3)
Como referência, mostramos o mecanismo de formação do buraco macular idiopático. A adesão anormal do córtex vítreo à fóvea durante o descolamento posterior do vítreo (PVD) gera tração tangencial, progredindo gradualmente de cisto foveal → pseudo-buraco → buraco macular de espessura total. 8)
Em buracos maculares com glaucoma comórbido, a diminuição da sensibilidade retiniana devido à remoção da membrana limitante interna é um problema. Foi relatada uma tentativa de preservar áreas retinianas funcionalmente importantes identificando a área de escotoma absoluto pré-operatoriamente com microperimetria e colhendo a membrana limitante interna apenas dessa área. 3) Um caso foi relatado com aumento significativo da sensibilidade retiniana perifoveal no pós-operatório. 3)
Em buracos maculares muito grandes e muito crônicos, a cobertura apenas com retalho de membrana limitante interna pode ser insuficiente. Foi relatado o fechamento de buracos maculares muito grandes com diâmetro linear mínimo (MLD) de 1.089 μm e 853 μm usando um método no qual OVD coesivo é injetado subretinianamente para liberar a adesão do EPR na borda do buraco macular e expandir o buraco macular, em seguida coberto com retalho. 4) No entanto, envolve risco de descolamento do EPR, e a adoção generalizada requer avaliação cuidadosa.
O método aprimorado que utiliza sangue autólogo como fonte de fatores de crescimento e fixador do retalho mostrou resultados promissores em buracos maculares crônicos grandes. 7) Acredita-se que o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e o fator de crescimento transformador beta (TGF-β) derivados do sangue autólogo promovam o fechamento do buraco macular, mas a determinação do volume ideal de sangue e a padronização da técnica de injeção são desafios futuros.
Foram relatadas aplicações em buracos maculares associados à retinite pigmentosa e MacTel tipo 2, mas todas em nível de relatos de caso ou séries pequenas, sendo necessária maior acumulação de casos. 5)6)
Lee CY et al. (2021) relataram uma revisão de literatura de 24 olhos com buraco macular associado à retinite pigmentosa e encontraram uma taxa de fechamento total do método de retalho da membrana limitante interna (método de inversão ou excisão e transplante) de 83,3%, com melhora da acuidade visual em 62,5% dos casos. O transplante de retalho da cápsula anterior do cristalino funciona como alternativa em casos de difícil utilização da membrana limitante interna, mas a eficácia precisa ser estabelecida por estudos prospectivos. 5)
Nishiyama et al. (2021) realizaram o método de retalho invertido da membrana limitante interna em 3 casos de buraco macular de espessura total associado a MacTel tipo 2 e alcançaram fechamento do buraco macular em todos os casos. Em 2 casos com acompanhamento possível, o fechamento foi mantido por 2 anos, e a melhor acuidade visual corrigida foi 20/20 e 20/25, respectivamente. 6)
Tentativas estão sendo feitas para verificar em tempo real a posição do retalho da membrana limitante interna, o estado de cobertura do buraco macular e a presença de líquido sub-retiniano usando OCT intraoperatório. 4) Isso pode permitir a verificação em tempo real do posicionamento adequado do retalho, e espera-se que contribua para a melhoria da precisão da técnica cirúrgica no futuro.
Em ensaios para buracos maculares grandes >400 μm, a taxa de fechamento do método de retalho invertido superou o método padrão 9). No entanto, em buracos maculares pequenos, a diferença entre os dois é pequena, e o benefício do método de inversão da membrana limitante interna é maior especialmente em buracos maculares grandes e refratários.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
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Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
