O buraco macular é classificado de acordo com a causa em idiopático e secundário. Entre os secundários, aquele causado por trauma é chamado de buraco macular traumático. O mecanismo envolve compressão e estiramento elástico da retina no polo posterior durante o trauma, e tração na fóvea pelo vítreo aderente, resultando em uma ruptura na fóvea.
O buraco macular traumático representa cerca de 5-10% de todos os buracos maculares. Enquanto o buraco macular idiopático é mais comum em mulheres de meia-idade e idosas, o traumático é mais comum em homens jovens, sendo esta uma característica epidemiológica.
Buraco macular idiopático
Faixa etária predominante: Mais comum em mulheres de meia-idade e idosas (50-80 anos)
Mecanismo: A tração na superfície da fóvea devido a alterações relacionadas à idade no vítreo é a causa principal
Fechamento espontâneo: Raro, e a cirurgia é o plano de tratamento básico
Achados associados: Não há alterações traumáticas como commotio retinae ou ruptura coroidal
Buraco Macular Traumático
Faixa etária mais comum: Homens jovens (esportes, agressão, acidentes)
Mecanismo: Estiramento da retina e tração vítrea devido à deformação do globo ocular, ou destruição tecidual por laser
Fechamento espontâneo: Casos de fechamento espontâneo em poucos meses foram relatados
Achados associados: Frequentemente acompanhado de hemorragia periférica, necrose retiniana por contusão, ruptura coroidal e hemorragia vítrea
O buraco macular traumático é classificado por OCT em buraco de espessura total e buraco parcial (buraco lamelar). O buraco de espessura total é um defeito de todas as camadas, da membrana limitante interna ao epitélio pigmentar da retina (EPR), enquanto o buraco parcial é um defeito de apenas parte das camadas da retina. O exame de OCT é essencial para diferenciá-los.
O buraco traumático é mais comum em homens jovens e frequentemente acompanhado de alterações traumáticas periféricas, como commotio retinae, hemorragia e ruptura coroidal. Além disso, a possibilidade de fechamento espontâneo difere significativamente do idiopático. Além do histórico de trauma, achados de trauma no segmento anterior, como recessão angular, auxiliam no diagnóstico diferencial.
No caso apenas de buraco macular, os principais sintomas são diminuição da acuidade visual e distorção visual (metamorfopsia). Se houver lesões associadas, os sintomas variam.
No buraco macular traumático, ao contrário do idiopático, frequentemente há danos extensos na retina e coroide circundantes.
Ruptura coroidal, hemorragia vítrea e hemorragia sub-retiniana são fatores que impedem a melhora da visão mesmo após o fechamento do buraco. A presença e a gravidade dessas complicações influenciam significativamente o prognóstico visual final.
As causas do buraco macular traumático são divididas principalmente em trauma contuso e trauma por laser.
Trauma ocular contuso (causa mais frequente):
Trauma por laser:
Ser homem jovem (alta incidência de lesões esportivas e traumas) é o maior fator de risco. Participação em esportes sem óculos de proteção, manuseio inadequado de dispositivos laser de alta potência, etc., são fatores desencadeantes.
Ao olhar diretamente para um laser de alta energia, como o laser pulsado YAG, o tecido macular pode ser destruído termicamente e fotoquimicamente, resultando em buraco macular. Danos por apontadores laser também foram relatados, especialmente os de alta potência (equivalentes às classes 3B e 4) são perigosos. O buraco macular induzido por laser difere do traumático contuso por envolver principalmente dano direto aos fotorreceptores.
Quando há história clara de trauma, a diferenciação entre buraco macular traumático, buraco macular idiopático e pseudoburaco é fácil. Se a história de trauma não for clara ou o momento da lesão não puder ser determinado, os seguintes achados auxiliam no diagnóstico diferencial.
O exame de OCT é essencial para diferenciar o pseudo-buraco macular (buraco lamelar/descolamento foveal em camadas) do buraco macular verdadeiro.
| Exame | Objetivo |
|---|---|
| OCT (Tomografia de Coerência Óptica) | Determinar presença/ausência de buraco, diferenciar buraco total/lamelar, acompanhamento pós-operatório |
| Angiografia fluoresceínica | Detectar alterações do EPR, ruptura coroidal, neovascularização coroidal (CNV) |
| Campimetria visual | Confirmar defeitos campimétricos traumáticos além do buraco macular |
| Gonioscopia com compressão | Confirmar alterações traumáticas como recessão angular |
OCT é o exame central para o diagnóstico e acompanhamento do buraco macular traumático. Permite diferenciar buraco total de lamelar, medir o diâmetro do buraco, avaliar a estrutura das camadas retinianas adjacentes e a relação vítreo-retiniana (presença de descolamento vítreo posterior). Também é indispensável para confirmar o fechamento do buraco no pós-operatório.
Angiografia fluoresceínica é realizada para avaliar a extensão da ruptura coroidal e da alteração do epitélio pigmentar da retina (EPR), e confirmar a presença e localização de neovascularização coroidal (CNV). Deve-se notar que, diferentemente dos buracos idiopáticos, os buracos traumáticos frequentemente cursam com alterações do EPR e da coroide.
O exame de campo visual é realizado para avaliar o escotoma central decorrente do buraco macular, além de defeitos de campo visual causados por comotio retinae associada ou ruptura de coroide.
O exame de gonioscopia com compressão é realizado para confirmar alterações angulares traumáticas, incluindo recessão angular, e obter evidência objetiva que suporte a natureza traumática.
No buraco macular traumático, há relatos esporádicos de fechamento espontâneo, portanto, se não houver complicações, a observação é realizada primeiro. O acompanhamento com OCT por vários meses é feito e, se não houver tendência ao fechamento, realiza-se a vitrectomia.
| Situação | Conduta Recomendada |
|---|---|
| Com hemorragia submaculada | Vitrectomia urgente |
| Tendência ao fechamento (confirmada por OCT) | Continuar observação |
| Sem tendência ao fechamento (após vários meses) | Considerar vitrectomia |
| Com neovascularização de coroide (CNV) | Considerar terapia anti-VEGF |
Se houver hemorragia submacular concomitante, a cirurgia urgente é necessária. Isso porque, quanto mais tempo passa, mais tóxica a hemorragia sub-retiniana se torna para os fotorreceptores, piorando o prognóstico visual1).
Assim como no buraco macular idiopático, a cirurgia é realizada com os seguintes passos2):
No pós-operatório, mantém-se a posição de bruços (face down) para que o gás comprima e suporte a área macular, facilitando o fechamento do buraco. Durante o período de permanência do gás, as atividades são limitadas e é proibido voar de avião.
Casos de fechamento espontâneo em poucos meses foram relatados. Portanto, se não houver hemorragia submacular, primeiro realiza-se observação com OCT e, se não houver tendência ao fechamento, considera-se a vitrectomia. As taxas de fechamento espontâneo variam entre os relatos, e buracos de pequeno diâmetro tendem a fechar espontaneamente1).
A taxa de fechamento do buraco macular por vitrectomia é relatada em mais de 90%. No entanto, a melhora da visão depende não apenas do fechamento do buraco, mas também da gravidade da ruptura coroidal, hemorragia e dano aos fotorreceptores. Em casos de lesões associadas graves, a melhora pode ser difícil. É importante fornecer explicação pré-operatória adequada e compartilhar expectativas realistas 3).
Quando uma força contusa externa é aplicada ao olho, ocorre uma deformação rápida e temporária (encurtamento do diâmetro anteroposterior e alargamento do diâmetro equatorial). Essa deformação abrupta impõe uma carga mecânica complexa na retina do polo posterior.
Esses mecanismos atuam em conjunto e, quando excedem a tolerância do tecido, forma-se uma fissura (buraco macular) na fóvea. Uma razão pela qual o buraco macular traumático é mais comum em jovens é que eles não apresentam descolamento posterior do vítreo, facilitando a tração vítrea.
Quando a luz laser de alta energia incide na mácula, ocorre destruição térmica e fotoquímica do tecido devido à absorção de energia luminosa pelo epitélio pigmentar da retina (EPR), fotorreceptores e pigmento retiniano. No laser pulsado YAG, a energia de alta densidade é concentrada em um curto período, causando destruição explosiva do tecido retiniano no local da irradiação, levando à perfuração. Nos buracos induzidos por laser, os próprios fotorreceptores são danificados, portanto o prognóstico visual tende a ser pior em comparação com os buracos traumáticos contusos.
Ruptura coroidal ocorre devido à ruptura da membrana de Bruch, causando hemorragia dos capilares coroidais (hemorragia sub-retiniana e subcoroidal) e comprometimento do fluxo sanguíneo para os fotorreceptores. No local da ruptura coroidal, pode ocorrer posteriormente neovascularização coroidal (CNV). A CNV é uma complicação tardia importante que causa perda visual significativa quando ocorre na mácula.
Commotio retinae é uma opacidade e degeneração dos segmentos externos dos fotorreceptores que ocorre precocemente após o trauma, refletindo a reação aguda do dano aos fotorreceptores. Em casos graves, os fotorreceptores podem sofrer degeneração irreversível, deixando disfunção visual permanente.
A pesquisa sobre a taxa de fechamento espontâneo do buraco macular traumático e seus preditores está avançando. Miller et al. (2015) relataram que a taxa de fechamento espontâneo atinge cerca de 30%, e buracos pequenos precoces pós-trauma, presença de descolamento posterior do vítreo e achados morfológicos na OCT estão sendo estudados como preditores de fechamento espontâneo1).
Yamashita et al. (2002) estudaram o momento ideal para vitrectomia no buraco macular traumático e mostraram que a intervenção precoce relativamente pode ser superior em termos de taxa de fechamento e prognóstico visual2). Por outro lado, as políticas de cada instituição diferem quanto ao período de observação considerando a possibilidade de fechamento espontâneo, e nenhum protocolo uniforme foi estabelecido.
A remoção da membrana limitante interna (MLI) é usada como padrão no buraco macular idiopático, mas no buraco macular traumático, há possibilidade de fechamento espontâneo. É importante realizar acompanhamento com base nos achados da OCT e decidir o momento cirúrgico, e as indicações de remoção são consideradas caso a caso4).
A eficácia da terapia com medicamentos anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) para neovascularização de coroide (CNV) que ocorre no local da ruptura coroidal tem sido relatada. Injeções intravítreas de ranibizumabe, aflibercepte e bevacizumabe são esperadas para melhorar a visão e suprimir a exsudação, mas atualmente não há grandes ensaios clínicos randomizados dedicados à CNV traumática5).
A vitreólise farmacológica com ocriplasmina (microplasmina recombinante) foi desenvolvida para liberar a tração vitreorretiniana de forma não invasiva. Mostrou certa eficácia no buraco macular idiopático de pequeno diâmetro, mas sua aplicação no buraco macular traumático ainda está em fase de pesquisa6).
