特发性黄斑裂孔
外伤性黄斑裂孔
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是外伤性黄斑裂孔？
Section titled “1. 什么是外伤性黄斑裂孔？”黄斑裂孔根据病因分为特发性和继发性。继发性中由外伤引起的称为外伤性黄斑裂孔。其机制为外伤时后极部视网膜的压迫和反弹伸展，以及附着的玻璃体对中心凹的牵拉，导致中心凹出现裂口。
外伤性黄斑裂孔约占所有黄斑裂孔的5%～10%。特发性黄斑裂孔多见于中老年女性，而外伤性多见于年轻男性，这是其流行病学特征。
与特发性比较
Section titled “与特发性比较”外伤性黄斑裂孔
外伤性黄斑裂孔根据OCT表现分为全层裂孔和分层裂孔（板层孔）。全层裂孔是从内界膜到视网膜色素上皮（RPE）的全层缺损，分层裂孔是仅部分视网膜层缺损。OCT检查对两者的鉴别至关重要。
Q
外伤性黄斑裂孔与特发性黄斑裂孔有何不同？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Li D, et al. Optical coherence tomography patterns and outcomes of contusion maculopathy caused by impact of sporting equipment. BMC Ophthalmol. 2018. Figure 4. PMCID: PMC6048845. License: CC BY.
左上为全层黄斑裂孔，中为裂孔扩大伴周围视网膜脱离，右为裂孔闭合伴椭圆体带缺损；中排显示伤后2天的裂孔和反射点，1个月后闭合，6个月后萎缩瘢痕。对应本文“2. 主要症状与临床所见”一节讨论的外伤性黄斑裂孔。
主要自觉症状
Section titled “主要自觉症状”仅有黄斑裂孔时，主要症状为视力下降和视物变形（变视症）。合并其他损伤时，症状多样。
眼底所见与并发症
Section titled “眼底所见与并发症”外伤性黄斑裂孔与特发性不同，常伴有周围视网膜和脉络膜的广泛损伤。
- 黄斑下出血：黄斑部正下方的出血。是恶化视力预后的并发症，需紧急手术。
- 脉络膜破裂：脉络膜和Bruch膜的断裂。可导致感光细胞血流障碍，并成为脉络膜新生血管（CNV）的温床。
- 视网膜震荡（commotio retinae）：视网膜的挫伤性水肿。在后极部产生灰白色混浊。
- 玻璃体出血：钝挫伤引起的玻璃体腔内出血。妨碍眼底检查。
- 视网膜挫伤坏死：裂孔周围视网膜组织的坏死性变化。见于严重外伤。
脉络膜破裂、玻璃体出血和视网膜下出血是裂孔闭合后视力仍不改善的因素。这些并发症的有无和程度极大地影响最终的视功能预后。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”主要受伤机制
Section titled “主要受伤机制”外伤性黄斑裂孔的原因大致分为钝挫伤和激光伤。
钝性眼外伤（最常见原因）：
- 运动外伤：棒球或足球直接击中眼球。由于运动员人数众多，运动是重要原因。
- 殴打（拳头）：拳击打击。这是年轻男性中常见的原因之一。
- 交通事故/工伤：眼部直接打击导致的病例。
激光损伤：
- 当误直视脉冲YAG激光等激光时，黄斑组织被热和光化学破坏，产生黄斑裂孔。
- 也有报告指出激光笔（特别是高功率的）导致黄斑损伤。
- 激光诱发的黄斑裂孔主要是光感受器细胞的直接破坏，与钝性外伤的发病机制不同。
年轻男性（运动/外伤发生率较高）是最大的风险因素。在未使用防护眼镜的环境下参加运动、不当操作高功率激光设备等是诱因。
Q
仅仅看激光光就能形成黄斑裂孔吗？
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”如果外伤史明确，与特发性黄斑裂孔和假性黄斑裂孔的鉴别很容易。如果外伤史不明确或无法确定受伤时间，以下发现可作为鉴别的线索。
OCT检查对于与假性黄斑裂孔（板层裂孔、中心凹劈裂）的鉴别诊断是必需的。
| 检查 | 目的 |
|---|---|
| OCT（光学相干断层扫描） | 裂孔的有无、全层/分层鉴别、术后随访 |
| 荧光眼底造影 | 检测RPE损伤、脉络膜破裂、脉络膜新生血管（CNV） |
| 视野检查 | 确认黄斑裂孔以外的外伤性视野缺损 |
| 压迫房角镜检查 | 确认房角后退等外伤性改变 |
OCT是外伤性黄斑裂孔诊断和随访的核心检查。它可以客观地鉴别全层裂孔和分层裂孔、测量裂孔直径、评估周围视网膜层结构、以及玻璃体与视网膜的关系（是否存在后玻璃体脱离）。对于术后裂孔闭合的判断也是必不可少的。
荧光眼底造影用于评估脉络膜破裂和视网膜色素上皮（RPE）损伤的范围，并确认脉络膜新生血管（CNV）的有无和位置。需要注意的是，外伤性病例常伴有RPE和脉络膜损伤，与特发性病例不同。
视野检查用于评估黄斑孔引起的中心暗点，以及合并的视网膜震荡、脉络膜破裂导致的视野缺损。
压迫房角镜检查用于确认包括房角后退在内的外伤性房角改变，为外伤性病因提供客观依据。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗方针的选择
Section titled “治疗方针的选择”外伤性黄斑孔有自然闭合的病例报告，因此若无并发症，首先进行观察。通过OCT随访数月，若未见闭合倾向，则进行玻璃体手术。
| 情况 | 推荐处理 |
|---|---|
| 伴有黄斑下出血 | 紧急玻璃体手术 |
| 有闭合倾向（OCT确认） | 继续观察 |
| 无闭合倾向（数月后） | 考虑玻璃体手术 |
| 合并脉络膜新生血管（CNV） | 考虑抗VEGF药物治疗 |
如果并发黄斑下出血，需要紧急手术。 因为视网膜下出血时间越长，对视细胞的毒性越强，视力预后越差 1)。
玻璃体手术技术
Section titled “玻璃体手术技术”与特发性黄斑裂孔一样，按以下步骤进行手术 2)：
- 玻璃体切除：使用广角观察系统进行经睫状体扁平部玻璃体切除术（PPV）。
- 制作/确认玻璃体后脱离（PVD）：解除玻璃体皮质与视网膜的粘连，消除对中心凹的牵引。
- 内界膜（ILM）剥离：有望提高闭合率，但在外伤性裂孔中的有效性尚不明确。需结合自然闭合可能性和OCT所见，根据病例判断适应症 4)。
- 液气交换：将眼内液体置换为空气。
- 长效气体填充：置换为SF₆（六氟化硫）或C₃F₈（八氟丙烷）等长效气体后结束手术。
术后保持俯卧位，使气体压迫支撑黄斑部，促进裂孔闭合。气体存留期间活动受限，禁止乘坐飞机。
Q
外伤性黄斑裂孔能自愈吗？
A
有报告称数月内可自然闭合。因此，如果没有黄斑下出血等并发症，通常先通过OCT进行观察，若无闭合倾向再考虑玻璃体手术。自然闭合率因报告而异，小直径裂孔更容易自然闭合 1)。
Q
手术后视力能改善多少？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”钝性外伤的发病机制
Section titled “钝性外伤的发病机制”当眼球受到钝性外力时，眼球会发生暂时的快速变形（前后径缩短、赤道径扩大）。这种急剧变形对后极部视网膜施加以下复合力学负荷。
- 压迫与反弹伸展：外力导致眼球前后径缩短，后极部视网膜受压，随后眼球形状恢复时产生强烈的伸展力。
- 玻璃体牵拉：眼球变形时，在中心凹附近玻璃体与视网膜之间产生强烈的牵拉力。在未发生后玻璃体脱离的年轻人中，这种牵拉力尤其强烈。
- 对冲机制：来自前方的冲击能量传递到后极部，集中在中心凹。
这些机制综合作用，当组织耐受性被超过时，中心凹形成裂缝（黄斑裂孔）。外伤性黄斑裂孔在年轻人中更常见的一个原因是，年轻人尚未发生后玻璃体脱离，因此玻璃体牵拉力更容易发挥作用。
激光诱发的发病机制
Section titled “激光诱发的发病机制”当高能量激光照射到黄斑部时，视网膜色素上皮（RPE）、感光细胞和视网膜色素吸收光能，导致热和光化学组织破坏。脉冲YAG激光在短时间内集中高密度能量，照射部位的视网膜组织发生爆炸性破坏，导致穿孔。激光诱发的病例中，感光细胞本身受损，因此视力预后往往比钝性外伤差。
合并损伤的病理
Section titled “合并损伤的病理”脉络膜破裂由Bruch膜断裂引起，导致脉络膜毛细血管出血（脉络膜和视网膜下出血）以及感光细胞血流障碍。脉络膜破裂部位以后可能发生脉络膜新生血管（CNV）。CNV发生在黄斑部时会导致显著视力下降，是重要的晚期并发症。
视网膜震荡是外伤后早期出现的感光细胞外节混浊和变性，反映了感光细胞损伤的急性期反应。严重病例中，感光细胞发生不可逆变性，导致永久性视功能损害。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”自发闭合的预测因素
Section titled “自发闭合的预测因素”关于外伤性黄斑裂孔自发闭合率及其预测因素的研究正在进展中。Miller等人（2015）报告自发闭合率约为30%，受伤后早期的小裂孔、玻璃体后脱离的有无以及OCT形态学表现正在作为自发闭合的预测因素进行研究1)。
手术时机的优化
Section titled “手术时机的优化”Yamashita等人（2002）研究了外伤性黄斑裂孔玻璃体手术的最佳时机，提示相对早期干预在闭合率和视力预后方面可能更优2)。然而，关于考虑自发闭合可能性的等待期设定，各机构政策不同，尚未建立统一方案。
ILM剥离的适应证及对年轻患者的考虑
Section titled “ILM剥离的适应证及对年轻患者的考虑”内界膜（ILM）剥离是特发性黄斑裂孔的标准操作，但对于外伤性黄斑裂孔，存在自发闭合的可能性。基于OCT表现进行随访和手术时机判断很重要，剥离的适应证应逐例考虑4)。
脉络膜新生血管（CNV）的抗VEGF治疗
Section titled “脉络膜新生血管（CNV）的抗VEGF治疗”已有报告显示抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物对脉络膜破裂部位发生的CNV具有治疗有效性。雷珠单抗、阿柏西普、贝伐珠单抗等玻璃体内注射有望改善视力并抑制渗出，但目前缺乏专门针对外伤性CNV的大规模随机对照试验5)。
酶促玻璃体溶解的可能性
Section titled “酶促玻璃体溶解的可能性”奥克纤溶酶（重组微纤溶酶）的酶促玻璃体溶解（药物性玻璃体溶解）旨在无创解除玻璃体视网膜牵拉。对特发性小黄斑裂孔显示出一定疗效，但应用于外伤性黄斑裂孔仍处于研究阶段6)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Miller JB, Yonekawa Y, Eliott D, Vavvas DG. Spontaneous closure of traumatic macular holes: natural history, outcomes, and predictive factors. Retina. 2015;35(8):1587–1594.
- Yamashita T, Uemara A, Uchino E, Doi N, Ohba N. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Am J Ophthalmol. 2002;133(2):230–235.
- Johnson RN, McDonald HR, Lewis H, Grand MG, Murray TG, Mieler WF, et al. Traumatic macular hole: observations, pathogenesis, and results of vitrectomy surgery. Ophthalmology. 2001;108(5):853–857.
- Chen H, Chen W, Zheng K, Peng K, Xia H, Zhu L. Prediction of spontaneous closure of traumatic macular hole with spectral domain optical coherence tomography. Sci Rep. 2015;5:12343.
- Chow DR, Williams GA, Trese MT, Margherio RR, Ruby AJ, Ferrone PJ. Successful closure of traumatic macular holes. Retina. 1999;19(5):405–409.
- Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Girach A, Pakola S, Haller JA; MIVI-TRUST Study Group. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012;367(7):606-615. doi:10.1056/NEJMoa1110823.