외상성 황반원공

한눈에 보는 포인트

외상성 황반원공은 둔상성 안외상이나 레이저 광선의 오조사 후 중심와에 발생하는 전층 또는 분층 망막 결손이다.
특발성 황반원공과 달리 젊은 남성에 많고, 주변에 망막진탕, 맥락막파열, 유리체출혈을 동반하는 경우가 많습니다.
자연 폐쇄되는 증례가 보고되어 있으며, 황반하출혈 등의 합병증이 없으면 먼저 경과 관찰을 합니다.
폐쇄 경향이 보이지 않으면 유리체절제술을 시행하며, 원공 폐쇄율은 90% 이상으로 보고됩니다.
황반하출혈이 동반된 경우 조속한 수술이 필요합니다.
시력 예후는 원공 폐쇄 여부뿐만 아니라 맥락막파열, 시세포 손상 정도에도 크게 좌우됩니다.
전방각 후퇴 확인 등 전안부 외상 소견도 외상성 여부 감별에 도움이 됩니다.

1. 외상성 황반원공이란?

황반원공은 원인에 따라 특발성과 속발성으로 분류됩니다. 속발성 중 원인이 외상인 것을 외상성 황반원공이라고 합니다. 기전으로는 외상 시 후극부 망막의 압박과 반발성 신전, 부착된 유리체에 의한 중심와 견인이 작용하여 중심와에 균열이 발생합니다.

외상성 황반원공은 전체 황반원공의 약 5~10%를 차지합니다. 특발성 황반원공이 중년 여성에 많은 반면, 외상성은 젊은 남성에 많은 점이 역학적 특징입니다.

특발성과의 비교

특발성 황반원공

호발 연령/성별: 중년(50~80대) 여성에 많음

기전: 유리체의 노화 변화에 의한 중심와 앞쪽 견인이 주원인

자연 폐쇄: 드물며, 수술이 기본적인 치료 방침

합병 소견: 망막진탕, 맥락막파열 등의 외상성 변화 없음

외상성 황반원공

호발층: 젊은 남성(스포츠, 폭행, 사고)에 많음

기전: 안구 변형에 의한 망막 신전과 유리체 견인, 또는 레이저에 의한 조직 파괴

자연 폐쇄: 수개월 이내에 자연 폐쇄되는 증례가 보고됨

합병 소견: 주변에 출혈, 망막 타박괴사, 맥락막 파열, 유리체 출혈을 동반하는 경우가 많음

원공의 분류

외상성 황반원공은 OCT 소견에 따라 전층원공과 분층원공(판상공)으로 분류됩니다. 전층원공은 내경계막에서 망막색소상피(RPE)에 이르는 전층 결손이며, 분층원공은 망막층의 일부만 결손된 상태입니다. OCT 검사가 두 가지의 감별에 필수적입니다.

Q 외상성 황반원공과 특발성 황반원공의 차이는 무엇인가요?

외상성은 젊은 남성에 많고, 주변에 망진탕·출혈·맥락막 파열 등의 외상성 변화를 동반하는 경우가 많습니다. 또한 자연 폐쇄 가능성이 있다는 점도 특발성과 크게 다릅니다. 외상 병력 외에도 전방각 후퇴 등의 전안부 외상 소견이 감별의 단서가 됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Li D, et al. Optical coherence tomography patterns and outcomes of contusion maculopathy caused by impact of sporting equipment. BMC Ophthalmol. 2018. Figure 4. PMCID: PMC6048845. License: CC BY.

위쪽 왼쪽은 전층 황반원공, 가운데는 원공 확대와 주변 망막박리, 오른쪽은 원공 폐쇄와 타원체대 결손을 보여주며, 중간 줄은 손상 2일 후의 원공과 반사점, 1개월 후 폐쇄, 6개월 후 위축 반흔을 보여줍니다. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 외상성 황반원공에 해당합니다.

주요 자각 증상

황반원공만 있는 경우, 시력 저하와 변시증이 주요 증상입니다. 합병 손상이 있는 경우 증상이 다양합니다.

시력 저하: 중심 시력의 현저한 저하. 합병된 맥락막 파열이나 출혈 정도에 따라 변동합니다.
변시증(왜곡시) : 물체가 왜곡되어 보임. 황반부의 형태 변화로 인함.
중심 암점 : 중심부 시야 결손. 황반부 기능 장애를 반영함.

안저 소견과 합병증

외상성 황반원공은 특발성과 달리 주변 망막 및 맥락막에도 광범위한 손상을 동반하는 경우가 많습니다.

황반하 출혈 : 황반부 바로 아래로의 출혈. 시력 예후를 악화시키는 합병증이며, 조속한 수술 적응증이 됩니다.
맥락막 파열 : 맥락막 및 브루크막의 파열. 시세포로의 혈류 장애나 맥락막 신생혈관(CNV)의 온상이 됩니다.
망막 진탕(commotio retinae) : 망막의 타박성 부종. 후극부에 회백색 혼탁을 일으킵니다.
유리체 출혈 : 둔상에 동반된 유리체강 내 출혈. 안저 관찰을 방해합니다.
망막 타박 괴사 : 원공 주변 망막 조직의 괴사성 변화. 중증 외상에서 관찰됩니다.

맥락막 파열, 유리체 출혈, 망막하 출혈은 원공 폐쇄 후에도 시력이 개선되지 않는 요인이 됩니다. 이러한 합병증의 유무와 정도가 최종적인 시기능 예후를 크게 좌우합니다.

3. 원인과 위험 요인

주요 손상 기전

외상성 황반원공의 원인은 크게 둔상과 레이저 외상으로 나뉩니다.

둔성 안외상(가장 흔한 원인):

스포츠 외상 : 야구공이나 축구공이 안구에 직접 맞음. 운동 인구가 많기 때문에 스포츠는 중요한 원인이 됩니다.
폭행(주먹) : 주먹에 의한 타격. 젊은 남성에게 흔한 이유 중 하나입니다.
교통사고·산업재해 : 눈에 직접적인 타격으로 인한 발병 사례.

레이저 외상 :

펄스 YAG 레이저 등의 레이저 광선을 실수로 직접 응시한 경우, 황반부 조직이 열·광화학적으로 파괴되어 황반원공이 발생합니다.
레이저 포인터(특히 고출력)에 의한 황반 손상도 보고되었습니다.
레이저 유발성 황반원공은 시세포의 직접 파괴가 주체이며, 둔상성 외상과 발병 기전이 다릅니다.

위험 요인

젊은 남성(스포츠·외상 발생률이 높음)인 것이 가장 큰 위험 요인입니다. 보호 안경을 사용하지 않는 환경에서의 스포츠 참여, 고출력 레이저 기기의 부적절한 취급 등이 유인이 됩니다.

Q 레이저 광선을 본 것만으로 황반원공이 생길 수 있습니까?

펄스 YAG 레이저 등의 고에너지 레이저를 직접 응시한 경우, 황반부 조직이 열·광화학적으로 파괴되어 황반원공이 발생할 수 있습니다. 레이저 포인터에 의한 장애도 보고되었으며, 특히 고출력(클래스 3B·클래스 4에 해당)의 것은 위험합니다. 레이저 유발성 황반원공은 둔상성 외상과 달리 시세포 자체의 손상이 주체가 됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

감별 진단

외상 병력이 명확한 경우 특발성 황반원공·가성 황반원공과의 감별은 쉽습니다. 외상 병력이 불명확하거나 손상 시기를 특정할 수 없는 경우, 다음 소견이 감별의 단서가 됩니다.

특발성 황반원공에서는 발생하지 않는 망막진탕·유리체출혈·망막하출혈의 존재
각후퇴(전방각 경계의 후퇴) 등 전안부의 외상성 변화
젊은 남성 환자 배경

가성 황반원공(층판원공, 중심와 분리)과의 감별에는 OCT 검사가 필수적입니다.

필요한 검사

검사	목적
OCT(광간섭단층촬영)	원공 유무, 전층/분층 감별, 수술 후 경과 관찰
형광안저검사	RPE 손상, 맥락막 파열, 맥락막 신생혈관(CNV) 검출
시야검사	황반원공 이외의 외상성 시야결손 확인
압박 전방각경 검사	전방각 후퇴 등 외상성 변화 확인

OCT는 외상성 황반원공의 진단과 경과 관찰의 핵심 검사입니다. 전층 원공과 분층 원공의 감별, 원공 직경 측정, 주변 망막의 층 구조 평가, 유리체와 망막의 관계(후유리체박리 유무)를 객관적으로 파악할 수 있습니다. 수술 후 원공 폐쇄 판정에도 필수적입니다.

형광안저검사는 맥락막 파열이나 망막색소상피(RPE) 손상 범위를 평가하고, 맥락막 신생혈관(CNV)의 유무와 위치를 확인하기 위해 시행합니다. 외상성은 특발성과 달리 RPE나 맥락막 손상을 동반하는 경우가 많다는 점에 주의해야 합니다.

시야 검사는 황반원공으로 인한 중심암점뿐만 아니라 동반된 망막진탕, 맥락막파열로 인한 시야결손을 평가하기 위해 시행합니다.

압박 전방각경 검사는 전방각후퇴를 포함한 외상성 전방각 변화를 확인하여 외상성임을 뒷받침하는 객관적 근거를 얻기 위해 시행합니다.

5. 표준 치료법

치료 방침 선택

외상성 황반원공은 자연적으로 폐쇄되는 증례가 보고되므로, 합병증이 없으면 먼저 경과 관찰을 합니다. OCT로 수개월간 경과를 추적하여 폐쇄 경향이 보이지 않을 때 유리체 절제술을 시행합니다.

상황	권장 대응
황반하 출혈 동반	조기 유리체 절제술
폐쇄 경향 있음 (OCT 확인)	지속적 경과 관찰
폐쇄 경향 없음 (수개월 경과)	유리체 절제술 고려
맥락막 신생혈관 (CNV) 합병	항VEGF 약물 치료 고려

황반하 출혈이 동반된 경우 응급 수술이 필요합니다. 망막하 출혈은 시간이 지날수록 시세포에 대한 독성이 증가하여 시력 예후가 악화되기 때문입니다 ¹⁾.

유리체 절제술 술기

특발성 황반원공과 동일하게 다음 단계로 수술을 진행합니다 ²⁾:

유리체 절제: 광각 관찰 시스템을 이용한 경모양체 편평부 유리체 절제술(PPV)을 시행합니다.
후유리체 박리(PVD)의 생성 및 확인: 유리체 피질과 망막의 유착을 제거하여 중심와에 가해지는 견인을 제거합니다.
내경계막(ILM) 박리: 폐쇄율 향상이 기대되나 외상성 원공에서의 유효성은 명확하지 않습니다. 자연 폐쇄 가능성과 OCT 소견을 고려하여 증례별로 적응증을 판단합니다 ⁴⁾.
액체-공기 교환: 안내 액체를 공기로 교환합니다.
장기 체류 가스 주입: SF₆(육불화황) 또는 C₃F₈(옥타플루오로프로판) 등의 장기 체류 가스로 교체하여 수술을 종료합니다.

수술 후 관리

수술 후 엎드린 자세(페이스다운)를 유지하여 가스가 황반부를 압박 지지하고 원공 폐쇄를 촉진합니다. 가스가 남아 있는 기간 동안 활동이 제한되며 비행기 탑승은 금지됩니다.

Q 외상성 황반원공은 자연적으로 치유될 수 있습니까?

수개월 이내에 자연 폐쇄되는 증례가 보고되었습니다. 따라서 황반하 출혈 등의 합병증이 없으면 먼저 OCT로 경과 관찰하고, 폐쇄 경향이 없으면 유리체 절제술을 고려하는 방침이 취해지기도 합니다. 자연 폐쇄율은 보고에 따라 다르며, 작은 직경의 원공일수록 자연 폐쇄가 더 쉽다고 알려져 있습니다 ¹⁾.

Q 수술로 시력은 얼마나 개선됩니까?

유리체절제술 후 황반원공 폐쇄율은 90% 이상으로 보고됩니다. 그러나 시력 개선은 원공 폐쇄뿐만 아니라 맥락막 파열, 출혈, 광수용체 손상 정도에도 영향을 받습니다. 동반 손상이 심한 경우 개선이 어려울 수 있습니다. 수술 전 충분한 설명과 현실적인 기대치 공유가 중요합니다 ³⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

둔상에 의한 발병 기전

눈에 둔한 외력이 가해지면 안구는 일시적으로 급속한 변형(전후경 단축, 적도경 확대)을 일으킵니다. 이 급격한 변형은 후극부 망막에 다음과 같은 복합적인 기계적 부하를 가합니다.

압박과 반발성 신전: 외력에 의한 안구 전후경 단축으로 후극부 망막이 압박되고, 이어서 안구 형태 회복 시 강한 신전력이 발생합니다.
유리체 견인: 안구 변형 시 중심와 부근에서 유리체와 망막 사이에 강한 견인력이 작용합니다. 후유리체박리가 발생하지 않은 젊은 연령층에서는 이 견인력이 특히 강해집니다.
Contrecoup(반충) 기전: 전방에서의 충격 에너지가 후극부로 전달되어 중심와에 집중됩니다.

이러한 기전이 복합적으로 작용하여 조직의 내성을 초과하는 시점에 중심와에 균열(황반원공)이 형성됩니다. 외상성 황반원공이 젊은 연령층에 많은 한 가지 이유는 젊은 사람에서는 후유리체박리가 발생하지 않아 유리체 견인력이 작용하기 쉽기 때문입니다.

레이저 유발 발병 기전

고에너지 레이저광이 황반부에 조사되면 망막색소상피(RPE), 광수용체, 망막색소의 광에너지 흡수로 인해 열 및 광화학적 조직 파괴가 발생합니다. 펄스 YAG 레이저에서는 짧은 시간에 고밀도 에너지가 집중되어 조사 부위의 망막 조직이 폭발적으로 파괴되어 천공에 이릅니다. 레이저 유발성에서는 광수용체 자체가 손상되므로 둔상성에 비해 시력 예후가 불량한 경향이 있습니다.

동반 손상의 병태

맥락막 파열은 브루크막 파열로 인해 발생하며, 맥락막모세혈관에서의 출혈(맥락막 및 망막하 출혈)과 광수용체로의 혈류 장애를 초래합니다. 맥락막 파열 부위에서는 이후 맥락막신생혈관(CNV)이 발생할 수 있습니다. CNV는 황반부에 발생하면 현저한 시력 저하를 초래하는 중요한 후기 합병증입니다.

**망막진탕(commotio retinae)**은 외상 후 조기에 발생하는 광수용체 외절의 혼탁 및 변성으로, 광수용체 손상의 급성기 반응을 반영합니다. 중증 예에서는 광수용체가 회복 불가능한 변성에 이르러 영구적인 시기능 장애를 남깁니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

자연 폐쇄의 예측 인자

외상성 황반원공의 자연 폐쇄율과 그 예측 인자에 대한 연구가 진행 중입니다. Miller 등(2015)은 자연 폐쇄율이 약 30%에 달한다고 보고했으며, 손상 후 초기의 작은 원공, 후유리체 박리 유무, OCT 형태 소견이 자연 폐쇄의 예측 인자로 검토되고 있습니다¹⁾.

수술 시기의 최적화

Yamashita 등(2002)은 외상성 황반원공에 대한 유리체 절제술의 최적 시기를 검토하여, 비교적 조기 개입이 폐쇄율과 시력 예후 측면에서 우수할 가능성을 제시했습니다²⁾. 한편, 자연 폐쇄 가능성을 고려한 대기 기간 설정에 대해서는 각 기관마다 방침이 달라 통일된 프로토콜은 확립되지 않았습니다.

ILM 박리의 적응증과 젊은 환자에 대한 고려

내경계막(ILM) 박리는 특발성 황반원공에서는 표준적으로 사용되지만, 외상성 황반원공에서는 자연 폐쇄 가능성도 있습니다. OCT 소견을 바탕으로 한 경과 관찰과 수술 시기 판단이 중요하며, 박리의 적응증은 증례별로 검토합니다⁴⁾.

맥락막 신생혈관(CNV)에 대한 항VEGF 요법

맥락막 파열 부위에 발생한 CNV에 대한 항혈관내피성장인자(항VEGF) 약물의 치료 유효성이 보고되었습니다. 라니비주맙, 아플리베르셉트, 베바시주맙 등의 유리체내 주사에 의한 시력 개선 및 삼출 억제 효과가 기대되지만, 외상성 CNV에 특화된 대규모 무작위 대조 시험은 현재 부족합니다⁵⁾.

효소적 유리체 용해의 가능성

Ocriplasmin(재조합 마이크로플라스민)에 의한 효소적 유리체 용해(약물 유리체 용해)는 유리체 망막 견인의 비침습적 해소를 목적으로 개발되었습니다. 특발성 소직경 황반원공에 대한 일정한 유효성이 입증되었지만, 외상성 황반원공에의 적용은 아직 연구 단계에 있습니다⁶⁾.

8. 참고문헌

Miller JB, Yonekawa Y, Eliott D, Vavvas DG. Spontaneous closure of traumatic macular holes: natural history, outcomes, and predictive factors. Retina. 2015;35(8):1587–1594.
Yamashita T, Uemara A, Uchino E, Doi N, Ohba N. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Am J Ophthalmol. 2002;133(2):230–235.
Johnson RN, McDonald HR, Lewis H, Grand MG, Murray TG, Mieler WF, et al. Traumatic macular hole: observations, pathogenesis, and results of vitrectomy surgery. Ophthalmology. 2001;108(5):853–857.
Chen H, Chen W, Zheng K, Peng K, Xia H, Zhu L. Prediction of spontaneous closure of traumatic macular hole with spectral domain optical coherence tomography. Sci Rep. 2015;5:12343.
Chow DR, Williams GA, Trese MT, Margherio RR, Ruby AJ, Ferrone PJ. Successful closure of traumatic macular holes. Retina. 1999;19(5):405–409.
Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Girach A, Pakola S, Haller JA; MIVI-TRUST Study Group. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012;367(7):606-615. doi:10.1056/NEJMoa1110823.