전방각검사 (Gonioscopy)

1. 각 검사(고니오스코피)란?

각경검사(고니오스코피)는 전방각을 직접 관찰하기 위한 접촉형 검사입니다. 방수 유출로인 각을 관찰하여 녹내장의 병형 진단, 치료 방침 결정, 수술 후 평가에 필수적인 정보를 얻습니다³⁾. 녹내장 외에도 각에 이상 소견이 나타나는 질환이 많아, 안과 기본 검사의 하나로 자리잡고 있습니다.

각막검사(고니오스코피)는 다음 상황에서 시행해야 합니다.

초진 시 또는 안압 상승 시 녹내장 평가
각막에 접근하는 녹내장 수술(MIGS, 섬유주절제술) 전후
포도막염 또는 전안부 염증을 동반한 상태 평가
안외상 후 각막 평가
이차성 녹내장 원인 검색(가성박리, 색소분산, 신생혈관, 외상 후)

녹내장 진료 가이드라인(제5판)은 각막검사를 녹내장 진료에 필수 불가결한 것으로 간주하고 권장 등급 1A를 부여하고 있습니다 ³⁾.

Q 왜 모든 녹내장 평가에서 각막경검사가 필요한가요?

각막경검사는 녹내장 분류에 필수적이며 치료 방침 결정에 매우 중요합니다. 고원 홍채 녹내장과 같이 전방 중심부 깊이가 거의 정상임에도 불구하고 좁은 각막이나 각막 폐쇄가 나타나는 병태가 존재하기 때문에 전방 깊이 평가만으로는 불충분합니다. 모든 증례에서 각막검사를 시행하여 가성박리 물질, 색소분산, 신생혈관, 염증성 침착물, 각막 후퇴, 주변부 홍채 전방 유착 등의 이차성 녹내장 원인 유무를 확인해야 합니다.

2. 적응증

각막경검사는 녹내장 평가를 받는 모든 환자에게 시행해야 합니다 ²⁾.

원발성 녹내장 평가

원발성 개방각 녹내장 진단: 폐쇄각 녹내장이나 이차성 안압 상승 원인을 배제하기 위해 전방각의 세심한 평가가 필요합니다 ⁴⁾.

원발성 폐쇄각 질환 평가: 원발성 폐쇄각 질환이 의심되는 환자에서는 양안 각막검사가 필수이며, 홍채각막 접촉(ITC) 및 주변부 홍채 전방 유착 유무, 고원 홍채 형태를 평가합니다 ⁵⁾.

고안압증: 안압 상승의 이차적 원인을 배제하기 위한 정밀 검사에 필수적입니다 ⁶⁾.

기타 적응증

이차성 녹내장: 가성박리증후군, 색소분산증후군, 각후퇴, 신생혈관녹내장, 포도막염 관련 녹내장의 감별에 필요함⁴⁾.

수술 후 평가: MIGS나 섬유주절제술 후 방수 유출로의 상태 확인, 혈전·홍채감입·주변부홍채앞유착 형성 평가에 중요함.

기타: 전방 내 종양, 안내 이물, 외상 후 평가에도 적응됨.

원발폐쇄각질환(PACD)의 병기 분류

각경검사는 원발폐쇄각질환의 병기 분류의 근간을 이룹니다. 180도 이상의 홍채섬유주접촉(ITC) 유무가 병기 분류의 출발점이 됩니다⁵⁾.

병기	ITC ≥180°	안압 상승(>21 mmHg) 또는 PAS	녹내장성 시신경병증
원발폐쇄각의심(PACS)	있음	없음	없음
원발폐쇄각(PAC)	있음	있음	없음
원발성 폐쇄각 녹내장(PACG)	있음	있음	있음

3. 전방각의 해부학적 구조

전방각경 검사에 의한 좁은 전방각(a)과 열린 전방각(b)의 전방각 사진

Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.

(a) 좁은 전방각 및 (b) 열린 전방각의 전방각경 사진. (a)에서는 Schwalbe선, 섬유주, 공막돌기까지 확인될 정도로 전방각이 좁고, (b)에서는 섬모체대를 포함한 모든 전방각 구조가 명확하게 관찰됩니다. 이는 본문 “3. 전방각의 해부학적 구조”에서 다루는 Schwalbe선, 섬유주, 공막돌기, 섬모체대 각각의 랜드마크에 해당합니다.

전방각의 정상 구조는 각막 쪽에서 홍채 쪽으로 다음 순서로 구성됩니다³⁾.

Schwalbe선: Descemet막의 후단에 해당하며, 전방 내로 돌출하는 흰색 선상 융기로 보입니다. 박리녹내장에서는 Schwalbe선 앞쪽에 파상의 색소침착(Sampaolesi선)이 나타날 수 있습니다³⁾.

섬유주: Schwalbe선과 공막돌기 사이에 위치합니다. 중앙에서 공막돌기 쪽은 기능적 섬유주에 해당하며, 색소대로 관찰됩니다. 박리녹내장, 색소녹내장에서는 현저한 색소침착을 보입니다³⁾.

공막돌기: 섬모체대와 섬유주 사이의 흰색 선으로 관찰됩니다. 홍채돌기가 그 표면에 나타날 수 있습니다. 소아녹내장에서는 홍채가 공막돌기보다 앞쪽에 부착되어 관찰되지 않을 수 있습니다³⁾.

섬모체대: 섬모체의 앞면에 해당하며, 회흑색 띠로 관찰됩니다. 외상성 전방각후퇴에서는 섬모체대의 폭이 넓어집니다³⁾. 정상 전방각에서도 개방도에는 변이가 있으며, 고도근시에서는 섬모체대가 넓고, 원시에서는 좁은 경향이 있습니다.

전방각 혈관: 생리적으로도 섬모체 혈관이 관찰될 수 있지만, 동심원상·방사상의 규칙적인 주행을 보입니다. 병적 신생혈관은 불규칙하고 구불구불한 주행과 많은 분지를 나타냅니다³⁾. 고안압 시에는 혈류가 차단되어 놓칠 수 있습니다.

4. 검사 술기와 분류법

검사 전 준비

접촉식 검사이므로 국소 마취제를 점안합니다. 검안경 렌즈에 에틸셀룰로오스(Scopisol®)를 떨어뜨리고 각막과 렌즈 사이에 공기가 들어가지 않도록 착용합니다.

Van Herick법 (선별검사)

전방각경 검사 전에 Van Herick법으로 선별검사를 시행합니다. 환자는 정면을 주시하고, 60도 각도로 세극등 빛을 이측 최주변부에 조사하여 주변부 각막 두께와 주변부 전방 깊이의 비율을 측정합니다.

판정 기준: Grade 2 이하(전방 깊이/각막 두께 ≤ 1/4)인 경우 전방각 폐쇄 가능성이 있으므로 전방각경 검사를 시행해야 합니다³⁾.

전방각경의 종류

전방각경 검사에는 직접형 전방각경을 사용한 직접법과 간접형 전방각경을 사용한 간접법이 있습니다³⁾.

직접형 전방각경(Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill 렌즈)은 환자를 앙와위로 하여 관찰합니다. 주로 소아나 수술 시에 사용됩니다.

간접형 전방각경(Goldmann 단면경, Zeiss 사면경)은 좌위에서 세극등 현미경과 함께 사용할 수 있으며, 일상 진료에서 가장 일반적으로 사용됩니다. 이미지가 거울상임에 주의합니다. Goldmann 단면경은 반사경의 높이가 높고 각도가 커서 좁은 전방각의 전방각 바닥 관찰에 적합합니다. 사면경은 회전하지 않고 전주를 관찰할 수 있으며, 압박 전방각 검사에도 사용 가능합니다.

검사의 단계

전방각 폐쇄의 정확한 진단을 위해서는 정적 전방각경 검사와 동적 전방각경 검사를 모두 시행하는 것이 바람직합니다³⁾.

정적 전방각경 검사: 암실에서 세극등 현미경의 광량을 최대한 낮추고, 동공 영역에 빛을 넣지 않으며 안구를 압박하지 않은 상태에서 자연 동공 하의 전방각 개방도를 평가합니다³⁾. 기능적 폐쇄와 기질적 폐쇄의 감별은 불가능합니다.

동적 전방각경 검사: 세극등 현미경의 광량을 높여 축동시키고, 전방각경 또는 안위를 기울여 전방각 바닥이 잘 보이도록 합니다³⁾. 기질적 폐쇄의 유무와 범위, 결절, 신생혈관의 유무를 진단합니다.

압박 전방각경 검사: 각막 중앙을 압박하여 변형시키고, 방수를 이동시켜 주변 홍채를 후방으로 밀어내어 전방각 바닥을 관찰합니다³⁾. 기능적 폐쇄(상대적 동공 차단)와 기질적 폐쇄(PAS)를 감별할 수 있는 유일한 방법입니다. 과도한 압박으로 Descemet막 주름이 생겨 기질적 폐쇄로 오인할 위험이 있으므로 주의가 필요합니다.

Q 압박 전방각경 검사는 언제 필요한가?

전방각이 매우 좁아 정적 및 동적 전방각경 검사로 기능적 폐쇄와 기질적 폐쇄의 감별이 어려운 경우 시행한다. 각막과의 접촉 면적이 작은 전방각경을 사용하여 각막 중앙을 압박해 방수를 이동시키고, 주변 홍채를 뒤쪽으로 밀어내어 전방각 바닥을 관찰한다. 주변 홍채 앞유착이 있는 부위에서는 홍채가 밀리지 않으며, 섬유주대나 전방각 바닥을 관찰할 수 없다. 과도하게 압박하면 데스메막 주름으로 인해 시인성이 저하되어 기질적 폐쇄로 오인할 위험이 있다.

Shaffer 분류 (완전판)

섬유주대와 주변부 홍채가 이루는 각도에 따라 분류한다³⁾.

등급	전방각의 각도	전방각 구조의 가시 범위	전방각 폐쇄 가능성
0	0도	관찰 불가	발생함
1	10도	Schwalbe선, 섬유주대 앞쪽	발생 가능
2	20도	Schwalbe선, 섬유주 전체	발생하기 어려움
3	20~35도	Schwalbe선, 섬유주, 공막융기	발생할 수 없음
4	35~45도	전방각 전체	발생할 수 없음

홍채섬유주접촉(ITC)은 후방 섬유주가 관찰되지 않는 영역(Shaffer 등급 0~1에 해당)을 말합니다.

Scheie 분류 (완전판)

관찰 가능한 조직에 따라 분류합니다³⁾. 0등급(WIDE)은 모든 구조가 보이고, IV등급은 Schwalbe선조차 보이지 않는 가장 좁은 상태입니다.

등급	각도 구조의 가시 범위
IV	관찰 불가
III	섬유주망의 뒤쪽 절반이 관찰되지 않음
II	섬모체대가 관찰되지 않음
I	섬모체대의 일부가 관찰되지 않음
O (WIDE)	각도 전체

Spaeth 분류

각도의 형태는 홍채 부착 부위, 홍채 삽입 각도, 주변 홍채 모양(오목형 q, 평탄형 r, 볼록형 s)의 세 가지 요소로 기술됩니다. 초음파 생체현미경과의 높은 상관관계가 보고되었습니다⁴⁾.

각도 색소 침착 정도 분류

0~IV도의 5단계로 분류한다. 중증(IV도) 색소침착이 있는 눈에서는 녹내장의 빈도가 높다.

등급	전방각 색소침착
0	색소침착 없음
I	경도(섬유주 일부에 얇은 색소)
II	중등도(섬유주 전체에 중등도의 색소)
III	고도(섬유주 전체에 현저한 색소)
IV	최고도(Schwalbe선, 홍채뿌리에도 색소 산재)

5. 대표적인 이상 소견과 임상적 의의

전방각 검사에서는 다음 이상 소견을 놓치지 않는 것이 중요하다. 전방각 결절이나 신생혈관처럼 충분히 확대해야 비로소 확인할 수 있는 것도 많다. 전주를 꼼꼼히 관찰한다.

주변부 홍채 전방 유착 (PAS): 각도와 주변부 홍채의 유착으로, 텐트 모양, 사다리꼴, 광범위한 판상 등 다양한 형태를 보입니다³⁾. 원발성 폐쇄각 녹내장 외에도 신생혈관 녹내장, 포도막염, ICE 증후군, 둔상 후, 레이저 또는 내안 수술 후에 형성됩니다. 높이는 공막 융기(scleral spur)에만 걸치는 미미한 것부터 섬유주대를 완전히 폐쇄하는 것까지 다양합니다.

병적 신생혈관: 안구 허혈성 병변에 이차적으로 발생하며, 홍채 뿌리에서 시작하여 가는 가지를 형성합니다³⁾. 개방각기를 지나 폐쇄각기로 이행하면 안압 조절이 어려워집니다. 고안압 시 혈류가 차단되어 간과되기 쉽습니다.

색소 침착: 박리 녹내장에서는 Schwalbe 선을 넘는 색소대(Sampaolesi 선)가 특징적입니다³⁾. 색소 녹내장에서는 섬유주대 전체에 균일한 고도 색소 침착을 보입니다.

각도 후퇴: 둔상 후에 나타나며, 섬모체대의 폭이 넓어지는 소견입니다³⁾. 외상 정도에 따라 범위와 폭이 다릅니다.

각도 형성 부전 (발달 녹내장): 발달 녹내장에서는 홍채 고위 부착을 보입니다. PAS에 비해 폭이 좁고, 스펀지 모양의 홍채 돌기가 자주 관찰됩니다. Axenfeld-Rieger 증후군에서는 끈 모양의 포도막 잔류물과 Schwalbe 선의 비후(후부 태생환)가 인정됩니다.

수술 후 소견: MIGS 후 혈전 부착, 유착, 주변부 홍채 전방 유착 형성, 섬유주 절제술 후 수술 창에 혈전이나 홍채 감돈의 감별에 각도경 검사가 필수적입니다.

소아에서의 각도 소견

소아 녹내장은 다양한 각도 이상에 의한 안압 상승을 원인으로 발생합니다. 4~5세가 되면 성인과 동일한 검사가 가능하지만, 진료실에서 충분한 검사를 시행하는 것은 어렵고 전신 마취 또는 진정 하 검사가 필요한 경우가 많습니다.

조기 발현형 발달 녹내장: 홍채 고위 부착을 보입니다. 발달 이상이 각도에 국한됩니다.
지연 발현형 발달 녹내장: 각도경 검사에서 이상 동정이 어렵습니다. 각막 직경 확대는 인정되지 않습니다.
속발 발달 녹내장: 무홍채증, Sturge-Weber 증후군, Axenfeld-Rieger 증후군 등의 원질환에 기반한 다양한 각도 소견을 보입니다.

6. 보조 영상 진단과의 비교

전안부 OCT (AS-OCT)

장점: 비접촉적으로 각도를 관찰 가능하며 환자 부담이 적습니다. 해상도는 UBM보다 우수하고 정량성과 재현성도 뛰어납니다. 단시간에 비접촉·비침습적으로 4사분면을 모두 한 번에 스캔할 수 있습니다 ¹⁾.

한계: 색상 정보를 평가할 수 없어 각도 결절, 신생혈관, 각도 색소 평가가 불가능합니다. 기질적 각도 폐쇄(PAS)의 감별도 불가능합니다 ¹⁾. 각도경 검사보다 더 많은 홍채각막 접촉을 검출하여 위양성을 유발할 수 있습니다 ¹⁾.

위치: 각도경 검사의 보조로 유용하지만 대체는 아닙니다 ²⁾. STAR360 프로그램을 통해 전주 128방향의 각도 입체 구조 분석이 가능합니다.

초음파 생체현미경 (UBM)

장점: 각도, 홍채, 섬모체 일부를 포함한 전안부 조직의 미세 구조를 단면으로 관찰 가능합니다 ³⁾. 섬모체 묘사에 우수하며 완전한 암실에서 관찰이 가능합니다. 각막 혼탁 시에도 각도 평가가 가능합니다. 개선으로 좌위에서도 시행 가능해졌습니다.

한계: 접촉식으로 환자 부담이 큽니다. 해상도는 OCT보다 떨어집니다. 임의 위치의 1단층상으로 평면적 평가에 그칩니다.

위치: 고평부 홍채, 악성 녹내장, 홍채섬모체 종양에 의한 속발 녹내장 진단에 중요한 역할을 합니다.

전주 각도 카메라

특징: 16면 멀티미러 프리즘으로 각도 전주를 자동 동시에 촬영 기록 가능합니다. 360도 각도 컬러 이미지를 얻을 수 있으며, 현재 색상 정보를 평가할 수 있는 유일한 기기입니다.

위치: 정적 각도경 검사를 대체할 수 있습니다. 단, 동적·압박 각도경 검사는 시행할 수 없어 각도경 검사를 완전히 대체할 수는 없습니다. 대표적 기기로 니덱(Nidek)사의 GS-1이 있습니다.

각도경 검사는 색조 평가, 압박 각도경 검사를 통한 동적 평가, 주변 홍채 전유착의 직접 확인이 가능하며, 이러한 점에서 영상 진단으로 대체할 수 없습니다 ²⁾. 한편 영상 진단은 정량적·객관적 기록에 우수하며 시간 경과에 따른 비교에 적합합니다. 양자를 상호 보완적으로 활용하는 것이 중요합니다.

Q 전안부 OCT는 각도경 검사를 완전히 대체할 수 있습니까?

대체할 수 없습니다. 전안부 OCT는 비접촉식으로 정량성·재현성이 우수하고 환자 부담도 적지만, 주변 홍채 전유착, 색소 침착, 미세한 이상 소견(신생혈관, 결절 등) 평가는 어렵습니다. 또한 각도경 검사보다 더 많은 홍채각막 접촉을 검출하여 위양성을 유발할 수 있습니다. EGS(유럽녹내장학회) 가이드라인에서도 전안부 영상 진단은 각도경 검사를 대체해서는 안 된다고 명시되어 있습니다 ²⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망

자동 전방각 촬영 장치

Nidek사의 GS-1은 고정형 접촉식 전방각 촬영 장치로, 16면경 전방각 렌즈를 사용하여 360도 전방각 사진을 촬영하고 이어붙일 수 있습니다. 다초점 촬영을 통해 다양한 전방각 조직에 대한 초점 조정을 사후에 할 수 있습니다. 검사자 간 및 검사자 내 일치율 향상이 기대됩니다.

휴대형 이미징 장치

GonioPen은 싱가포르에서 개발된 휴대형 전방각 촬영 장치로, 고해상도의 홍채각막각 사진을 제공합니다. 소형·컴팩트하며 최소한의 훈련을 받은 기술자도 사용할 수 있습니다.

스마트폰을 이용한 전방각 이미징

세극등 어댑터를 장착한 스마트폰 카메라로 전방각경 사진 및 동영상 촬영이 가능합니다. 세극등을 사용하지 않고 스마트폰 직접 촬영에 의한 전방각 이미징도 보고되었습니다. 의료 자원이 제한된 지역에서의 활용이 기대됩니다.

이중 거울형 수술용 전방각경

기존의 직접형 수술용 전방각경은 머리나 현미경을 기울여야 했지만, 이중 거울형 전방각경은 두 개의 내장 거울을 통해 정립상으로 전방각을 관찰할 수 있어 머리나 현미경을 기울이지 않고 전주위 전방각을 관찰·조작할 수 있습니다. MIGS의 발전에 따라 수술용 전방각경의 진화가 계속되고 있습니다.

8. 참고문헌

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.