마이토마이신 C (MMC)
섬유주 절제술
1. 섬유주절제술이란?
섹션 제목: “1. 섬유주절제술이란?”섬유주절제술(트라베큘렉토미)은 공막판을 만들고, 공막판 아래의 윤부 조직을 절제하여 방수를 공막 위까지 여과시키는 수술입니다. 공막판을 봉합하여 방수 여과량을 조절하는 점이 특징이며, 여과된 방수는 결막 조직에 의해 흡수되어 블레브(여과포)라고 불리는 물집이 형성됩니다.
원발개방각녹내장(광의)을 비롯한 대부분의 녹내장 유형에서 가장 널리 시행되는 수술법입니다6). 여과 부위의 반흔화 억제를 목적으로 항대사약물인 마이토마이신 C(MMC) 또는 5-플루오로우라실(5-FU)이 수술 중 및 수술 후에 사용됩니다6).
역사적 배경
섹션 제목: “역사적 배경”공막판을 만들지 않고 공막을 전층 절제하는 전층 여과 수술에서는 수술 후 초기 저안압으로 인한 합병증이 심각했습니다. 이 문제를 해결하기 위해 공막판을 만드는 섬유주절제술이 보편화되었습니다. 공막판 봉합사의 개수와 장력으로 여과량을 조절할 수 있어 저안압 합병증을 크게 피할 수 있습니다.
수술의 위치
섹션 제목: “수술의 위치”초기~중기 녹내장에서 목표 안압이 15 mmHg 전후라면 유출로 재건술로 충분하지만, 진행된 경우 목표 안압을 10 mmHg 전후로 설정해야 하므로 여과 수술의 적응증이 됩니다. 유럽 녹내장 학회 가이드라인 제6판(EGS 6th Edition)에서도 진행된 개방각 녹내장에 대해 섬유주절제술이 가장 효과적인 수술법이며, 첫 수술로 제공할 수 있다고 명시되어 있습니다(근거 수준: 높음, 권장 강도: 강함) 8).
CIGTS(Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study)에서는 초기 섬유주절제술이 초기 약물 치료와 비교하여 안압 하강 효과가 더 높았고, 진행된 시야 장애를 가진 환자의 시야 진행을 억제했습니다 7).
Q
섬유주절제술은 어떤 환자에게 적응이 됩니까?
2. 적응증과 환자 선택
섹션 제목: “2. 적응증과 환자 선택”
Furrer S, et al. Evaluation of filtering blebs using the ‘Wuerzburg bleb classification score’ compared to clinical findings. BMC Ophthalmol. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3439283. License: CC BY.
상부 결막에 형성된 융기성 여과포가 외안상과 세극등 사진으로 나타나 있습니다. 섬유주절제술 후 대표적인 수술 소견을 시각적으로 이해할 수 있는 이미지입니다.
적응증
섹션 제목: “적응증”섬유주절제술은 최대 허용 약물 치료에도 진행 경향이 보이는 증례에 적응이 됩니다 7). 적응이 되는 녹내장 병형은 광범위하며, 다음과 같습니다.
- 원발 개방각 녹내장(POAG): 시야 장애가 진행된 예에서는 최종적으로 low teen에서 subteen을 목표 안압으로 하여 MMC 병용 섬유주절제술이 필요합니다.
- 박리 녹내장: 고령자가 많고 백내장 수술을 병용하는 경우가 있습니다.
- 신생혈관 녹내장: MMC 병용 섬유주절제술이 첫 번째 선택입니다. 수술 전(1~7일 전)에 항VEGF 약제의 유리체강내 주사(IVB)를 시행하면 수술 중 및 수술 후 안내 출혈이 억제됩니다.
- 포도막염 속발 녹내장: MMC 병용 섬유주절제술이나 튜브 션트 수술을 시행합니다 6).
- 발달녹내장: MMC 병용 섬유주절제술을 시행하지만, 젊은 환자에서의 위험에 유의해야 합니다.
- 정상안압녹내장: 한 자리 수 안압 달성이 시야 유지에 효과적입니다. 수술 후 안압이 10 mmHg 미만인 경우 92%에서 MD 기울기가 개선되었습니다6).
수술 효과가 좋지 않은 증례(위험 인자)
섹션 제목: “수술 효과가 좋지 않은 증례(위험 인자)”다음 요인이 있는 경우 수술 성적이 좋지 않은 경향이 있습니다.
| 위험 인자 | 구체적 예 |
|---|---|
| 녹내장 유형 | 포도막염 속발녹내장, 신생혈관녹내장, ICE 증후군 |
| 내안 수술 과거력 | 이전 섬유주절제술, 수정체 재건술, 유리체 절제술 |
| 환자 배경 | 젊은 연령 |
결막 반흔이 심한 내안 수술 과거력이 있는 증례에서는 여과포가 형성되기 어렵고 수술 성적이 좋지 않습니다. 섬유주절제술을 반복한 증례의 재수술도 성적이 떨어집니다.
튜브 션트 수술(플레이트 있음)은 MMC 병용 섬유주절제술이 실패한 증례, 결막 반흔화가 심한 증례, 섬유주절제술의 성공이 기대되지 않는 증례에 적응됩니다6).
백내장 동시 수술
섹션 제목: “백내장 동시 수술”섬유주절제술 단독 수술과 백내장 동시 수술을 비교하면, 안압 하강 효과는 단독 수술이 더 우수합니다6). 백내장 동시 수술에 의한 합병증 위험은 단독 수술과 동등하며, 시력 개선 효과는 당연히 백내장 동시 수술군에서 더 높습니다6). 여과포 형성 수술은 단독으로 시행할 때 성공률이 더 높으므로, 임상 상황이 허락된다면 먼저 백내장 수술을 시행하는 것이 권장됩니다8).
3. 수술 술기
섹션 제목: “3. 수술 술기”수술 전 준비
섹션 제목: “수술 전 준비”수술 전 점안약으로는 필로카르핀 염산염 점안액을 사용하여 축동시킵니다. 백내장 동시 수술의 경우 산동제를 점안하고, 수정체 재건술 종료 후 오비소트®(아세틸콜린 염화물)를 전방에 주입하여 축동시킵니다6).
기본 절차
섹션 제목: “기본 절차”- 점안 마취 후 결막을 절개하여 결막판을 만듭니다.
- 테논낭하 마취(자일로카인®)를 시행하고, 투열법으로 공막상 지혈을 합니다.
- 반층 절개 공막판을 만듭니다.
- 0.04% 마이토마이신 C를 적신 스폰지를 결막하 및 공막판 아래에 4분간 적용하고, 생리식염수로 세척합니다.
- 전방 천자를 시행하고, 윤부 조직을 절제합니다.
- 주변부 홍채 절제술을 시행합니다.
- 10-0 나일론 봉합사로 공막판을 여러 군데 봉합합니다.
- 전방 천자 부위에서 안내 관류액을 주입하여 안압을 회복시키고 공막판으로부터의 방수 여과를 확인합니다.
- 결막을 봉합하여 여과포를 형성합니다.
수술 후 안압이 높게 유지되는 경우, 10-0 나일론 봉합사를 아르곤 레이저로 경결막적으로 절단하여 여과량을 늘리고 안압을 조절합니다.
결막 절개법의 선택
섹션 제목: “결막 절개법의 선택”결막 절개법에는 윤부 기저 결막 절개와 원개부 기저 결막 절개가 있습니다.
- 원개부 기저: 수술 중 조작성이 좋고, 미만성의 양호한 여과포를 얻기 쉽습니다. 다만 수술 후 조기 여과포 누출률이 높습니다.
- 윤부 기저: 창상 폐쇄가 확실하지만, 후기에 혈관이 부족한 무혈관 블렙이 생기기 쉽고, 방수 누출이나 여과포 감염의 위험이 있습니다.
Q
MMC 0.04%의 도포 시간에 폭이 있는데, 몇 분이 표준입니까?
A
MMC의 농도는 0.020.04%, 도포 시간은 25분의 폭이 있습니다. 표준적으로는 0.04%를 4분간 도포하고, 생리식염수로 충분히 세척합니다. 과잉 투여는 각막 상피 장애, 결막 창상 이개, 공막 연화증의 원인이 되므로 적절한 농도와 도포 시간의 준수가 중요합니다.
4. 항대사 약물
섹션 제목: “4. 항대사 약물”공막판 주변 조직의 반흔 창상 치유로 인해 여과 부전에 빠질 수 있으며, 안압 하강 효과를 유지하기 위해 MMC나 5-FU 등의 항대사 약물이 사용됩니다 6).
5-플루오로우라실 (5-FU)
MMC의 역사적 배경
섹션 제목: “MMC의 역사적 배경”MMC는 익상편 수술 후 점안약으로도 사용되었으나, 수술 후 수개월수년 후에 공막의 석회화나 괴사성 공막염(천공성 공막연화증)을 유발할 수 있어 1980년대에 중단되었습니다. 5-FU도 안표면 독성과 여과포 관련 안내염 문제로 인해 현재는 저농도(0.020.04%) MMC를 수술 중 단시간 1회 도포하는 것이 주류입니다.
수술 중 MMC 병용 후 5-FU 추가
섹션 제목: “수술 중 MMC 병용 후 5-FU 추가”수술 중 MMC 도포를 병용한 증례에 대해 수술 후 5-FU 결막하 주사 추가가 수술 성적을 향상시키는지에 대한 보고는 없으며, 반면 각막상피 장애나 방수 누출의 빈도를 증가시키는 것으로 밝혀졌습니다6).
Q
마이토마이신 C와 5-FU 중 어느 것을 사용해야 합니까?
A
현재는 MMC의 수술 중 도포가 주류입니다8). MMC는 5-FU보다 강력하며 더 낮은 안압을 달성할 수 있지만, 저안압 관련 합병증의 위험이 높습니다7). 5-FU는 저렴하고 안전역이 넓지만 효과가 MMC에 미치지 못하며 여러 번 주사가 필요합니다. 5-FU는 주로 수술 후 여과포 관리(니들링 병용 등)에 사용됩니다. 반흔화 위험이 높은 증례(젊은 연령, 염증 병력 등)에서는 MMC 사용이 표준입니다.
5. 수술 후 관리와 합병증
섹션 제목: “5. 수술 후 관리와 합병증”수술 후 관리는 수술 술기와 함께 수술 성적을 좌우하는 중요한 요소입니다6). 수술로 목표 안압을 달성할 수 있는지 여부는 수술 후 초기 공막판으로부터의 여과량 조절과 장기적인 결막하 조직의 반흔화 억제에 달려 있습니다.
수술 후 점안약
섹션 제목: “수술 후 점안약”- 부신피질 스테로이드 점안액: 수술 후 과도한 반흔 형성을 억제하고 기능성 여과포를 형성하기 위해 권장됨 (녹내장 진료 가이드라인 제5판 CQ-5: 강력 권장, 근거 수준 B)6)
- 항균제 점안액: 수술 후 1~3개월간 지속 사용이 강력히 권장됨 (CQ-6)6). 장기 사용 시, 무혈관 여과포에서 방수 누출 소견이 있는 경우 취침 전 뉴퀴놀론계 항균제 안연고 점안을 고려함.
레이저 봉합사 절단술 (LSL)
섹션 제목: “레이저 봉합사 절단술 (LSL)”수술 종료 시 여과량이 최소가 되도록 공막판을 여러 개의 나일론 봉합사로 봉합하고, 수술 후 안압에 따라 경결막적으로 레이저로 봉합사를 절단하여 단계적으로 여과량을 증가시키는 방법이다6).
- 전용 렌즈로 결막을 압박하고 봉합사를 투시하여 조사한다.
- 수술 후 조기에 LSL을 시행할수록 안압 하강량이 크지만, 과여과의 위험도 높아진다13).
- MMC 병용 섬유주 절제술에서는 수술 후 3주~1개월에 봉합사 절단 효과가 감소하므로, 시기를 놓치지 않도록 적절한 간격으로 진찰이 필요하다13).
공막 마사지
섹션 제목: “공막 마사지”눈꺼풀 위로 손가락으로 안구를 압박하는 방법, 또는 유리봉으로 공막판 부근을 압박하는 방법이 있다6). 진찰 시 공막 마사지는 공막판으로부터의 유출량을 확인하고 LSL 필요성을 판단하는 데에도 유용하다.
수술 후 초기 합병증
섹션 제목: “수술 후 초기 합병증”| 합병증 | 빈도 | 비고 |
|---|---|---|
| 얕은 전방/전방 소실 | 0.9~13% | 점탄성 물질 주입 고려12) |
| 맥락막 박리 | 5~14% | 저안압이 지속되면 중재가 필요함12) |
| 전방 출혈 | 2.7~11% | 주변부 홍채 절제술에 따라 빈번함12) |
| 결막 창상에서의 방수 누출 | 3.4~14% | 원개부 기저 결막 절개에서 많음12) |
주변부 홍채 절제술을 시행하기 때문에 전방 출혈이 빈번하게 관찰된다. 결막 절개창에서의 방수 누출은 원개부 기저 결막 절개에서 더 흔하다.
저안압 황반병증
섹션 제목: “저안압 황반병증”MMC 병용 섬유주 절제술 후 안압이 크게 떨어지면 저안압 황반병증에 이를 수 있다. 젊은 근시안에 많다6). 저안압이 지속되면 안축장이 단축되고, 맥락막 주름, 황반부 주름, 망막 혈관의 구불거림, 유두 부종이 발생하여 심각한 시기능 저하를 초래한다.
대처법으로 다음이 있다.
- 경결막 공막판 재봉합: 결막 위에서 나일론 봉합사로 공막판을 봉합하는 방법으로, 장기적인 유효성이 입증됨6)
- 자가혈 주입: 여과포 근처에서 27G 바늘로 여과포 내로 자가혈을 주입하는 방법으로 저안압 개선에 효과적이나, 급격한 안압 상승을 초래할 수 있음6)
- 관혈적 재봉합: 상기 방법으로 개선되지 않을 경우, 결막을 열고 직시하에서 공막판을 재봉합합니다.
수술 후 후기 합병증
섹션 제목: “수술 후 후기 합병증”수술 후 장기 합병증으로는 여과포 벽이 얇아져 방수가 새는 방수 누출과 여과포 내로 세균이 침입하는 여과포 감염이 있습니다. 유리체까지 세균이 침입하면 세균성 안내염이 합병됩니다.
- 후기 감염: 일본인에서 MMC 병용 섬유주절제술 후 발생 확률은 **5년에 2.2%**였습니다 (CBIITS 2 연구)9)
- 위험 인자: 방수 누출은 여과포 감염의 위험 인자입니다. 무혈관 여과포는 윤부 기저 결막 절개에서 발생하기 쉽습니다.
- 대처: 여과포 감염이 의심되는 경우, 단계에 따라 즉시 항균제의 결막하 주사, 전방내 주사, 유리체내 주사, 유리체 절제술을 시행합니다.
니들링
섹션 제목: “니들링”공막판이 조기에 유착되어 방수가 결막하로 여과되지 않는 경우, 25~27게이지 주사침이나 미세수술용 칼을 결막에서 찔러 넣어 공막판을 들어 올리듯 유착을 떼어내는 니들링이 필요합니다6).
- 항대사약 병용 니들링: 경과에 따라 여과포가 축소되고 안압이 다시 상승하는 경우 유효성이 보고되었습니다6)
- 피낭 여과포: 높이가 높고 돔 모양이며 벽이 두껍고 확장된 혈관 침입이 있는 여과포를 보입니다. 섬유주절제술 후 **약 13%**에서 발생하며 안압 상승의 원인이 됩니다6)
여과포 관찰
섹션 제목: “여과포 관찰”수술 후 여과포 평가에는 Moorfields 분류나 Indiana 분류가 사용됩니다. 형태적으로 낭성, 미만성, 편평형으로 분류됩니다. Seidel 검사로 누출 유무를 확인하고 감염 징후를 평가합니다. 전안부 OCT로 여과포의 내부 구조(공막판 위치, 액체 공간 유무, 피낭화 정도)를 비침습적으로 평가할 수도 있습니다.
Q
수술 후 안압이 상승한 경우 어떻게 대처합니까?
A
전방이 깊은 경우 누공 폐쇄 또는 공막판 유출 부전이 의심됩니다. 레이저 봉합사 절단술(LSL)로 여과량을 늘리는 것이 첫 번째 선택입니다6). LSL 효과가 불충분하면 항대사약제 병용 니들링을 고려합니다. 홍채에 의한 누공 폐쇄에는 아르곤 레이저를 사용합니다. 전방이 얕은 경우 맥락막상 출혈, 동공 차단, 악성 녹내장을 감별합니다.
6. 작용 기전 상세
섹션 제목: “6. 작용 기전 상세”여과 수술의 원리
섹션 제목: “여과 수술의 원리”섬유주절제술은 각공막 윤부에 작은 구멍을 만들어 전방과 결막하 조직 사이에 새로운 방수 유출로를 만드는 수술입니다6). 섬유주의 방수 유출 저항을 우회하여 결막하 공간으로의 직접적인 배출 경로를 확보합니다.
여과포에 도달한 방수는 다음 경로를 통해 처리됩니다.
- 결막을 통한 눈물막으로의 여과
- 결막 혈관 및 혈관 주위 조직에 의한 흡수
- 림프관으로의 유입
- 방수 정맥을 통한 배출
공막판의 역할
섹션 제목: “공막판의 역할”전층 여과 수술은 공막판을 만들지 않고 전방에서 결막하로 직접 방수 유출로를 형성하지만, 여과량 조절이 어렵고 얕은 전방 등의 합병증이 많습니다6). 섬유주절제술에서는 공막판을 만들고 봉합사의 개수와 장력으로 여과량을 조절할 수 있어, 수술 후 LSL로 단계적으로 여과량을 늘릴 수 있습니다.
항대사약제의 작용
섹션 제목: “항대사약제의 작용”MMC는 DNA 가교제로서 섬유아세포 증식을 비선택적으로 억제합니다8). 5-FU는 피리미딘 유사체로서 DNA 합성을 억제합니다. 둘 다 여과 부위의 반흔 형성을 억제하고 여과포의 장기 유지에 기여합니다.
젊은 환자에 대한 유의점
섹션 제목: “젊은 환자에 대한 유의점”젊은 환자에게 MMC 병용 섬유주절제술을 시행할 경우, MMC 반응이 강하게 나타나기 쉽고, 무혈관이며 벽이 얇은 국소 여과포가 형성되기 쉽습니다. 벽이 부분적으로 매우 얇아져 누출이 확인되는 경우, 저안압에 의한 시력 장애나 후기 감염의 위험이 높아지므로, 수술 후 장기적인 경과 관찰에 특히 주의가 필요합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”시야 변화에 관한 대규모 연구
섹션 제목: “시야 변화에 관한 대규모 연구”Fang 등은 MMC 병용 강화 섬유주 절제술을 시행한 206안의 시야 변화를 후향적으로 검토했습니다1). 평균 안압은 22.7 mmHg에서 10.4 mmHg로 50.2% 감소했으며, 84.5%가 수술 후 24개월에 약물이 필요하지 않았습니다. 시야에 대해서는 17%가 개선, 37.4%가 안정, 45.6%가 악화를 보였습니다. 수술 전 MD 값이 -12 dB까지인 증례에서는 시야 개선·안정률이 높았고, -24 dB를 초과하는 진행 예에서는 악화율이 높았습니다1).
이 결과는 시야 장애가 MD -12 dB 미만 단계에서의 조기 수술 중재의 중요성을 시사합니다1).
튜브 션트 수술과의 비교
섹션 제목: “튜브 션트 수술과의 비교”TVT 연구(Tube Versus Trabeculectomy Study)의 5년 성적에서는 섬유주 절제술과 Baerveldt 녹내장 임플란트 수술의 안압 조절에 유의한 차이가 없었습니다10). 그러나 누적 실패율은 섬유주 절제술군(46.9%)이 튜브 션트군(29.8%)보다 유의하게 높았습니다10).
합병증의 내용은 두 군에서 다릅니다.
- 섬유주 절제술에 많음: 여과포 누출, 저안압 황반병증, 여과포 감염
- 튜브 션트 수술에 많음: 각막 내피 장애, 튜브 노출
튜브 션트 수술(플레이트 있음)은 섬유주 절제술이 효과가 없거나 효과가 없을 것으로 예상되는 증례에 사용해야 한다고 권장됩니다6).
일본인의 장기 수술 성적
섹션 제목: “일본인의 장기 수술 성적”Sugimoto 등의 보고에서는 일본인 원발 개방각 녹내장에 대한 MMC 병용 섬유주 절제술에서 점안약 사용 하에 안압 16 mmHg 미만을 유지할 확률의 장기 성적이 검토되었습니다11). 성공 예의 수술 후 평균 안압은 10 mmHg 전후였으며, 수술 후 관리의 적절성이 성적을 좌우하는 중요한 인자였습니다.
증례 보고에서의 소견
섹션 제목: “증례 보고에서의 소견”SWS 아동의 SRD 소실
보고: Barbosa 등 (2021) 3)
요약: Sturge-Weber 증후군을 가진 10세 아동. 섬유주절제술로 안압이 정상화된 후, 장액성 망막박리가 2개월 내에 완전히 소실되었다.
백내장 수술 후 자연적 여과포 재형성
보고: Chanbour 등 (2021) 4)
요약: 기능 부전 여과포를 가진 79세 여성. 백내장 수술 중 높은 안압이 공막판을 재개통시켜 자연적으로 여과포가 재형성되었다.
기타 증례 보고: Kandarakis 등은 섬유주절제술 13개월 후 대상포진성 안질환이 발생하여 3일 이내에 여과포가 기능 부전이 된 증례를 보고하였다2). Gur Gungor 등은 MMC 병용 섬유주절제술 5.5년 후 Valsalva 수기로 공막판 열개가 발생하여 저안압 황반병증이 발생한 31세 여성을 보고하였고, 심막 패치 이식으로 복구되었다5).
향후 과제
섹션 제목: “향후 과제”- 장기 시야 유지 효과에 대한 전향적 무작위 대조 시험의 축적
- MIGS와의 적응증 구분 확립 8)
- 항대사제를 대체할 항반흔화제(항VEGF 약물 등) 개발 6)
- 정상안압녹내장에 대한 수술 적응증 기준 확립
Q
조기 수술의 이점이 있습니까?
A
Fang 등의 206안 후향적 연구에서는 수술 전 MD 값이 -12 dB까지인 경도~중등도 장애안에서 시야 개선 및 안정률이 높았다1). CIGTS에서도 초기 섬유주절제술군이 시야 진행을 억제하였다7). 낮은 안압에서 진행하는 정상안압녹내장에서도 여과 수술로 한 자릿수 안압을 달성하는 것이 시야 유지에 효과적이다6). 적절한 증례 선택 하의 조기 수술 중재는 시야 유지에 기여하는 것으로 생각된다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Fang CEH, Hakim MT, Siddiqui MM, Armstrong D, Shankar V. A retrospective study to assess visual field improvement following augmented trabeculectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):1953-1959. doi:10.4103/ijo.IJO_2071_22.
- Kandarakis SA, Karampelas M, Soumplis V, et al. Acute trabeculectomy failure following herpes zoster ophthalmicus. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211022461.
- Barbosa RS, Salgado CM, Salgado RS, et al. Serous retinal detachment resolution after trabeculectomy in Sturge-Weber syndrome. J Glaucoma. 2021;30:e325-e328.
- Chanbour W, Chanbour H, Tomey KF, Khoueir Z. Spontaneous Trabeculectomy Bleb Reformation and Regain of Function Following Phacoemulsification. Cureus. 2021;13(8):e16979. doi:10.7759/cureus.16979.
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