녹내장에서의 섬모체파괴술

섬모체파괴술은 섬모체 상피를 파괴하여 방수 생성을 감소시키고 안압을 낮추는 수술입니다.
주요 수술법은 경공막 섬모체광응고술(TS-CPC), 마이크로펄스 경공막 섬모체광응고술(MP-CPC), 서서히 응고하는 연속파 TSCPC(SC-TSCPC), 안내 섬모체광응고술(ECP), **고밀도 초점 초음파 원형 섬모체응고술(HIFU-UCCC)**의 5가지입니다.
전통적으로 난치성 녹내장의 최후 수단이었으나, MP-CPC와 HIFU-UCCC의 등장으로 적응증 범위가 확대되고 있습니다.
810nm 다이오드 레이저의 흡수는 섬모체 색소 상피의 멜라닌에 의존하므로, 백색증 눈에서는 TS-CPC가 효과가 없습니다.
합병증으로 저안압, 안구로, 교감성 안염이 있으며, 과도한 응고를 피하는 것이 중요합니다.

1. 섬모체파괴술이란?

섬모체파괴술은 섬모체 상피를 물리적으로 파괴하여 방수 생성을 감소시키고 안압을 낮추는 수술의 총칭입니다¹⁾²⁾. 1933년 Vogt가 섬모체의 투열 응고를 보고한 이후, 냉동 응고, 초음파, 레이저 등 다양한 에너지원이 시도되었습니다. 현재는 810nm 다이오드 레이저를 사용하는 방법이 주류입니다¹⁾²⁾.

주요 수술법은 다음과 같이 크게 분류됩니다¹⁾²⁾³⁾.

경공막 섬모체광응고술(TS-CPC): 경공막으로 연속파 레이저를 조사하여 섬모체를 응고 괴사시킵니다.
완만 응고 연속파 TSCPC (SC-TSCPC): 낮은 출력(1,250 mW)과 긴 조사 시간(4초)으로 팝 소리를 피하는 연속파 방법.
마이크로펄스 경공막 섬모체 광응고술 (MP-CPC): 펄스 조사로 조직 파괴를 줄인 개선된 방법.
안내 섬모체 광응고술 (ECP): 내시경을 사용하여 안내에서 직접 시야 하에 섬모체 돌기를 응고.
고밀도 초점 초음파 원형 섬모체 응고술 (HIFU-UCCC): 21 MHz 초음파로 섬모체를 선택적으로 응고.

전통적으로 섬모체 파괴술은 다른 치료법으로 안압 조절이 되지 않는 난치성 녹내장이나 시력 예후가 불량한 통증성 녹내장안에 대한 최후의 수단으로 여겨져 왔습니다¹⁾²⁾³⁾. 그러나 MP-CPC의 조직 손상이 경미하고 HIFU-UCCC의 표적 선택성이 높기 때문에 더 초기 단계에서의 사용도 고려되고 있습니다¹⁾.

Q 섬모체 파괴술에는 어떤 종류가 있나요?

주로 5가지 종류가 있습니다. (1) 경공막 섬모체 광응고술(TS-CPC)은 공막 외부에서 연속파 레이저를 조사하는 방법, (2) 완만 응고 연속파 TSCPC(SC-TSCPC)는 저출력·장시간 조사로 주변 조직 손상을 줄인 방법, (3) 마이크로펄스 경공막 섬모체 광응고술(MP-CPC)은 펄스 조사로 조직 손상을 줄인 개선법, (4) 안내 섬모체 광응고술(ECP)은 내시경으로 안내에서 직접 시야 하에 섬모체를 응고하는 방법, (5) 고밀도 초점 초음파 원형 섬모체 응고술(HIFU-UCCC)은 초음파로 섬모체를 선택적으로 응고하는 방법입니다. 모두 방수 생성을 감소시켜 안압을 낮춥니다.

2. 적응증과 대상 질환

섬모체 파괴술의 주요 적응증은 다음과 같습니다¹⁾²⁾³⁾.

최대 약물 요법 및 다른 수술(섬유주 절제술, 튜브 션트 수술 등)로 안압 조절이 불량한 난치성 녹내장
신생혈관 녹내장(NVG): 결막 반흔이나 활동성 신생혈관으로 여과 수술이 어려운 경우.
포도막염 속발 녹내장, 실리콘 오일 주입 후 녹내장.
여러 차례의 결막 수술 병력이 있고 여과 수술 성공률이 낮은 증례.
시력 예후가 불량하고 통증 완화를 목적으로 하는 통증성 고안압안.

ECP는 백내장 수술과 동시에 시행 가능하며, 수정체안의 녹내장에 대해 수정체 재건술 + ECP의 복합 수술로 시행되기도 합니다¹⁾³⁾.

특수 적응증으로, Boston KPro type II 삽입안에서 난치성 녹내장에 대한 TS-CPC가 보고되었습니다¹²⁾. 인공각막 삽입안에서는 일반적인 여과 수술이 어렵고, TS-CPC가 유용한 안압 관리 수단이 될 수 있습니다¹²⁾. 또한, 섬모체 흑색종에 속발한 녹내장에 대해 종양 부위를 피한 제한적 TS-CPC로 안압 조절이 이루어진 보고도 있습니다¹³⁾.

MP-CPC의 적응증 확대

MP-CPC는 안전성 프로파일 개선으로 적응증이 확대되고 있습니다. 시력 예후가 좋은 눈에도 사용 가능하며, 점안 치료 추가 등 조기 증례에도 적응되지만, 그 역할은 충분히 검토되지 않았습니다. 다음 병형에서 안전하고 효과적임이 입증되었습니다.

적응 병형	비고
원발 개방각 녹내장	가장 흔한 적응증
신생혈관 녹내장	재치료율 높음
폐쇄각 녹내장	만성 예에 적응

그 외에도 가성박리 녹내장, 정상안압 녹내장, 포도막염성 녹내장에도 시행됩니다. 섬유주절제술이나 튜브 션트 수술의 과거력이 있는 눈에도 사용 가능합니다.

HIFU-UCCC의 적응증

HIFU-UCCC는 기존의 섬모체 파괴술과 마찬가지로 난치성 녹내장에 적응됩니다¹⁾²⁾. 최근 임상 시험에서는 여과 수술 과거력이 없는 조기 녹내장 환자에 대한 유효성도 보고되었습니다. 개방각 및 폐쇄각 두 병형 모두에 적용 가능하지만, 소안구증이나 거대안구증은 프로브 크기 제약으로 적응 외가 됩니다.

3. 수술 방법과 술기

TS-CPC (연속파)

810nm 다이오드 레이저와 G-프로브를 사용합니다¹⁾²⁾. G-프로브의 끝은 공막 표면을 따라가도록 설계되어 있으며, 각막 윤부에서 1.5mm 뒤쪽에 적용하면 섬모체에 초점이 맞춰집니다²⁾.

표준 조사 조건은 출력 1500~2000mW, 조사 시간 2000ms입니다²⁾. 270° 범위를 조사하며, 3시와 9시 방향(긴 뒤섬모체동맥 및 신경 주행 부위)은 피합니다²⁾. 조사 중 “팝(pop)음”이 들리면 과응고의 징후이므로 출력을 250mW 낮춥니다²⁾.

SC-TSCPC (완만 응고 연속파)

SC-TSCPC는 일정한 낮은 다이오드 레이저 에너지(1,250mW)를 장시간(4초)에 걸쳐 조사하여 제어된 섬모체 소작을 수행하는 방법입니다⁶⁾. 기존의 팝 테크닉(1,750~2,000mW, 2초)과 비교하여 저출력·장시간 조사로 주변 조직 손상과 염증을 최소화하고 합병증 발생률 감소를 목표로 합니다.

항목	SC-TSCPC	기존 팝 테크닉
레이저 출력	1,250mW (일정)	1,750~2,000mW (가변)
조사 시간	4초	2초

구후마취 또는 테논낭하마취로 시행한다. 프로브를 공막에 수직으로 위치시키며, 수직에서 10도 이상 벗어나면 에너지 전달이 20% 이상 변동한다. 3시와 9시 방향을 피하여 조사하며, 조사 횟수는 안압 상승 정도, 약물 수, 환자 배경, 수술력에 기반하여 결정한다.

신생혈관녹내장에서 거의 전주변부 홍채앞유착을 가진 증례에서 유효성이 보고되었으며, 8예 중 5예(63%)가 추가 관류술 없이 안압 조절이 가능했다⁶⁾.

수술 후 테논낭하 트리암시놀론 주입, 결막하 덱사메타손 주입, 프레드니솔론 점안액, 케토롤락 점안액을 병용한다. 스테로이드 점안액은 2~3주마다 점차 감량한다. 갑작스러운 중단은 반동성 홍채염의 위험이 있다.

MP-CPC (마이크로펄스)

연속파와 동일한 810nm 다이오드 레이저를 사용하지만, ON 시간 0.5ms, OFF 시간 1.1ms (듀티 사이클 31.3%)의 펄스 조사를 시행한다²⁾.

레이저 설정

파장: 810 nm (반도체 다이오드)

출력: 2,000 mW²⁾

듀티 사이클: 31.3% (on 0.5 ms / off 1.1 ms)

조사 시간: 상반구 80초 + 하반구 80초 = 총 160초

장치: Cyclo G6 + MicroPulse P3 프로브 (IRIDEX社)

조사 기술

프로브 위치: 각막윤부에서 3 mm 후방 (섬모체평면부)에 오목면을 각막윤부에 맞춰 수직으로 댄다.

쓸기법: 상반구 4회 왕복 (편도 10초) · 하반구 4회 왕복으로 조사한다.

회피 부위: 3시·9시 방향 (긴후섬모체동맥·섬모체신경)을 피한다.

접촉 압력: 결막/공막에 누르면서 윤부를 따라 미끄러지듯 연속 조사

OFF 기간 동안 조직이 냉각되므로 연속파에 비해 섬모체에 대한 비가역적 손상이 감소합니다²⁾¹⁴⁾. 조직학적으로도 MP-CPC는 섬모체 상피의 부분적·국소적 괴사에 그치는 반면, 연속파 TS-CPC는 섬모체 상피와 간질의 광범위한 응고 괴사를 일으키는 것으로 확인되었습니다¹⁴⁾.

구후마취(2% 리도카인 5 mL) 또는 테논낭하마취(2% 리도카인 35 mL)로 시행합니다. 조사 전에 하이드록시에틸셀룰로오스를 점적하여 결막과 프로브 끝을 충분히 습윤시킵니다. 수술 후 안대를 착용하고 스테로이드·항생제 점안액을 하루 4회, 12주간 투여하며 적절히 감량합니다. 녹내장 점안액은 다음날 이후 안압을 확인한 후 감량 또는 중단을 고려합니다.

ECP (내시경 섬모체 광응고술)

810nm 다이오드 레이저, 광원, 비디오 카메라를 통합한 내시경 프로브를 전방 또는 유리체강을 통해 삽입하여 섬모체 돌기를 직시하에 응고합니다¹⁾³⁾. 백화와 수축이 응고의 종료점이며, 과응고(폭발·파열)를 피합니다³⁾.

ECP는 멜라닌 색소에 대한 의존도가 낮고 직시하에 조사량을 조절할 수 있으므로 과응고의 위험이 연속파 TS-CPC보다 낮습니다¹⁾³⁾. 반면, 안내 조작이 필요하므로 침습성은 TS-CPC보다 높습니다.

HIFU-UCCC (고강도 집속 초음파 원형 섬모체 응고술)

고강도 집속 초음파(HIFU)는 섬모체 파괴에의 응용이 일찍부터 검토되었습니다. 당시의 장치는 대형이고 시술에 2시간이 소요되었으며, 주파수가 낮고(5 MHz) 초점 영역이 넓어 심각한 합병증이 나타나 1990년대에 임상 사용이 중단되었습니다.

소형화된 변환기를 사용한 새로운 HIFU 시스템(EyeOP1 장치)이 개발되어 ‘초음파 원형 섬모체 응고술(UCCC/UC3)‘로 임상 응용이 진행되었습니다. 21 MHz의 고주파로 작동하며 초점 영역이 0.1×1 mm로 작아 섬모체를 선택적으로 응고하면서 주변 조직에 대한 열 손상을 최소화할 수 있게 되었습니다.

EyeOP1 장치의 구조

원형 프로브: 직경 30 mm, 높이 15 mm의 링에 6개의 압전 세라믹 변환기가 등간격으로 배치. 위쪽 3개와 아래쪽 3개의 초음파 빔으로 섬모체의 최대 45%를 치료 가능

프로브 크기: 11, 12, 13 mm의 3종류. 초음파 생체현미경 생체측정 데이터에 기반하여 수술 전에 결정

작동 매개변수: 주파수 21 MHz, 음향 출력 2.0~2.45 W. 각 변환기의 작동 시간은 4초, 6초, 8초 중에서 선택

수술 절차

구후(또는 구주위) 마취 하에 시행합니다. 커플링 콘을 안구 표면에 직접 접촉시키고 낮은 진공(70 mmHg)으로 고정합니다. 약 4 mL의 생리식염수를 주입하여 음향 전파를 확보합니다.

트랜스듀서는 상부 섹터부터 시계 방향으로 순차적으로 작동됩니다. 각 섹터 사이에 20초 간격을 둡니다. 섹터 간 전환은 완전히 자동화되어 있습니다.

수술 후 플루르비프로펜 또는 덱사메타손-토브라마이신 병용제를 하루 4회, 1개월간 점안합니다.

술식	출력	조사 시간
TS-CPC	1500–2000 mW	2000 ms/회
SC-TSCPC	1250 mW	4000 ms/회
MP-CPC	2000 mW	80–100초/반원
ECP	200–300mW	직시하 조정
HIFU-UCCC	2.0–2.45W (음향)	4–8초/섹터

TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC

접근법: 경공막 (외부 조사)

마취: 구후마취 또는 테논낭하마취²⁾

조사 범위: 270° (3시 및 9시 방향 회피)²⁾

특징 (TS-CPC): 시술이 간편함. 광범위한 조직 파괴 위험¹⁴⁾

특징 (SC-TSCPC): 저출력·장시간 조사로 주변 손상 감소. 팝 소리 회피⁶⁾

특징 (MP-CPC): 펄스 조사로 조직 손상 감소. 반복 시행이 비교적 용이²⁾

ECP / HIFU-UCCC

ECP: 안내 내시경하 직시 조사. 백내장 수술과 동시 시행 가능¹⁾. 과응고를 시각적으로 회피 가능

HIFU-UCCC: 초음파를 이용하여 섬모체를 선택적으로 응고시킵니다. 자동화된 컴퓨터 지원 처리로 시술자 의존성이 낮습니다. 초점 0.1×1 mm로 표적 선택성이 높습니다.

Q MP-CPC와 기존 TS-CPC의 차이점은 무엇입니까?

가장 큰 차이는 조사 방식입니다. 기존 TS-CPC는 연속파로 조사하여 섬모체에 광범위한 응고 괴사를 일으키지만, MP-CPC는 ON/OFF를 반복하는 펄스 조사로 OFF 기간 동안 조직이 냉각되어 손상이 국소적입니다. 조직학적 연구에서도 MP-CPC는 섬모체 상피의 부분적 괴사에 그치는 것으로 확인되었습니다. 따라서 저안압이나 안구로의 위험이 낮고, 반복 시행도 비교적 안전한 것으로 알려져 있습니다.

Q SC-TSCPC와 기존 팝 테크닉의 차이점은 무엇입니까?

가장 큰 차이는 레이저 조사 방법입니다. 기존 팝 테크닉은 1,750~2,000 mW의 고출력으로 시작하여 조직 파괴에 따른 팝 소리를 지표로 에너지를 조절합니다. SC-TSCPC는 1,250 mW의 일정한 저출력을 4초간 조사합니다. SC-TSCPC는 주변 조직 손상이 적고, 수술 후 염증이나 합병증 빈도가 낮은 것으로 알려져 있습니다. 안압 하강 효과는 두 방법이 동등하다고 보고됩니다.

4. 치료 성적

TS-CPC의 성적

원발개방각녹내장(POAG) PPP에 따르면, TS-CPC의 성공률은 34~~94%로 보고에 따라 편차가 큽니다³⁾. 수술 후 안압이 21 mmHg 이하로 유지되는 경우는 54~~93%로 보고됩니다.

SC-TSCPC의 녹내장 아형별 성적

대상	성공률	안압 변화
일차 수술(고안압군)	58.3%(1년)	30.6→감소
인공수정체 녹내장	60.6%（1년）	27.5→15.8
신생혈관 녹내장	64.2%（2년）	40.7→18.4
유리체절제술(PPV)/실리콘오일 주입 후	72.2%（12개월）	29.7→14.6
각막이식 후 녹내장	68.1%（1년）	—
무수정체 녹내장	63.4%（1년）	29.6→19.0

일차 수술로서의 SC-TSCPC에서 높은 기준 안압군(평균 30.6 mmHg)의 1년 성공률은 58.3%인 반면, 낮은 기준 안압군(평균 16.2 mmHg)에서는 28.1%에 그쳤습니다. 각막 이식 후 녹내장에서 각막 이식 수술법(PKP/DSAEK)은 성공률에 유의한 영향을 미치지 않았습니다.

MP-CPC의 성적

MP-CPC를 통해 6개월 동안 약 50%의 안압 하강을 얻을 수 있으며, 약제 사용 수도 약 1제 감량이 가능합니다. 안압 하강이 불충분한 경우 수술 후 1개월 이상의 간격을 두고 추가 조사가 가능합니다.

문헌의 체계적 검토에서 치료 후 18개월 시점에 MP-CPC군의 52%가 6~21 mmHg의 안압 유지에 성공한 반면, CW-TSCPC군에서는 30%였습니다. 병형에 따라 재치료율이 달라, 원발 개방각 녹내장 12%, 가성박리 녹내장 16%, 이차 녹내장 41.2%로 보고되었습니다.

항목	MP-CPC	CW-TSCPC
18개월 성공률	52%	30%
중증 합병증	드물다	비교적 많다
재치료 필요	많다	적다

HIFU-UCCC의 결과

연구	추적 관찰	안압 감소율	성공률
Aptel 파일럿	3개월	35.7%	83.3%
EyeMUST1	12개월	36.0%	57.1%
De Gregorio	12개월	45.7%	85%（약물 없음）

초기 파일럿 연구에서 평균 수술 전 안압이 37.9 mmHg에서 3개월 후 26.3 mmHg로 감소했습니다. EyeMUST1 연구에서 12개월 시점의 성공률은 57.1%였지만, 원발성 개방각 녹내장은 이차성 녹내장에 비해 더 높은 성공률을 보였습니다(78.6% 대 45.0%). 2세대 프로브(8초)는 1세대(6초)보다 유의하게 더 큰 안압 강하를 보였습니다(35% 대 25.6%). 반복 치료 프로토콜에서는 12개월 시점에 높은 성공률이 보고되었습니다.

ECP의 성적

ECP에서는 안압 강하율 34~57%가 보고되었습니다³⁾.

5. 합병증과 관리

공통 합병증

섬모체 파괴술에 공통적인 합병증으로 통증, 결막 충혈, 전방 내 염증(피브린 반응), 일시적 안압 상승이 있습니다²⁾³⁾. 가장 심각한 합병증은 저안압과 안구로이며, 과도한 응고가 주된 원인입니다¹⁾²⁾³⁾. 교감성 안염은 극히 드물지만 보고된 바 있습니다³⁾.

TS-CPC 특유의 합병증

연속파 TS-CPC에서는 공막의 열 손상으로 인한 공막 얇아짐 및 천공이 보고되었습니다⁵⁾. 78세 원발성 개방각 녹내장 환자에서 TS-CPC 후 공막 천공이 발생하여 층판 각막 패치 이식편으로 복구한 증례가 보고되었습니다⁵⁾.

SC-TSCPC 특유의 합병증

SC-TSCPC의 수술 후 합병증은 대체로 경미합니다. 수술 후 전방 염증(홍채모양체염) 9~~17%, 낭포황반부종 2.7~~8.3%, 일시적 전방출혈 26%, 백내장 진행(수정체안의 18.8%)이 보고되었습니다. 지속적인 저안압, 안구로, 맥락막 출혈은 극히 드뭅니다. 스테로이드 점안액의 급격한 중단으로 인한 반동성 홍채염에 주의가 필요하며, 23주마다 점진적 감량이 권장됩니다.

MP-CPC 특유의 합병증

MP-CPC는 연속파 TS-CPC보다 합병증이 적은 것으로 알려져 있지만, 특유의 합병증도 보고되었습니다. MP-CPC 시행 5주 후에 인공수정체 편위가 발생한 증례가 보고되었으며, 모양체소대의 열 손상이 기전으로 추정됩니다⁹⁾.

36세 당뇨병 환자에서 신생혈관 녹내장에 대한 MP-CPC 후 각막 환상 침윤(신경영양성 각막병증)이 발생한 보고도 있습니다⁸⁾. 삼차신경의 긴모양체신경에 대한 열 손상으로 인한 각막 감각 저하가 원인으로 생각됩니다⁸⁾.

MP-CPC 후 신경영양성 각막병증

MP-CPC 후 드문 합병증으로 신경영양각막병증(neurotrophic keratopathy: NK)이 보고되었다¹⁵⁾. 마르판 증후군이 있는 47세 남성에게 MP-CPC를 시행한 증례에서, 수술 후 4일째 양안에 무통성 각막상피결손이 나타났고 각막감각 저하가 확인되었다¹⁵⁾. 좌안은 10일 만에 치유되었으나 우안은 치유가 지연되어 각막 반흔을 남겼다¹⁵⁾. 마르판 증후군의 공막 얇아짐으로 인해 레이저 에너지 흡수가 증가하여 긴후섬모체신경이 손상되었을 가능성이 있다¹⁵⁾.

ECP 특유의 합병증

ECP는 안내 조작에 따른 합병증이 있다. 75세 위수정체박리 녹내장 환자가 백내장 수술 + ECP 후 수포성 맥락막박리가 발생하여 외과적 배액이 필요했던 증례가 보고되었다¹⁰⁾.

또한, ECP 과거력이 있는 눈의 섬유주절제술 중 유리체 탈출이 발생한 2증례가 보고되었다¹¹⁾. ECP에 의한 섬모체소대 손상이 기전으로 추정되며, ECP 과거력이 있는 환자의 안내 수술 시 유리체 탈출에 대비해야 한다¹¹⁾.

HIFU-UCCC 특유의 합병증

소형화 HIFU-UCCC는 양호한 안전성 프로파일을 보인다. 결막 충혈(최대 100%), 점상 표층각막염(33~45%), 일과성 전방 염증, 일과성 각막 부종, 일과성 저안압(때때로 맥락막박리 동반), 일과성 황반 부종, 안압 스파이크가 보고되었다. EyeMUST1 연구에서는 12명이 이차 녹내장 수술을 필요로 했다. 저안압, 안구로, 지속적 시력 저하 등의 중증 합병증 빈도는 UCCC에서 현저히 낮다.

TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC의 합병증

통증: 수술 후 수일간 지속될 수 있음. 진통제로 관리²⁾

공막 천공: 연속파 과응고로 보고됨⁵⁾

IOL 편위: MP-CPC 후 5주에 발생 보고. 섬모체소대의 열 손상이 추정 기전⁹⁾

각막 환상 침윤: 긴후섬모체신경 손상에 의한 신경영양각막병증⁸⁾

신경영양각막병증: 마르판 증후군 환자에서 MP-CPC 후 발생¹⁵⁾

저안압 및 안구로: 과응고가 원인. MP-CPC 및 SC-TSCPC에서는 드묾²⁾¹⁴⁾

ECP / HIFU-UCCC의 합병증

피브린 반응: 수술 후 전방 염증. 스테로이드 점안액으로 관리³⁾

수포성 맥락막 박리: Phaco-ECP 후 보고됨. 외과적 배액 필요¹⁰⁾

유리체 탈출: ECP 후 섬유주절제술 중 발생. 추정 기전은 섬모체소대 손상¹¹⁾

HIFU-UCCC: 결막 충혈 및 점상 각막염이 흔함. 중증 합병증은 현저히 낮음

합병증 보고	술식	기전
공막 천공⁵⁾	TS-CPC	열에 의한 공막 손상
인공수정체 편위⁹⁾	MP-CPC	열에 의한 섬모체소대 손상
신경영양성 각막병증¹⁵⁾	MP-CPC	긴 후섬모체 신경 손상
맥락막 박리¹⁰⁾	ECP	섬모체 과응고

Q 섬모체 파괴술의 합병증에는 어떤 것이 있습니까?

흔한 합병증으로 통증, 결막 충혈, 전방 염증, 일과성 안압 상승이 있습니다. 가장 심각한 것은 과응고로 인한 저안압과 안구로입니다. TS-CPC에서는 공막 천공, MP-CPC에서는 IOL 편위, 각막 환상 침윤 및 신경영양성 각막병증, ECP에서는 수포성 맥락막 박리와 이후 수술 시 유리체 탈출이 보고되었습니다. SC-TSCPC와 MP-CPC는 연속파 TS-CPC에 비해 조직 손상이 경미하며, 중증 합병증의 빈도가 낮은 것으로 알려져 있습니다. HIFU-UCCC에서는 중증 합병증의 빈도가 현저히 낮지만, 결막 충혈과 점상 표층 각막염이 높은 비율로 나타납니다.

6. 병태생리학 및 작용 기전

레이저 에너지 흡수 기전

다이오드 레이저(파장 810nm)는 섬모체 색소 상피의 멜라닌 색소에 선택적으로 흡수되어 광에너지가 열로 변환됩니다⁴⁾. 이 열에 의해 섬모체 상피가 응고 괴사를 일으켜 방수 생성 능력이 감소합니다.

연속파 TS-CPC와 MP-CPC의 조직학적 차이를 비교한 연구에서, 연속파 TS-CPC를 받은 눈에서는 섬모체 상피 및 간질의 광범위하고 전층성 응고 괴사가 관찰된 반면, MP-CPC를 받은 눈에서는 국소적이고 부분적인 괴사에 그쳤습니다¹⁴⁾. MP-CPC에서는 off 기간 중 조직 냉각으로 인해 조사 부위 주변으로의 열 확산이 억제되는 것으로 생각됩니다¹⁴⁾.

SC-TSCPC에서는 저출력, 장시간 조사로 섬모체의 열 응고가 더 완만하게 진행되어 주변 비색소 조직으로의 열 확산과 손상이 감소됩니다.

멜라닌 의존성

TS-CPC의 작용이 멜라닌 색소에 의존한다는 것은 안피부 백색증 1A형(OCA1A) 환자에서 TS-CPC가 무효한 사례를 통해 입증되었습니다⁷⁾. OCA1A에서는 티로시나아제 활성이 완전히 결여되어 멜라닌이 생성되지 않으므로, 810nm 레이저가 섬모체에 흡수되지 않아 안압 하강 효과를 얻을 수 없었습니다⁷⁾.

한편, ECP는 내시경 하에 섬모체 돌기를 직접 보면서 조사하기 때문에 멜라닌 색소에 대한 의존도가 TS-CPC보다 낮은 것으로 알려져 있습니다¹⁾.

MP-CPC의 작용 기전

MP-CPC는 on 기간(0.5 ms) 동안 멜라닌을 포함한 유색소 섬모체 상피가 선택적으로 에너지를 흡수합니다. off 기간(1.1 ms) 동안 주변 조직이 냉각되어 무색소 섬모체 상피로의 열 손상이 최소화됩니다¹⁵⁾.

MP-CPC의 안압 하강 기전은 CW-TSCPC와 다르다고 생각됩니다. 주된 기전은 섬모체 평면부 세포를 자극하여 포도막공막 유출로를 통한 방수 유출을 촉진하는 것일 수 있습니다. 방수 생성 억제보다는 유출 촉진이 주이므로 저안압 및 안구로의 위험이 낮은 것으로 간주됩니다.

HIFU-UCCC의 작용 기전

UCCC의 안압 하강 작용에는 두 가지 기전이 관여합니다.

섬모체 파괴에 의한 방수 생성 억제: 초음파는 조직 내에서 최대 80°C의 온도 상승을 일으켜 응고 괴사를 유발합니다. 동물 실험에서 섬모체 돌기의 중간 및 원위부 이층 상피가 소실되고 부종과 혈관 충혈이 발생했습니다. 돌기 기저부의 상피는 보존되었고 간질 섬유화는 관찰되지 않았습니다. 치료 영역과 비치료 영역의 경계는 매우 명확했습니다.

포도막공막 유출로 증가: 초음파 생체현미경을 이용한 인간 생체 내 연구에서 치료된 12안 중 8안에서 맥락막상 공간의 액체 저류가 형성되었으며, 이는 안압 감소와 상관관계가 있었습니다. 전안부 OCT에서 새로운 공막 내 저반사강 형성이 기록되었으며, 열 유발 공막 섬유층 박리가 그 기전으로 시사됩니다. 생체 공초점 현미경에서는 조사 부위의 결막 미세낭종 증가가 나타났으며, 이는 방수의 경공막 및 경결막 유출의 증거로 간주됩니다.

방수 생성에 미치는 영향

섬모체 파괴술 후 안압 하강은 주로 방수 생성량 감소에 의한 것입니다. 그러나 일부 연구에서는 포도막공막 유출로의 촉진도 안압 하강에 기여할 수 있다고 시사합니다¹⁾. 프로스타글란딘 방출을 매개로 한 기전이 추정되지만 세부 사항은 밝혀지지 않았습니다.

Q 왜 백색증 환자에게 TS-CPC가 효과가 없나요?

TS-CPC에서는 810nm 다이오드 레이저가 섬모체 색소 상피의 멜라닌에 흡수되어 열로 변환되어 응고 괴사가 발생합니다. OCA1A형 백색증에서는 티로시나아제 활성이 완전히 결여되어 멜라닌이 생성되지 않으므로 레이저가 흡수되지 않아 안압 하강 효과를 얻을 수 없습니다. 실제로 OCA1A 환자에서 TS-CPC가 무효였던 증례가 보고되었으며, 멜라닌이 이 술식의 작용에 필수적임이 입증되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

MP-CPC의 적응증 확대

MP-CPC는 조직 손상이 경미하므로 기존의 ‘최후의 수단’이라는 위치를 넘어 더 초기의 녹내장으로 적응증 확대가 논의되고 있습니다¹⁾. 반복 시행이 비교적 안전하므로 단계적인 안압 조절이 가능합니다²⁾. 소아 녹내장에의 적용도 시도되었지만, 성인(성공률 72%)에 비해 소아(성공률 22%)에서는 유효성이 낮다는 보고가 있습니다. 출력, 조사 시간, 치료 범위, 주사 속도 등 수정 가능한 매개변수의 최적값은 확립되지 않았습니다.

MP-CPC 시행 전 각막 감각 검사를 통한 위험 계층화가 제안되었습니다¹⁵⁾. 공막이 얇아지는 결합조직 질환(마르팡 증후군, 엘러스-단로스 증후군 등)이나 당뇨병 환자의 경우 레이저 출력과 조사 시간을 조정하여 신경영양성 각막병증의 위험을 줄일 수 있습니다¹⁵⁾.

SC-TSCPC의 과제

향후 과제로는 SC-TSCPC와 MP-CPC의 직접 비교 무작위 대조 시험 수행, 최적 조사 매개변수의 표준화, 장기(5년 이상) 결과 데이터 축적, 일차 수술로서의 적응 기준 확립이 있습니다. 기준 안압이 낮은 군(21 mmHg 미만)에서는 성공률이 낮은 경향이 있으므로 적응 판단 시 수술 전 안압 수준을 고려해야 합니다.

HIFU-UCCC의 전망

UCCC는 조기 녹내장으로 적용 범위를 확대하는 것이 검토되고 있습니다. 여과 수술 병력이 없는 조기 녹내장이나 만성 폐쇄각 녹내장을 대상으로 한 연구에서 안압 하강과 조건부 성공이 보고되었습니다. 보고된 최장 추적 기간은 12개월이며 장기 결과는 아직 확립되지 않았습니다.

특수 적응증으로의 확장

Boston KPro type II 삽입안에서는 일반적인 녹내장 수술이 어려우며 TS-CPC가 유용한 대안으로 보고되었습니다¹²⁾. 섬모체 흑색종에 이차적으로 발생한 녹내장에 대해서도 종양 부위를 피한 제한적 TS-CPC가 안압 조절에 성공하고 있습니다¹³⁾.

Slow-burn CPC의 가능성

신생혈관 녹내장에 대한 slow-burn CPC(1250mW, 4000ms)는 기존 TS-CPC에서 문제가 되는 pop음(과응고 징후)을 피하면서 안압 하강을 달성하는 방법입니다⁶⁾. 거의 전주변 홍채 앞유착을 가진 신생혈관 녹내장 증례에서 63%가 튜브 션트 수술을 피할 수 있었으므로 특히 신생혈관 녹내장 관리에서 새로운 선택지가 될 가능성이 있습니다⁶⁾.

8. 참고 문헌

European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2020.
Amoozgar B, Phan EN, Lin SC, Han Y. Update on cyclophotocoagulation. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1483-1496.
Raghavan A, et al. Scleral burn and perforation following transscleral cyclophotocoagulation in a patient with advanced primary open-angle glaucoma. BMJ Case Rep. 2023;16(9):e256614.
Alahmadi O, et al. Slow-burn cyclophotocoagulation in neovascular glaucoma with near-total synechial angle closure. Int J Ophthalmol. 2023;16(11):1871-1876.
Torreblanca-Zanca A, et al. Unsuccessful transscleral cyclophotocoagulation in a patient with oculocutaneous albinism type 1A. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):37.
Alrubaie H, et al. Corneal ring infiltrate following micropulse transscleral cyclophotocoagulation in a patient with neovascular glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102223.
Elahi S, et al. IOL subluxation as a complication of micropulse transscleral cyclophotocoagulation. J Glaucoma. 2021;30(8):e383-e385.
Roshanshad A, et al. Bullous choroidal detachment following combined phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation in a pseudoexfoliative glaucoma patient. J Ophthalmic Vis Res. 2021;16(4):681-685.
Al-Aqaba MA, et al. Vitreous prolapse during trabeculectomy in patients with prior endoscopic cyclophotocoagulation. BMJ Case Rep. 2022;15(5):e249190.
Espana EM, et al. Transscleral cyclophotocoagulation for management of glaucoma in Boston keratoprosthesis type II. J Glaucoma. 2022;31(7):587-591.
Tóth M, et al. Limited transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma secondary to ciliary body melanoma. Medicina. 2022;58(6):813.
Edmiston D, et al. The histopathology of two eyes enucleated after continuous transscleral and micropulse transscleral cyclophotocoagulation. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(1):56-60.
Alzendi N, et al. Neurotrophic Keratopathy in Marfan Syndrome Patient After Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation: A Call for Risk Stratification. Am J Case Rep. 2024;25:e942538.