Prosedur destruktif badan siliar (cyclodestructive procedures) adalah operasi yang secara fisik menghancurkan epitel badan siliar untuk mengurangi produksi aqueous humor dan menurunkan tekanan intraokular1)2). Sejak Vogt melaporkan diatermi badan siliar pada tahun 1933, berbagai sumber energi seperti krioterapi, ultrasonografi, dan laser telah dicoba. Saat ini, metode yang dominan adalah menggunakan laser dioda 810 nm1)2).
Teknik utama diklasifikasikan sebagai berikut1)2)3):
Secara tradisional, koagulasi korpus siliaris dianggap sebagai pilihan terakhir untuk glaukoma refrakter yang tidak dapat dikontrol tekanan intraokulernya dengan terapi lain, atau untuk mata glaukoma nyeri dengan prognosis penglihatan buruk1)2)3). Namun, karena kerusakan jaringan MP-CPC minimal dan selektivitas target HIFU-UCCC tinggi, penggunaannya pada tahap awal juga sedang dipertimbangkan1).
Ada 5 jenis utama: (1) Fotokoagulasi siliaris transsklera (TS-CPC) adalah metode penyinaran laser gelombang kontinu dari luar sklera, (2) Koagulasi kontinu lambat transsklera (SC-TSCPC) adalah teknik yang mengurangi kerusakan jaringan sekitar dengan daya rendah dan durasi panjang, (3) Fotokoagulasi siliaris transsklera mikropulsa (MP-CPC) adalah metode yang diperbaiki dengan iradiasi pulsa untuk mengurangi kerusakan jaringan, (4) Fotokoagulasi siliaris endoskopik (ECP) adalah metode koagulasi korpus siliaris secara langsung dari dalam mata menggunakan endoskop, (5) Koagulasi siliaris sirkular ultrasonografi fokus tinggi (HIFU-UCCC) adalah metode koagulasi selektif korpus siliaris menggunakan ultrasonografi. Semuanya mengurangi produksi humor akuos untuk menurunkan tekanan intraokuler.
Indikasi utama koagulasi korpus siliaris adalah sebagai berikut1)2)3):
ECP dapat dilakukan bersamaan dengan operasi katarak, dan kadang dilakukan sebagai operasi kombinasi rekonstruksi lensa + ECP untuk glaukoma pada mata fakia1)3).
Sebagai indikasi khusus, TS-CPC telah dilaporkan untuk glaukoma refrakter pada mata dengan implantasi Boston KPro tipe II 12). Pada mata dengan implan kornea buatan, operasi filtrasi konvensional sulit dilakukan, dan TS-CPC dapat menjadi alat manajemen tekanan intraokular yang berguna 12). Juga terdapat laporan tentang kontrol tekanan intraokular yang berhasil dengan TS-CPC terbatas yang menghindari lokasi tumor pada glaukoma sekunder akibat melanoma badan siliaris 13).
MP-CPC mengalami perluasan indikasi karena perbaikan profil keamanan. Dapat digunakan pada mata dengan prognosis visual yang baik, dan juga diindikasikan pada kasus awal seperti tambahan pada terapi tetes mata, namun perannya belum sepenuhnya diteliti. Telah terbukti aman dan efektif pada jenis penyakit berikut.
| Jenis Penyakit Indikasi | Catatan |
|---|---|
| Glaukoma sudut terbuka primer | Indikasi paling umum |
| Glaukoma neovaskular | Tingkat perawatan ulang tinggi |
| Glaukoma sudut tertutup | Diindikasikan pada kasus kronis |
Selain itu, juga dilakukan pada glaukoma pseudoeksfoliasi, glaukoma tekanan normal, dan glaukoma uveitis. Dapat digunakan pada mata yang pernah menjalani trabekulektomi atau operasi shunt tube.
HIFU-UCCC diindikasikan untuk glaukoma refrakter seperti ablasi badan siliaris konvensional 1)2). Dalam uji klinis terbaru, efektivitasnya juga dilaporkan pada pasien glaukoma awal tanpa riwayat operasi filtrasi. Dapat diterapkan pada kedua jenis sudut terbuka dan tertutup, namun nanophthalmos dan megalophthalmos merupakan kontraindikasi karena keterbatasan ukuran probe.
Menggunakan laser dioda 810 nm dan probe G 1)2). Ujung probe G dirancang untuk mengikuti permukaan sklera, ditempatkan 1,5 mm di belakang limbus kornea untuk memfokuskan pada badan siliaris 2).
Kondisi iradiasi standar adalah daya 1500-2000 mW dan durasi 2000 ms 2). Iradiasi dilakukan pada rentang 270°, menghindari arah jam 3 dan 9 (jalur arteri dan saraf siliaris panjang posterior) 2). Jika terdengar suara “pop” selama iradiasi, itu adalah tanda koagulasi berlebihan, dan daya harus diturunkan 250 mW 2).
SC-TSCPC adalah teknik ablasi badan siliaris terkontrol menggunakan energi laser dioda rendah yang konstan (1250 mW) dalam waktu lama (4 detik) 6). Dibandingkan dengan teknik pop konvensional (1750-2000 mW, 2 detik), iradiasi daya rendah dan durasi panjang bertujuan meminimalkan kerusakan dan peradangan jaringan sekitarnya, sehingga mengurangi tingkat komplikasi.
| Parameter | SC-TSCPC | Teknik Pop Konvensional |
|---|---|---|
| Daya Laser | 1250 mW (konstan) | 1750-2000 mW (variabel) |
| Durasi Iradiasi | 4 detik | 2 detik |
Dilakukan dengan anestesi retrobulbar atau sub-Tenon. Probe ditempatkan tegak lurus terhadap sklera, dan jika menyimpang lebih dari 10 derajat dari vertikal, transfer energi berubah lebih dari 20%. Hindari penyinaran pada arah jam 3 dan jam 9, jumlah penyinaran ditentukan berdasarkan derajat peningkatan TIO, jumlah obat, latar belakang pasien, dan riwayat operasi.
Efektivitas telah dilaporkan pada kasus glaukoma neovaskular dengan sinekia anterior perifer hampir melingkar, di mana 5 dari 8 kasus (63%) mencapai kontrol TIO tanpa memerlukan operasi tube shunt tambahan6).
Pasca operasi, diberikan injeksi triamsinolon sub-Tenon, injeksi deksametason subkonjungtiva, tetes prednisolon, dan tetes ketorolak. Tetes steroid diturunkan secara bertahap setiap 2-3 minggu. Penghentian mendadak berisiko menyebabkan iritis rebound.
Menggunakan laser dioda 810 nm yang sama dengan gelombang kontinu, tetapi dengan pulsa ON 0,5 ms dan OFF 1,1 ms (siklus kerja 31,3%)2).
Pengaturan Laser
Panjang gelombang: 810 nm (dioda semikonduktor)
Daya: 2.000 mW2)
Siklus kerja: 31,3% (ON 0,5 ms / OFF 1,1 ms)
Durasi penyinaran: 80 detik belahan atas + 80 detik belahan bawah = total 160 detik
Perangkat: Cyclo G6 + Probe MicroPulse P3 (IRIDEX)
Teknik Penyinaran
Posisi probe: 3 mm di belakang limbus (pars plana), dengan permukaan cekung sejajar dengan limbus dan ditempatkan tegak lurus
Metode sapuan: 4 lintasan di belahan atas (10 detik per lintasan) dan 4 lintasan di belahan bawah
Area yang dihindari: Hindari arah jam 3 dan jam 9 (arteri siliaris panjang posterior dan saraf siliaris)
Tekanan kontak: Iradiasi kontinu dilakukan dengan menekan konjungtiva/sklera dan menggeser sepanjang limbus.
Karena jaringan didinginkan selama periode OFF, kerusakan ireversibel pada badan siliar berkurang dibandingkan dengan gelombang kontinu2)14). Secara histologis, telah dikonfirmasi bahwa MP-CPC hanya menyebabkan nekrosis parsial dan terlokalisasi pada epitel siliar, sedangkan TS-CPC gelombang kontinu menyebabkan nekrosis koagulatif luas pada epitel siliar dan stroma14).
Dilakukan dengan anestesi retrobulbar (lidokain 2% 5 mL) atau anestesi sub-Tenon (lidokain 2% 3-5 mL). Sebelum iradiasi, teteskan hidroksietilselulosa untuk membasahi konjungtiva dan ujung probe secara memadai. Pasca operasi, pasang penutup mata, berikan tetes steroid dan antibiotik 4 kali sehari selama 1-2 minggu, lalu kurangi secara bertahap. Pertimbangkan pengurangan atau penghentian tetes glaukoma setelah konfirmasi tekanan intraokular pada hari berikutnya.
Probe endoskopi yang mengintegrasikan laser dioda 810 nm, sumber cahaya, dan kamera video dimasukkan dari bilik mata depan atau rongga vitreus, dan prosesus siliaris dikoagulasi di bawah penglihatan langsung1)3). Pemutihan dan kontraksi adalah titik akhir koagulasi, dan hindari koagulasi berlebihan (ledakan/pecah)3).
ECP kurang bergantung pada pigmen melanin, dan dosis iradiasi dapat disesuaikan di bawah penglihatan langsung, sehingga risiko koagulasi berlebihan lebih rendah daripada TS-CPC gelombang kontinu1)3). Di sisi lain, karena memerlukan prosedur intraokular, tingkat invasifnya lebih tinggi daripada TS-CPC.
Ultrasonografi terfokus intensitas tinggi (HIFU) telah dipertimbangkan untuk aplikasi penghancuran badan siliar sejak awal. Perangkat pada saat itu berukuran besar dan memerlukan waktu 2 jam untuk prosedur, dan karena frekuensi rendah (5 MHz) dan area fokus yang luas, terjadi komplikasi serius, dan penggunaan klinis dihentikan pada tahun 1990-an.
Sistem HIFU baru (perangkat EyeOP1) menggunakan transduser mini telah dikembangkan, dan diterapkan secara klinis sebagai “Koagulasi Badan Siliar Melingkar Ultrasonografi (UCCC/UC3)”. Beroperasi pada frekuensi tinggi 21 MHz, area fokus kecil 0,1 × 1 mm, memungkinkan koagulasi selektif badan siliar sambil meminimalkan kerusakan termal pada jaringan di sekitarnya.
Struktur Perangkat EyeOP1
Probe melingkar: Cincin berdiameter 30 mm dan tinggi 15 mm dengan 6 transduser keramik piezoelektrik yang ditempatkan secara merata. Tiga berkas ultrasonografi atas dan tiga bawah dapat merawat hingga 45% badan siliar.
Ukuran probe: 11, 12, dan 13 mm, ditentukan sebelum operasi berdasarkan data biometri mikroskop ultrasonografi.
Parameter operasi: Frekuensi 21 MHz, daya akustik 2,0-2,45 W. Waktu aktivasi setiap transduser dipilih dari 4 detik, 6 detik, atau 8 detik.
Prosedur Bedah
Dilakukan dengan anestesi retrobulbar (atau peribulbar). Kerucut kopling ditempelkan langsung ke permukaan mata dan ditahan dengan vakum rendah (70 mmHg). Sekitar 4 mL larutan garam disuntikkan untuk memastikan propagasi akustik.
Transduser diaktifkan secara berurutan searah jarum jam mulai dari sektor atas. Interval 20 detik diberikan di antara setiap sektor. Transisi antar sektor sepenuhnya otomatis.
Pasca operasi, flurbiprofen atau deksametason-tobramisin kombinasi diteteskan 4 kali sehari selama 1 bulan.
| Prosedur | Daya | Durasi Paparan |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/semburan |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/semburan |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100 detik/setengah lingkaran |
| ECP | 200–300 mW | Penyesuaian langsung |
| HIFU-UCCC | 2.0–2.45 W (akustik) | 4–8 detik/sektor |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Pendekatan: Transskleral (iradiasi eksternal)
Anestesi: Anestesi retrobulbar atau sub-Tenon2)
Rentang iradiasi: 270° (hindari jam 3 dan 9)2)
Karakteristik (TS-CPC): Prosedur sederhana. Risiko kerusakan jaringan luas14)
Karakteristik (SC-TSCPC): Daya rendah, iradiasi lama untuk mengurangi kerusakan sekitar. Hindari bunyi pop6)
Karakteristik (MP-CPC): Iradiasi berdenyut untuk mengurangi kerusakan jaringan. Relatif mudah diulang2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP: Iradiasi endoskopik langsung dari dalam mata. Dapat dilakukan bersamaan dengan operasi katarak1). Koagulasi berlebihan dapat dihindari secara visual
HIFU-UCCC: Koagulasi selektif badan siliaris menggunakan ultrasound. Proses otomatis berbantuan komputer mengurangi ketergantungan pada operator. Fokus 0,1×1 mm memberikan selektivitas target yang tinggi.
Perbedaan terbesar adalah metode iradiasi. TS-CPC konvensional menggunakan gelombang kontinu yang menyebabkan nekrosis koagulatif luas pada badan siliaris, sedangkan MP-CPC menggunakan iradiasi pulsa ON/OFF yang memungkinkan jaringan mendingin selama periode OFF, sehingga kerusakan terbatas. Studi histologis mengonfirmasi bahwa MP-CPC hanya menyebabkan nekrosis parsial pada epitel badan siliaris. Oleh karena itu, risiko hipotoni atau phthisis bulbi lebih rendah, dan pengulangan prosedur relatif aman.
Perbedaan terbesar adalah metode iradiasi laser. Teknik pop konvensional dimulai dengan daya tinggi 1.750-2.000 mW dan menyesuaikan energi berdasarkan suara pop akibat destruksi jaringan. SC-TSCPC menggunakan daya rendah konstan 1.250 mW selama 4 detik. SC-TSCPC menyebabkan lebih sedikit kerusakan pada jaringan sekitar, dan frekuensi peradangan pasca operasi serta komplikasi lebih rendah. Efek penurunan tekanan intraokular setara antara kedua metode.
Menurut PPP untuk glaukoma sudut terbuka primer (POAG), tingkat keberhasilan TS-CPC berkisar antara 34-94% tergantung laporan 3). Tekanan intraokular pasca operasi ≤21 mmHg dipertahankan pada 54-93% kasus.
| Kelompok | Tingkat Keberhasilan | Perubahan TIO |
|---|---|---|
| Operasi primer (kelompok tekanan tinggi) | 58,3% (1 tahun) | 30,6 → menurun |
| Glaukoma pseudofakia | 60,6% (1 tahun) | 27,5→15,8 |
| Glaukoma neovaskular | 64,2% (2 tahun) | 40,7→18,4 |
| Pasca vitrektomi (PPV) dan injeksi minyak silikon | 72,2% (12 bulan) | 29,7→14,6 |
| Glaukoma pasca transplantasi kornea | 68,1% (1 tahun) | — |
| Glaukoma afakia | 63,4% (1 tahun) | 29,6→19,0 |
Pada SC-TSCPC sebagai operasi primer, tingkat keberhasilan 1 tahun adalah 58,3% pada kelompok tekanan intraokular baseline tinggi (rata-rata 30,6 mmHg), sedangkan hanya 28,1% pada kelompok tekanan intraokular baseline rendah (rata-rata 16,2 mmHg). Pada glaukoma pasca transplantasi kornea, jenis operasi transplantasi kornea (PKP/DSAEK) tidak berpengaruh signifikan terhadap tingkat keberhasilan.
MP-CPC menghasilkan penurunan tekanan intraokular sekitar 50% selama enam bulan, dan jumlah obat dapat dikurangi sekitar satu obat. Jika penurunan tekanan intraokular tidak mencukupi, iradiasi tambahan dapat dilakukan dengan interval minimal satu bulan setelah operasi.
Dalam tinjauan sistematis literatur, 52% kelompok MP-CPC berhasil mempertahankan tekanan intraokular 6-21 mmHg pada 18 bulan setelah perawatan, dibandingkan dengan 30% pada kelompok CW-TSCPC. Tingkat perawatan ulang bervariasi menurut jenis: 12% pada glaukoma sudut terbuka primer, 16% pada glaukoma pseudoeksfoliasi, dan 41,2% pada glaukoma sekunder.
| Item | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| Tingkat keberhasilan 18 bulan | 52% | 30% |
| Komplikasi serius | Jarang | Relatif sering |
| Perlu perawatan ulang | Banyak | Sedikit |
| Penelitian | Tindak lanjut | Tingkat penurunan TIO | Tingkat keberhasilan |
|---|---|---|---|
| Aptel percontohan | 3 bulan | 35.7% | 83.3% |
| EyeMUST1 | 12 bulan | 36.0% | 57.1% |
| De Gregorio | 12 bulan | 45.7% | 85% (tanpa obat) |
Dalam studi percontohan awal, tekanan intraokular rata-rata sebelum operasi menurun dari 37,9 mmHg menjadi 26,3 mmHg dalam 3 bulan. Dalam studi EyeMUST1, tingkat keberhasilan adalah 57,1% pada 12 bulan, tetapi lebih tinggi pada glaukoma sudut terbuka primer dibandingkan glaukoma sekunder (78,6% vs 45,0%). Probe generasi kedua (8 detik) menunjukkan perbaikan signifikan dalam penurunan tekanan intraokular dibandingkan generasi pertama (6 detik) (35% vs 25,6%). Dalam protokol pengobatan berulang, tingkat keberhasilan tinggi dilaporkan pada 12 bulan.
Pada ECP, penurunan tekanan intraokular sebesar 34–57% telah dilaporkan 3).
Komplikasi umum dari prosedur ablasi badan siliaris meliputi nyeri, kongesti konjungtiva, inflamasi bilik mata depan (reaksi fibrin), dan peningkatan tekanan intraokular sementara 2)3). Komplikasi yang paling serius adalah hipotoni dan ftisis bulbi, yang terutama disebabkan oleh koagulasi berlebihan 1)2)3). Oftalmitis simpatik sangat jarang tetapi telah dilaporkan 3).
Pada TS-CPC gelombang kontinu, penipisan dan perforasi sklera akibat kerusakan termal sklera telah dilaporkan 5). Sebuah kasus dilaporkan pada pasien glaukoma sudut terbuka primer berusia 78 tahun yang mengalami perforasi sklera setelah TS-CPC dan diperbaiki dengan cangkok patch kornea parsial 5).
Komplikasi pasca operasi SC-TSCPC umumnya ringan. Inflamasi bilik mata depan pasca operasi (iridosiklitis) 9–17%, edema makula kistoid 2,7–8,3%, hifema sementara 2–6%, dan progresi katarak (18,8% pada mata pseudofakia) telah dilaporkan. Hipotoni persisten, ftisis bulbi, dan perdarahan koroid sangat jarang dilaporkan. Perhatian diperlukan terhadap iridosiklitis rebound akibat penghentian mendadak tetes steroid, dan pengurangan bertahap setiap 2–3 minggu dianjurkan.
MP-CPC dianggap memiliki lebih sedikit komplikasi dibandingkan TS-CPC gelombang kontinu, tetapi komplikasi khas juga telah dilaporkan. Sebuah kasus dislokasi lensa intraokular terjadi 5 minggu setelah MP-CPC, dan kerusakan termal pada zonula Zinn diduga sebagai mekanismenya 9).
Seorang pasien diabetes berusia 36 tahun dengan glaukoma neovaskular dilaporkan mengalami infiltrasi annular kornea (keratopati neurotropik) setelah MP-CPC 8). Penurunan sensasi kornea akibat kerusakan termal pada saraf siliaris panjang dari saraf trigeminal dianggap sebagai penyebabnya 8).
Neurotrophic keratopathy (NK) telah dilaporkan sebagai komplikasi langka setelah MP-CPC 15). Pada kasus seorang pria berusia 47 tahun dengan sindrom Marfan yang menjalani MP-CPC, muncul defek epitel kornea tanpa nyeri pada kedua mata pada hari ke-4 pascaoperasi, disertai penurunan sensasi kornea 15). Mata kiri sembuh dalam 10 hari, tetapi mata kanan mengalami penyembuhan tertunda dan meninggalkan jaringan parut kornea 15). Penipisan sklera pada sindrom Marfan mungkin meningkatkan penyerapan energi laser, sehingga merusak saraf siliaris panjang posterior 15).
ECP memiliki komplikasi terkait manipulasi intraokular. Telah dilaporkan kasus seorang pasien glaukoma pseudoeksfoliasi berusia 75 tahun yang menjalani operasi katarak + ECP dan mengalami ablasi koroid bulosa yang memerlukan drainase bedah 10).
Juga dilaporkan dua kasus prolaps vitreus selama trabekulektomi pada mata yang sebelumnya menjalani ECP 11). Kerusakan zonula akibat ECP diduga sebagai mekanismenya, dan persiapan untuk prolaps vitreus diperlukan selama operasi intraokular pada pasien dengan riwayat ECP 11).
HIFU-UCCC mini menunjukkan profil keamanan yang baik. Dilaporkan terjadi hiperemia konjungtiva (hingga 100%), keratitis punctata superfisialis (33-45%), inflamasi bilik anterior sementara, edema kornea sementara, hipotoni sementara (dapat disertai ablasi koroid), edema makula sementara, dan lonjakan TIO. Dalam studi EyeMUST1, 12 pasien memerlukan operasi glaukoma sekunder. Frekuensi komplikasi serius seperti hipotoni, phthisis bulbi, dan penurunan penglihatan persisten sangat rendah pada UCCC.
Komplikasi TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Nyeri: Dapat berlangsung beberapa hari pascaoperasi. Dikelola dengan analgesik 2)
Perforasi Sklera: Dilaporkan dengan koagulasi berlebihan menggunakan gelombang kontinu 5)
Dislokasi IOL: Dilaporkan terjadi 5 minggu setelah MP-CPC. Kerusakan termal pada zonula diduga sebagai mekanisme 9)
Infiltrat Annular Kornea: Neurotrophic keratopathy akibat kerusakan saraf siliaris panjang 8)
Neurotrophic Keratopathy: Terjadi setelah MP-CPC pada pasien sindrom Marfan 15)
Hipotoni dan Phthisis Bulbi: Akibat koagulasi berlebihan. Frekuensi rendah pada MP-CPC dan SC-TSCPC 2)14)
Komplikasi ECP / HIFU-UCCC
Reaksi fibrin: Peradangan bilik anterior pascaoperasi. Dikelola dengan tetes steroid3)
Ablasio koroid bulosa: Dilaporkan setelah Phaco-ECP. Memerlukan drainase bedah10)
Prolaps vitreus: Terjadi selama trabekulektomi setelah ECP. Cedera zonula diduga sebagai mekanismenya11)
HIFU-UCCC: Hiperemia konjungtiva dan keratitis superfisial punctata sering terjadi. Komplikasi serius sangat jarang
| Laporan komplikasi | Prosedur | Mekanisme |
|---|---|---|
| Perforasi sklera5) | TS-CPC | Kerusakan sklera akibat panas |
| Dislokasi IOL9) | MP-CPC | Kerusakan zonula akibat panas |
| Keratopati neurotropik15) | MP-CPC | Kerusakan saraf siliaris panjang |
| Ablasi koroid10) | ECP | Hiperkoagulasi badan siliaris |
Komplikasi umum meliputi nyeri, kongesti konjungtiva, inflamasi bilik mata depan, dan peningkatan tekanan intraokular sementara. Yang paling serius adalah hipotoni akibat hiperkoagulasi dan phthisis bulbi. Pada TS-CPC, dilaporkan perforasi sklera; pada MP-CPC, dislokasi lensa intraokular, infiltrasi kornea sirkumferensial, dan keratopati neurotropik; pada ECP, ablasi koroid bulosa dan prolaps vitreus pada operasi selanjutnya. SC-TSCPC dan MP-CPC dianggap menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih ringan dibandingkan TS-CPC gelombang kontinu, dengan frekuensi komplikasi serius yang lebih rendah. Pada HIFU-UCCC, frekuensi komplikasi serius sangat rendah, namun kongesti konjungtiva dan keratitis punctata superfisialis sering terjadi.
Laser dioda (panjang gelombang 810 nm) diserap secara selektif oleh pigmen melanin pada epitel pigmen badan siliaris, dan energi cahaya diubah menjadi panas4). Panas ini menyebabkan koagulasi nekrosis epitel siliaris, sehingga mengurangi produksi aqueous humor.
Dalam studi yang membandingkan perbedaan histologis antara TS-CPC gelombang kontinu dan MP-CPC, mata yang menjalani TS-CPC gelombang kontinu menunjukkan koagulasi nekrosis yang luas dan setebal penuh pada epitel dan stroma siliaris, sedangkan mata yang menjalani MP-CPC hanya menunjukkan nekrosis terbatas dan parsial14). Pada MP-CPC, pendinginan jaringan selama periode off diyakini menekan difusi panas ke area sekitar tempat penyinaran14).
Pada SC-TSCPC, penyinaran daya rendah dan durasi panjang menyebabkan koagulasi termal badan siliaris berlangsung lebih lambat, sehingga mengurangi difusi panas dan kerusakan pada jaringan non-pigmen di sekitarnya.
Ketergantungan TS-CPC pada pigmen melanin ditunjukkan oleh kasus ketidakefektifan TS-CPC pada pasien albinisme okulokutaneus tipe 1A (OCA1A)7). Pada OCA1A, aktivitas tirosinase hilang total dan melanin tidak diproduksi, sehingga laser 810 nm tidak diserap oleh badan siliaris, dan efek penurunan tekanan intraokular tidak tercapai7).
Di sisi lain, pada ECP, penyinaran dilakukan di bawah panduan endoskopi dengan visualisasi langsung prosesus siliaris, sehingga ketergantungan pada melanin dianggap lebih rendah dibandingkan TS-CPC1).
Pada MP-CPC, selama periode on (0,5 ms), epitel siliaris berpigmen yang mengandung melanin menyerap energi secara selektif. Selama periode off (1,1 ms), jaringan di sekitarnya mendingin, sehingga kerusakan termal pada epitel siliaris non-pigmen diminimalkan15).
Mekanisme penurunan tekanan intraokular MP-CPC diyakini berbeda dari CW-TSCPC. Kemungkinan mekanisme utamanya adalah merangsang sel-sel di pars plana badan siliaris dan meningkatkan aliran keluar akuos humor melalui jalur uveoskleral. Karena yang utama adalah peningkatan aliran keluar, bukan penekanan produksi akuos humor, risiko hipotoni dan phthisis bulbi dianggap rendah.
Dua mekanisme terlibat dalam efek penurunan tekanan intraokular UCCC.
Penekanan produksi akuos humor melalui destruksi badan siliaris: Ultrasonografi menyebabkan peningkatan suhu hingga 80°C di dalam jaringan, menginduksi nekrosis koagulatif. Pada percobaan hewan, epitel dua lapis di bagian tengah dan distal prosesus siliaris menghilang, dengan edema dan kongesti vaskular. Epitel dasar prosesus dipertahankan, dan tidak ditemukan fibrosis stroma. Batas antara area yang diobati dan tidak diobati sangat jelas.
Peningkatan jalur uveoskleral: Pada studi in vivo manusia menggunakan mikroskop ultrasonik biomikroskopi, terbentuk akumulasi cairan di ruang suprakoroidal pada 8 dari 12 mata yang diobati, yang berkorelasi dengan penurunan tekanan intraokular. OCT segmen anterior mencatat pembentukan rongga hiporeflektif baru di dalam sklera, menunjukkan bahwa diseksi antar lapisan serat sklera yang diinduksi panas adalah mekanismenya. Mikroskopi confocal in vivo menunjukkan peningkatan mikrokista konjungtiva di lokasi iradiasi, yang dianggap sebagai bukti aliran keluar akuos melalui sklera dan konjungtiva.
Penurunan tekanan intraokular setelah destruksi badan siliaris terutama disebabkan oleh penurunan produksi akuos humor. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa peningkatan jalur uveoskleral juga dapat berkontribusi pada penurunan tekanan intraokular 1). Mekanisme yang melibatkan pelepasan prostaglandin diduga, tetapi detailnya belum diketahui.
Pada TS-CPC, laser dioda 810 nm diserap oleh melanin di epitel pigmen badan siliaris dan diubah menjadi panas, menyebabkan nekrosis koagulatif. Pada pasien albino tipe OCA1A, aktivitas tirosinase benar-benar tidak ada dan melanin tidak diproduksi, sehingga laser tidak diserap dan efek penurunan tekanan intraokular tidak tercapai. Telah dilaporkan kasus pasien OCA1A yang tidak responsif terhadap TS-CPC, membuktikan bahwa melanin penting untuk efek prosedur ini.
Karena kerusakan jaringan MP-CPC minimal, telah dibahas perluasan indikasinya ke glaukoma yang lebih awal, melampaui posisi tradisionalnya sebagai “pilihan terakhir” 1). Karena pengulangan relatif aman, kontrol tekanan intraokular bertahap dimungkinkan 2). Aplikasi pada glaukoma pediatrik juga telah dicoba, tetapi dilaporkan efektivitasnya lebih rendah (22%) dibandingkan pada dewasa (72%). Nilai optimal parameter yang dapat dimodifikasi seperti daya, durasi paparan, area perawatan, dan kecepatan sapuan belum ditetapkan.
Stratifikasi risiko berdasarkan tes sensitivitas kornea sebelum MP-CPC telah diusulkan 15). Pada pasien dengan penyakit jaringan ikat yang disertai penipisan sklera (seperti sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos) dan diabetes, penyesuaian daya laser dan durasi paparan dapat mengurangi risiko keratopati neurotropik 15).
Tantangan di masa depan meliputi pelaksanaan RCT perbandingan langsung antara SC-TSCPC dan MP-CPC, standarisasi parameter paparan optimal, akumulasi data hasil jangka panjang (>5 tahun), dan penetapan kriteria indikasi sebagai operasi primer. Karena tingkat keberhasilan cenderung rendah pada kelompok dengan tekanan intraokular (TIO) dasar rendah (<21 mmHg), tingkat TIO praoperasi harus dipertimbangkan dalam menentukan indikasi.
Perluasan aplikasi UCCC untuk glaukoma awal sedang diteliti. Studi pada glaukoma awal tanpa riwayat operasi filtrasi dan glaukoma sudut tertutup kronis melaporkan penurunan TIO dan keberhasilan bersyarat. Follow-up terlama yang dilaporkan adalah 12 bulan, dan hasil jangka panjang belum mapan.
Pada mata dengan implan Boston KPro tipe II, operasi glaukoma konvensional sulit dilakukan, dan TS-CPC dilaporkan sebagai alternatif yang berguna 12). Untuk glaukoma sekunder akibat melanoma siliaris, TS-CPC terbatas yang menghindari lokasi tumor berhasil mengontrol TIO 13).
Slow-burn CPC (1250 mW, 4000 ms) untuk glaukoma neovaskular adalah teknik yang mencapai penurunan TIO sambil menghindari bunyi pop (tanda koagulasi berlebihan) yang menjadi masalah pada TS-CPC konvensional 6). Pada kasus glaukoma neovaskular dengan sinekia anterior perifer hampir melingkar, 63% pasien menghindari operasi shunt tube, menunjukkan bahwa ini mungkin menjadi pilihan baru dalam manajemen glaukoma neovaskular 6).
