Oftalmia simpatika (SO) adalah penyakit autoimun langka yang menyebabkan uveitis granulomatosa bilateral setelah trauma tembus atau operasi intraokular pada satu mata. Paparan jaringan uvea ke sistem imun akibat trauma atau operasi memicu respons autoimun terhadap protein melanin.
Mata yang mengalami trauma atau operasi disebut mata penginduksi, dan mata di sisi lain disebut mata yang tersimpatisasi. Konsep ini telah dikenal sejak zaman Hippocrates, dengan literatur tertua berasal dari tahun 1500-an. Konsep modern ditetapkan oleh Mackenzie pada tahun 1840-an. 8)
| Penyebab | Angka kejadian | Catatan |
|---|---|---|
| Setelah cedera tembus bola mata | 0,2–0,5%4) | Lebih sering pada pria (sebanding dengan cedera) |
| Setelah operasi yang menembus dinding bola mata | 0,01–0,05%4) | Lebih sering setelah beberapa kali operasi |
| Setelah operasi retina dan vitreus | 0,01–0,06%7) | Studi prospektif Inggris/Irlandia |
Tidak ada perbedaan ras, dan terjadi pada berbagai kelompok usia. Dalam survei prospektif oleh Kilmartin dkk. (2000) di Inggris dan Irlandia, dikonfirmasi bahwa penyakit ini sangat jarang dengan insiden tahunan 0,03 per juta populasi.7)
Jangka waktu dari cedera hingga timbulnya gejala paling sering antara 2 minggu hingga beberapa bulan. Dalam studi retrospektif oleh Chan dkk. (1995) terhadap 32 kasus dari NIE, dilaporkan rentang 5 hari hingga 66 tahun, menunjukkan kemungkinan timbulnya gejala setelah jangka waktu yang lama.5) Dalam beberapa tahun terakhir, perbaikan instrumen dan teknik bedah telah memperkecil sayatan, sehingga kasus pasca operasi cenderung menurun.9)
Hampir semua operasi intraokular dapat menjadi penyebabnya. Lebih sering terjadi setelah beberapa kali operasi seperti operasi reposisi retina atau vitrektomi. Operasi siklodestruktif dilaporkan memiliki angka kejadian yang sedikit lebih tinggi. Dengan vitrektomi sayatan kecil modern (25-27G), angka kejadian sangat rendah. 9)
Pada awal onset, muncul sakit kepala, gangguan pendengaran, tinnitus, disertai penurunan visus dan distorsi pada kedua mata. Penurunan visus dekat sering menjadi gejala awal.
Gejala ekstraokular meliputi gejala iritasi meningeal (sakit kepala, mual, kaku kuduk), gejala telinga dalam (gangguan pendengaran sensorineural, tinnitus, vertigo), dan gejala kulit (vitiligo, alopesia, poliosis). Dapat menunjukkan temuan ekstraokular yang sama dengan penyakit Harada.
Temuan fase akut
Segmen anterior: Keratic precipitates seperti lemak babi, inflamasi bilik anterior (sel, flare), sinekia posterior iris, nodul Koeppe/Busacca.
Segmen posterior: Kemerahan dan edema diskus optikus, ablasi retina serosa, penebalan koroid, kekeruhan vitreus.
Nodul Dalen-Fuchs: Nodul putih kekuningan antara epitel pigmen retina dan membran Bruch (ciri patologis yang sama dengan penyakit Harada).
Temuan fase pemulihan dan kronis
Fundus matahari terbenam: Perubahan fundus akibat depigmentasi melanin koroid dan retina.
Lesi atrofi multifokal perifer: Muncul multipel selama masa pemulihan.
Katarak sekunder dan glaukoma sekunder: Terjadi akibat peradangan kronis dan penggunaan steroid.
Tekanan intraokular dapat meningkat akibat glaukoma inflamasi, atau menurun akibat disfungsi badan siliar. Sebuah studi kohort besar melaporkan bahwa sekitar 30-40% pasien dapat mengalami ketajaman penglihatan 20/200 atau lebih buruk pada kunjungan akhir. 4)
Patogenesisnya sama dengan penyakit Harada, namun faktor pencetusnya berbeda. Pada penyakit Harada, tidak ada riwayat trauma okular sebelumnya, dan insiden gejala sistemik (pleositosis cairan serebrospinal dan gejala kulit) lebih tinggi. Pada penyakit Harada, temuan posterior lebih dulu muncul, diikuti peradangan segmen anterior. Pada oftalmia simpatika, jejas trauma atau operasi pada mata simpatogenik menjadi kunci diagnosis.
Patogenesis oftalmia simpatika dianggap identik dengan penyakit Harada (VKH). Trauma atau operasi yang mengekspos jaringan uvea menyebabkan sistem imun mengenali jaringan uvea, sehingga timbul penyakit autoimun sel T terhadap protein melanin sendiri.
Faktor risiko utama:
Oftalmitis simpatik terkait inhibitor checkpoint imun (ICI): Telah dilaporkan kasus kekambuhan setelah pemberian pembrolizumab. Perhatian khusus diperlukan pada pasien tumor ganas dengan riwayat trauma mata sebelumnya. 2)
Diagnosis ditegakkan secara komprehensif berdasarkan riwayat trauma tembus mata atau operasi intraokular, temuan oftalmologis, temuan pencitraan, dan gejala ekstraokular. Bahkan jika riwayat trauma tidak jelas, bekas luka bola mata saat pemeriksaan dapat menjadi petunjuk diagnostik.
| Penyakit Banding | Perbedaan dengan Oftalmia Simpatika |
|---|---|
| Penyakit Harada (VKH) | Tidak ada riwayat trauma. Temuan sistemik (cairan serebrospinal, kulit) sering terjadi. 3) |
| Sarkoidosis | Lesi paru, ACE tinggi, limfadenopati hilus bilateral. |
| Uveitis Tuberkulosis | Infeksius (QFT, T-SPOT positif). Temuan tuberkulosis sistemik. |
| Uveitis sifilis | Diagnosis banding melalui tes serologis (RPR, TPHA). |
| Skleritis posterior | Nyeri mata hebat. Terdapat tanda T. |
Eksklusi uveitis infeksius (tuberkulosis, sifilis) wajib dilakukan sebelum memulai terapi imunosupresif. 3)
Terdapat laporan klasik bahwa pengeluaran mata simpatisan dalam 2 minggu setelah cedera menyebabkan uveitis pada mata lawan tidak menjadi kronis dan prognosis baik. 5) Namun, dengan kemajuan terapi imunosupresif modern, kasus yang tidak memerlukan pengeluaran semakin meningkat. 8) Pengeluaran setelah onset dianggap tidak memperbaiki peradangan pada mata lawan. Keputusan pengeluaran harus dipertimbangkan secara individual.
Oftalmia simpatika memiliki patogenesis yang sama dengan penyakit Harada, dan terapi dilakukan dengan menggunakan protokol VKH. 3) Setelah infeksi dieksklusi, terapi imunomodulator harus segera dimulai.
| Tahap terapi | Obat dan dosis | Keterangan |
|---|---|---|
| Terapi puls (pilihan pertama) | Metilprednisolon 1 g/hari × 3 hari intravena | Penekanan peradangan cepat |
| Terapi dosis tinggi (dilanjutkan) | Prednisolon 1-2 mg/kg/hari oral | Dilanjutkan selama beberapa bulan lalu diturunkan bertahap |
| Fase penurunan bertahap | 60 mg/hari → turun 10 mg setiap 4 hari → 40 mg/4 minggu → 20 mg/4 minggu → 10 mg/4 minggu → 5 mg/4 minggu | Dihentikan dalam waktu 6 bulan atau lebih |
Terapi steroid dosis tinggi dengan cepat menghilangkan ablasi retina serosa, dan studi oleh Galor dkk. (2009) melaporkan bahwa visus akhir 20/40 atau lebih baik dicapai pada sekitar 50% kasus. 4) Steroid oral diturunkan secara perlahan dan dihentikan dalam waktu 6 bulan atau lebih meskipun tidak ada kekambuhan.
Pada kasus dengan kekambuhan berulang selama penurunan steroid, imunosupresan ditambahkan.
Agen biologis (kasus refrakter):
Terdapat perdebatan mengenai eviskerasi mata simpatisan. Laporan klasik menyebutkan bahwa eviskerasi dalam 2 minggu setelah onset dapat membantu menghindari kronisitas pada mata penerima. 5) Namun, dengan kemajuan terapi imunosupresif modern, banyak kasus tidak memerlukan eviskerasi. 8, 9) Kondisi yang perlu dipertimbangkan untuk eviskerasi:
Meta-analisis terbaru tidak menunjukkan bukti yang konsisten mengenai efek eviskerasi setelah onset, sehingga diperlukan penilaian yang netral. 8, 9)
Dengan terapi modern, eviskerasi tidak selalu diperlukan. Mata simpatisan mungkin masih memiliki sisa penglihatan dan dapat dipertahankan dengan terapi steroid yang tepat. Eviskerasi hanya dipertimbangkan pada kondisi tertentu di mana penglihatan mata simpatisan sangat buruk tanpa harapan perbaikan dan peradangan pada mata penerima berat. Penting untuk berdiskusi dengan dokter yang merawat dan mengambil keputusan secara hati-hati.
Mekanisme terjadinya oftalmia simpatika memiliki banyak kesamaan dengan penyakit Harada. Mata merupakan organ yang memiliki hak istimewa imun, dan biasanya antigen di dalam uvea tidak mudah dikenali oleh sistem imun tubuh. 1) Trauma tembus atau operasi intraokular dapat merusak hak istimewa imun ini, sehingga antigen intraokular seperti protein melanin terpapar ke sistem imun.
Respons imun:
Ciri histopatologis:
Saat menggunakan inhibitor pos pemeriksaan imun (ICI), paparan sebelumnya terhadap antigen intraokular dapat memicu reaktivasi sel T yang tidak diinginkan. 2)
Dalam analisis sub-VKH dari FAST Uveitis Trial (RCT double-blind) oleh Acharya dkk. (2024), MTX menunjukkan efektivitas yang setara atau lebih baik dibandingkan MMF dalam memperbaiki temuan koroidoretina fase akut (ablasi retina serosa dan penebalan koroid). 10) Karena oftalmia simpatika memiliki patofisiologi yang sama dengan VKH, temuan uji coba ini dapat diterapkan pada pemilihan obat imunosupresif untuk oftalmia simpatika.
OCT-A, yang dapat mengevaluasi kuantitatif aliran darah kapiler koroid, sedang diteliti sebagai biomarker untuk mendeteksi aktivitas penyakit laten setelah peradangan secara klinis mereda. 8) Pemantauan longitudinal ketebalan koroid dengan EDI-OCT juga diharapkan sebagai penanda prediktif kekambuhan.
Dengan meluasnya penggunaan vitrektomi 27G dan 25G, insidensi pascaoperasi menurun secara signifikan dibandingkan dengan operasi sayatan terbuka konvensional. Dalam tinjauan Patel dkk. (2022), perbaikan teknik bedah modern dianggap sebagai penyebab utama penurunan insidensi. 9) Di sisi lain, insidensi pasca trauma sulit dikurangi tanpa pencegahan trauma, dan masih memerlukan kewaspadaan.
Agen biologis seperti adalimumab dan infliximab telah digunakan pada kasus refrakter VKH dan oftalmia simpatika dengan pengalaman yang terkumpul. 6) Namun, sebagian besar berupa laporan kasus dan studi skala kecil, dan pemilihan obat dilakukan secara individual berdasarkan keparahan inflamasi, rekurensi, dan komplikasi sistemik.
Kekambuhan oftalmia simpatika setelah pemberian pembrolizumab telah dilaporkan, menjadi tantangan klinis baru di era imunoterapi kanker. 2) Pemantauan oftalmologis yang ditingkatkan direkomendasikan saat memulai ICI pada pasien dengan riwayat trauma mata.
