Uveitis tuberkulosis (tubercular uveitis; TB-uveitis) adalah kondisi di mana bakteri tuberkulosis (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) mencapai intraokular secara hematogen, menyebabkan inflamasi terutama pada retina dan koroid. Deteksi langsung bakteri tuberkulosis intraokular hampir tidak mungkin, diagnosis klinis ditekankan pada pemeriksaan imunologis dan respons terhadap terapi anti-tuberkulosis. Adanya uveitis yang sangat responsif terhadap terapi tunggal anti-tuberkulosis merupakan temuan klinis yang lebih penting daripada bukti bakteri.
Proporsi uveitis tuberkulosis di antara uveitis infeksius dilaporkan sekitar 1,4%3). Di negara dengan prevalensi tinggi seperti India dan Indonesia, proporsinya mencapai 22,9-48,0% dari uveitis infeksius1). Prevalensi di antara semua pasien uveitis di pusat tersier dunia dilaporkan 0,2-10,5%2). Di Jepang juga, angka kejadian tuberkulosis lebih tinggi dibandingkan negara maju Barat, terutama di kota-kota besar. Dengan meningkatnya pelancong dari negara dengan prevalensi tinggi seperti Cina, India, dan Asia Tenggara, penyakit ini harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosis banding uveitis.
Gangguan penglihatan akibat uveitis tuberkulosis dapat menjadi berat. Dilaporkan sekitar sepertiga pasien memiliki visus terbaik kurang dari 3/601). Edema makula dan glaukoma sekunder terjadi pada sekitar 30% pasien1). Jarang terjadi uveitis yang menyertai tuberkulosis paru aktif, dan seringkali temuan paru terbatas atau tidak ada.
QSeberapa sering uveitis tuberkulosis terjadi di Jepang?
A
Diperkirakan mencakup sekitar 1,4% dari seluruh uveitis infeksius3). Karena tuberkulosis okular dapat terjadi tanpa lesi paru aktif, jika terdapat bukti imunologis seperti IGRA positif, tuberkulosis okular harus dicurigai terlepas dari ada tidaknya lesi paru.
Foto fundus mata tuberkulosis okular menunjukkan beberapa lesi nodular di sekitar diskus optikus hingga kutub posterior. Ini sesuai dengan “tuberkulosis milier koroid” yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.
Uveitis tuberkulosis dapat bermanifestasi sebagai uveitis anterior, intermediet, posterior, atau panuveitis1). Uveitis posterior adalah tipe klinis yang paling sering.
SUN (Standardized Uveitis Nomenclature) 2021 menetapkan lima fenotipe yang sangat terkait dengan uveitis tuberkulosis4).
Uveitis anterior dengan nodul iris
Koroiditis mirip serpiginosa (serpiginous-like choroiditis)
Tuberkulosis milier koroid: Bintik eksudat kecil kuning-putih tersebar di bawah retina. Nodul berukuran 1/2 hingga 1/6 diameter papil memberikan gambaran koroiditis multifokal. Biasanya bilateral, sering terjadi pada penurunan imunitas seluler seperti AIDS. Reaksi tuberkulin sering negatif.
Tuberkuloma koroid: Massa kuning-putih sebesar papil atau lebih yang terbentuk di dekat kutub posterior. Granuloma terdiri dari sel epiteloid dan sel raksasa Langhans, disertai nekrosis kaseosa. Lesi yang sangat jarang.
Vaskulitis Retina dan Koroiditis
Flebitis retina obstruktif: Salah satu dari tiga lesi utama. Menyebabkan perdarahan vitreus berulang (seperti penyakit Eales) dan perluasan cepat area non-perfusi. Terdapat perdarahan retina dan selubung putih vena.
Koroiditis serpiginosa: Biasanya menghindari fovea, menunjukkan lesi serpiginosa dengan inflamasi vitreus. Dalam SUN 2021, terapi anti-tuberkulosis (ATT) direkomendasikan hanya berdasarkan satu item IGRA positif 2).
Edema makula kistoid, Papilitis, Neuritis optik: Terjadi sebagai komplikasi inflamasi posterior.
Pada uveitis anterior, inflamasi granulomatosa bersifat khas. Terdapat endapan lemak pada kornea (mutton fat KP), nodul Koeppe dan Busacca pada iris, serta sinekia posterioriris yang luas 1). Pada bagian tengah, dapat ditemukan kekeruhan vitreus seperti bola salju (snowball) dan eksudat pada pars plana (snowbank).
Berikut ringkasan temuan berdasarkan lokasi lesi:
Lokasi
Temuan Khas
Anterior
Nodul iris (Koeppe dan Busacca), KP lemak, hipopion, vitreitis anterior
Bagian tengah
Kekeruhan vitreus seperti bola salju, snow bank, selubung pembuluh darah retina perifer, granuloma perifer
QApa jenis klinis uveitis tuberkulosis yang paling sering?
A
Uveitis posterior adalah jenis klinis yang paling sering. Temuan khas meliputi nodul tuberkulosis koroid, koroiditis serpiginosa, dan vaskulitis retina oklusif 1).
Bakteri tuberkulosis mencapai intraokular (terutama koroid) melalui penyebaran hematogen dari fokus infeksi primer di paru, menyebabkan peradangan. Koroid memiliki aliran darah tinggi dan tekanan oksigen parsial tinggi, sehingga menjadi lingkungan yang cocok untuk kolonisasi bakteri. Tiga mekanisme patogenesis telah diusulkan 1).
Infeksi langsung bakteri tuberkulosis: Bakteri yang mencapai jaringan mata secara hematogen menyebabkan peradangan langsung. Sesuai dengan tuberkulosis milier dan tuberkuloma.
Reaksi imun (tanpa bakteri): Respons imun berlebihan terhadap antigen tuberkulosis di luar mata memicu peradangan intraokular. Dapat terjadi meskipun tidak ada bakteri hidup di dalam mata. Vaskulitis retina diyakini terjadi melalui mekanisme ini.
Reaksi autoimun: Reaksi silang antara antigen tuberkulosis dan antigen retina (mimikri antigen) dapat menginduksi autoimunitas anti-retina1). Pada TB-uveitis aktif dan laten, kadar antibodi anti-retina (ARA) serum lebih tinggi daripada individu sehat.
Faktor risiko:
Keadaan imunosupresi: AIDS, penggunaan obat imunosupresan, usia lanjut
Tinggal atau riwayat perjalanan ke daerah dengan prevalensi TB tinggi: Riwayat perjalanan ke China, India, Asia Tenggara
Karena jarang ditemukan bakteri tuberkulosis di dalam mata, pengobatan pada sebagian besar kasus dilakukan berdasarkan diagnosis presumtif. Jika peradangan mereda atau memburuk (reaksi terhadap obat) sekitar satu minggu setelah memulai isoniazid oral, dianggap efektif. Jika tidak ada efek setelah satu bulan, dianggap tidak efektif dan dihentikan.
Reaksi alergi tipe IV terhadap bakteri tuberkulosis
Dipengaruhi oleh vaksinasi BCG; negatif pada tuberkulosis milier dan AIDS
QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus)
Mengukur produksi interferon-γ oleh limfosit T CD4/CD8 yang tersensitisasi. Tidak terpengaruh BCG
Juga positif pada infeksi laten
T-SPOT®
Metode ELISPOT. Berguna untuk mendeteksi infeksi tuberkulosis sebelumnya
Memiliki keterbatasan yang sama dengan tes pelepasan interferon-γ
QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) mengukur interferon-γ yang disekresikan oleh limfosit T CD4+ dan CD8+ yang tersensitisasi terhadap Mycobacterium tuberculosis, sehingga dapat dinilai tanpa terpengaruh vaksinasi BCG. Kombinasi tes tuberkulin dan IGRA meningkatkan sensitivitas diagnosis tuberkulosis okular 9).
Selama pemberian obat imunosupresif, tes tuberkulin dan IGRA dapat memberikan hasil negatif palsu. Jika memungkinkan, lakukan pemeriksaan sebelum memulai imunosupresi. Di negara non-endemis, proporsi uveitis idiopatik pada pasien IGRA positif dilaporkan lebih tinggi secara signifikan dibandingkan pasien IGRA negatif (59% vs 39%) 1).
Pemeriksaan PCR dilakukan menggunakan cairan intraokular (akuos humor dan vitreus). PCR real-time (misalnya sekuens IS6110) bermanfaat, namun dalam tinjauan sistematis, tingkat positif PCR hanya mencapai 55% 1). Di negara dengan prevalensi tinggi seperti India, tingkat positif dapat mencapai 70% bila menggunakan primer MPB64 1). PCR cairan intraokular dianggap sebagai pemeriksaan tambahan.
Kelompok Studi Tuberkulosis Okular Kolaboratif (COTS) mengusulkan algoritma berdasarkan fenotipe (koroiditis serpiginosa/tuberkuloma/koroiditis multifokal/retinitis oklusif vaskular) dan daerah endemis/non-endemis 2). Untuk koroiditis serpiginosa dan tuberkuloma, direkomendasikan memulai ATT jika salah satu dari IGRA atau TST positif. Algoritma ini memiliki ambang batas yang berbeda untuk negara endemis dan non-endemis, sehingga mudah diterapkan secara klinis.
Sarkoidosis: Diagnosis banding terpenting secara klinis. Keduanya menunjukkan inflamasi granulomatosa, dan tes tuberkulin serta IGRA penting untuk membedakan. Diagnosis yang salah sebagai sarkoidosis dan pemberian steroid jangka panjang dapat memicu infeksi fatal.
Penyakit VKH (Vogt-Koyanagi-Harada): Perlu dibedakan bila terdapat ablasi retina serosa bilateral atau penebalan koroid.
Toksoplasmosis: Dapat menunjukkan gambaran klinis serupa bila terdapat retinitis atau vitritis 9).
Sifilis: harus disingkirkan sebagai penyebab uveitis infeksius.
QApakah tes tuberkulin atau QFT positif dapat memastikan tuberkulosis okular?
A
IGRA atau tes tuberkulin positif menunjukkan respons imun terhadap bakteri tuberkulosis, tetapi dapat positif juga pada infeksi laten, sehingga tidak memastikan tuberkulosis okular. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya temuan okular tipikal, penyingkiran penyakit lain, dan respons terhadap pengobatan1)2).
QApa yang harus diperiksa sebelum memulai agen biologis?
A
Sebelum pemberian agen biologis seperti inhibitor TNF-α, skrining tuberkulosis laten dengan foto toraks dan tes tuberkulin atau IGRA wajib dilakukan1). Jika tuberkulosis laten positif, berikan kemoprofilaksis setidaknya satu bulan sebelum memulai agen biologis. Meskipun skrining negatif, tetap waspada terhadap reaktivasi tuberkulosis selama pengobatan.
Pengobatan utama uveitis tuberkulosis adalah terapi kombinasi obat anti tuberkulosis (OAT)1). OAT telah dilaporkan menurunkan angka kekambuhan sekitar 75%2).
Contoh resep dengan nama dagang: Tablet Iskotin (INH 100mg) 3 tablet dibagi 3 dosis, Kapsul Rifadin (RFP 150mg) 3 kapsul sekali sehari sebelum sarapan, Tablet Etambutol (EB 250mg) 3 tablet sekali sehari pagi. Untuk pencegahan neuritis perifer, digunakan kapsul Vitamin B kompleks B50 (VB6) bersamaan. Sejak tahun 2008, Fabutin (Rifabutin) juga telah disetujui, menambah pilihan terapi kombinasi multi-obat 3).
Durasi terapi minimal 6 bulan adalah standar, dan pada kasus berat atau respons rendah dapat diperpanjang hingga 9-12 bulan 1). Sebagai uji terapi, jika terjadi regresi atau eksaserbasi peradangan sekitar 1 minggu setelah memulai ATT, dianggap efektif. Jika tidak ada efek dalam 1 bulan, dianggap tidak efektif dan dihentikan. Jika efektif, ditambahkan obat seperti rifampisin.
Kriteria inisiasi ATT menurut COTS 2):
Koroiditis serpiginosa / tuberkuloma: ATT dapat dimulai jika hanya satu item IGRA/TST positif
Tipe klinis lainnya: Keputusan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan imunologi, dan temuan pencitraan secara komprehensif
Kombinasi dengan ATT efektif untuk mengendalikan peradangan posterior. Biasanya dimulai bersamaan atau segera setelah ATT, dan diturunkan secara bertahap selama 4-6 minggu. Untuk koroiditis serpiginosa, pedoman COTS merekomendasikan pemberian kortikosteroid oral bersamaan atau segera setelah inisiasi 2). Injeksi triamsinolon asetonida sub-Tenon (Kenakort-A®) juga merupakan pilihan, namun sebaiknya dilakukan setelah mengevaluasi efektivitas obat anti-tuberkulosis. Pada kasus kronis atau berulang, penambahan imunosupresan dipertimbangkan 2).
Area non-perfusi akibat vaskulitis oklusif: Setelah evaluasi dengan angiografi fluorescein, dilakukan fotokoagulasi laser. Jika dibiarkan, dapat berkembang menjadi neovaskularisasiretina, perdarahan vitreus, dan vitreoretinopati proliferatif.
QBerapa lama obat anti-TBC harus diminum?
A
Standarnya adalah total 6 bulan: 2 bulan fase intensif + 4 bulan fase pemeliharaan. Pada kasus berat atau respons rendah, diperpanjang menjadi 9–12 bulan 1). Selama pengobatan, pemeriksaan fungsi penglihatan secara teratur (terutama pemantauan toksisitas saraf optik etambutol) sangat penting.
6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Bakteri tuberkulosis menyebar secara hematogen dari fokus infeksi primer di paru ke jaringan mata. Koroid memiliki aliran darah tinggi dan tekanan oksigen parsial yang tinggi, sehingga menjadi lingkungan yang cocok untuk kolonisasi bakteri. Secara histologis, terbentuk granuloma yang terdiri dari sel epiteloid dan sel raksasa multinukleus Langhans. Peradangan granulomatosa dengan nekrosis kaseosa merupakan gambaran histologis tuberkuloma koroid. Pada tuberkulosis milier, ketika defisiensi imunitas seluler seperti AIDS, sejumlah besar bakteri mengalir masuk dan nodul koroid berukuran 1/2 hingga 1/6 diameter diskus optikus tersebar.
Pada infeksi tuberkulosis, epitel pigmen retina (RPE) menginduksi respons imun bawaan yang didominasi IFN-α/β. Bahkan jika tidak ada bakteri hidup di dalam mata, reaksi imun berlebihan terhadap antigen tuberkulosis dapat menyebabkan peradangan intraokular. Vaskulitis retina diyakini terjadi akibat reaksi imun terhadap protein penyusun tuberkulosis.
Dalam tinjauan Putera dkk. (2024), ditunjukkan kemungkinan stratifikasi TB-uveitis aktivitas tinggi berdasarkan disfungsi sel T regulator (Treg) dan ekspresi gen terstimulasi interferon tipe 1 (ISG). Signature C1q + IFN tipe 1 menarik perhatian sebagai penanda diagnostik tambahan 1).
Telah diusulkan peran reaksi autoimun akibat mimikri molekuler antara antigen tuberkulosis dan antigen retina. Aktivasi reaksi autoimun anti-retina (respons sel T IRBP) dapat mempertahankan dan memperkuat peradangan intraokular 1). Pada TB-uveitis aktif dan laten, dilaporkan tingkat positif antibodi anti-retina (ARA) serum lebih tinggi daripada individu sehat.
Selain ATT konvensional, pendekatan untuk memodulasi respons imun inang sedang diteliti. Dengan latar belakang peningkatan tuberkulosis resistan obat, beberapa kandidat obat HDT sedang dievaluasi di bidang tuberkulosis paru, dan penerapannya pada uveitis tuberkulosis juga menarik perhatian 1). Stratifikasi aktivitas penyakit berdasarkan tanda tangan ISG berpotensi meningkatkan akurasi keputusan indikasi ATT di masa depan.
Putera dkk. (2024) melaporkan bahwa pola ekspresi gen yang distimulasi interferon tipe 1 (ISG) berpotensi untuk menstratifikasi uveitis TB dengan aktivitas tinggi 1). Kombinasi C1q dan tanda tangan IFN tipe 1 dianggap menjanjikan sebagai penanda diagnostik tambahan, dan berpotensi meningkatkan akurasi keputusan indikasi ATT di masa depan.
Kelompok COTS terus melakukan peninjauan terhadap kriteria manajemen ATT berdasarkan data multisenter 2). Pedoman penggunaan obat imunosupresif non-steroid untuk kasus persisten dan rekuren yang memerlukan terapi imunosupresif juga sedang dikembangkan.
Faneli dkk. (2026) melaporkan 6 kasus tuberkulosis okular posterior 5). Termasuk gambaran klinis yang beragam: granuloma koroid, koroiditis multifokal, koroiditis serpiginosa, dan vaskulitis retina oklusif. Pada semua kasus, peradangan mereda dengan terapi RIPE ditambah steroid. Empat kasus memiliki riwayat penjara, dan temuan paru hanya ditemukan pada 3 kasus. Pada satu kasus dengan komplikasi neovaskularisasi koroid, terapi anti-VEGF ditambahkan.
Hou dkk. (2025) melaporkan kasus seorang pria berusia 36 tahun dengan dugaan tuberkulosis okular yang sangat mirip dengan retinopati autoimun 6). Setelah memburuk dengan steroid, penglihatan dan struktur makula membaik secara signifikan setelah satu bulan terapi ATT saja.
Babalola dkk. (2025) melaporkan kasus tuberkulosis okular atipikal pada seorang anak laki-laki berusia 15 tahun dengan atrofi saraf optik bilateral dan membran epiretina7). Riwayat tuberkulosis keluarga dan adanya nodul koroid menjadi petunjuk diagnostik presumtif.
Perbaikan teknik PCR real-time pada cairan intraokular telah meningkatkan tingkat positif saat menggunakan primer MPB64. Pengembangan algoritma diagnostik non-invasif yang menggabungkan pencitraan multimodal dan IGRA juga sedang berlangsung. Bruzzone dkk. (2024) melaporkan kasus di mana QFT-plus menjadi positif setelah dua kali tes PPD negatif, yang mengarah pada diagnosis koroiditis multifokal tuberkulosis, menunjukkan pentingnya melakukan IGRA sebelum memulai imunosupresi 8).
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment. Prog Retin Eye Res. 2024;101:101289.
Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1. Ophthalmology. 2021;128(2):266-276.
Jabs DA, Belfort R Jr, Bodaghi B, et al. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142-151.
Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.
Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
