Koroiditis multifokal dengan panuveitis (MFCwP), juga disebut koroiditis multifokal idiopatik (IMFC), adalah penyakit inflamasi spontan yang menunjukkan beberapa lesi inflamasi pada tingkat epitel pigmen retina (RPE) dan kapiler koroid. Episode inflamasi berulang, terjadi secara bilateral, simultan atau non-simultan.
Pada tahun 1984, Deutsch dan Tessler melaporkan 28 kasus sebagai “pseudo-POHS”. Pada tahun 1986, Morgan dan Shatz mendeskripsikan 11 kasus sebagai “koroiditis multifokal rekuren” dan mencatat vitritis sebagai ciri yang tidak ditemukan pada pasien POHS. MCP dan PIC (koroiditis punctata interna) keduanya merupakan subtipe dari sindrom bintik putih (WDS) dan termasuk dalam kelompok penyakit inflamasi yang terutama mengenai retina luar, kapiler koroid, dan koroid 1). Kedua penyakit mungkin merupakan spektrum penyakit yang sama 1).
Dengan kemajuan diagnostik pencitraan multimodal, MCP dan PIC telah didefinisikan ulang sebagai fenotipe berbeda dari spektrum yang sama (dibedakan dengan ada/tidaknya vitritis dan ukuran lesi) 6). Sebagai bagian dari sindrom bintik putih, keduanya ditempatkan dalam konsep kompleks AZOOR bersama dengan sindrom bintik putih multipel yang menghilang (MEWDS), PIC, MCP, sindrom fibrosis subretinal difus (DSF), dan epiteliopati pigmen multipel posterior akut (APMPPE).
Dalam pedoman praktik klinis uveitis (Jurnal Oftalmologi Jepang 2019;123(6):635-696), “koroiditis multifokal dengan panuveitis” disebutkan sebagai diagnosis banding PIC, dan adanya vitritis merupakan titik diferensiasi penting dari PIC 5).
Perbedaan terbesar adalah ada tidaknya vitritis. POHS tidak disertai vitritis, sedangkan pada MCP biasanya ditemukan vitritis pada satu atau kedua mata. Selain itu, pada MCP kadang juga ditemukan radang bilik anterior ringan. Lebih lanjut, MCP memiliki antibodi histoplasma negatif, dan dapat terjadi pada pasien tanpa riwayat tinggal di daerah endemis histoplasma (misalnya lembah Sungai Ohio, AS), yang juga menjadi petunjuk diagnosis banding.
Adanya radang bilik anterior (ringan) dan vitritis merupakan poin diferensiasi penting dari PIC5). Pada pasien miopia, evaluasi vitritis bisa sulit, dan temuan OCT-A serta ICG berguna sebagai diagnosis tambahan7).
Lesi diklasifikasikan menjadi 4 tipe: lesi inflamasi aktif, lesi inflamasi non-aktif, neovaskularisasi koroid sekunder aktif, dan neovaskularisasi koroid sekunder non-aktif.
Lesi aktif
Warna: Lesi kuning hingga abu-abu. Batas tidak jelas disertai edema retina.
Ukuran: Rentang 45–350 μm. Tersebar atau mengelompok di kutub posterior dan perifer.
Temuan penyerta: Cairan subretina, pembengkakan dan kongesti diskus optikus, edema makula kistik (14–41%), dapat terjadi neovaskularisasi koroid.
Lesi Inaktif
Warna: Abu-abu dengan batas tegas. Terlihat fibrosis sikatrik dan pigmentasi.
Morfologi: Tampak sebagai lesi epitel pigmen retina atrofi yang berubah warna seperti lubang (punched-out).
Prognosis: Pemulihan penglihatan bisa sulit jika lesi menjadi sikatrik.
Komplikasi lain:
Dalam kohort jangka panjang, CNV merupakan penyebab utama penurunan visus, dan edema makula kistik serta membran epiretinal juga terkait dengan penurunan visus 9). Dalam penilaian risiko penurunan visus, perhatikan CNV, sikatrik atrofi yang melibatkan fovea, dan penumpukan lesi makula.
Penyebab MCP tidak diketahui. Ada hipotesis bahwa infeksi sebelumnya merangsang respons imun, tetapi patogen spesifik belum teridentifikasi.
Karakteristik Epidemiologi:
Predisposisi Genetik: MCP terkait dengan haplotipe IL-10 dan faktor nekrosis tumor (TNF). Teori predisposisi genetik + faktor lingkungan sebagai salah satu penyakit dalam kompleks AZOOR telah diajukan.
Hipotesis Patogenesis: Lesi inflamasi dimulai pada tingkat epitel pigmen retina dan kapiler koroid. Antigen eksternal dapat menyebabkan sensitisasi antigen pada fotoreseptor retina dan epitel pigmen retina, yang berpotensi merusak integritas membran Bruch. Hal ini menciptakan ruang bagi terbentuknya membran neovaskular koroid, yang dapat terjadi pada hingga 60% pasien.
MCP adalah diagnosis klinis dan diagnosis eksklusi. Penting untuk menyingkirkan penyakit infeksi, keganasan, dan sistemik. Bahkan dalam pedoman tata laksana uveitis, disebutkan “tidak ada kriteria diagnostik yang pasti, bergantung pada temuan khas dan diagnosis eksklusi”5).
Persyaratan diagnosis MCP:
| Pemeriksaan | Temuan lesi aktif | Temuan lesi tidak aktif |
|---|---|---|
| Angiografi fluoresensi (FA) | Hiperfluoresensi awal → pewarnaan akhir | Hiperfluoresensi akibat defek jendela |
| Angiografi hijau indosianin (ICG) | Hipofluoresensi awal hingga pertengahan 1) | Bercak hipofluoresensi di semua fase |
| Autofluoresensi fundus | Lesi autofluoresensi tinggi (peripapiler dan kutub posterior) | Lesi atrofi dengan autofluoresensi rendah |
Temuan Optical Coherence Tomography (OCT):
Untuk membedakan lesi inflamasi akut dan neovaskularisasi koroid, diperlukan kombinasi pencitraan multimodal termasuk SD-OCT dan OCT-A selain angiografi fluorescein2, 7).
Diferensiasi pencitraan antara MCP dan PIC: Dalam membedakan MCP/IMFC dan PIC, penting untuk mengatur temuan karakteristik CNV miopia dan PIC. Pada MCP, ukuran lesi lebih besar (45-350 μm) dan cenderung menunjukkan hipofluoresensi luas pada ICG. Pada PIC, lesi lebih kecil (125-250 μm) dan terbatas di kutub posterior, tanpa vitritis7).
Infeksi: POHS, sifilis, tuberkulosis, toksoplasmosis, virus West Nile, korioretinitis Pneumocystis
Non-infeksi: Sarkoidosis, PIC (punctate inner choroidopathy), birdshot retinochoroidopathy, acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy
Ganas: Limfoma, metastasis
Pemeriksaan klinis dasar: Hitung darah lengkap, panel metabolik komprehensif, enzim pengubah angiotensin, foto toraks, tes sifilis, tes QuantiFERON TB Gold
Di daerah endemis tuberkulosis (seperti India), hingga 40% kasus multifocal choroiditis dapat terkait dengan tuberkulosis okular3), dan dapat diamati sebagai lesi inflamasi sub-RPE pada OCT3).
Pencitraan multimodal berguna untuk diagnosis banding. Pada multifocal choroiditis tuberkulosis, OCT dapat menunjukkan robekan membran limitans eksterna dan hilangnya fokus zona ellipsoid pada lesi inflamasi sub-RPE3). Evaluasi dilakukan dengan menggabungkan tes QuantiFERON TB Gold dan pencitraan. Di daerah endemis tuberkulosis atau dengan riwayat/ paparan tuberkulosis, lakukan pemeriksaan eksklusi secara aktif.
Pengobatan dipilih berdasarkan tingkat peradangan, lesi aktif, komplikasi, dan penurunan penglihatan. Edema makula kistik, vitritis berat, atau munculnya membran neovaskular koroid merupakan indikasi pengobatan.
Steroid oral: Pilihan pertama pengobatan. Pada lesi aktif dengan vitritis atau peradangan bilik mata depan, diberikan steroid sistemik dengan prednisolon 0,5–1 mg/kg/hari, kemudian diturunkan secara bertahap sesuai respons peradangan5).
Steroid topikal:
Pada kasus refrakter, rekuren, atau tergantung steroid, pertimbangkan obat imunomodulator. Siklosporin, azatioprin, atau mikofenolat mofetil (MMF) digunakan untuk terapi pemeliharaan, dan pada kasus refrakter pertimbangkan anti-TNFα (adalimumab)5).
Dalam survei kelompok studi internasional (n=221 spesialis uveitis), pilihan pertama imunomodulator konvensional untuk penyakit spektrum koroiditis multifokal-PIC adalah metotreksat (39,4%), dan pilihan pertama biologis adalah adalimumab (95,5%)4).
Dari sudut pandang prognosis visual jangka panjang, kontrol peradangan dan manajemen CNV penting. Dalam kohort MFCPU Johns Hopkins, komplikasi kutub posterior seperti CNV, edema makula kistik, dan membran epiretinal terkait dengan penurunan penglihatan9). Studi komparatif oleh Kedhar dkk. juga menunjukkan bahwa MFCPU memiliki lebih banyak komplikasi inflamasi seperti katarak, edema makula kistik, dan membran epiretinal dibandingkan PIC8).
Terapi anti-VEGF intravitreal digunakan untuk neovaskularisasi koroid aktif dan edema makula. Anti-VEGF saja seringkali tidak cukup mengontrol CNV dengan latar belakang inflamasi, sehingga kombinasi dengan terapi steroid dan imunomodulator direkomendasikan.
Lesi inflamasi diduga dimulai dari tingkat epitel pigmen retina dan kapiler koroid, di mana sensitisasi antigen terjadi pada epitel pigmen retina akibat antigen asing.
Baik MCP dan PIC melibatkan retina luar, kapiler koroid, dan koroid, dan mungkin merupakan spektrum penyakit yang sama1). MCP adalah penyakit inflamasi kronis, bilateral, dan rekuren dengan lesi posterior disertai uveitis anterior dan vitritis, sedangkan PIC berbeda karena tidak disertai vitritis atau temuan inflamasi segmen anterior1). Dalam redefinisi menggunakan pencitraan multimodal oleh Spaide dkk., MCP dan PIC dipandang secara seragam sebagai “penyakit inflamasi primer dari lempeng kapiler koroid”, dengan ada tidaknya vitritis sebagai titik diferensiasi utama6).
Pada temuan OCT angiografi (OCT-A), area penurunan aliran darah yang jelas pada tingkat kapiler koroid berkorespondensi dengan lesi inflamasi aktif1), mendukung kemungkinan bahwa perubahan retina luar merupakan perubahan sekunder akibat keterlibatan koroid primer. OCT-A semakin berguna baik untuk pemantauan inflamasi aktif maupun deteksi CNV.
Inflamasi mengganggu integritas membran Bruch, yang menjadi pijakan untuk pembentukan membran neovaskular koroid. Pada MCP, neovaskularisasi koroid dapat terjadi hingga 60% pasien. CNV inflamasi merespons terapi anti-VEGF, tetapi kontrol inflamasi dasar sangat penting.
Faktor genetik menunjukkan hubungan dengan haplotipe IL-10 dan faktor nekrosis tumor, namun mekanisme pastinya masih belum diketahui.
OCT angiografi menunjukkan penurunan aliran darah yang jelas pada kapiler koroid lesi MCP, berkorespondensi dengan lesi inflamasi aktif1). Juga diterapkan untuk memantau perubahan vaskular koroid setelah pengobatan, dan dapat menilai aktivitas penyakit secara non-invasif tanpa perlu angiografi fluoresen.
OCT angiografi telah terbukti mampu menggambarkan area penurunan aliran darah kapiler koroid dan menghubungkannya dengan elevasi epitel pigmen retina pada OCT dan bintik hipofluoresen pada angiografi hijau indosianin, memperdalam pemahaman patofisiologis1).
Spaide dkk. mendefinisikan ulang MFCwP dan PIC menggunakan pencitraan multimodal, menunjukkan bahwa keduanya mungkin berada dalam spektrum yang sama 6). Klasifikasi subtipe penyakit yang lebih presisi dan pengembangan terapi personalisasi sedang berlangsung. Kriteria pencitraan multimodal untuk membedakan CNV miopia dan CNV pada MCP/PIC juga telah diusulkan 7), yang diharapkan dapat mengoptimalkan penerapan terapi anti-VEGF.
