Endoftalmitis bakterial (bacterial endophthalmitis) adalah penyakit inflamasi intraokular yang disebabkan oleh masuknya bakteri ke dalam mata, dan dibagi menjadi eksogen dan endogen berdasarkan rute infeksi. Eksogen terjadi setelah operasi mata, injeksi intravitreal, atau trauma tembus, dengan bakteri Gram-positif (misalnya Staphylococcus koagulase-negatif, Enterococcus) sebagai patogen utama. Sebaliknya, endoftalmitis bakterial endogen (endogenous bacterial endophthalmitis) terjadi ketika bakteri menyebar secara hematogen dari fokus infeksi di organ lain ke retina dan koroid. Sering dipicu oleh sepsis (bakteremia), dan basil Gram-negatif merupakan patogen utama.
Secara umum, endoftalmitis bakterial berkembang lebih cepat dibandingkan jamur, dan pada tipe endogen yang disebabkan oleh basil Gram-negatif, progresinya sangat cepat dan prognosisnya buruk. Pedoman tata laksana uveitis mengklasifikasikannya sebagai salah satu jenis endoftalmitis infeksius, dan diatur berdasarkan mikroorganisme penyebab (bakteri/jamur) dan rute infeksi (eksogen/endogen)1).
Endoftalmitis bakterial endogen tidak terjadi pada individu sehat. Pasien selalu memiliki penyakit dasar atau faktor risiko, dan sering terjadi pada lansia, diabetes, abses organ (paru, hati, ginjal), dan pasien yang menjalani terapi imunosupresif.
Di antaranya, abses hati merupakan penyakit dasar yang paling penting dengan risiko tertinggi terjadinya endoftalmitis. Dahulu, bakteri penyebab abses hati terutama adalah Escherichia coli, namun sejak tahun 1990-an, Klebsiella pneumoniae (basil pneumonia) telah menjadi penyebab lebih dari 80% kasus abses hati di Asia Tenggara, Eropa, Amerika, dan Jepang. Pada abses hati yang disebabkan oleh Klebsiella pneumoniae, 3–8% kasus dilaporkan disertai endoftalmitis, sehingga perhatian khusus diperlukan untuk endoftalmitis endogen akibat bakteri ini. Selain itu, lebih dari 80% kasus bersifat unilateral.
Dalam tinjauan sistematis terhadap 342 kasus, distribusi bakteri penyebab endoftalmitis endogen berbeda antara Asia dan negara Barat, dengan basil Gram-negatif (terutama Klebsiella pneumoniae) dominan di Asia2).
| Penyakit dasar dan faktor risiko utama | Keterangan |
|---|---|
| Abses hati (paling sering) | Klebsiella pneumoniae >80%, insidens endoftalmitis 3–8% |
| Infeksi saluran kemih | Melalui bakteremia basil Gram-negatif |
| Abses paru | Penyebaran hematogen langsung dari abses |
| Endokarditis infektif | Endoftalmitis bakteri Gram-positif seperti Staphylococcus aureus |
| Meningitis | Menyertai infeksi sistemik berat |
| Tumor ganas | Penurunan imunitas dan kemoterapi sebagai latar belakang |
| Diabetes melitus | Disfungsi neutrofil akibat hiperglikemia |
| Terapi steroid dan imunosupresan | Penurunan fungsi pertahanan tubuh secara umum |
| Penyakit kolagen | Kerentanan infeksi akibat penyakit itu sendiri dan obat-obatan |
Perbedaan terbesar adalah jalur infeksi dan bakteri penyebab. Endoftalmitis eksogen terjadi akibat invasi langsung ke mata seperti operasi, trauma, atau injeksi intravitreal, dengan bakteri Gram-positif (misalnya Staphylococcus koagulase-negatif, Enterococcus) sebagai penyebab utama. Sementara itu, endoftalmitis endogen terjadi ketika bakteri dari fokus infeksi organ lain (misalnya abses hati, infeksi saluran kemih) mencapai retina dan koroid melalui aliran darah, dengan basil Gram-negatif (misalnya Klebsiella pneumoniae) sebagai penyebab utama. Pada kasus eksogen, terdapat riwayat operasi atau trauma yang jelas, sedangkan pada kasus endogen, gejala infeksi sistemik seperti demam mendahului.
Pada endoftalmitis endogen, tanda infeksi sistemik muncul sebelum atau bersamaan dengan gejala okular. Ditemukan peningkatan prokalsitonin (PCT) sebagai penanda infeksi bakteri berat, peningkatan jumlah leukosit, dan CRP tinggi. Jika terdapat diabetes melitus sebagai penyakit dasar, ditemukan hiperglikemia dan HbA1c tinggi. Jika kondisi umum sangat buruk, pasien mungkin tidak dapat menyadari atau melaporkan gejala okular.
Gejala subjektif awal adalah floaters, penglihatan kabur, dan penurunan visus. Pada fase akut, selain penurunan visus dan fotofobia, pasien merasakan nyeri mata. Visus memburuk dengan cepat, bahkan dapat menurun hingga level hand movement atau light perception.
Fase akut: beberapa jam hingga beberapa hari sejak onset
Kemerahan dan pembengkakan kelopak mata: Pada kasus lanjut, sulit membuka mata sendiri.
Injeksi konjungtiva dan silier yang nyata: Pada inflamasi berat, dapat ditemukan edema konjungtiva dan perdarahan subkonjungtiva.
Inflamasi bilik mata depan: Ditandai dengan sel inflamasi yang nyata, deposit fibrin, hipopion, dan hifema.
Kekeruhan vitreus: Karena kekeruhan yang padat, fundus tidak dapat terlihat sama sekali (dikonfirmasi dengan USG).
Fase lanjut: inflamasi menyebar ke seluruh bola mata
Pembentukan abses vitreus: Pada kasus dengan pembentukan abses, cenderung berkembang menjadi panoftalmitis dengan prognosis sangat buruk.
Gangguan retina dan saraf optik: Oklusi pembuluh darah retina, nekrosis retina, dan atrofi saraf optik menyebabkan penurunan visus ireversibel1).
Perluasan ke jaringan sekitar mata: Inflamasi dapat meluas ke jaringan orbita, menyebabkan proptosis dan gangguan gerakan mata.
Kebutuhan operasi darurat: Pada kasus yang berkembang menjadi panoftalmitis, diperlukan intervensi bedah segera.
Jika “gejala infeksi sistemik seperti demam dan kelelahan” dan “nyeri mata, kemerahan, penurunan ketajaman penglihatan yang cepat” muncul bersamaan, sangat dicurigai endoftalmitis endogen. Terutama pada pasien dengan faktor risiko seperti diabetes, abses hati, tumor ganas, terapi imunosupresif, jika gejala mata muncul dengan demam, diperlukan kunjungan darurat ke dokter mata. Jika terdapat hipopion, kekeruhan vitreus, dan pembengkakan kelopak mata, kemungkinan endoftalmitis sangat tinggi. Prinsipnya adalah memulai pengobatan tanpa menunggu hasil pemeriksaan1).
Bakteri penyebab utama endoftalmitis bakteri endogen adalah basil Gram-negatif.
Endoftalmitis metastatik akibat Staphylococcus aureus (Stafilokokus aureus) juga telah dilaporkan, yang dapat terjadi setelah infeksi sistemik oleh bakteri Gram-positif seperti endokarditis infektif1).
Diketahui bahwa insiden endoftalmitis terkait abses hati Klebsiella pneumoniae di Asia lebih tinggi daripada di Eropa dan Amerika3), dan dalam praktik klinis di Asia Timur, diperlukan diagnosis dengan mempertimbangkan endoftalmitis endogen akibat bakteri ini.
Untuk terjadinya endoftalmitis endogen, selain fokus infeksi primer (abses hati, infeksi saluran kemih, dll.), seringkali terdapat faktor kerentanan infeksi dari pihak inang.
Jika dicurigai endoftalmitis endogen, prinsipnya adalah mengutamakan pengobatan tanpa menunggu hasil pemeriksaan. Karena infeksi akut dapat memburuk dengan cepat dalam hitungan jam, pengambilan cairan intraokular dan pemberian antibiotik dimulai secara bersamaan setelah endoftalmitis dicurigai berdasarkan anamnesis dan gejala klinis.
Pemeriksaan terpenting untuk diagnosis definitif adalah pemeriksaan apusan dan kultur cairan intraokular (humor akuos dan vitreus).
| Pemeriksaan | Tujuan |
|---|---|
| Ultrasonografi mode-B | Diperlukan saat kekeruhan vitreus menghalangi visualisasi fundus. Untuk memastikan ada tidaknya abses vitreus dan tingkat keparahannya |
| Kultur darah | Penting untuk konfirmasi endoftalmitis endogen dan identifikasi bakteri penyebab 1) |
| Serum β-D-glukan | Berguna untuk membedakan endoftalmitis fungal 1) |
| Jumlah leukosit, CRP, PCT | Pemantauan keparahan infeksi sistemik |
| Gula darah, HbA1c | Evaluasi penyakit dasar (diabetes melitus) |
| CT toraks dan abdomen | Pencarian fokus infeksi primer (abses hati, abses paru, dll.) |
| Ekokardiografi | Eksklusi endokarditis infektif |
Endoftalmitis endogen perlu dibedakan dari penyakit berikut.
Diferensiasi dari uveitis anterior akut: Meskipun mirip dengan adanya hipopion dan fibrin di bilik mata depan, terdapat perbedaan sebagai berikut
Endoftalmitis eksogen: Dibedakan berdasarkan adanya riwayat operasi mata, trauma, atau injeksi intravitreal yang jelas1)
Endoftalmitis fungal: Perkembangan relatif lambat (hari hingga minggu) dibandingkan bakteri (jam hingga hari). Positif β-D-glukan dan lesi eksudat putih retina (fungus ball) merupakan ciri khas1)
Endoftalmitis bakteri lambat (kronis): Terjadi satu bulan atau lebih setelah operasi katarak akibat Cutibacterium acnes. Ditandai dengan iridosiklitis kronis dan hipopion berulang1)
Hipopion adalah temuan khas endoftalmitis, tetapi juga terjadi pada uveitis anterior akut (terkait HLA-B27, penyakit Behçet), perluasan keratitis infeksius, dan iritis diabetik. Poin diferensiasi adalah: ① riwayat operasi/trauma (diferensiasi dari endoftalmitis eksogen), ② adanya gejala infeksi sistemik seperti demam (diferensiasi dari endoftalmitis endogen), ③ derajat pembengkakan kelopak mata dan edema konjungtiva, ④ kedalaman kekeruhan vitreus dan visibilitas fundus, ⑤ kecepatan penurunan penglihatan. Pada endoftalmitis, gejala sistemik disertai kekeruhan vitreus berat dan penurunan penglihatan cepat. Jika dicurigai, mulailah terapi tanpa menunggu hasil pemeriksaan1).
Saat endoftalmitis dicurigai, segera mulai pemberian antibiotik tiga jalur secara simultan tanpa menunggu identifikasi kuman. Tiga jalur tersebut adalah: ① injeksi intravitreal, ② tetes mata antibiotik sering, ③ pemberian sistemik (infus intravena). Kolaborasi dengan dokter penyakit dalam (gastroenterologi, infeksi) untuk mengobati fokus infeksi primer (misalnya abses hati) secara bersamaan sangat penting1).
| Rute Pemberian | Obat (Nama Dagang) | Dosis dan Cara Penggunaan | Catatan |
|---|---|---|---|
| Suntikan intravitreal ① | Suntikan Vankomisin Hidroklorida | 1 mg/0.1 mL suntikan intravitreal | Tidak ditanggung asuransi |
| Suntikan intravitreal ② | Suntikan Seftazidim (Modasin®) | 2 mg/0.1 mL suntikan intravitreal | Tidak ditanggung asuransi. Diberikan bersamaan atau segera setelah ① |
| Tetes mata ① | Tetes mata Levofloksasin (Cravit®) 1.5% | 6 kali sehari tetes mata | Lanjutkan sebagai tetes sering |
| Tetes mata ② | Tetes mata Sefmenoksim (Bestron®) 0.5% | 6 kali sehari tetes mata | Gunakan bergantian dengan ① |
| Tetes mata ③ | Tetes mata betametason (Rinderon®) 0,1% | 6 kali sehari tetes mata | Digunakan bersamaan untuk menekan peradangan |
| Pemberian sistemik ① | Injeksi imipenem/silastatin (Tienam®) | 1 g 2 kali sehari infus intravena selama 5 hari | Karbapenem spektrum luas |
| Pemberian sistemik ② | Tablet levofloksasin (Cravit®) 500 mg | 1 tablet 1 kali sehari selama 5 hari oral | Digunakan bersamaan dengan pemberian sistemik ① |
Sebagai pemberian sistemik, kadang dipilih antibiotik spektrum luas seperti sefozopran (Firstcin®) dari sefalosporin generasi ke-4. Setelah sensitivitas obat diketahui, terapi dilanjutkan dengan antibiotik yang lebih spesifik. Jika ditemukan basil Gram-negatif (misalnya Klebsiella pneumoniae), pilih obat optimal dari golongan karbapenem, fluorokuinolon, atau sefalosporin generasi ke-3 hingga ke-4 sesuai pola sensitivitas.
Saat dicurigai endoftalmitis (berdasarkan penilaian klinis), lakukan hal berikut secara bersamaan.
Pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi obat, vitrektomi dianjurkan sesegera mungkin selama kondisi umum memungkinkan. Vitrektomi secara fisik menghilangkan vitreus yang menjadi media infeksi dan memiliki efek mengantarkan antibiotik langsung ke intraokular. Pedoman tata laksana uveitis merekomendasikan vitrektomi dini dengan irigasi antibiotik pada kasus progresif cepat dengan kekeruhan vitreus yang menghalangi visualisasi fundus atau adanya abses subretina1).
Selama organisme penyebab belum diketahui, terapi tiga jalur simultan diberikan dengan antibiotik spektrum luas. Setelah sensitivitas obat diketahui, diganti ke obat yang lebih spesifik untuk meningkatkan efektivitas. Namun, endoftalmitis yang disebabkan oleh basil Gram-negatif (misalnya Klebsiella pneumoniae) berkembang sangat cepat (dalam hitungan jam), dan tetes mata saja tidak cukup karena penetrasi intraokular tidak memadai, sehingga injeksi intravitreal dan pemberian sistemik harus dikombinasikan. Jika ketidakmampuan melihat fundus tidak membaik dengan terapi obat atau memburuk, pertimbangkan untuk segera beralih ke vitrektomi1).
Endoftalmitis bakterial endogen terjadi ketika bakteri dari fokus infeksi organ lain (misalnya abses hati, infeksi saluran kemih) masuk ke aliran darah dan menyebar secara hematogen ke koroid dan retina. Setelah bakteri menetap di dasar kapiler koroid, reaksi inflamasi lokal berlangsung cepat, menyebar dari koroiditis dan retinitis ke vitritis.
Sering terjadi pada pasien imunokompromais dengan penyakit dasar seperti tumor ganas, diabetes, penyakit kolagen, atau penggunaan imunosupresan. Pada pasien ini, pembersihan bakteri dari darah menurun, sehingga infeksi intraokular lebih mudah terjadi.
Jika bakteri penyebab adalah basil Gram negatif (seperti Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), progresinya sangat cepat. Endotoksin (lipopolisakarida/LPS) dari bakteri Gram negatif memicu reaksi inflamasi kuat di jaringan intraokular, memperkuat kaskade inflamasi, yang merupakan faktor utama perburukan cepat. Karena mekanisme ini, prognosisnya lebih buruk dibandingkan endoftalmitis eksogen (yang terutama disebabkan oleh bakteri Gram positif).
Faktor prognosis penglihatan buruk meliputi oklusi pembuluh darah retina, nekrosis retina, dan atrofi saraf optik 1). Jika pengobatan tertunda, kasus tanpa persepsi cahaya tidak jarang, dan kecepatan memulai pengobatan berhubungan langsung dengan prognosis.
Prognosis penglihatan endoftalmitis bakterial endogen umumnya buruk. Jika bakteri penyebab adalah basil Gram negatif, progresinya sangat cepat dan prognosisnya lebih buruk; keterlambatan memulai pengobatan berhubungan langsung dengan hasil penglihatan. Bahkan setelah pengobatan, sering terdapat sekuele seperti atrofi saraf optik, nekrosis retina, dan putihnya pembuluh darah retina, sehingga prognosis penglihatan buruk pada banyak kasus 1). Setelah penyembuhan, dapat terjadi neovaskularisasi koroid dan makulopati 1).
Dalam tinjauan sistematis terhadap 342 kasus, ditunjukkan bahwa sebagian besar kasus mencapai ketajaman penglihatan akhir 20/200 (0,1) atau lebih rendah, dan hanya sedikit kasus yang dapat mempertahankan ketajaman penglihatan yang memadai 2). Sebuah studi tentang faktor prognosis endoftalmitis terkait abses hati Klebsiella pneumoniae melaporkan bahwa ketajaman penglihatan awal dan derajat kekeruhan vitreus awal merupakan prediktor utama ketajaman penglihatan akhir 3).
Pada kasus yang membentuk abses vitreus atau berkembang menjadi panoftalmitis, enukleasi mungkin diperlukan.
Dalam jangka panjang, manajemen yang tepat dari penyakit dasar (abses hati, diabetes, tumor ganas, dll.) sangat penting untuk pencegahan kekambuhan dan prognosis kehidupan. Kelanjutan pengobatan fokus infeksi primer melalui kolaborasi multidisiplin dengan departemen penyakit dalam dan penyakit infeksi memberikan dampak positif pada prognosis oftalmik. Secara oftalmik, tindak lanjut retina dan makula melalui pemeriksaan fundus dan OCT secara berkala setelah operasi sangat penting.
Penting untuk dibagikan antara pasien dan tim medis bahwa diagnosis segera dan pengobatan simultan fokus infeksi primer melalui kolaborasi multidisiplin (oftalmologi, penyakit dalam, penyakit infeksi) adalah yang paling penting untuk meningkatkan prognosis penglihatan dan kehidupan 4)5).
