Bakteriyel endoftalmi (bacterial endophthalmitis), bakterilerin göz içine girerek oluşturduğu intraoküler inflamatuar bir hastalıktır ve enfeksiyon yoluna göre ekzojen ve endojen olarak ikiye ayrılır. Ekzojen tip, oküler cerrahi, intravitreal enjeksiyon veya penetran oküler travma sonrası ortaya çıkar ve başlıca etkenler gram-pozitif bakterilerdir (koagülaz-negatif stafilokok, enterokok vb.). Buna karşılık endojen bakteriyel endoftalmi (endogenous bacterial endophthalmitis), diğer organlardaki enfeksiyon odaklarından bakterilerin hematojen yolla retina ve koroida yayılmasıyla oluşur. Sıklıkla sepsis (bakteriyemi) zemininde gelişir ve başlıca etken gram-negatif basillerdir.
Genel olarak bakteriyel endoftalmi, fungal endoftalmiye göre daha hızlı ilerler ve etkenin gram-negatif basil olduğu endojen tipte ilerleme hızı özellikle yüksek ve prognoz kötüdür. Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda enfeksiyöz endoftalminin bir alt tipi olarak sınıflandırılır ve hem etken mikroorganizmaya (bakteriyel/fungal) hem de enfeksiyon yoluna (ekzojen/endojen) göre düzenlenmiştir1).
Endojen bakteriyel endoftalmi sağlıklı bireylerde görülmez. Hastalar her zaman bir tür altta yatan hastalık veya risk faktörü taşır; yaşlılık, diyabet, organ apsesi (akciğer, karaciğer, böbrek), immünsüpresif tedavi gibi bağışıklığı baskılanmış konakçılarda ortaya çıkar.
Bunlar arasında karaciğer apsesi, endoftalmi gelişme riski en yüksek olan temel hastalık olarak önemlidir. Eskiden karaciğer apsesinin etkeni çoğunlukla Escherichia coli iken, 1990’lardan sonra Güneydoğu Asya, Avrupa, Amerika ve Japonya’da Klebsiella pneumoniae (pnömoni basili) karaciğer apsesi etkenlerinin %80’inden fazlasını oluşturmaya başlamıştır. Klebsiella pneumoniae’ye bağlı karaciğer apsesinde %3-8 oranında endoftalmi eşlik ettiği bildirilmiş olup, bu bakteriye bağlı endojen endoftalmiye özellikle dikkat edilmelidir. Ayrıca, vakaların %80’inden fazlası tek taraflı olarak ortaya çıkar.
342 vakayı içeren bir sistematik derlemede, endojen bakteriyel endoftalminin etken dağılımının Asya bölgesi ile Avrupa ve Amerika arasında farklılık gösterdiği ve Asya’da gram-negatif basillerin (özellikle Klebsiella pneumoniae) baskın olduğu bildirilmiştir2).
Staphylococcus aureus vb. ile gram-pozitif bakteriyel endoftalmi
Menenjit
Ciddi sistemik enfeksiyona sekonder
Malign tümörler
Bağışıklık baskılanması ve kemoterapi zemininde
Diyabet
Hiperglisemiye bağlı nötrofil fonksiyon bozukluğu
Steroid ve immünosupresif tedavi
Konak savunmasında genel azalma
Kollajen doku hastalığı
Hastalığın kendisi ve tedavi ilaçları nedeniyle enfeksiyona yatkınlık
QEndojen ve ekzojen endoftalmi arasındaki fark nedir?
A
En büyük fark enfeksiyon yolu ve etken bakterilerdir. Ekzojen endoftalmi, cerrahi, travma veya intravitreal enjeksiyon gibi doğrudan göze girişle ortaya çıkar ve başlıca etkenler gram-pozitif bakterilerdir (koagülaz-negatif stafilokok, enterokok vb.). Endojen endoftalmi ise karaciğer apsesi, idrar yolu enfeksiyonu gibi diğer organlardaki enfeksiyon odaklarından bakterilerin kan yoluyla retina ve koroid’e ulaşmasıyla oluşur ve başlıca etkenler gram-negatif basillerdir (Klebsiella pneumoniae vb.). Ekzojen tipte cerrahi veya travma öyküsü belirginken, endojen tipte ateş gibi sistemik enfeksiyon belirtileri ön plandadır.
Endojen bakteriyel endoftalmi göz B-mod ultrason görüntüsü. Vitreus içinde hiperekojen bulanıklık ve membranöz eko görülmektedir.
Sadiq MA, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015. Figure 3. PMCID: PMC4630262. License: CC BY.
Göz B-mod ultrasonunda vitreus boşluğunda yaygın hiperekojen bulanıklık izlenir; bu, şiddetli vitreus inflamasyonu ve eksüdasyonu gösterir. Membranöz hiperekojen çizgiler de görülür ve ciddi vakalarda retina dekolmanını düşündürür.
Endojen endoftalmide, göz belirtilerinden önce veya onlarla birlikte sistemik enfeksiyon bulguları görülür. Şiddetli bakteriyel enfeksiyonun serum belirteci olan prokalsitonin (PCT) yüksekliği, lökositoz ve CRP yüksekliği saptanır. Altta yatan diyabet varsa hiperglisemi ve HbA1c yüksekliği görülür. Genel durumu çok kötü olan hastalar göz belirtilerini fark edemeyebilir veya ifade edemeyebilir.
Ateş ve halsizlik (enfeksiyon belirtisi olarak zorunlu)
PCT yüksekliği (şiddetli bakteriyel enfeksiyonun serum belirteci)
Beyaz kan hücresi sayısında artış ve CRP yüksekliği (akut inflamasyon belirteçleri)
Hiperglisemi ve HbA1c yüksekliği (diyabetli hastalarda görülür)
Erken belirtiler uçuşan cisimler, bulanık görme ve görme azalmasıdır. Akut dönemde görme azalması ve fotofobiye ek olarak göz ağrısı hissedilir. Görme hızla kötüleşir ve el hareketleri veya ışık algısı seviyesine kadar düşebilir.
Akut dönem: Başlangıçtan itibaren birkaç saat ila birkaç gün
Göz kapağında kızarıklık ve şişlik: İlerlemiş vakalarda gözü kendi kendine açmak zorlaşır.
Konjonktiva ve siliyer cisimde belirgin kızarıklık: Şiddetli inflamasyonda konjonktival ödem ve subkonjonktival kanama da görülür.
Ön kamarada inflamasyon: Belirgin inflamatuar hücreler, fibrin birikimi, ön kamara ampiyemi ve ön kamara kanaması karakteristiktir.
Vitreus bulanıklığı: Yoğun bulanıklık nedeniyle fundus hiç görülemez (ultrason ile doğrulanır).
İlerlemiş dönem: İnflamasyonun tüm göze yayılması
Vitreus apsesi oluşumu: Oluştuğunda panoftalmiye yol açma eğilimi yüksektir ve prognoz çok kötüdür.
Retina ve optik sinir hasarı: Retinal vasküler tıkanıklık, retina nekrozu ve optik atrofi geri dönüşümsüz görme kaybına neden olur1).
Göz çevresi dokulara yayılım: İnflamasyon orbital dokulara yayılabilir ve proptozis ile göz hareket kısıtlılığına yol açabilir.
Acil cerrahi gereksinimi: Panoftalmiye ilerlemiş vakalarda acil cerrahi müdahale gerekir.
QGöz ağrısı ve ateş varlığında endoftalmi düşündüren ipuçları nelerdir?
A
«Ateş, halsizlik gibi sistemik enfeksiyon belirtileri» ile «göz ağrısı, kızarıklık, hızlı görme azalması»nın birlikte görülmesi durumunda endojen endoftalmi kuvvetle düşünülmelidir. Özellikle diyabet, karaciğer apsesi, malign tümör, immünsüpresif tedavi gibi risk faktörleri olan hastalarda ateşe göz semptomlarının eklenmesi acil oftalmolojik değerlendirme gerektirir. Ön kamara ampiyemi, vitreus bulanıklığı ve göz kapağı şişliğinin bir arada olması endoftalmi olasılığını son derece yükseltir. Test sonuçları beklenmeden tedaviye başlanması prensiptir1).
Endojen bakteriyel endoftalminin başlıca etkeni Gram-negatif basillerdir.
Klebsiella pneumoniae: Karaciğer apsesine bağlı endojen endoftalmide en önemli etkendir. 1990’lardan sonra Asya’da (Güneydoğu Asya ve Japonya dahil) belirgin artış göstermiş olup karaciğer apsesi etkenlerinin %80’inden fazlasını oluşturur. Bu bakteriye bağlı karaciğer apselerinde %3-8 oranında endoftalmi gelişir.
Escherichia coli: Eskiden karaciğer apsesi ve idrar yolu enfeksiyonlarının başlıca etkeniydi ve hala önemlidir.
Pseudomonas aeruginosa: Bağışıklığı baskılanmış konaklarda ciddi enfeksiyonlara yol açar.
Staphylococcus aureus’a bağlı metastatik endoftalmi de bildirilmiş olup, infektif endokardit gibi Gram-pozitif bakterilerin neden olduğu sistemik enfeksiyonları takiben gelişebilir1).
Asya bölgesinde Klebsiella pneumoniae karaciğer apsesi ilişkili endoftalmi insidansı Avrupa ve Amerika’ya göre daha yüksektir3); bu nedenle Doğu Asya klinik pratiğinde bu bakteriye bağlı endojen endoftalmi akılda tutulmalıdır.
Endojen endoftalmi gelişmesi için primer enfeksiyon odağına (karaciğer apsesi, idrar yolu enfeksiyonu gibi) ek olarak konakçıda bağışıklığı baskılayan faktörlerin de bulunması neredeyse her zaman gereklidir.
Diyabet: Hiperglisemiye bağlı nötrofil fonksiyon bozukluğu ve immün yetmezlik enfeksiyonu kolaylaştırır.
Malign tümör: Tümörün kendisinin neden olduğu immünsüpresyon ve kemoterapi/radyoterapi sonrası kemik iliği baskılanması.
Kollajen doku hastalıkları: Hastalık aktivitesi ve immünosupresif ilaçlar nedeniyle enfeksiyona yatkınlık artar
Uzun süreli steroid kullanımı ve immünosupresif tedavi: T hücre fonksiyonunda azalma ve nötrofil fonksiyon bozukluğu
İleri yaş: Yaşlanmaya bağlı genel bağışıklık fonksiyonlarında azalma (özellikle humoral ve hücresel bağışıklık)
Endojen endoftalmi şüphesi durumunda, test sonuçları beklenmeden tedaviye öncelik verilmesi prensiptir. Akut enfeksiyon saatler içinde hızla ilerleyebileceğinden, anamnez ve klinik bulgularla endoftalmi düşünüldüğü anda, göz içi sıvı örneği alımı ve antibiyotik tedavisi eş zamanlı başlatılır.
Kültür: Etkenin tanımlanması ve antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi için gereklidir. Vitreus sıvısında etken saptama oranı aköz hümöre göre daha yüksektir
PCR (genetik test): Kültür negatif vakalarda bile etken DNA’sının tespitine olanak sağlar ve son yıllarda yaygınlaşmaktadır
Akut ön üveitte göz kapağı şişliği ve konjonktival ödem nadiren oluşur
Akut ön üveitte görme keskinliği el hareketi veya ışık hissi seviyesine düşmez
Akut ön üveitte en azından optik disk görülebilir (endojen endoftalmide vitreus bulanıklığı nedeniyle görülemez)
Endojen endoftalmide ateş gibi sistemik enfeksiyon belirtileri önceden görülür
Eksojen endoftalmi: Göz cerrahisi, travma veya vitreus enjeksiyonu öyküsünün varlığı ile ayırt edilir1)
Fungal endoftalmi: Bakteriyel endoftalmiye göre daha yavaş ilerler (gün-hafta vs. saat-gün). Beta-D-glukan pozitifliği ve retina beyaz eksüdatif lezyonları (mantar topu) karakteristiktir1)
Geç (kronik) bakteriyel endoftalmi: Cutibacterium acnes (akne bakterisi) nedeniyle katarakt cerrahisinden 1 ay veya daha sonra ortaya çıkar. Kronik iridosiklit ve tekrarlayan hipopiyon ile karakterizedir1)
QHipopiyon varlığı her zaman endoftalmi anlamına mı gelir?
A
Hipopiyonendoftalmi için karakteristik bir bulgudur, ancak akut ön üveit (HLA-B27 ilişkili, Behçet hastalığı vb.), enfeksiyöz keratit yayılımı ve diyabetik iritiste de görülür. Ayırıcı tanı noktaları: ① cerrahi veya travma öyküsü (eksojen endoftalmi ile ayırım), ② ateş gibi sistemik enfeksiyon belirtilerinin varlığı (endojen endoftalmi ile ayırım), ③ göz kapağı şişliği ve konjonktival ödem derecesi, ④ vitreus bulanıklığının derinliği ve fundusun görülebilirliği, ⑤ görme kaybı hızıdır. Endoftalmide sistemik semptomlar eşlik eder, vitreus bulanıklığı şiddetlidir ve görme kaybı hızlıdır. Şüphe durumunda test sonuçları beklenmeden tedavi başlanmalıdır1).
Endoftalmi şüphesi durumunda, etken mikroorganizmanın tanımlanması beklenmeden üç yollu eşzamanlı antibiyotik uygulamasına hemen başlanır. Üç yol: ① intravitreal enjeksiyon, ② sık antibiyotik damla, ③ sistemik uygulama (intravenöz infüzyon). Dahiliye (gastroenteroloji, enfeksiyon hastalıkları) ile işbirliği yapılarak primer enfeksiyon odağının (karaciğer apsesi vb.) eşzamanlı tedavisi zorunludur1).
Sigorta kapsamı dışı. ① ile eş zamanlı veya hemen sonrasında uygulanır
Göz damlası ①
Levofloksasin göz damlası (Cravit®) %1.5
Günde 6 kez damlatma
Sık damlatma olarak devam edilir
Göz damlası ②
Sefmenoksim göz damlası (Bestron®) %0.5
Günde 6 kez damlatma
① ile dönüşümlü olarak kullanılır
Göz damlası ③
Betametazon göz damlası (Rinderon®) %0.1
Günde 6 kez göz damlası
Enflamasyonu baskılamak amacıyla birlikte kullanılır
Sistemik uygulama ①
İmipenem/silastatin (Tienam®) enjeksiyonu
1 g, günde 2 kez, intravenöz infüzyon, 5 gün
Geniş spektrumlu karbapenem
Sistemik uygulama ②
Levofloksasin (Cravit®) tablet 500 mg
1 tablet, günde 1 kez, 5 gün, oral
Sistemik uygulama ① ile birlikte kullanılır
Sistemik tedavi olarak, dördüncü kuşak sefalosporin olan sefozopran (Firstcin®) gibi geniş spektrumlu antibiyotikler de seçilebilir. İlaç duyarlılığı belirlendikten sonra tedaviye daha spesifik bir antibiyotikle devam edilir. Gram negatif basiller (örn. Klebsiella pneumoniae) tespit edilirse, duyarlılık paternine göre karbapenemler, florokinolonlar veya üçüncü-dördüncü kuşak sefalosporinler arasından en uygun ilaç seçilir.
İlaç tedavisine yanıt vermeyen olgularda, genel durum izin verdiği sürece mümkün olan en kısa sürede vitrektomi yapılması önerilir. Vitrektomi, enfeksiyon ortamı olan vitreusu fiziksel olarak uzaklaştırır ve antibiyotiğin doğrudan göz içine ulaşmasını sağlar. Üveit kılavuzunda, hızlı ilerleyen, vitreus bulanıklığı nedeniyle fundus görülemeyen veya subretinal apse varlığında, erken dönemde antibiyotik perfüzyonu altında vitrektomi önerilmektedir1).
Cerrahi yöntem: Vitrektomi. Gerekirse lens cerrahisi ve göz içi lens/kapsül çıkarılması eşlik eder.
Perfüzyon sıvısı: Antibiyotik (vankomisin gibi) içeren perfüzyon sıvısı kullanılır.
Kısıtlama: Genel durumu kötü olan (sepsis yönetimi altında) hastalarda cerrahinin sıklıkla yapılamaması bir zorluktur.
QAntibiyotikler hemen etki eder mi?
A
Etken bilinmediği sürece geniş spektrumlu ilaçlarla üç yol eş zamanlı uygulanır. İlaç duyarlılığı belirlendiğinde daha spesifik bir ilaca geçilerek etkinlik artırılır. Ancak, Gram negatif basillerin (örneğin Klebsiella pneumoniae) neden olduğu endoftalmi saatler içinde çok hızlı ilerler ve sadece antibiyotik damlalar göz içine yeterli geçiş sağlamaz, bu nedenle mutlaka intravitreal enjeksiyon ve sistemik tedavi birlikte uygulanmalıdır. İlaç tedavisi ile fundus görüntülemesi düzelmez veya ilerleme olursa, hızla vitrektomiye geçilmesi düşünülmelidir1).
Endojen bakteriyel endoftalmi, diğer organlardaki enfeksiyon odaklarından (karaciğer apsesi, idrar yolu enfeksiyonu vb.) bakterilerin kan dolaşımına geçmesi ve hematojen yolla retina ve koroida yayılması sonucu oluşur. Bakteriler koroidin kılcal damar yatağına yerleştiğinde, lokal inflamatuar yanıt hızla ilerler ve korioretinitten vitrite yayılır.
Çoğunlukla malignite, diyabet, kollajen doku hastalığı veya immünosupresif ilaç kullanımı gibi altta yatan hastalıkları olan immün yetmezlikli konakçılarda görülür. Bu konakçılarda bakterilerin kan klirensi azalır ve göz içi enfeksiyon oluşumu kolaylaşır.
Gram-Negatif Basillerin Endotoksinine Bağlı Doku Hasarı
Etken ajan Gram-negatif basil (örneğin Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) ise ilerleme özellikle hızlıdır. Gram-negatif basillerin endotoksini (lipopolisakkarit: LPS), göz içi dokularda güçlü bir inflamatuar yanıt oluşturarak inflamatuar kaskadı amplifiye eder ve hızlı kötüleşmenin ana nedenidir. Bu mekanizma nedeniyle prognoz, ekzojen endoftalmiye (çoğunlukla Gram-pozitif bakteriler) kıyasla daha kötü olma eğilimindedir.
İnflamasyonun retina ve vitreus boşluğuna yayılması → Hızlı vitreus bulanıklığı ve vitrit
İlerlemiş vakalar: Vitreus apsesi oluşumu → Sklera ve orbital dokulara yayılım (panoftalmi)
Kötü görme prognozu faktörleri arasında retina damar tıkanıklığı, retina nekrozu ve optik atrofi yer alır1). Tedavi gecikirse ışık hissi olmayan vakalar nadir değildir ve tedaviye başlama hızı prognozu doğrudan etkiler.
Endojen bakteriyel endoftalminin görme prognozu genellikle kötüdür. Özellikle etken Gram-negatif basil olduğunda ilerleme hızlı ve prognoz daha kötüdür; tedaviye başlamadaki gecikme görsel sonucu doğrudan etkiler. Tedaviden sonra bile optik atrofi, retina nekrozu ve retina damar beyazlaşması gibi sekeller kalır ve çoğu vakada görme prognozu kötüdür1). İyileşme sonrası koroidal neovaskülarizasyon ve makülopati komplikasyonları da görülebilir1).
342 vaka üzerinde yapılan sistematik bir inceleme, son görme keskinliğinin 20/200 (0.1) veya daha kötü olduğu vakaların çoğunlukta olduğunu ve uygun görme keskinliğini koruyabilen vakaların sınırlı olduğunu göstermiştir 2). Klebsiella pneumoniae karaciğer apsesi ile ilişkili endoftalmi prognoz faktörleri üzerine yapılan bir çalışmada, başvuru anındaki görme keskinliği ve vitreus bulanıklığının derecesinin nihai görme keskinliğinin ana belirleyicileri olduğu bildirilmiştir 3).
Vitreus apsesi oluşan veya panoftalmiye ilerleyen vakalarda gözün çıkarılması gerekebilir.
Uzun vadede, altta yatan hastalığın (karaciğer apsesi, diyabet, malign tümör vb.) uygun yönetimi, hem nüksün önlenmesi hem de hayati prognoz açısından gereklidir. Dahiliye ve enfeksiyon hastalıkları ile multidisipliner iş birliği içinde primer enfeksiyon odağının tedavisine devam edilmesi, oküler prognozu da olumlu etkiler. Oküler olarak, postoperatif düzenli fundus muayeneleri ve OCT ile retina ve makula takibi önemlidir.
Hızlı tanı ve multidisipliner iş birliği (göz, dahiliye, enfeksiyon hastalıkları) ile primer enfeksiyon odağının eşzamanlı tedavisi, hem görme prognozu hem de hayati prognozun iyileştirilmesinde en önemli faktördür ve bu durum hasta ve sağlık ekibi tarafından paylaşılmalıdır 4)5).
Jackson TL, Paraskevopoulos T, Georgalas I. Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitis. Surv Ophthalmol. 2014;59(6):627-635.
Ang M, Jap A, Chee SP. Prognostic factors and outcomes in endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 2011;151(2):338-344.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
Sadiq MA, Hassan M, Agarwal A, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015;5:32.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
