Fungal endoftalmit (fungal endophthalmitis), çeşitli mantarların göz içine geçerek endoftalmit oluşturması ve görme kaybına yol açmasıdır. Göz dışındaki enfeksiyon odaklarından hematojen yolla yayılan endojen (hematojen endoftalmit) ve cerrahi veya travma sonrası gelişen ekzojen olarak sınıflandırılır. Çoğunluğu endojendir; ekzojen nadirdir. Enfeksiyöz üveitin bir parçasını oluşturur1).
Başlıca etkenler Candida türleri (çoğunluk), Aspergillus türleri ve Fusarium türleridir. Kandidemi hastalarında göz içi lezyonları bildirilmiştir, ancak sıklık tanıma ve tarama yöntemine göre büyük farklılık gösterir. Bakteriyel endoftalmitten farklı olarak, fundusta belirgin fokal lezyonlar oluştururken nispeten yavaş ilerler, bu nedenle tanı sıklıkla gecikir. Endojen fungal endoftalmit bilateral olabilir6).
Uzun sürdüğünde yaygın retinal nekrotik değişiklikler oluşur ve tedavi sonrası görme prognozu kötüdür. Traksiyonel retina dekolmanı geliştiğinde cerrahi gerekir, ancak görme prognozu çoğu vakada kötüdür. Erken tanı ve tedavi görme prognozunun anahtarıdır.
«Uçuşan cisimler + IVH (santral venöz beslenme) öyküsü + ateş» üçlüsü bir arada olduğunda fungal endoftalmit güçlü bir şekilde düşünülmelidir. Uçuşan cisimler, bulanık görme ve görme azalması sık görülen erken belirtilerdir. IVH yönetimi sırasında ateşi olan veya kandidemi tanısı konan hastalarda erken oftalmolojik değerlendirme düşünülmelidir2).
Fungal endoftalmit, fungemiyi takiben geliştiği için ateş her zaman mevcuttur. Göz belirtilerinin erken döneminde uçuşan cisimler, bulanık görme ve hafif görme azalması ortaya çıkar; objektif olarak ince noktasal vitreus bulanıklığı şeklinde algılanır. İlerlemeyle birlikte fotofobi, göz ağrısı ve ileri görme azalmasına geçer. Endojen vakaların %30’u iki taraflıdır ve asemptomatik diğer gözde de gizli lezyonlar bulunabilir.
Erken evre: Arka kutupta beyaz lezyonlar
Küçük yuvarlak beyaz lezyonlar: Arka kutupta tek veya çok sayıda. Sınırları nispeten belirgin.
Küçük kanama lekeleri: Lezyon çevresinde noktasal kanamalar eşlik edebilir.
OCT bulgusu: Pigment epitelini delip geçen kabarık görünüm karakteristiktir.
Belirtiler: Ağırlıklı olarak uçuşan cisimler, hafif bulanık görme ve hafif görme azalması. Nispeten yavaş ilerler.
Orta evre: Vitreus bulanıklığı (fungus topu)
Çoklu lezyonlar: Beyaz lezyonlar artar ve çoğalır.
Tüy benzeri vitreus bulanıklığı (fungus ball): Vitreus içinde mantar kitlesinin oluştuğu karakteristik bulgu.
İlerleme: Görme azalması ve bulanık görmenin kötüleşmesi.
Ön kamara iltihabı: Fibrin ve inflamatuar hücre birikimi ortaya çıkar.
Geç dönem: Yaygın bulanıklık ve proliferasyon
Yoğun yaygın vitreus bulanıklığı: Fundusun görülmesi zorlaşır.
Eksüdatif granülom: Koroid ve retinada oluşur, vitreusa doğru kabarır.
Proliferatif membran → Traksiyonel retina dekolmanı: Görsel fonksiyonun geri kazanılması zorlaşır.
Ön segment komplikasyonları: Ön kamarada fibrin, iris arka sineşisi, iris rubeozisi → sekonder glokom.
Hızla ilerleyen bakteriyel endoftalmiden (saat-gün) farklı olarak, fungal endoftalmi fundusta belirgin fokal lezyonlar oluşturarak hafta-ay içinde yavaş ilerler. IVH kullanım öyküsü, ateş, immünosupresyon gibi sistemik arka plan da ayırıcı tanıda önemlidir.
| Kategori | Risk faktörü |
|---|---|
| İyatrojenik (en önemli) | IVH (santral venöz beslenme) · büyük karın ameliyatı · üreter kateteri · immünosupresif ilaçlar · antitümör ilaçlar · uzun süreli steroid · radyoterapi sonrası |
| Altta yatan hastalıklar | İleri evre malignite · kemik iliği/organ nakli · hematolojik maligniteler (lösemi, malign lenfoma) · AIDS · ağır enfeksiyon · diyabet · kollajen doku hastalığı · kalp hastalığı |
| Diğer | Travma · malnütrisyon · ileri yaş |
| Eksojen (nadir) | Göz içi cerrahi sonrası · göz travması sonrası |
IVH (santral venöz beslenme) en önemli risk faktörüdür. Derideki maya mantarları santral venöz kateter yoluyla sistemik enfeksiyona ve kandidemiye neden olur. Kandidemi hastalarında göz içi lezyonlar bildirilmiştir ve IDSA 2016 kılavuzunda erken oftalmolojik değerlendirme önerilmektedir2,3).
Kandidemi tedavisine başlandıktan sonra erken dönemde oftalmolojik değerlendirme yapılması IDSA 2016 kılavuzunda önerilmektedir2).
Kandidemi hastalarında semptom olmasa bile göz içi lezyonlar bulunabilir ve IDSA 2016 kılavuzunda tedavi başlangıcından sonra erken oftalmolojik değerlendirme önerilmektedir2). Öte yandan, tarama hedefleri ve endoftalmi tanımı konusunda tartışmalar vardır; genel durum ve göz semptomları dikkate alınarak dahiliye ve göz hekimi tarafından karar verilir6).
«Üç belirti (uçuşan cisimler + IVH öyküsü + ateş)» yanı sıra karakteristik fundus bulgularının (arka kutupta küçük yuvarlak beyaz lezyonlar, mantar topu, diffüz vitreus bulanıklığı) doğrulanması önemlidir. Bakteriyel endoftalmiden farklı olarak nispeten yavaş ilerlemesi ayırıcı tanıya yardımcı olur. Ayrıca IVH sonlandıktan bir süre sonra da başlayabilir.
| Test yöntemi | Örnek | Özellik |
|---|---|---|
| Mantar kültürü | Arter kanı, kateter ucu, vitreus sıvısı | Etken tanımlama ve duyarlılık testi için gereklidir. Kesin tanı sağlar ancak sonuçlanması zaman alır. |
| Beta-D-glukan | Serum | Derin mantar enfeksiyonları için yüksek duyarlılıklı tarama belirteci. Kültür negatif vakalarda bile saptanabilir. |
| Kandida antijeni (CAND-TEC) | Serum | Kandida’ya özgü |
| Aspergillus antijeni (GM testi) | Serum, BAL | Aspergillus’a özgü. Nötropenik hastalarda faydalıdır. |
| PAS boyaması | Vitreus, ön kamara sıvısı, doku | Mantar hücre duvarı polisakkaritlerini boyar |
| Grocott boyaması | Vitreus, ön kamara sıvısı, doku | Mantar hiflerinin doğrulanmasında mükemmeldir |
| Fungiflora Y® boyaması | Doku | Floresan boyama yöntemi |
| PCR (mantar) | Ön kamara sıvısı, vitreus sıvısı | Duyarlılık ve özgüllük yüksektir, az miktarda örnekte bile faydalıdır. Etken organizmanın tanımlanması için denenmektedir |
Bakteriyel endoftalmi saatler-günler içinde hızlı ilerler ve şiddetli inflamatuar yanıt (ön kamara hipopiyonu, şiddetli göz ağrısı) gösterir. Öte yandan, fungal endoftalmi haftalar-aylar içinde yavaş ilerler ve nispeten belirgin sınırlı arka kutup beyaz lezyonları ve fungus topu ile karakterizedir. IVH kullanım öyküsü, ateş, lökopeni gibi sistemik risk faktörlerinin varlığı da önemli ayırt edici noktalardır.
Özellikle IVH enfeksiyon kaynağı olduğunda, kateter acilen çıkarılmalıdır. Enfeksiyon kaynağı kaldığı sürece antifungal ilaçların etkisi yeterli olmaz.
Tedaviye dahili tedavi (sistemik uygulama) ile başlanır ve tedavi yanıtı gözlemlenerek karar verilir. Tedavi başlangıcından 1-2 hafta sonra retinal infiltratlar yavaş yavaş küçülmeye başlar ve oral tedaviye geçildikten sonra da lezyon tamamen skarlaşana kadar devam edilir. Genellikle 3 hafta ile 3 ay arasında ilaç tedavisi gerekir.
Kandida endoftalmisi (birinci seçenek) :
Aspergillus endoftalmiti:
| Sınıf | Jenerik Adı (Ticari Adı) | Kullanım Şekli ve Doz | Başlıca Yan Etkiler |
|---|---|---|---|
| Polien | Amfoterisin B (Fungizon®) | İnfüzyon 0.75 mg/kg/gün. İntravitreal 5 µg/0.1 mL (endikasyon dışı) | Karaciğer ve böbrek hasarı, anemi, kemik iliği baskılanması |
| Triazol | Flukonazol (Diflucan®) | 200-400 mg/gün intravenöz veya oral. Böbrek yetmezliğinde doz azaltılır | Karaciğer fonksiyon bozukluğu (karaciğer enzimlerinde yükselme) |
| Triazoller | İtrakonazol (Itrizol®) | Günde 100-200 mg oral. Candida türleri ve Aspergillus’a karşı spektrum | Karaciğer fonksiyon bozukluğu |
| Triazoller | Vorikonazol (Vfend®) | İntravenöz → oral geçiş. İpliksi mantarlara (Fusarium, Aspergillus vb.) etkili | Karaciğer fonksiyon bozukluğu, görme bozukluğu (geri dönüşümlü, prospektüste belirtildiği gibi) |
| Kandinler | Mikafungin (Fungard®) | İnfüzyon günde 50-150 mg (günde bir kez). Aspergillozda etkili | Karaciğer fonksiyon bozukluğu, akut böbrek yetmezliği |
Sistemik tedaviye yanıt vermeyen veya intraoküler proliferatif değişikliklerin ilerlediği durumlarda, diğer bölümlerle konsültasyon sonrası mümkünse vitrektomi yapılır. Vitreus bulanıklığı ilerliyorsa, erken tanı ile agresif vitrektomi tercih edilir.
Endoftalminin şiddeti, etken mantar türü ve tedavi yanıtına bağlı olarak değişmekle birlikte, sistemik tedavi başlangıcından 1-2 hafta sonra retinal infiltrasyon odakları yavaş yavaş küçülmeye başlar. Oral tedaviye geçildikten sonra lezyonlar tamamen skarlaşana kadar devam edilir ve genellikle 3 hafta ile 3 ay arasında ilaç tedavisi gerekir. Vitrektomi gerektiren vakalarda ameliyat sonrası antifungal ilaçlara devam edilmesi gerekir.
Deri ve gastrointestinal sistemde normalde bulunan Candida türleri (özellikle Candida albicans), IVH kullanımı, uzun süreli antibiyotik kullanımı ve immünosupresyon gibi durumlarda bağırsak mukozal bariyerini aşarak veya santral venöz kateter yoluyla kan dolaşımına girer. Fungemi oluştuğunda, hematojen yolla koroid kılcal damarlarına ulaşarak enfeksiyon oluşturur.
Lezyonun ilerleme sırası:
Koroidde mantar kolonizasyonu → Retina pigment epitelini delerek iç retinaya invazyon → Retinit oluşumu → Vitreus boşluğuna yayılım → Fungus topu oluşumu → İnflamatuar proliferatif membran oluşumu → Traksiyonel retina dekolmanı
İmmün fonksiyonu korunmuş konaklarda fungal endoftalmi nispeten yavaş ilerler ve fundusta belirgin fokal lezyonlar oluşturur. Öte yandan, nötropeni, AIDS ve transplantasyon sonrası immünosupresyonda hızla ilerler ve Aspergillus ve Fusarium gibi filamentöz mantarlar da daha kolay ortaya çıkar6).
Flukonazole dirençli Candida glabrata ve Candida krusei’de, antifungal ilaç seçimi ilaç duyarlılık testine (minimum inhibitör konsantrasyon: MIC ölçümü) dayanarak önemlidir 2,7).
Endojen fungal endoftalmi her iki gözde de ortaya çıkabilir. Uzun sürdüğünde yaygın retinal nekrotik değişikliklere yol açar ve tedavi sonrası görme prognozu kötüdür. Genel durumu kötü olan hastalarda fungemi kontrolü zorlaşır ve göz semptomları tekrarlayabilir.
İpliksi mantarlar (Aspergillus, Fusarium) kaynaklı endoftalmide, intravitreal vorikonazol (100 µg/0.1 mL) tek başına veya sistemik uygulama ile kombinasyon halinde kullanım deneyimi vaka serilerinde bildirilmiştir 5). Gelecekte doz optimizasyonu verilerinin birikmesi beklenmektedir.
Kandidemi hastalarında rutin oftalmolojik tarama ile ilgili sistematik bir inceleme, yararlılığı ve aşırı tanı-müdahale olasılığını tartışmıştır 8). Asemptomatik vakalar dahil değerlendirmenin hedefi, zamanlaması ve tanımının nasıl standardize edileceği gelecekteki bir zorluktur.
Flukonazole dirençli Candida türleriyle başa çıkmak için kültür ve MIC’ye dayalı kişiselleştirilmiş tedavinin önemi artmaktadır 2,7). Göz içi örneği elde edilebilirse, kültür veya moleküler tanı, sistemik testlerle birleştirilerek etken madde tanımlamasında kullanılır.
