Viêm nội nhãn do nấm (fungal endophthalmitis) là bệnh trong đó các loại nấm khác nhau di chuyển vào mắt gây viêm nội nhãn và suy giảm thị lực. Được phân loại thành nội sinh (viêm nội nhãn do đường máu) lây lan qua đường máu từ ổ nhiễm trùng ngoài mắt, và ngoại sinh xảy ra sau phẫu thuật hoặc chấn thương. Phần lớn là nội sinh, trong khi ngoại sinh hiếm gặp. Đây là một phần của viêm màng bồ đào nhiễm trùng1).
Các tác nhân gây bệnh chính là chi Candida (đa số), chi Aspergillus và chi Fusarium. Ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida huyết, tổn thương nội nhãn được báo cáo, nhưng tần suất thay đổi rất nhiều tùy theo định nghĩa và phương pháp sàng lọc. Khác với viêm nội nhãn do vi khuẩn, bệnh tiến triển tương đối chậm trong khi hình thành các tổn thương khu trú rõ rệt ở đáy mắt, do đó chẩn đoán dễ bị chậm trễ. Trong viêm nội nhãn do nấm nội sinh, có thể xảy ra ở cả hai mắt6).
Nếu kéo dài, gây ra những thay đổi hoại tử võng mạc lan rộng, và tiên lượng thị lực sau điều trị xấu. Nếu xảy ra bong võng mạc co kéo, cần phẫu thuật, nhưng tiên lượng thị lực thường xấu. Phát hiện sớm và điều trị sớm là chìa khóa cho tiên lượng thị lực.
Khi có ba dấu hiệu: “ruồi bay + tiền sử IVH (nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm) + sốt”, cần nghi ngờ mạnh viêm nội nhãn do nấm. Ruồi bay, nhìn mờ, giảm thị lực là các triệu chứng ban đầu thường gặp. Ở bệnh nhân sốt đang quản lý IVH hoặc được chẩn đoán nhiễm nấm Candida máu, cần xem xét đánh giá nhãn khoa sớm 2).
Vì viêm nội nhãn do nấm xảy ra sau nhiễm nấm huyết (fungemia), sốt là bắt buộc. Ở giai đoạn đầu của triệu chứng mắt, xuất hiện ruồi bay, nhìn mờ, giảm thị lực nhẹ, và được phát hiện khách quan dưới dạng đục dịch kính dạng bụi. Khi tiến triển, chuyển thành sợ ánh sáng, đau mắt, và giảm thị lực nặng. 30% trường hợp nội sinh là hai bên, và có thể có tổn thương tiềm ẩn ở mắt đối diện không triệu chứng.
Giai đoạn sớm: Tổn thương trắng ở cực sau
Tổn thương trắng hình tròn nhỏ: Đơn độc hoặc nhiều ở cực sau. Ranh giới tương đối rõ.
Đốm xuất huyết nhỏ: Đôi khi kèm xuất huyết dạng chấm quanh tổn thương.
Hình ảnh OCT: Hình ảnh nhô cao xuyên qua biểu mô sắc tố là đặc trưng.
Triệu chứng: Chủ yếu là ruồi bay, nhìn mờ nhẹ, giảm thị lực nhẹ. Tiến triển tương đối chậm.
Giai đoạn trung gian: Đục dịch kính (khối nấm)
Tổn thương đa ổ: Các tổn thương trắng tăng kích thước và xuất hiện nhiều ổ.
Đục dịch kính dạng lông vũ (fungus ball): Dấu hiệu đặc trưng của khối nấm trong dịch kính.
Tiến triển: Giảm thị lực và tăng mờ mắt.
Viêm tiền phòng: Xuất hiện tích tụ fibrin và tế bào viêm.
Giai đoạn muộn: Đục lan tỏa và tăng sinh
Đục dịch kính lan tỏa dày đặc: Khó quan sát đáy mắt.
U hạt xuất tiết: Hình thành ở hắc mạc và võng mạc, nhô vào dịch kính.
Màng tăng sinh → Bong võng mạc co kéo: Khó phục hồi chức năng thị giác.
Biến chứng đoạn trước: Fibrin tiền phòng, dính mống mắt sau, tân mạch mống mắt → glôcôm thứ phát.
Khác với viêm nội nhãn do vi khuẩn tiến triển nhanh (trong vài giờ đến vài ngày), viêm nội nhãn do nấm tiến triển chậm trong vài tuần đến vài tháng với các tổn thương khu trú rõ ở đáy mắt. Tiền sử sử dụng đường tĩnh mạch, sốt và tình trạng ức chế miễn dịch cũng quan trọng trong chẩn đoán phân biệt.
| Danh mục | Yếu tố nguy cơ |
|---|---|
| Do thầy thuốc gây ra (quan trọng nhất) | IVH (nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm) - phẫu thuật bụng lớn - ống thông niệu quản - thuốc ức chế miễn dịch - thuốc chống khối u - steroid dài hạn - sau xạ trị |
| Bệnh nền | U ác tính giai đoạn cuối - ghép tủy/tạng - ung thư máu (bạch cầu, u lympho ác tính) - AIDS - nhiễm trùng nặng - đái tháo đường - bệnh collagen - bệnh tim |
| Khác | Chấn thương - suy dinh dưỡng - tuổi cao |
| Ngoại sinh (hiếm) | Sau phẫu thuật nội nhãn - sau chấn thương mắt |
IVH (nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Nấm men cộng sinh trên da gây nhiễm trùng toàn thân qua catheter tĩnh mạch trung tâm, dẫn đến nhiễm nấm Candida máu. Tổn thương nội nhãn đã được báo cáo ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu, và hướng dẫn IDSA 2016 khuyến cáo đánh giá nhãn khoa sớm 2,3).
Hướng dẫn IDSA 2016 khuyến cáo đánh giá nhãn khoa sớm sau khi bắt đầu điều trị nhiễm nấm Candida máu 2).
Tổn thương nội nhãn có thể được tìm thấy ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu ngay cả khi không có triệu chứng, và hướng dẫn IDSA 2016 khuyến cáo đánh giá nhãn khoa sớm sau khi bắt đầu điều trị 2). Mặt khác, có tranh luận về đối tượng sàng lọc và định nghĩa viêm nội nhãn, và quyết định được đưa ra phối hợp giữa nội khoa và nhãn khoa dựa trên tình trạng toàn thân và triệu chứng mắt 6).
Ngoài “tam chứng (ruồi bay + tiền sử IVH + sốt)”, việc xác nhận các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng (tổn thương trắng nhỏ hình tròn ở cực sau, bóng nấm, đục dịch kính lan tỏa) là quan trọng. Khác với viêm nội nhãn do vi khuẩn, bệnh tiến triển tương đối chậm, hỗ trợ chẩn đoán phân biệt. Thường xảy ra một thời gian sau khi ngừng IVH.
| Phương pháp xét nghiệm | Mẫu bệnh phẩm | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Nuôi cấy nấm | Máu động mạch, đầu ống thông, dịch kính | Cần thiết để xác định tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Là chẩn đoán xác định nhưng cần thời gian để có kết quả. |
| β-D-glucan | Huyết thanh | Chỉ số sàng lọc có độ nhạy cao đối với bệnh nấm sâu. Có thể phát hiện ngay cả khi nuôi cấy âm tính. |
| Kháng nguyên Candida (CAND-TEC) | Huyết thanh | Đặc hiệu cho Candida |
| Kháng nguyên Aspergillus (Xét nghiệm GM) | Huyết thanh, dịch rửa phế quản | Đặc hiệu cho Aspergillus. Hữu ích ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính. |
| Nhuộm PAS | Dịch kính, thủy dịch, mô | Nhuộm polysaccharide thành tế bào nấm |
| Nhuộm Grocott | Dịch kính, thủy dịch, mô | Xuất sắc trong xác nhận sợi nấm |
| Nhuộm Fungiflora Y® | Mô | Phương pháp nhuộm huỳnh quang |
| PCR (Nấm) | Thủy dịch, dịch kính | Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hữu ích ngay cả với mẫu nhỏ. Được thử nghiệm để xác định tác nhân gây bệnh |
Viêm nội nhãn do vi khuẩn tiến triển nhanh trong vài giờ đến vài ngày, biểu hiện viêm nặng (mủ tiền phòng, đau mắt dữ dội). Ngược lại, viêm nội nhãn do nấm tiến triển chậm trong vài tuần đến vài tháng, đặc trưng bởi các tổn thương trắng ở cực sau với ranh giới tương đối rõ và khối nấm. Tiền sử sử dụng catheter tĩnh mạch, sốt, giảm bạch cầu và các yếu tố nguy cơ toàn thân khác cũng là những điểm phân biệt quan trọng.
Đặc biệt khi nguồn nhiễm trùng là catheter tĩnh mạch, cần rút catheter ngay lập tức. Chừng nào nguồn nhiễm trùng còn tồn tại, hiệu quả của thuốc kháng nấm sẽ không đủ.
Bắt đầu bằng điều trị nội khoa (đường toàn thân) và quyết định hướng điều trị trong khi theo dõi đáp ứng. Sau 1-2 tuần điều trị, các thâm nhiễm võng mạc bắt đầu giảm dần, và tiếp tục điều trị cho đến khi tổn thương sẹo hóa hoàn toàn ngay cả khi chuyển sang thuốc uống. Thường cần điều trị từ 3 tuần đến 3 tháng.
Viêm nội nhãn do Candida (lựa chọn đầu tay):
Viêm nội nhãn do Aspergillus:
| Nhóm | Tên gốc (Tên thương mại) | Liều dùng và đường dùng | Tác dụng phụ chính |
|---|---|---|---|
| Polyene | Amphotericin B (Fungizone®) | Truyền tĩnh mạch 0,75 mg/kg/ngày. Tiêm nội dịch kính 5 µg/0,1 mL (không được bảo hiểm chi trả) | Độc tính gan/thận, thiếu máu, ức chế tủy xương |
| Triazole | Fluconazol (Diflucan®) | 200–400 mg/ngày đường tĩnh mạch hoặc uống. Giảm liều nếu suy thận | Rối loạn chức năng gan (tăng men gan) |
| Triazol | Itraconazol (Itrizol®) | 100–200 mg/ngày uống. Phổ tác dụng với Candida spp. và Aspergillus | Rối loạn chức năng gan |
| Triazol | Voriconazol (Vfend®) | Tiêm tĩnh mạch sau đó chuyển sang uống. Hiệu quả với nấm sợi (Fusarium, Aspergillus, v.v.) | Rối loạn chức năng gan, rối loạn thị giác (có thể hồi phục, ghi trong tờ hướng dẫn) |
| Candin | Micafungin (Fungard®) | Truyền tĩnh mạch 50–150 mg/ngày (1 lần/ngày). Hiệu quả với bệnh aspergillosis | Rối loạn chức năng gan, suy thận cấp |
Trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị toàn thân, hoặc khi các thay đổi tăng sinh nội nhãn đã tiến triển, phẫu thuật cắt dịch kính được thực hiện sau khi hội chẩn với các khoa khác nếu có thể. Nếu đục dịch kính tiến triển, phẫu thuật cắt dịch kính chủ động được mong muốn sau khi chẩn đoán sớm.
Mặc dù thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của viêm nội nhãn, loại vi sinh vật gây bệnh và đáp ứng điều trị, các thâm nhiễm võng mạc bắt đầu co lại dần trong vòng 1-2 tuần sau khi bắt đầu điều trị toàn thân. Sau khi chuyển sang thuốc uống, tiếp tục điều trị cho đến khi tổn thương sẹo hóa hoàn toàn, và thường cần dùng thuốc từ 3 tuần đến 3 tháng. Trong các trường hợp cần phẫu thuật cắt dịch kính, cần tiếp tục dùng thuốc kháng nấm sau phẫu thuật.
Candida (đặc biệt là Candida albicans) thường trú ở da và đường tiêu hóa xâm nhập qua hàng rào niêm mạc ruột hoặc đi vào máu qua catheter tĩnh mạch trung tâm do sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, sử dụng kháng sinh dài ngày và tình trạng ức chế miễn dịch. Khi nhiễm nấm huyết xảy ra, nấm đến mao mạch hắc mạc qua đường máu và nhiễm trùng được thiết lập.
Trình tự tiến triển tổn thương:
Định cư nấm ở hắc mạc → Xuyên thủng biểu mô sắc tố võng mạc và xâm nhập vào võng mạc trong → Hình thành viêm võng mạc → Lan đến buồng dịch kính → Hình thành fungus ball → Hình thành màng tăng sinh viêm → Bong võng mạc co kéo
Ở vật chủ có chức năng miễn dịch được bảo tồn, viêm nội nhãn do nấm tiến triển tương đối chậm và hình thành các tổn thương khu trú rõ ràng ở đáy mắt. Mặt khác, trong giảm bạch cầu trung tính, AIDS và ức chế miễn dịch sau ghép, bệnh tiến triển nhanh và các nấm sợi như Aspergillus và Fusarium dễ xảy ra hơn 6).
Ở Candida glabrata và Candida krusei kháng fluconazole, việc lựa chọn thuốc kháng nấm dựa trên xét nghiệm nhạy cảm (đo nồng độ ức chế tối thiểu: MIC) là quan trọng 2,7).
Viêm nội nhãn do nấm nội sinh có thể xảy ra ở cả hai mắt. Nếu kéo dài, sẽ dẫn đến những thay đổi hoại tử võng mạc lan rộng, và tiên lượng thị lực sau điều trị sẽ xấu. Ở bệnh nhân có tình trạng toàn thân kém, việc kiểm soát nhiễm nấm huyết trở nên khó khăn và các triệu chứng ở mắt có thể tái phát.
Trong viêm nội nhãn do nấm sợi (Aspergillus, Fusarium), việc sử dụng voriconazole nội nhãn (100 µg/0,1 mL) đơn thuần hoặc kết hợp với đường toàn thân đã được báo cáo trong loạt ca bệnh 5). Dự kiến sẽ tích lũy dữ liệu tối ưu hóa liều trong tương lai.
Về việc sàng lọc nhãn khoa đồng nhất cho bệnh nhân nhiễm nấm Candida huyết, một tổng quan hệ thống đã thảo luận về tính hữu ích và khả năng chẩn đoán quá mức và can thiệp 8). Làm thế nào để tiêu chuẩn hóa đối tượng, thời điểm và định nghĩa đánh giá bao gồm cả các trường hợp không triệu chứng là thách thức trong tương lai.
Để đối phó với các loài Candida kháng fluconazole, tầm quan trọng của điều trị cá nhân hóa dựa trên nuôi cấy và MIC ngày càng tăng 2,7). Nếu thu được mẫu nội nhãn, nuôi cấy hoặc chẩn đoán phân tử được sử dụng kết hợp với xét nghiệm toàn thân để xác định tác nhân gây bệnh.
