เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อรา (fungal endophthalmitis) เป็นโรคที่เชื้อราต่างๆ เคลื่อนย้ายเข้าสู่ลูกตาทำให้เกิดการอักเสบภายในลูกตาและความบกพร่องทางการมองเห็น แบ่งเป็นชนิด ภายในร่างกาย (hematogenous endophthalmitis) ซึ่งแพร่กระจายทางกระแสเลือดจากจุดติดเชื้อนอกตา และชนิด ภายนอกร่างกาย ซึ่งเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดหรือการบาดเจ็บ ส่วนใหญ่เป็นชนิดภายในร่างกาย ในขณะที่ชนิดภายนอกร่างกายพบได้น้อย เป็นส่วนหนึ่งของม่านตาอักเสบติดเชื้อ1)
เชื้อก่อโรคหลักคือสกุล Candida (ส่วนใหญ่), สกุล Aspergillus และสกุล Fusarium ในผู้ป่วยที่มีเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือด มีรายงานรอยโรคภายในตา แต่ความถี่แตกต่างกันมากตามคำจำกัดความและวิธีการคัดกรอง แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย โรคนี้ดำเนินไปค่อนข้างช้าในขณะที่สร้างรอยโรคโฟกัสที่ชัดเจนที่จอตา ทำให้การวินิจฉัยล่าช้าได้ง่าย ในเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราชนิดภายในร่างกาย อาจเกิดในตาทั้งสองข้าง6)
หากเป็นเป็นเวลานาน จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเนื้อตายของจอตาอย่างกว้างขวาง และการพยากรณ์โรคทางสายตาหลังการรักษาไม่ดี หากเกิดจอตาลอกแบบ traction จำเป็นต้องผ่าตัด แต่การพยากรณ์โรคทางสายตามักไม่ดี การตรวจพบแต่เนิ่นๆ และการรักษาแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญต่อการพยากรณ์โรคทางสายตา
เมื่อมีสามสัญญาณ: “ภาพลอย (floaters) + ประวัติการให้อาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (IVH) + ไข้” ให้สงสัยภาวะติดเชื้อราที่ลูกตาอย่างมาก ภาพลอย ตาพร่า และสายตาลดลงเป็นอาการเริ่มแรกที่พบบ่อย ในผู้ป่วยที่มีไข้ระหว่างการจัดการ IVH หรือได้รับการวินิจฉัยว่ามีเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือด ควรพิจารณาประเมินทางจักษุวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ 2)
เนื่องจากภาวะติดเชื้อราที่ลูกตาเกิดขึ้นหลังจากเชื้อราในกระแสเลือด (fungemia) ไข้จึงเป็นสิ่งที่ต้องมี ในระยะเริ่มแรกของอาการทางตา จะมีภาพลอย ตาพร่า และสายตาลดลงเล็กน้อย ซึ่งตรวจพบได้โดยการตรวจพบความขุ่นของวุ้นตาละเอียดคล้ายฝุ่น เมื่อดำเนินไป จะกลายเป็นกลัวแสง ปวดตา และสายตาลดลงอย่างรุนแรง 30% ของกรณีที่เกิดจากภายในเป็นสองตา และอาจมีรอยโรคแฝงในตาอีกข้างที่ไม่มีอาการ
ระยะเริ่มแรก: รอยโรคสีขาวที่ขั้วหลัง
รอยโรคสีขาวกลมเล็ก: เกิดขึ้นเดี่ยวหรือหลายจุดที่ขั้วหลัง ขอบเขตค่อนข้างชัดเจน
จุดเลือดออกเล็ก: บางครั้งมีเลือดออกแบบจุดเล็กๆ รอบรอยโรคร่วมด้วย
ผลการตรวจ OCT: ภาพนูนทะลุผ่านชั้นเยื่อบุผิวรงควัตถุเป็นลักษณะเฉพาะ
อาการ: ส่วนใหญ่เป็นภาพลอย ตาพร่าเล็กน้อย และสายตาลดลงเล็กน้อย ดำเนินไปค่อนข้างช้า
ระยะกลาง: ความขุ่นของวุ้นตา (ก้อนเชื้อรา)
รอยโรคหลายจุด: รอยโรคสีขาวมีขนาดใหญ่ขึ้นและเกิดหลายจุด
ความขุ่นในน้ำวุ้นตาลักษณะคล้ายขนนก (fungus ball): ลักษณะเฉพาะที่พบก้อนเชื้อราในน้ำวุ้นตา
การดำเนินโรค: การมองเห็นลดลงและตาพร่ามัวแย่ลง
การอักเสบในช่องหน้าตา: มีการสะสมของไฟบรินและเซลล์อักเสบ
ระยะปลาย: ความขุ่นกระจายและการเจริญ proliferative
ความขุ่นในน้ำวุ้นตากระจายหนาแน่น: มองเห็นจอตาได้ยาก
แกรนูโลมาแบบ exudative: เกิดในคอรอยด์และจอตา ยื่นเข้าไปในน้ำวุ้นตา
เยื่อ proliferative → จอตาลอกแบบ traction: การฟื้นฟูการมองเห็นทำได้ยาก
ภาวะแทรกซ้อนของส่วนหน้าตา: ไฟบรินในช่องหน้า, ม่านตาติดหลัง, เส้นเลือดงอกที่ม่านตา → ต้อหินทุติยภูมิ
แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียที่ดำเนินโรคเร็ว (ภายในชั่วโมงถึงวัน) เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราดำเนินโรคช้าเป็นสัปดาห์ถึงเดือน โดยเกิดรอยโรคชัดเจนที่จอตา ประวัติการใช้สายน้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ ไข้ และภาวะกดภูมิคุ้มกันก็มีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
| หมวดหมู่ | ปัจจัยเสี่ยง |
|---|---|
| จากแพทย์ (สำคัญที่สุด) | IVH (การให้อาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง) - การผ่าตัดช่องท้องใหญ่ - สายสวนท่อไต - ยากดภูมิคุ้มกัน - ยาต้านเนื้องอก - สเตียรอยด์ระยะยาว - หลังการฉายรังสี |
| โรคประจำตัว | มะเร็งระยะสุดท้าย - การปลูกถ่ายไขกระดูก/อวัยวะ - มะเร็งเม็ดเลือด (ลูคีเมีย, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง) - เอดส์ - การติดเชื้อรุนแรง - เบาหวาน - โรคคอลลาเจน - โรคหัวใจ |
| อื่นๆ | การบาดเจ็บ - ภาวะทุพโภชนาการ - อายุมาก |
| จากภายนอก (พบน้อย) | หลังการผ่าตัดลูกตา - หลังการบาดเจ็บที่ตา |
IVH (การให้อาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ยีสต์ประจำถิ่นบนผิวหนังทำให้เกิดการติดเชื้อทั่วร่างกายผ่านทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง นำไปสู่ภาวะเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือด มีรายงานรอยโรคภายในลูกตาในผู้ป่วยเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือด และแนวทางปฏิบัติ IDSA 2016 แนะนำให้ประเมินทางจักษุวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ 2,3)
แนวทางปฏิบัติ IDSA 2016 แนะนำให้ประเมินทางจักษุวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ หลังจากเริ่มการรักษาภาวะเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือด 2)
รอยโรคภายในลูกตาอาจพบได้ในผู้ป่วยเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือดแม้ไม่มีอาการ และแนวทางปฏิบัติ IDSA 2016 แนะนำให้ประเมินทางจักษุวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ หลังจากเริ่มการรักษา 2) ในทางกลับกัน ยังมีการถกเถียงเกี่ยวกับกลุ่มเป้าหมายในการคัดกรองและคำจำกัดความของเยื่อบุตาอักเสบ และการตัดสินใจจะทำร่วมกันระหว่างอายุรกรรมและจักษุวิทยาโดยพิจารณาจากสภาพร่างกายโดยรวมและอาการทางตา 6)
นอกจาก “สามอาการ (จุดลอยในตา + ประวัติ IVH + ไข้)” การยืนยันลักษณะเฉพาะของจอตา (รอยโรคสีขาวกลมเล็กที่ขั้วหลัง, ก้อนเชื้อรา, ความขุ่นของวุ้นตากระจาย) เป็นสิ่งสำคัญ แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียซึ่งดำเนินไปค่อนข้างช้า ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค มักเกิดขึ้นหลังจากหยุด IVH ไปสักระยะ
| วิธีการตรวจ | สิ่งส่งตรวจ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| การเพาะเชื้อรา | เลือดแดง ปลายสายสวน น้ำวุ้นตา | จำเป็นสำหรับการระบุเชื้อก่อโรคและการทดสอบความไวต่อยา ถือเป็นการวินิจฉัยที่แน่นอน แต่ต้องใช้เวลาในการทราบผล |
| บีตา-ดี-กลูแคน | ซีรั่ม | ตัวบ่งชี้คัดกรองที่มีความไวสูงสำหรับโรคเชื้อราในเนื้อเยื่อลึก สามารถตรวจพบได้แม้ในกรณีที่เพาะเชื้อให้ผลลบ |
| แอนติเจนแคนดิดา (CAND-TEC) | ซีรั่ม | จำเพาะต่อแคนดิดา |
| แอนติเจนแอสเปอร์จิลลัส (การทดสอบ GM) | ซีรั่ม, น้ำล้างหลอดลม | จำเพาะต่อแอสเปอร์จิลลัส มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนีย |
| การย้อมสี PAS | วุ้นตา, น้ำในช่องหน้าตา, เนื้อเยื่อ | ย้อมโพลีแซ็กคาไรด์ผนังเซลล์เชื้อรา |
| การย้อมสี Grocott | วุ้นตา, น้ำในช่องหน้าตา, เนื้อเยื่อ | ดีเยี่ยมในการยืนยันเส้นใยเชื้อรา |
| การย้อมสี Fungiflora Y® | เนื้อเยื่อ | วิธีการย้อมสีเรืองแสง |
| PCR (เชื้อรา) | น้ำในช่องหน้าตา, น้ำวุ้นตา | ความไวและความจำเพาะสูง มีประโยชน์แม้กับตัวอย่างปริมาณน้อย กำลังพยายามระบุเชื้อก่อโรค |
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียดำเนินไปอย่างรวดเร็วภายในชั่วโมงถึงวัน และแสดงอาการอักเสบรุนแรง (หนองในช่องหน้าตา, ปวดตาอย่างรุนแรง) ในทางตรงกันข้าม เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราดำเนินไปอย่างช้าๆ ภายในสัปดาห์ถึงเดือน โดยมีลักษณะเฉพาะคือรอยโรคสีขาวที่ขั้วหลังของตา ขอบเขตค่อนข้างชัดเจน และก้อนเชื้อรา ประวัติการใช้สายสวนหลอดเลือดดำ ไข้ เม็ดเลือดขาวต่ำ และปัจจัยเสี่ยงทางระบบอื่นๆ ก็เป็นจุดแยกโรคที่สำคัญ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อแหล่งติดเชื้อคือสายสวนหลอดเลือดดำ ต้องถอดสายสวนออกทันที ตราบใดที่แหล่งติดเชื้อยังคงอยู่ ผลของยาต้านเชื้อราจะไม่เพียงพอ
เริ่มต้นด้วยการรักษาทางการแพทย์ (ให้ทางระบบ) และตัดสินใจแนวทางการรักษาในขณะที่สังเกตการตอบสนองต่อการรักษา หลังจากเริ่มการรักษา 1-2 สัปดาห์ รอยแทรกซึมในจอประสาทตาจะเริ่มเล็กลงเรื่อยๆ และให้การรักษาต่อไปจนกว่ารอยโรคจะกลายเป็นแผลเป็นสมบูรณ์แม้หลังจากเปลี่ยนเป็นยากิน โดยปกติต้องใช้ยานาน 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือน
เยื่อบุตาอักเสบจากแคนดิดา (ทางเลือกแรก):
เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อ Aspergillus:
| กลุ่มยา | ชื่อสามัญ (ชื่อการค้า) | ขนาดและวิธีใช้ | ผลข้างเคียงหลัก |
|---|---|---|---|
| โพลีอีน | แอมโฟเทอริซิน บี (Fungizone®) | หยดทางหลอดเลือดดำ 0.75 มก./กก./วัน ฉีดเข้าวุ้นตา 5 ไมโครกรัม/0.1 มล. (นอกเหนือสิทธิประโยชน์) | พิษต่อตับ/ไต โลหิตจาง กดการทำงานของไขกระดูก |
| ไตรอะโซล | ฟลูโคนาโซล (Diflucan®) | 200–400 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำหรือรับประทาน ลดขนาดในผู้ป่วยไตวาย | ความผิดปกติของตับ (เอนไซม์ตับสูงขึ้น) |
| ไตรอะโซล | อิทราโคนาโซล (อิทริโซล®) | 100–200 มก./วัน รับประทาน ครอบคลุมเชื้อ Candida spp. และ Aspergillus | ความผิดปกติของตับ |
| ไตรอะโซล | โวริโคนาโซล (วีเฟนด์®) | ฉีดเข้าหลอดเลือดดำแล้วเปลี่ยนเป็นรับประทาน มีประสิทธิภาพต่อเชื้อราเส้นใย (Fusarium, Aspergillus ฯลฯ) | ความผิดปกติของตับ, ความผิดปกติทางการมองเห็น ( reversible ตามเอกสารกำกับยา) |
| แคนดิน | ไมคาฟังจิน (ฟังการ์ด®) | หยดเข้าหลอดเลือดดำ 50–150 มก./วัน (วันละครั้ง) มีประสิทธิภาพต่อโรคแอสเปอร์จิลโลซิส | ความผิดปกติของตับ, ไตวายเฉียบพลัน |
ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทั่วร่างกาย หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนภายในลูกตาที่ลุกลามแล้ว ให้ทำการผ่าตัดแก้วตาหลังจากปรึกษากับแผนกอื่น ๆ หากเป็นไปได้ หากแก้วตาขุ่นมัวมากขึ้น ควรผ่าตัดแก้วตาอย่างจริงจังหลังการวินิจฉัยแต่เนิ่น ๆ
แม้จะแตกต่างกันไปตามความรุนแรงของเยื่อบุตาอักเสบ ชนิดของเชื้อก่อโรค และการตอบสนองต่อการรักษา แต่รอยโรคแทรกซึมในจอตาจะเริ่มหดตัวลงทีละน้อยภายใน 1-2 สัปดาห์หลังจากเริ่มการรักษาทั่วร่างกาย หลังจากเปลี่ยนเป็นยากิน ให้รักษาต่อไปจนกว่ารอยโรคจะกลายเป็นแผลเป็นอย่างสมบูรณ์ และโดยปกติต้องใช้ยา 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือน ในกรณีที่ต้องผ่าตัดแก้วตา จำเป็นต้องให้ยาต้านเชื้อราต่อเนื่องหลังผ่าตัด
Candida (โดยเฉพาะ Candida albicans) ที่อาศัยอยู่ตามผิวหนังและทางเดินอาหาร จะทะลุผ่าน barrier เยื่อบุลำไส้หรือเข้าสู่กระแสเลือดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง เนื่องจากการใช้สารอาหารทางหลอดเลือดดำทั้งหมด การใช้ยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน และภาวะกดภูมิคุ้มกัน เมื่อเกิด fungemia เชื้อราจะไปถึงหลอดเลือดฝอยคอรอยด์ทางกระแสเลือดและเกิดการติดเชื้อ
ลำดับการลุกลามของรอยโรค:
การตั้งรกรากของเชื้อราที่คอรอยด์ → การเจาะทะลุ retinal pigment epithelium และบุกรุกเข้าสู่จอตาชั้นใน → การเกิดจอตาอักเสบ → การแพร่กระจายสู่ช่องแก้วตา → การเกิด fungus ball → การเกิดเยื่อ增生อักเสบ → จอตาลอกแบบดึงรั้ง
ในโฮสต์ที่มีการทำงานของภูมิคุ้มกันปกติ เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราจะดำเนินไปค่อนข้างช้าและเกิดรอยโรคโฟกัสที่ชัดเจนที่จอตา ในทางกลับกัน ในภาวะนิวโทรพีเนีย เอดส์ และภาวะกดภูมิคุ้มกันหลังปลูกถ่าย โรคจะดำเนินไปอย่างรวดเร็ว และเชื้อราเส้นใย เช่น Aspergillus และ Fusarium จะเกิดได้ง่ายขึ้น 6)
ใน Candida glabrata และ Candida krusei ที่ดื้อต่อฟลูโคนาโซล การเลือกยาต้านเชื้อราตามการทดสอบความไว (การวัดความเข้มข้นต่ำสุดที่ยับยั้งการเจริญ: MIC) มีความสำคัญ 2,7)
เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราภายในร่างกายสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งสองข้าง หากเป็นเป็นเวลานาน จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบเนื้อตายของจอประสาทตาอย่างกว้างขวาง และการพยากรณ์โรคทางสายตาหลังการรักษาจะไม่ดี ในผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายไม่ดี การควบคุมเชื้อราในกระแสเลือดทำได้ยาก และอาการทางตาอาจเกิดขึ้นซ้ำ
ในเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อราเส้นใย (Aspergillus, Fusarium) มีรายงานการใช้โวริโคนาโซลเข้าช่องว่างแก้วตา (100 ไมโครกรัม/0.1 มล.) เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการให้ทางระบบในชุดผู้ป่วย 5) คาดว่าจะมีการสะสมข้อมูลการปรับขนาดยาในอนาคต
เกี่ยวกับการคัดกรองทางจักษุวิทยาแบบเดียวกันสำหรับผู้ป่วยที่มีเชื้อราแคนดิดาในกระแสเลือด การทบทวนอย่างเป็นระบบได้อภิปรายถึงประโยชน์และความเป็นไปได้ของการวินิจฉัยเกินและการแทรกแซง 8) วิธีการกำหนดมาตรฐานของวัตถุ เวลา และคำจำกัดความของการประเมินรวมถึงกรณีที่ไม่มีอาการเป็นความท้าทายในอนาคต
เพื่อรับมือกับสายพันธุ์ Candida ที่ดื้อต่อฟลูโคนาโซล ความสำคัญของการรักษาเฉพาะบุคคลโดยอาศัยการเพาะเชื้อและ MIC เพิ่มขึ้น 2,7) หากได้ตัวอย่างจากภายในตา จะใช้การเพาะเชื้อหรือการวินิจฉัยระดับโมเลกุลร่วมกับการตรวจทางระบบเพื่อระบุเชื้อก่อโรค
