早期：后极部白色病灶
真菌性眼内炎（念珠菌、曲霉菌等）
1. 什么是真菌性眼内炎？
Section titled “1. 什么是真菌性眼内炎？”真菌性眼内炎（fungal endophthalmitis）是各种真菌进入眼内引起眼内炎症并导致视力障碍的疾病。分为从眼外感染灶血行转移的内源性（血源性眼内炎）和由手术或外伤引发的外源性。大多数为内源性，外源性罕见。它占感染性葡萄膜炎的一部分1)。
主要致病菌为念珠菌属（大多数）、曲霉菌属和镰刀菌属。念珠菌血症患者中报告有眼内病变，但频率因定义和筛查方法而异。与细菌性眼内炎不同，它进展相对缓慢，同时在眼底形成明显的局灶性病变，因此容易延误诊断。内源性真菌性眼内炎可双眼发病6)。
如果病程延长，会发生广泛的视网膜坏死性改变，治疗后视力预后不良。如果发生牵拉性视网膜脱离，需要手术，但视力预后通常较差。早期发现和早期治疗是视力预后的关键。
Q
出现哪些症状应怀疑真菌性眼内炎？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Wang N, et al. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.
由于真菌性眼内炎继发于真菌血症，发热是必然出现的。眼部早期症状包括飞蚊症、视物模糊和轻度视力下降，客观表现为微尘状玻璃体混浊。随着病情进展，出现畏光、眼痛和严重视力下降。约30%的内源性病例为双眼性，无症状的对侧眼也可能存在病变。
分期眼底所见
Section titled “分期眼底所见”中期：玻璃体混浊（真菌球）
多发性病灶：白色病灶增大、多发。
羽毛状玻璃体混浊（真菌球）：玻璃体内形成真菌团块的特征性表现。
进展：视力下降、雾视加重。
前房炎症：出现纤维蛋白和炎症细胞聚集。
晚期：弥漫性混浊和增殖
与细菌性眼内炎的对比
Section titled “与细菌性眼内炎的对比”与快速进展的细菌性眼内炎（数小时至数天）不同，真菌性眼内炎在数周至数月内缓慢进展，同时在眼底形成清晰的局灶性病变。静脉输液史、发热、免疫抑制状态等全身背景对鉴别也很重要。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”| 类别 | 风险因子 |
|---|---|
| 医源性（最重要） | IVH（中心静脉营养）、腹部大手术、尿管导管、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、长期使用类固醇、放疗后 |
| 基础疾病 | 恶性肿瘤晚期、骨髓/器官移植、血液恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤）、艾滋病、严重感染、糖尿病、胶原病、心脏病 |
| 其他 | 外伤、营养不良、高龄 |
| 外源性（罕见） | 眼内手术后、眼外伤后 |
IVH（中心静脉营养）是最重要的危险因素。皮肤常驻酵母菌通过中心静脉导管引起全身感染，导致念珠菌血症。念珠菌血症患者中已有眼内病变的报道，IDSA 2016指南建议早期进行眼科评估2,3)。
IDSA 2016指南建议在念珠菌血症治疗开始后尽早进行眼科评估2)。
Q
念珠菌血症是否必须进行眼科检查？
A
念珠菌血症患者即使无症状也可能发现眼内病变，IDSA 2016指南建议在治疗开始后尽早进行眼科评估2)。然而，关于筛查对象和眼内炎的定义存在争议，需根据全身状况和眼部症状由内科和眼科共同判断6)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”除了“三联征（飞蚊症 + IVH史 + 发热）”，确认特征性眼底表现（后极部小圆形白色病灶、真菌球、弥漫性玻璃体混浊）也很重要。与细菌性眼内炎不同，其进展相对缓慢，有助于鉴别。常在IVH停止后一段时间才发病。
| 检查方法 | 标本 | 特点 |
|---|---|---|
| 真菌培养 | 动脉血、导管尖端、玻璃体液 | 鉴定致病菌和药敏试验所必需。可确诊，但需要时间才能出结果。 |
| β-D-葡聚糖 | 血清 | 深部真菌病的高灵敏度筛查指标。培养阴性病例也可检出。 |
| 念珠菌抗原（CAND-TEC） | 血清 | 念珠菌特异性 |
| 曲霉菌抗原（GM试验） | 血清、BAL | 曲霉菌特异性。对中性粒细胞减少患者有用。 |
| PAS染色 | 玻璃体、前房水、组织 | 染色真菌细胞壁多糖 |
| Grocott染色 | 玻璃体、前房水、组织 | 对确认真菌菌丝效果优异 |
| Fungiflora Y®染色 | 组织 | 荧光染色法 |
| PCR（真菌） | 前房水、玻璃体液 | 灵敏度和特异性高，微量标本也有用。尝试用于鉴定致病菌。 |
眼科影像检查
Section titled “眼科影像检查”- 眼底照片：后极部小圆形白色病灶、真菌球（羽毛状局部玻璃体混浊）、弥漫性玻璃体混浊。
- OCT：穿破色素上皮的隆起病变、视网膜下液。
- 眼科超声（B超）：确认玻璃体混浊程度、膜形成及牵拉性改变。
- 细菌性眼内炎：数小时至数天内快速进展。强烈的炎症反应（前房积脓、剧烈眼痛）。
- 弓形虫视网膜炎：局灶性病变、卫星病灶、视网膜脉络膜瘢痕。
- 结节病：肉芽肿性葡萄膜炎、全身表现、ACE升高。
- 眼内淋巴瘤（伪装综合征）：复发性玻璃体炎、治疗抵抗、老年患者。
- 糖尿病视网膜病变：糖尿病史、视网膜新生血管、增殖膜。
Q
如何区分细菌性和真菌性？
A
细菌性眼内炎在数小时至数天内快速进展，表现为强烈的炎症反应（前房积脓、剧烈眼痛）。而真菌性眼内炎在数周至数月内缓慢进展，特征为边界相对清晰的后极部白色病灶或真菌球。有无IVH使用史、发热、白细胞减少等全身风险因素也是重要的鉴别点。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”去除感染源（最优先）
Section titled “去除感染源（最优先）”特别是当IVH为感染源时，应立即拔除导管。只要感染源持续存在，抗真菌药物可能无法充分发挥效果。
全身抗真菌药物治疗
Section titled “全身抗真菌药物治疗”从内科治疗（全身给药）开始，在观察治疗反应的同时决定方案。开始治疗后1-2周内视网膜浸润灶逐渐缩小，即使转为口服药物后也应持续治疗直至病灶完全瘢痕化。通常需要用药3周至3个月。
念珠菌性眼内炎（首选）：
- 氟康唑（大扶康®/普济氟®）：静脉注射200~400 mg/日1)。眼内移行性高，是念珠菌眼内炎的标准治疗。水溶性，能很好地进入前房水和玻璃体腔，对白色念珠菌特别有效。
- 重症病例/氟康唑耐药株：脂质体两性霉素B（L-AmB）2)。
曲霉菌眼内炎：
- 伏立康唑（威凡®）：曲霉病的重要全身抗真菌药，从静脉注射转为口服4)。预期有眼内移行性，但需注意视觉症状和肝功能损害。
- 米卡芬净（米开民®）：50~150 mg/日（静脉滴注，每日一次）1)。对曲霉病有效。
抗真菌药物一览
Section titled “抗真菌药物一览”| 类别 | 通用名（商品名） | 用法与用量 | 主要副作用 |
|---|---|---|---|
| 多烯类 | 两性霉素B（庐山霉素®） | 静脉滴注0.75 mg/kg/日。玻璃体内注射5 µg/0.1 mL（超说明书使用） | 肝肾毒性、贫血、骨髓抑制 |
| 三唑类 | 氟康唑（大扶康®） | 200~400 mg/日静脉注射或口服。肾功能不全时减量 | 肝功能异常（肝酶升高） |
| 三唑类 | 伊曲康唑（伊曲唑®） | 100～200 mg/日 口服。对念珠菌属和曲霉菌有抗菌谱。 | 肝功能损害 |
| 三唑类 | 伏立康唑（威凡®） | 静脉注射→口服转换。对丝状真菌（镰刀菌、曲霉菌等）有效。 | 肝功能损害、视觉障碍（可逆性，见说明书） |
| 棘白菌素类 | 米卡芬净（米开民®） | 静脉滴注 50～150 mg/日（每日一次）。对曲霉病有效。 | 肝功能损害、急性肾功能衰竭 |
玻璃体内注射（超说明书）
Section titled “玻璃体内注射（超说明书）”- 两性霉素B：5 µg/0.1 mL 玻璃体内注射。用于黄斑病变或重症病例的考虑 1)。
- 伏立康唑：100 µg/0.1 mL 玻璃体内注射。在丝状真菌眼内炎的病例系列中已有使用经验报道 5)。
对于全身治疗反应不佳或眼内增殖性变化已进展的病例，在与其他科室协商后，如有可能应进行玻璃体手术。当玻璃体混浊进展时，应在早期诊断后积极进行玻璃体手术。
- 适应症包括真菌球形成、增殖膜或合并牵拉性视网膜脱离的病例。
- 手术中可在灌注液中添加氟康唑 10–20 µg/mL（超说明书使用）。
Q
治疗需要持续多久？
A
虽然因眼内炎的严重程度、致病菌种类和治疗反应性而异，但全身治疗开始后1–2周内视网膜浸润灶开始逐渐缩小。转为口服后应持续用药直至病灶完全瘢痕化，通常需要3周至3个月的用药。需要玻璃体手术的病例，术后仍需继续使用抗真菌药物。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”内源性眼内炎的形成
Section titled “内源性眼内炎的形成”念珠菌属（尤其是白色念珠菌）是皮肤和胃肠道的常驻菌，由于使用IVH、长期使用抗生素或免疫抑制状态，可突破肠黏膜屏障或通过中心静脉导管进入血流。一旦发生真菌血症，真菌经血行到达脉络膜毛细血管并建立感染。
病变进展顺序：
脉络膜真菌定植 → 穿过视网膜色素上皮侵入内视网膜 → 视网膜炎形成 → 扩散至玻璃体腔 → 真菌球形成 → 炎症增殖膜形成 → 牵拉性视网膜脱离
免疫应答与宿主因素
Section titled “免疫应答与宿主因素”在免疫功能正常的宿主中，真菌性眼内炎进展相对缓慢，在眼底形成清晰的局灶性病变。相反，在粒细胞减少、艾滋病或移植后免疫抑制状态下，病情进展迅速，曲霉菌和镰刀菌等丝状真菌更容易致病 6)。
耐药性与药敏试验
Section titled “耐药性与药敏试验”对于氟康唑耐药的Candida glabrata和Candida krusei，基于药敏试验（最低抑菌浓度：MIC测定）选择抗真菌药物非常重要2,7)。
影响预后的因素
Section titled “影响预后的因素”内源性真菌性眼内炎可双眼发病。若病程延长，会导致广泛的视网膜坏死性改变，治疗后视力预后不良。全身状况不佳的患者，真菌血症难以控制，眼部症状可能反复发作。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”玻璃体内注射伏立康唑的有效性
Section titled “玻璃体内注射伏立康唑的有效性”在由丝状真菌（曲霉菌、镰刀菌）引起的眼内炎中，玻璃体内注射伏立康唑（100 µg/0.1 mL）单独或联合全身用药的经验已在病例系列中报道5)。期待未来剂量优化数据的积累。
ICU患者筛查的成本效益
Section titled “ICU患者筛查的成本效益”关于对念珠菌血症患者进行常规眼科筛查，系统评价讨论了其有用性以及过度诊断和干预的可能性8)。如何标准化包括无症状病例在内的评估对象、时机和定义是未来的课题。
抗真菌药敏试验的应用
Section titled “抗真菌药敏试验的应用”为了应对氟康唑耐药的念珠菌属，基于培养鉴定和MIC的个体化治疗的重要性日益增加2,7)。当可获得眼内标本时，应将培养和分子诊断与全身检查相结合以鉴定致病菌。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（真菌性眼内炎の項）.
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933. PMID:26679628.
- Oude Lashof AM, Rothova A, Sobel JD, et al. Ocular manifestations of candidemia. Clin Infect Dis. 2011;53(3):262-268.
- Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326. PMID:27365388.
- Sharma S, Padhi TR, Basu S, et al. Endophthalmitis caused by filamentous fungi: treatment outcomes and intravitreal voriconazole. Ophthalmology. 2014;121(3):673-678.
- Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, et al. Endogenous fungal endophthalmitis: causative organisms, management strategies, and visual acuity outcomes. Am J Ophthalmol. 2012;153(1):162-166.
- Riddell J 4th, Comer GM, Kauffman CA. Treatment of endogenous fungal endophthalmitis: focus on new antifungal agents. Clin Infect Dis. 2011;52(5):648-653.
- Breazzano MP, Day HR Jr, Bloch KC, et al. Utility of Ophthalmologic Screening for Patients With Candida Bloodstream Infections: A Systematic Review. JAMA Ophthalmol. 2019;137(6):698-710. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.0733. PMID:30998819.