脉络膜结核
脉络膜粟粒性结核：黄白色小渗出斑散在于视网膜下。1/2～1/6视盘直径的结节呈多灶性脉络膜炎表现。通常为双眼性，好发于AIDS等细胞免疫低下时。结核菌素反应常为阴性。
脉络膜结核瘤：在后极部附近形成的视盘大小以上的黄白色肿块。是由上皮样细胞和朗汉斯巨细胞组成的肉芽肿，伴有干酪样坏死。非常罕见的病变。
结核性葡萄膜炎
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是结核性葡萄膜炎？
Section titled “1. 什么是结核性葡萄膜炎？”结核性葡萄膜炎（tubercular uveitis; TB-uveitis）是结核菌（Mycobacterium tuberculosis; Mtb）经血行进入眼内，引起以视网膜和脉络膜为主的炎症状态。从眼内直接检测结核菌几乎不可能；临床上重视免疫学检查和对抗结核药物的治疗反应来诊断。仅用抗结核药物就能显著改善的葡萄膜炎的存在，是比细菌学证据更重要的临床发现。
结核性葡萄膜炎在感染性葡萄膜炎中所占比例约为1.4% 3)。在印度、印度尼西亚等亚洲高负担国家，它占感染性葡萄膜炎的22.9%～48.0% 1)。在全球三级医疗中心，所有葡萄膜炎患者中的患病率据报道为0.2%～10.5% 2)。在日本，结核病发病率高于欧美发达国家，尤其在大城市发病率较高。随着来自中国、印度、东南亚等结核病高负担国家的旅行者增加，在葡萄膜炎的鉴别诊断中应始终考虑该病。
结核性葡萄膜炎的视力损害可能很严重。据报道，约三分之一的患者最佳矫正视力低于3/60 1)。葡萄膜黄斑水肿和继发性青光眼发生在约30%的患者中 1)。活动性肺结核合并葡萄膜炎的情况很少见，许多病例肺部表现有限或无异常。
Q
在日本，结核性葡萄膜炎有多常见？
A
据称约占所有感染性葡萄膜炎的1.4% 3)。由于即使没有活动性肺部病变也可能发生眼结核，因此如果有IGRA阳性等免疫学证据，无论有无肺部病变，都应怀疑眼结核。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
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眼结核的眼底照片，显示从视乳头周围到后极部有多个结节状病变。这对应于本文“2. 主要症状和临床所见”中讨论的“脉络膜粟粒结核”。
症状因炎症的部位和严重程度而异。
- 视力下降：伴随后部葡萄膜炎或黄斑水肿发生。多为缓慢进展。
- 飞蚊症：由玻璃体炎引起的玻璃体混浊所致。
- 视物模糊：由前房炎症或玻璃体混浊引起。
- 充血：见于前部葡萄膜炎或巩膜炎。
- 眼痛：伴有巩膜炎或急性前部炎症时出现。
结核性葡萄膜炎可表现为前部、中间部、后部或全葡萄膜炎 1)。后部葡萄膜炎是最常见的临床类型。
SUN（标准化葡萄膜炎命名法）2021年确定了与结核性葡萄膜炎密切相关的五种表型 4)。
视网膜血管炎 / 脉络膜炎
前葡萄膜炎以肉芽肿性炎症为特征。可见羊脂状角膜后沉着物（mutton fat KP）、虹膜Koeppe结节和Busacca结节、宽基底虹膜后粘连 1)。中间部可出现雪球状玻璃体混浊（snowball）和睫状体扁平部渗出物（snowbank）。
以下按病变部位总结所见。
| 部位 | 代表性所见 |
|---|---|
| 前部 | 虹膜结节（Koeppe和Busacca结节）、羊脂状KP、前房积脓、前部玻璃体炎 |
| 中间部 | 雪球状玻璃体混浊、雪堤、周边视网膜血管鞘形成、周边肉芽肿 |
| 后部/全葡萄膜炎 | 脉络膜粟粒结核、结核瘤、视网膜下脓肿、地图状脉络膜炎、黄斑囊样水肿 |
| 视网膜炎/血管炎 | 视乳头视网膜炎、视神经炎、闭塞性静脉炎 |
| 重症型 | 眼内炎、全眼球炎 |
Q
结核性葡萄膜炎最常见的临床类型是什么？
A
后葡萄膜炎是最常见的临床类型。脉络膜结核结节、匍行性脉络膜炎和闭塞性视网膜血管炎是典型表现1)。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”结核菌从肺部原发感染灶通过血行播散到达眼内（主要是脉络膜），引起炎症。脉络膜血流量大、氧分压高，有利于细菌定植。发病机制有以下三种假说1)。
- 结核菌直接感染：经血行到达眼组织的细菌直接引起炎症。对应粟粒结核和结核瘤。
- 免疫反应（无菌情况下）：对眼外结核菌抗原的过度免疫反应诱发眼内炎症。即使眼内没有活菌也可发病。视网膜血管炎被认为通过此机制发生。
- 自身免疫反应：结核菌抗原与视网膜抗原的交叉反应（抗原模拟）可能诱导抗视网膜自身免疫1)。活动性和潜伏性TB-葡萄膜炎患者血清中抗视网膜抗体（ARA）阳性率高于健康人。
风险因素：
- 免疫抑制状态：艾滋病、使用免疫抑制剂、老年人
- 居住或旅行于结核高流行地区：曾前往中国、印度、东南亚
- 潜伏性结核 + 生物制剂治疗：TNF-α抑制剂有激活潜伏性结核的风险1)
- 监禁或机构居住史：在封闭环境中结核暴露风险高
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断的四个要素
Section titled “诊断的四个要素”根据葡萄膜炎诊疗指南，满足以下四个要素时可诊断为结核性葡萄膜炎3)。
- 典型的眼底所见
- 全身结核感染的证据或病史
- 结核免疫反应（结核菌素试验/IGRA）阳性
- 抗结核药物治疗效果（治疗试验）
由于眼内很少能检测到结核菌，大多数病例基于推定诊断进行治疗。口服异烟肼开始后约1周，如果炎症消退或加重（对药物的某种反应），则视为有效。如果1个月后无效，则视为无效并停药。
| 检查方法 | 特点 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 结核菌素试验 | 对结核菌的IV型过敏反应 | 受BCG接种影响；粟粒性结核和艾滋病病例中呈阴性 |
| QFT（QuantiFERON® TB Gold Plus） | 测量致敏CD4/CD8阳性T淋巴细胞的干扰素γ产生。不受BCG影响。 | 潜伏感染也呈阳性 |
| T-SPOT® | ELISPOT法。对检测既往结核感染有用。 | 与干扰素γ释放试验有类似的局限性 |
QuantiFERON® TB Gold Plus（QFT-plus）通过测量对结核分枝杆菌致敏的CD4阳性和CD8阳性T淋巴细胞的细胞免疫反应分泌的干扰素γ，可在不受卡介苗接种影响的情况下进行判定。结合结核菌素试验和IGRA可提高眼结核诊断的敏感性9)。
使用免疫抑制剂期间，结核菌素试验和IGRA可能出现假阴性。如有可能，应在免疫抑制治疗开始前进行检查。在非流行国家，IGRA阳性的葡萄膜炎患者中原因不明的比例显著高于阴性者（59% vs 39%）1)。
使用眼内液（房水、玻璃体液）进行PCR检测。实时PCR法（如IS6110序列）有用，但系统评价中PCR阳性率仅为55%1)。在印度等高流行国家，使用MPB64引物时阳性率最高可达70%1)。眼内液PCR被视为辅助检查。
- 胸部X线：是必需的检查。同时确认有无陈旧性病灶。
- 胸部CT：即使X线无异常，也可能检测到结节性病变或空洞性病变。
- 荧光眼底血管造影：有助于评估脉络膜粟粒性结核和检测无灌注区。
COTS诊断算法
Section titled “COTS诊断算法”国际眼结核协作研究（COTS）小组提出了根据表型（匍行性脉络膜炎/结核瘤/多灶性脉络膜炎/血管闭塞性视网膜炎）和流行区/非流行区进行判定的算法2)。对于匍行性脉络膜炎和结核瘤，推荐IGRA或TST任一阳性即开始抗结核治疗。该算法在流行国家和非流行国家设定不同的阈值，便于临床应用。
- 结节病：临床上最重要的鉴别诊断。两者均表现为肉芽肿性炎症，结核菌素试验和IGRA对鉴别至关重要。误诊为结节病并长期使用类固醇可能诱发致命性感染。
- 白塞病：出现视网膜血管炎时需鉴别。
- VKH（Vogt-小柳-原田）病：出现双眼浆液性视网膜脱离或脉络膜增厚时需鉴别。
- 弓形虫病：出现视网膜炎或玻璃体炎时可呈现类似临床表现9)。
- 梅毒：作为感染性葡萄膜炎需要排除。
Q
即使结核菌素试验或QFT阳性，能否确诊眼结核？
A
IGRA或结核菌素试验阳性表明对结核菌有免疫反应，但潜伏感染也可呈阳性，因此不能确诊眼结核。需结合典型眼部表现、排除其他疾病和治疗反应综合诊断1)2)。
Q
开始生物制剂前应检查什么？
A
在使用TNF-α抑制剂等生物制剂前，必须通过胸部X线、结核菌素试验或IGRA进行潜伏性结核筛查1)。如果潜伏性结核阳性，应在开始生物制剂前至少进行1个月的预防性化疗。即使筛查阴性，也需注意治疗期间结核再激活。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”抗结核药物（ATT）
Section titled “抗结核药物（ATT）”结核性葡萄膜炎的治疗核心是多药联合抗结核治疗（ATT）1)。据报道，ATT可使复发率降低约75%2)。
RIPE四药联合方案：
| 治疗期 | 持续时间 | 药物 | 常用剂量 |
|---|---|---|---|
| 强化期 | 2个月 | 异烟肼（INH）+ 利福平（RFP）+ 吡嗪酰胺（PZA）+ 乙胺丁醇（EB） | INH 300mg/日、RFP 450mg/日、EB 750mg/日、PZA 1.5g/日 |
| 维持期 | 4个月以上 | INH + RFP | 继续上述治疗 |
按商品名处方的例子：异烟肼片（INH 100mg）3片分3次，利福平胶囊（RFP 150mg）3粒早餐前一次，乙胺丁醇片（EB 250mg）3片早晨一次。为预防周围神经炎，联合使用维生素B6复合胶囊B50（VB6）。自2008年起，利福布汀（Fabutin）也获批，加入了联合治疗的选择3)。
治疗持续时间标准至少为6个月，重症或反应不佳的病例可延长至9-12个月1)。作为治疗试验，ATT开始后约1周若炎症消退或加重，则判断为有效。1个月无效则视为无效并停药。若有效，则加用利福平等药物。
COTS的ATT启动标准2)：
- 匍行性脉络膜炎/结核瘤：仅IGRA/TST一项阳性即可启动ATT
- 其他临床类型：综合临床表现、免疫学检查和影像学结果判断
肾上腺皮质激素
Section titled “肾上腺皮质激素”与ATT联合使用对控制后部炎症有效。通常与ATT同时或紧随其后开始，并在4-6周内逐渐减量。对于匍行性脉络膜炎，COTS指南推荐在开始或之后立即联合口服肾上腺皮质激素2)。球筋膜囊下注射曲安奈德（Kenacort-A®）也是一种选择，但最好在确定抗结核药物有效性后进行。对于迁延或复发病例，考虑加用免疫抑制剂2)。
并发症的治疗
Section titled “并发症的治疗”- 脉络膜新生血管（CNV）：适用抗VEGF治疗。
- 玻璃体出血/牵拉性视网膜脱离：可能需要玻璃体手术（玻璃体切除术）。
- 闭塞性血管炎导致的无灌注区：经荧光眼底血管造影评估后，进行激光光凝。若不处理，可能进展为视网膜新生血管、玻璃体出血和增殖性玻璃体视网膜病变。
Q
抗结核药物需要服用多长时间？
A
标准治疗为强化期2个月加维持期4个月，共6个月。重症或反应不佳者可延长至9～12个月1)。治疗期间必须定期进行视功能检查（特别是监测乙胺丁醇的视神经毒性）。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”结核性葡萄膜炎的发病机制复杂，涉及直接感染和免疫介导机制两方面1)。
直接感染途径
Section titled “直接感染途径”结核菌从肺部原发感染灶经血行播散至眼组织。脉络膜血流量大、氧分压高，有利于细菌定植。组织学上形成由上皮样细胞和朗汉斯巨细胞组成的肉芽肿。伴有干酪样坏死的肉芽肿性炎症是脉络膜结核瘤的组织学特征。在粟粒性结核中，当细胞免疫缺陷（如艾滋病）导致大量结核菌涌入时，可见散在的1/2～1/6视盘直径的脉络膜结节。
免疫介导机制
Section titled “免疫介导机制”结核菌感染时，视网膜色素上皮（RPE）诱导以IFN-α/β为主的先天免疫反应。即使眼内不存在活菌，对结核菌抗原的过度免疫反应也可引起眼内炎症。视网膜血管炎被认为是对结核菌结构蛋白的免疫反应所致。
Putera等人（2024）的综述指出，根据调节性T细胞（Treg）功能异常和I型干扰素刺激基因（ISG）表达，可能对高活动性TB-葡萄膜炎进行分层。C1q+ I型IFN特征作为诊断辅助标志物受到关注1)。
自身免疫机制
Section titled “自身免疫机制”有学者提出结核菌抗原与视网膜抗原之间的分子模拟（antigenic mimicry）导致自身免疫反应。抗视网膜自身免疫反应（IRBP T细胞反应）的激活可能维持和增强眼内炎症1)。据报道，活动性和潜伏性TB-葡萄膜炎患者血清抗视网膜抗体（ARA）阳性率高于健康对照者。
宿主导向治疗（HDT）的前景
Section titled “宿主导向治疗（HDT）的前景”除了传统的ATT，调节宿主免疫反应的方法也在研究中。在耐药结核病增加的背景下，肺结核领域正在研究多种HDT候选药物，其在结核性葡萄膜炎中的应用也受到关注1)。通过ISG特征进行疾病活动性分层可能有助于提高未来ATT适应症判断的准确性。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”免疫病理学研究的进展
Section titled “免疫病理学研究的进展”Putera等人（2024）报告称，ISG（I型干扰素刺激基因）的表达模式可能对高活动性TB-葡萄膜炎进行分层1)。C1q与I型IFN特征的组合被认为是有前景的诊断辅助标志物，未来可能提高ATT适应症判断的准确性。
COTS共识的持续更新
Section titled “COTS共识的持续更新”COTS小组正在基于多中心数据持续审查ATT管理标准2)。特别是针对需要免疫抑制治疗的迁延性和复发性病例，除类固醇以外的免疫抑制药物使用指南也在制定中。
后部眼结核的多样化临床表现
Section titled “后部眼结核的多样化临床表现”Faneli等人（2026）报告了6例后部眼结核病例5)。病例包括多种临床类型：脉络膜肉芽肿、多灶性脉络膜炎、匍行性脉络膜炎和闭塞性视网膜血管炎。所有病例均通过RIPE疗法联合类固醇使炎症消退。4例有监禁史，仅3例有肺部表现。1例合并脉络膜新生血管的患者加用了抗VEGF治疗。
非典型病例与自身免疫样病理状态
Section titled “非典型病例与自身免疫样病理状态”Hou等人（2025）报告了一例36岁男性患者，其推定眼结核与自身免疫性视网膜病变极为相似6)。在使用类固醇治疗后病情恶化，随后单独使用ATT治疗一个月，视力和黄斑结构显著改善。
Babalola等人（2025）报告了一例15岁男孩的非典型眼结核病例，伴有双侧视神经萎缩和视网膜前膜7)。家族结核病史和脉络膜结节的存在为推定诊断提供了线索。
诊断准确性的提高
Section titled “诊断准确性的提高”眼内液实时PCR技术的改进提高了使用MPB64引物时的阳性率。多模态成像与IGRA相结合的非侵入性诊断算法也在建立中。Bruzzone等人（2024）报告了一例在两次结核菌素试验阴性后QFT-plus转为阳性，从而诊断为结核性多灶性脉络膜炎的病例，强调了在免疫抑制开始前进行IGRA的重要性8)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment. Prog Retin Eye Res. 2024;101:101289.
- Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1. Ophthalmology. 2021;128(2):266-276.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（結核性ぶどう膜炎の項）.
- Jabs DA, Belfort R Jr, Bodaghi B, et al. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142-151.
- Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
- Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
- Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.
- Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
- Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
- Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.