Tüberküloz üveit (tubercular uveitis; TB-uveitis), tüberküloz basilinin (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) hematojen yolla göz içine ulaşarak başta retina ve koroid olmak üzere inflamasyona neden olduğu bir durumdur. Göz içinden tüberküloz basilinin doğrudan saptanması neredeyse imkansızdır ve klinik olarak tanı, immünolojik testler ve anti-tüberküloz tedaviye yanıta dayanır. Sadece anti-tüberküloz ilaçlarla belirgin şekilde düzelen üveitin varlığı, basil kanıtından daha önemli bir klinik bulgudur.
Tüberküloz üveitin enfeksiyöz üveitler içindeki oranı yaklaşık %1.4 olarak bildirilmiştir 3). Hindistan ve Endonezya gibi tüberkülozun yüksek prevalanslı olduğu Asya ülkelerinde enfeksiyöz üveitlerin %22.9-48.0’ını oluşturur 1). Tüm üveit hastalarındaki prevalans, dünya çapındaki üçüncü basamak sağlık merkezlerinde %0.2-10.5 olarak rapor edilmiştir 2). Japonya’da da Batılı gelişmiş ülkelere kıyasla tüberküloz insidansı yüksektir, özellikle büyük şehirlerde. Çin, Hindistan ve Güneydoğu Asya gibi tüberkülozun yüksek olduğu ülkelerden gelen seyahatlerin artmasıyla, üveit ayırıcı tanısında her zaman akılda tutulması gereken bir hastalıktır.
Tüberküloz üveite bağlı görme bozukluğu ciddi olabilir. Hastaların yaklaşık üçte birinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin 3/60’ın altında olduğu bildirilmiştir 1). Üveitik makula ödemi ve sekonder glokom hastaların yaklaşık %30’unda görülür 1). Aktif akciğer tüberkülozuna üveitin eşlik etmesi nadirdir ve birçok vakada akciğer bulguları sınırlıdır veya yoktur.
QJaponya'da tüberküloz üveit ne sıklıkta görülür?
A
Tüm enfeksiyöz üveitlerin yaklaşık %1.4’ünü oluşturduğu düşünülmektedir 3). Akciğerde aktif lezyon olmasa bile oküler tüberküloz gelişebileceğinden, IGRA pozitifliği gibi immünolojik kanıtlar varsa akciğer lezyonu olsun veya olmasın oküler tüberkülozdan şüphelenilmelidir.
Bu, optik disk çevresinden arka kutba kadar çok sayıda nodüler lezyonun görüldüğü oküler tüberkülozun fundus fotoğrafıdır. Bu görüntü, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan “koroidal miliyer tüberküloz”a karşılık gelmektedir.
Miliyer koroid tüberkülozu: Retina altında dağınık sarı-beyaz küçük eksüdatif lekeler. 1/2 ila 1/6 disk çapında nodüller multifokal koroidit görünümü verir. Genellikle bilateral olup AIDS gibi hücresel immün yetmezlik durumlarında sık görülür. Tüberkülin reaksiyonu sıklıkla negatiftir.
Koroid tüberkülomu: Arka kutup yakınında oluşan disk boyutundan büyük sarı-beyaz kitle. Epiteloid hücreler ve Langhans dev hücrelerinden oluşan granülom, kazeöz nekroz eşlik eder. Oldukça nadir bir lezyondur.
Retinal vaskülit ve koroidit
Obliteratif retinal flebit: Üç ana lezyondan biri. Tekrarlayan vitreus kanaması (Eales hastalığı benzeri) ve perfüzyonsuz alanların hızlı genişlemesi. Retinal kanama ve venöz kılıflanma görülür.
Serpijinöz koroidit: Tipik olarak foveayı korur ve vitreus inflamasyonu ile birlikte serpijinöz lezyonlar oluşturur. SUN 2021’de, yalnızca bir pozitif IGRA ile ATT başlatılması önerilir 2).
Kistoid makula ödemi, papillit ve optik nörit: Arka segment inflamasyonunun komplikasyonları olarak ortaya çıkar.
Ön üveitte granülomatöz inflamasyon karakteristiktir. Mutton fat KP, iris Koeppe ve Busacca nodülleri, geniş tabanlı posterior sineşi görülür 1). Orta kesimde kartopu benzeri vitreus opasiteleri (snowball) ve pars planada eksüda (snowbank) olabilir.
Aşağıda lezyon bölgesine göre bulgular özetlenmiştir.
Bölge
Tipik bulgular
Ön
İris nodülleri (Koeppe ve Busacca), mutton fat KP, hipopyon, ön vitreit
Orta kısım
Kartopu benzeri vitreus bulanıklığı, snow bank, periferik retina damar kılıflanması, periferik granülom
Arka ve yaygın
Koroid miliyer tüberkülozu, tüberkülom, subretinal apse, harita şeklinde koroidit, kistoid makula ödemi
Retinit ve vaskülit
Papilloretinit, optik nörit, obstrüktif flebit
Şiddetli tip
Endoftalmi, panoftalmi
QTüberküloz üveitin en sık görülen klinik tipi hangisidir?
A
Arka üveit en sık görülen klinik tiptir. Koroid tüberkül nodülleri, serpijinöz koroidit ve obstrüktif retina vasküliti tipik bulgulardır1).
Tüberküloz basili, akciğerdeki primer enfeksiyon odağından hematojen yayılım yoluyla göz içine (başlıca koroid) ulaşır ve iltihaba neden olur. Koroid, yüksek kan akımı ve oksijen basıncı nedeniyle basillerin yerleşmesi için uygun bir ortamdır. Patogenez için üç mekanizma öne sürülmüştür1).
Tüberküloz basilinin doğrudan enfeksiyonu: Kan yoluyla göz dokusuna ulaşan basil doğrudan iltihaba neden olur. Miliyer tüberküloz ve tüberküloma karşılık gelir.
İmmün yanıt (basil yokluğunda): Göz dışındaki tüberküloz antijenlerine karşı aşırı immün yanıt, göz içi iltihabını tetikler. Göz içinde canlı basil olmasa bile ortaya çıkabilir. Retina vaskülitinin bu mekanizmayla geliştiği düşünülmektedir.
Otoimmün yanıt: Tüberküloz antijenleri ile retina antijenleri arasındaki çapraz reaksiyon (antijenik taklit) yoluyla anti-retina otoimmünitesinin indüklenmesi olasıdır1). Aktif ve latent TB-üveitte serumda anti-retina antikor (ARA) pozitifliği sağlıklı bireylere göre daha yüksektir.
Risk faktörleri:
İmmünosupresyon durumu: AIDS, immünosupresif ilaç kullanımı, yaşlılar
Tüberkülozun yaygın olduğu bölgelerde yaşama/seyahat öyküsü: Çin, Hindistan, Güneydoğu Asya’ya seyahat öyküsü
Latent tüberküloz + biyolojik ajan kullanımı: TNF-α inhibitörleri latent tüberkülozu reaktive etme riski taşır1)
Hapis veya kurumda kalma öyküsü: Kapalı ortamlarda tüberküloza maruz kalma riski yüksektir
Üveit klinik kılavuzuna göre, aşağıdaki dört unsur karşılandığında tüberküloz üveit tanısı konur3).
Tipik fundus bulguları
Sistemik tüberküloz enfeksiyonunun kanıtlanması veya öyküsü
Tüberküloz immün yanıtı (PPD/IGRA) pozitif
Anti-tüberküloz ilaç tedavisine yanıt (tedavi denemesi)
Göz içinde tüberküloz basilinin saptanması nadir olduğundan, çoğu vakada tedavi olası tanıya dayanarak yapılır. İzoniazid tedavisine başlandıktan yaklaşık bir hafta sonra inflamasyonun gerilemesi veya kötüleşmesi (ilaca reaksiyon) tedavinin etkili olduğunu gösterir. Bir ay içinde yanıt alınamazsa tedavi etkisiz kabul edilir ve kesilir.
İnterferon-gama salınım testi ile benzer sınırlamaları vardır
QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus), tüberküloz basiline duyarlı CD4+ ve CD8+ T lenfositlerinin hücresel immün yanıtıyla salgılanan interferon gammayı ölçer ve BCG aşısından etkilenmez. Tüberkülin testi ve IGRA’nın birlikte kullanımı oküler tüberküloz tanı duyarlılığını artırır 9).
İmmünsüpresif ilaç kullanımı sırasında tüberkülin testi ve IGRA yalancı negatif olabilir. Mümkünse immünsüpresyona başlamadan önce test yapılmalıdır. Düşük prevalanslı ülkelerde, IGRA pozitif üveit hastalarında nedeni bilinmeyen oran, negatif olanlara göre anlamlı derecede yüksektir (%59’a karşı %39) 1).
Göz içi sıvıları (aköz hümör, vitreus) kullanılarak PCR testi yapılır. Real-time PCR yöntemi (IS6110 dizisi gibi) faydalıdır, ancak sistematik derlemede PCR pozitiflik oranı sadece %55’tir 1). Hindistan gibi yüksek prevalanslı ülkelerde MPB64 primeri kullanıldığında pozitiflik oranı %70’e ulaşır 1). Göz içi sıvı PCR’ı yardımcı test olarak kabul edilir.
Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) grubu, fenotipe (serpijinöz koroidit/tüberkülom/multifokal koroidit/vasküler oklüzif retinit) × endemik/endemik olmayan bölgeye göre karar veren bir algoritma önermektedir 2). Serpijinöz koroidit ve tüberkülomda, yalnızca bir IGRA/TST pozitifliği ile ATT başlanması önerilir. Bu algoritma, endemik ve endemik olmayan ülkeler için eşik değerleri değiştirerek klinik uygulamaya uygun bir yapıya sahiptir.
Sarkoidoz: Klinik olarak en önemli ayırıcı tanıdır. Her ikisi de granülomatöz inflamasyon gösterir ve tüberkülin testi ile IGRA ayırımda önemlidir. Sarkoidoz tanısıyla uzun süreli steroid tedavisi ölümcül enfeksiyona yol açabilir.
VKH (Vogt-Koyanagi-Harada) hastalığı: Bilateral seröz retina dekolmanı veya koroidal kalınlaşma eşlik ettiğinde ayırım gereklidir.
Toksoplazmoz: Retinit veya vitrit ile prezente olduğunda benzer klinik tablo oluşturabilir 9).
Frengi: Enfeksiyöz üveit olarak dışlanması gerekir.
QTüberkülin testi veya QFT pozitif olsa bile oküler tüberküloz kesinleşir mi?
A
IGRA veya tüberkülin testi pozitifliği, tüberküloz basiline karşı immün yanıtı gösterir ancak latent enfeksiyonda da pozitif olabileceğinden oküler tüberküloz tanısı koydurmaz. Tanı, tipik oküler bulguların varlığı, diğer hastalıkların dışlanması ve tedavi yanıtının birlikte değerlendirilmesiyle konur1)2).
QBiyolojik ajanlara başlamadan önce ne kontrol edilmelidir?
A
TNF-α inhibitörleri gibi biyolojik ajanların uygulanmasından önce akciğer grafisi, tüberkülin testi veya IGRA ile latent tüberküloz taraması zorunludur1). Latent tüberküloz pozitifse, biyolojik ajana başlamadan önce en az bir ay koruyucu kemoterapi uygulanır. Tarama negatif olsa bile tedavi sırasında tüberküloz reaktivasyonuna dikkat edilmelidir.
Reçete örneği olarak: Iskotin tablet (INH 100mg) 3 tablet 3 bölünmüş doz, Rifadin (RFP 150mg) 3 kapsül günde 1 kez kahvaltıdan önce, Etambutol tablet (EB 250mg) 3 tablet günde 1 kez sabah kullanılır. Periferik nöropatiyi önlemek için Vitamedin B50 kapsül (VB6) birlikte verilir. 2008’den itibaren Fabutin (rifabutin) de onaylanmış ve çoklu ilaç tedavisi seçeneklerine eklenmiştir 3).
Standart tedavi süresi en az 6 aydır ve ciddi vakalarda veya düşük yanıtlı vakalarda 9-12 aya uzatılabilir 1). Tedavi testi olarak, ATT başlangıcından yaklaşık 1 hafta sonra inflamasyonun gerilemesi veya kötüleşmesi durumunda etkili kabul edilir. 1 ayda etki yoksa etkisiz kabul edilerek kesilir. Etkiliyse rifampisin gibi ilaçlar eklenir.
COTS ATT başlama kriterleri 2):
Serpijinöz koroidit/tüberkülom: Sadece IGRA/TST’de bir pozitif sonuçla ATT başlanabilir
Diğer klinik tipler: Klinik görünüm, immünolojik testler ve görüntüleme bulgularının bütünsel değerlendirmesi
ATT ile birlikte kullanımı arka segment inflamasyonunun kontrolünde etkilidir. Genellikle ATT ile aynı anda veya hemen sonrasında başlanır ve 4-6 hafta içinde azaltılır. Serpijinöz koroidit için COTS kılavuzu, başlangıçta veya hemen sonrasında oral kortikosteroidlerin birlikte kullanımını önerir 2). Tenon altı triamsinolon asetonid (Kenacort-A®) enjeksiyonu da bir seçenektir, ancak anti-tüberküloz ilaçların etkinliği belirlendikten sonra yapılması tercih edilir. Uzamış veya tekrarlayan vakalarda immünosupresif ilaç eklenmesi düşünülür 2).
Oklüzif vaskülite bağlı nonperfüzyon alanları: Floresein anjiyografi ile değerlendirme sonrası lazer fotokoagülasyon yapılır. Tedavi edilmezse retina neovaskülarizasyonu, vitreus kanaması ve proliferatif vitreoretinopatiye ilerler.
QAnti-tüberküloz ilaçları ne kadar süre kullanılmalıdır?
A
Standart olarak tedavi süresi 6 aydır: 2 ay yoğun faz + 4 ay idame fazı. Ağır vakalarda veya yanıtı düşük olanlarda süre 9-12 aya uzatılır1). Tedavi sırasında düzenli görme fonksiyonu testleri (özellikle etambutolün optik nörotoksisitesinin izlenmesi) zorunludur.
Mikobakteri tüberküloz, akciğerdeki primer enfeksiyon odağından kan yoluyla göz dokularına yayılır. Koroid, yüksek kan akışı ve oksijen basıncı nedeniyle bakterilerin yerleşmesi için uygun bir ortamdır. Histolojik olarak epiteloid hücreler ve Langhans dev hücrelerinden oluşan granülomlar oluşur. Kazeöz nekrozlu granülomatöz inflamasyon, koroid tüberkülomunun histolojik görünümüdür. Miliyer tüberkülozda, AIDS gibi hücresel immün yetmezlik durumlarında çok sayıda bakteri girer ve 1/2 ila 1/6 disk çapında koroidal nodüller yaygın olarak görülür.
Tüberküloz enfeksiyonunda retina pigment epiteli (RPE), IFN-α/β baskın doğal immün yanıtı indükler. Göz içinde canlı bakteri olmasa bile, tüberküloz antijenlerine karşı aşırı immün yanıt göz içi inflamasyonuna neden olabilir. Retina vaskülitinin, tüberkülozun yapısal proteinlerine karşı immün yanıt sonucu geliştiği düşünülmektedir.
Putera ve ark. (2024) tarafından yapılan derlemede, düzenleyici T hücre (Treg) fonksiyon bozukluğu ve tip 1 interferon uyarılmış gen (ISG) ekspresyonu ile yüksek aktiviteli TB-üveit tabakalandırması olasılığı gösterilmiştir. C1q+tip 1 IFN imzası, tanıya yardımcı bir belirteç olarak dikkat çekmektedir1).
Tüberküloz antijenleri ile retina antijenleri arasındaki moleküler taklit (antigenic mimicry) yoluyla otoimmün yanıtın rolü öne sürülmüştür. Anti-retina otoimmün yanıtının (IRBP T hücre yanıtı) aktivasyonu, göz içi inflamasyonu sürdürebilir ve şiddetlendirebilir1). Aktif ve latent TB-üveitte serum anti-retina antikor (ARA) pozitifliğinin sağlıklı bireylere göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
Geleneksel ATT’ye ek olarak, konakçı bağışıklık yanıtını modüle eden yaklaşımlar araştırılmaktadır. İlaç dirençli tüberkülozun artışıyla birlikte, akciğer tüberkülozu alanında birkaç HDT aday ilacı incelenmekte ve bunların tüberküloz üveite uygulanması da dikkat çekmektedir 1). ISG imzası ile hastalık aktivitesinin sınıflandırılması, gelecekte ATT uygunluk kararlarının doğruluğunu artırabilir.
Putera ve ark. (2024), ISG (tip 1 interferon uyarılmış genler) ekspresyon paterninin yüksek aktiviteli TB-üveiti sınıflandırabileceğini bildirdi 1). C1q ve tip 1 IFN imzasının kombinasyonu, tanısal yardımcı belirteç olarak umut verici bulunmuş ve gelecekte ATT uygunluk kararlarının doğruluğunu artırabilir.
COTS grubu, çok merkezli verilere dayanarak ATT yönetim kriterlerini sürekli olarak gözden geçirmektedir 2). Özellikle, immünosupresif tedavi gerektiren uzamış ve tekrarlayan vakalarda steroid dışı immünosupresif ilaç kullanımına yönelik kılavuzlar da geliştirilmektedir.
Posterior Oküler Tüberkülozun Çeşitli Klinik Görünümleri
Faneli ve ark. (2026), altı posterior oküler tüberküloz vakası bildirdi 5). Bunlar arasında koroidal granülom, multifokal koroidit, serpijinöz koroidit ve obstrüktif retinal vaskülit gibi çeşitli klinik tipler yer aldı. Tüm vakalarda RIPE tedavisi ve steroid kombinasyonu ile inflamasyon kontrol altına alındı. Dört vakada hapis öyküsü vardı ve akciğer bulguları sadece üç vakada görüldü. Koroidal neovaskülarizasyon gelişen bir vakada anti-VEGF tedavisi eklendi.
Hou ve ark. (2025), otoimmün retinopatiyi taklit eden olası oküler tüberkülozlu 36 yaşında bir erkek hasta bildirdi 6). Steroidle kötüleştikten sonra, bir ay süreyle tek başına ATT tedavisi ile görme ve makula yapısında belirgin iyileşme sağlandı.
Babalola ve ark. (2025), 15 yaşında bir erkek çocukta bilateral optik atrofi ve epiretinal membran ile seyreden atipik bir oküler tüberküloz vakası bildirdi 7). Ailede tüberküloz öyküsü ve koroidal nodüllerin varlığı olası tanı için ipucu sağladı.
Göz içi sıvısının gerçek zamanlı PCR teknolojisindeki iyileştirmeler sayesinde, MPB64 primeri kullanıldığında pozitiflik oranı artmıştır. Multimodal görüntüleme ve IGRA’nın kombinasyonu ile non-invaziv tanı algoritmasının oluşturulması da ilerlemektedir. Bruzzone ve ark. (2024), iki kez tüberkülin testi negatif çıktıktan sonra QFT-plus’ın pozitifleştiği ve tüberküloz multifokal koroidit tanısına yol açan bir olgu bildirerek, immünosupresyon başlamadan önce IGRA yapılmasının önemini göstermiştir8).
Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment. Prog Retin Eye Res. 2024;101:101289.
Agrawal R, Testi I, Mahajan S, et al. Collaborative Ocular Tuberculosis Study Consensus Guidelines on the Management of Tubercular Uveitis—Report 1. Ophthalmology. 2021;128(2):266-276.
Jabs DA, Belfort R Jr, Bodaghi B, et al. Classification Criteria for Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:142-151.
Faneli AC, Souza GM, Neto PFS, et al. Chasing shadows: case series of six posterior segment manifestations of ocular tuberculosis. AME Case Rep. 2026;10:50.
Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
Babalola YO. Bilateral optic atrophy and epiretinal membranes: an atypical presentation of ocular tuberculosis. Niger Med J. 2025;66(1):389-393.
Bruzzone F, Plebani M, Koryllou A, et al. The importance of QuantiFERON Gold Plus test for the diagnosis of presumed ocular tuberculosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:432-434.
Bromeo AJ, Lerit SJ, Arcinue C. Ocular tuberculosis masquerading as atypical ocular toxoplasmosis. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc19.
Gupta A, Bansal R, Gupta V, et al. Ocular signs predictive of tubercular uveitis. Am J Ophthalmol. 2020;205:72-80.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
