Serpijinöz koroidit (SC), retina pigment epiteli (RPE), koroid kapiller tabakası (koriokapillaris) ve koroidi etkileyen, nedeni bilinmeyen bilateral, kronik ilerleyici ve tekrarlayıcı inflamatuar bir hastalıktır1). Coğrafi koroidit veya sürünen koroidit olarak da adlandırılır. Beyaz nokta sendromları (white dot syndromes) altında sınıflandırılır4).
Tüberküloz dışı endemik bölgelerde arka üveitlerin %1.6-5.3’ünü oluşturan nadir bir hastalıktır2). Üveit tanı ve tedavi kılavuzuna (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) göre, Japon Oftalmik İnflamasyon Derneği klinik istatistiklerinde tüm üveitlerin %0.3’ünü oluşturur7). 30-50 yaşlarında başlar ve erkeklerde biraz daha sıktır4). Sistemik hastalıklarla net bir ilişki doğrulanmamıştır, ancak sistemik lupus eritematozus, immün trombositopenik purpura ve antifosfolipid sendromu gibi otoimmün hastalıklarla birliktelik bildirilmiştir3).
Lezyonun ana odağı koroid kapiller tabakasındadır; koroid kapiller tabakasının obstrüktif vasküliti ve sekonder endotel hücre hasarı yoluyla RPE, dış retina ve koroid atrofisine yol açar2). Merkezi görme vakaların %20-50’sinde bozulur ve takip süresi uzadıkça sıklığı artar2). Maksimum %25 gözde son görme keskinliği 20/200’ün altına düşer.
Genellikle iki taraflıdır ancak asimetrik ilerler. Her iki gözde farklı iyileşme evrelerinde lezyonların görülmesi tipiktir1). Tek göz tutulumu nadiren bildirilmiştir.
Serpijinöz koroiditin başlıca sübjektif semptomları şunlardır:
Serpijinöz koroiditin tipik fundus bulgusu, optik disk çevresinden santrifüj olarak kıvrımlı bir şekilde yayılan gri-sarı koroid-retina lezyonudur. Vakaların %80’i peripapiller tiptedir1).
Aktif Dönem
Gri-sarı subretinal lezyon: Optik disk çevresinde veya makulada belirsiz sınırlı lezyon.
Aktif öncü kenar: Lezyonun kenarında kıvrımlı ilerleme gösteren aktif alan.
Ön kamara inflamasyonu: Hafif ön kamara hücresi eşlik edebilir1). Vitrit ve vaskülit genellikle hafif veya yoktur.
Skarlaşma Dönemi
Koryoretinal atrofik lekeler: RPE ve koroid kapiller tabakasının atrofisi nedeniyle koroidin büyük damarları görünür hale gelir. Pigment birikimi eşlik eder.
Tekrarlayan lezyonlar: Mevcut atrofik lekelerin kenarında veya uzak bölgelerde yeni aktif lezyonlar ortaya çıkar.
Yenmiş gibi ilerleme: Tekrarlayan ataklarla birlikte arka kutupta düzensiz atrofik ve pigmenter lezyonlar yayılır. Lezyonlar vasküler arkı aşarak ekvatora kadar uzanabilir.
Serpijinöz koroiditin alt tipleri maküler serpijinöz koroidit ve ampijinöz koroidittir. Maküler tip, optik disk çevresini koruyarak makuladan başlar, koroidal neovaskülarizasyon riski yüksektir ve görme prognozu kötüdür2). Ampijinöz koroidit, hem akut posterior multifokal plakoid pigment epitelopati (APMPPE) hem de serpijinöz koroidit özelliklerini taşır ve arka kutupta dağınık multipl plakoid lezyonlar gösterir4). Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda, optik disk yakınında büyük (optik disk çapında veya birkaç katı) sarı-beyaz eksüdatif lezyonların ani ortaya çıkışı belirtilmiştir7).
Tekrarlama aralığı 3 ay ile 4 yıl arasında değişir2). Aktif lezyonlar birkaç hafta içinde geriler, ancak aktivite belirtileri 1-9 ay sürebilir2).
Serpijinöz koroiditin kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, immünojenik mekanizmalar en güçlü hipotezdir1). Kortikosteroidler ve immünosupresif ilaçlara yanıt alınması ve HLA-B7 ile HLA-A2 ilişkisinde artış bildirilmesi bu hipotezi desteklemektedir3).
Öne sürülen etiyolojik faktörler ve ilişkili durumlar şunlardır:
Açık bir kalıtsal hastalık değildir. Ancak HLA-B7 gibi genetik yatkınlıklarla ilişkisi bildirilmiş olup immünolojik duyarlılıkta bireysel farklılıklar olabileceği belirtilmiştir3).
Serpijinöz koroidit tanısı, karakteristik fundus bulguları ve multimodal görüntülemeye dayanarak konur. Enfeksiyöz hastalıkların dışlanması son derece önemlidir.
Yarık lamba biyomikroskopisi ve indirekt oftalmoskopi ile optik disk çevresinden yayılan sarı-gri harita benzeri lezyonlar ve atrofik skarlar doğrulanır. Ön kamarada hafif hücre vardır ve vitrit genellikle hafiftir1).
| Test yöntemi | Aktif dönemde karakteristik bulgular |
|---|---|
| FA | Erken hipofloresan, geç hiperfloresan (sızıntı) |
| ICGA | Tüm fazlarda hipofloresan |
| Fundus otofloresansı | Yüksek otofloresans kenarı ve düşük otofloresans halesi |
Tüberkülozun dışlanması en öncelikli konudur. Özellikle endemik bölgelerden gelen hastalarda, interferon gama salınım testi (IGRA) ve tüberkülin deri testini içeren tüberküloz testleri zorunludur5).
Dışlanması gereken diğer hastalıklar için aşağıdaki testler yapılır:
Üveit tanı kılavuzu, ayırıcı tanıda Behçet hastalığı, tüberküloz koroiditi, herpes virüs retiniti, oküler toksoplazmoz, bakteriyel endoftalmi, fungal endoftalmi, sifilitik üveit ve intraoküler lenfomayı listeler 7).
Serpijinöz koroidit ile ayırıcı tanı gerektiren başlıca hastalıklar şunlardır:
Tüberküloz serpijinöz koroidit (SLC) multipl, dağınık lezyonlar ve vitrit ile seyreder ve foveayı koruma eğilimindedir. Serpijinöz koroidit optik disk çevresinden sürekli olarak ilerler ve vitrit hafiftir. SLC’de anti-tüberküloz tedavi zorunludur ve tek başına immünsüpresif ilaçlar nüksü önleyemez 5).
Serpijinöz koroidit tedavisine yönelik randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır ve standart bir tedavi tanımlanmamıştır. Hastalığın nadirliği nedeniyle tedavi, vaka serileri ve uzman görüş birliğine dayanmaktadır 2).
Oral kortikosteroidler veya posterior tenon altına triamsinolon asetonid (MacuAid) enjeksiyonu yapılır. Yurt dışında immünsüpresif ilaç kullanımına dair raporlar bulunmakla birlikte, nüks ve remisyon döngüsü nedeniyle objektif tedavi etkinliği değerlendirmesi zordur ve çoğu zaman nükse karşı etkisizdir.
Aktif lezyonlar için yüksek doz sistemik kortikosteroidler birinci basamak tedavidir1)2).
Steroid doz azaltımı veya kesilmesi sonrası nüksü önlemek için immünsüpresif ilaçlar gereklidir3). Tüberküloz dışlandıktan sonra başlanır.
Uzmanlar arasında yapılan bir konsensus anketinde, serpijinöz koroidit için birinci basamak immünsüpresif ilaçlar olarak metotreksat (%38.0), mikofenolat mofetil (%27.6) ve azatioprin (%23.1) belirtilmiş, biyolojik ajanlar arasında ise en çok adalimumab (%91.0) önerilmiştir6).
Klorambusil uygulanan 17 serpijinöz koroidit hastasında, beyaz kan hücresi sayısı 3000-4500 hücre/μL hedeflenerek doz ayarlanmış ve iyi tolerans ile nüks önleme etkinliği bildirilmiştir2). Önerilen doz ≤0.2 mg/kg/gün ve toplam doz ≤2.2 g’dır.
Maleki ve arkadaşlarının 4 vakalık serisinde, klorambusil ve sistemik steroid kombinasyonuna dirençli vakalarda deksametazon intravitreal implant eklenmesi, steroidin kesilmesine ve klorambusil tedavisine devam edilmesine olanak sağlamış ve 48 aydan uzun süreli remisyon elde edilmiştir2). Tedavi başarısının anahtarı, beyaz kan hücresi sayısının toksik seviyede (3000-4500 hücre/μL) stabilize edilmesiydi.
Koroidal neovaskülarizasyon (KNV) en fazla %35 oranında görülür. Anti-VEGF ilaçların (bevasizumab, ranibizumab) intravitreal enjeksiyonu yapılır 2). Maküler SK’da KNV gelişme riski özellikle yüksektir 2).
Bazı hastalarda alkilleyici ajanlarla uzun süreli remisyon (“iyileşme”) bildirilmiştir 2). Ancak çoğu, tekrarlayan nüks ve remisyonlarla seyreden kronik bir hastalıktır ve uzun süreli immünsüpresif tedavi ve takip gerektirir.
Serpijinöz koroiditin patofizyolojisinin merkezinde, koroid kapiller tabakası seviyesinde obstrüktif vaskülit yer alır 2). Histolojik olarak, koroidde lenfosit infiltrasyonu ve nadiren perivasküler lenfosit kümelenmesi görülür 2)3). Granülom oluşumu izlenmez 3).
Patofizyolojik süreç şu şekilde anlaşılmaktadır:
Serpijinöz koroiditin patolojisi histolojik olarak birdshot korioretinopatiye benzer 2). Her iki hastalık da lenfosit ağırlıklı koroidal infiltrasyon ile karakterizedir ve immün aracılı ortak bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.
Ülseratif kolit ile birlikte görülen olgularda, T hücre kaynaklı inflamasyon ortak patolojik zemin olarak dikkat çekmektedir 3). Bağırsak mukozasındaki otoantikorların koroid antijenleriyle çapraz reaksiyona girebileceği veya bağırsak mikrobiyotasındaki değişikliklerin düzenleyici T hücreleri ile efektör T hücreleri arasındaki dengeyi bozabileceği mekanizmalar öne sürülmüştür 3).
COVID-19 enfeksiyonundan 1 ay sonra maküler serpijinöz koroidit gelişen bir olgu bildirilmiştir 1). Koroidde yüksek reflektif odaklar gözlenmiş ve bunların aktifleşmiş mikroglia veya hasarlı RPE hücre birikimi olduğu düşünülmüştür. SARS-CoV-2’nin duyarlı konakta inflamatuar tetikleyici olarak otoimmün düzenleme bozukluğunu indükleyebileceği öne sürülmüştür.
COVID-19 enfeksiyonu sonrası serpijinöz koroidit ve ampiginöz koroidit gelişen veya nükseden birden fazla olgu bildirilmiştir 1).
COVID-19 enfeksiyonundan 1 ay sonra serpijinöz koroidit nüksü gösteren bir olgu bildirilmiştir 1). Ayrıca, 20’li yaşlardaki iki hastada COVID-19 enfeksiyonundan yaklaşık 1 hafta sonra bilateral ampiginöz koroidit geliştiği bildirilmiştir. Bu bulgular SARS-CoV-2’nin koroidal inflamatuar tetikleyici olabileceğini düşündürmekle birlikte, nedensellik kanıtlanmamıştır.
Maleki ve ark. (2021), standart klorambusil ve steroid kombinasyon tedavisine dirençli 4 olguyu incelemiş ve deksametazon intravitreal implant veya infliksimab ekleyerek steroidi kesmenin klorambusilin lökosit sayısı kontrolünü stabilize ettiğini ve uzun süreli remisyon sağladığını bildirmiştir 2). Sistemik steroidin klorambusilin etkisini azalttığı hipotezini öne sürmüşler ve lokal steroide geçişin tedavi başarısının anahtarı olabileceğini belirtmişlerdir.
Anti-TNFα antikoru olan adalimumab, serpijinöz koroiditte steroid azaltma tedavisi olarak araştırılmaktadır.
Ülseratif kolit ile birlikte serpijinöz koroiditli bir hastada adalimumab başlanmış ve hem serpijinöz koroidit hem de ülseratif kolitte 5 aylık remisyon bildirilmiştir 3). Bununla birlikte, adalimumab altında hastalığın ilerlediği raporlar da mevcuttur ve etkinlik kanıtlanmamıştır.
