1. Evre
Kuluçka dönemi: 10-90 gün.
Şankr: İnokülasyon bölgesinde ağrısız sert bir nodül. Yaklaşık 4 haftada kaybolur. Konjonktiva veya göz çevresinde de oluşabilir.
Sifilitik üveit
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Sifilitik Üveit Nedir?
Section titled “1. Sifilitik Üveit Nedir?”Sifilitik üveit, Treponema pallidum’un hematojen yolla göze girerek intraoküler inflamasyona neden olduğu bir durumdur. Sifiliz, spiroket türü olan Treponema pallidum’un neden olduğu cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyondur ve semptomatik sifiliz evre 1’den evre 4’e kadar sınıflandırılır. Günümüzde evre 3 ve 4 sifiliz nadirdir ve çoğu olgu, deri veya mukoza lezyonu olmayan latent sifilizdir. Edinsel sifilizde üveit, evre 2’nin yaklaşık %5’inde görülür. Perinatal bakımın iyileşmesi nedeniyle Japonya’da konjenital sifilize bağlı yeni göz olguları neredeyse hiç görülmemektedir.
Dünya genelinde 15-49 yaş arasında yılda 5,7-6 milyon yeni sifiliz enfeksiyonu bildirilmektedir 1)5). Oküler sifiliz sıklığı tüm sifiliz olgularının yaklaşık %0,6-2’sidir 1)2) ve tüm enfeksiyöz üveitlerin yaklaşık %10’unu oluşturur 3). Kuzey Carolina’da yapılan bir çalışmada 4232 olgudan 63’ünde (%1,5) oküler sifiliz saptanmış ve bunların %38’i evre 1 veya evre 2’de tanı almıştır 1).
Japonya’da da enfeksiyon olguları yeniden artmaktadır; 2011’de 1000’in altında olan bildirim sayısı 2017’de 6000’i aşmıştır. Son yıllarda özellikle erkeklerle seks yapan erkekler (MSM) ve HIV ko-enfeksiyonu olan hastalarda artış eğilimi vardır. Klinik görünümün çeşitliliği nedeniyle sifiliz ‘büyük taklitçi’ (the great imitator) olarak adlandırılır 1)5). Tedavide nörosifiliz gibi ele alınır.
Q
Oküler sifiliz hangi evrede ortaya çıkar?
A
Oküler sifiliz, evre 1’den evre 3’e ve latent evre dahil olmak üzere hastalığın herhangi bir evresinde ortaya çıkabilir. En sık edinsel sifilizin evre 2’sinde görülür ve ağırlıklı olarak üveit şeklindedir. Göz semptomları bazen sifiliz tanısı için ilk ipucu olabileceğinden, nedeni bilinmeyen üveitlerde her zaman sifiliz düşünülmelidir.
Q
Sifilizin 'büyük taklitçi' olarak adlandırılması ne anlama gelir?
A
Sifilizin göz bulguları; ön segment inflamasyonu, üveit, optik nörit ve koryoretinit gibi çok çeşitlidir ve diğer birçok göz hastalığına benzer görünümler sergiler. Bu nedenle tanı gecikebilir ve bu çeşitlilik ‘büyük taklitçi’ olarak adlandırılmasının nedenidir 5).
2. Etken ve Bulaşma Yolları
Section titled “2. Etken ve Bulaşma Yolları”- Treponema pallidum (Treponema pallidum subsp. pallidum): Spirochaetales takımından zorunlu bir parazit1).
- Yavaş çoğalma ve göz, MSS, plasenta gibi bağışıklık ayrıcalıklı dokulara invazyon yeteneği1).
Bulaşma yolları
Section titled “Bulaşma yolları”- Cinsel temas: Yaklaşık %60 bulaşma oranıyla ana yol1).
- Transplasental bulaş: Konjenital sifilize neden olur1).
- Mukozal ve perkütan temas: Hematojen yolla tüm vücuda yayıldıktan sonra göz dokusuna ulaşır.
Risk faktörleri
Section titled “Risk faktörleri”- MSM (Erkeklerle seks yapan erkekler): Son yıllardaki enfeksiyon artışını yönlendiren ana risk faktörü1). Vitreus sıvısında sifiliz antikoru pozitif olan tüm vakalar HIV pozitifti ve ortanca CD4 sayısı 228/μL idi4).
- HIV ko-enfeksiyonu: Oküler sifiliz riskini yaklaşık iki kat artırır1). Bilateral olma ve arka segment tutulumu olasılığı daha yüksektir. CD4 <200 hücre/ml ve viral yük >200 kopya/ml olduğunda prevalans artar. İmmün yetmezlik sifilizin göz lezyonlarını şiddetlendirir ve serolojik yalancı negatiflik riskini de artırır.
- Birden fazla cinsel partner ve kondom kullanmama8).
- IRIS (İmmün Rekonstitüsyon İnflamatuar Sendromu): HIV pozitif hastalarda ART başlangıcından sonra ortaya çıkabilir11).
Konjenital sifiliz
Section titled “Konjenital sifiliz”Transplasental bulaşla oluşur. Erken konjenital sifiliz (doğumdan 3 aya kadar) koryoretinit ile kendini gösterir. Geç konjenital sifilizde klasik Hutchinson triadı (kalıcı dişlerde M şeklinde defekt, sensörinöral işitme kaybı, parankimal keratit) karakteristiktir. Eski konjenital sifilizde fundusta retina pigment epitel proliferasyonu ile birlikte tuz-biber görünümü (yaygın koryoretinal atrofi) görülür ve bazen retinitis pigmentoza benzeri bir fundus ortaya çıkar.
Q
Sifiliz tanısı konulduğunda HIV testi gerekli midir?
A
HIV ko-enfeksiyonu oküler sifiliz için önemli bir risk faktörüdür ve sifiliz tanısı sırasında tüm hastalara HIV testi önerilir1). HIV pozitiflerde üveitin şiddeti artar, bilateral olma eğilimi artar ve klinik tablo değişir. Ayrıca AIDS’te serolojik testlerin yalancı negatif olabileceğine dikkat edilmelidir.
3. Evreleme ve Göz Komplikasyonları
Section titled “3. Evreleme ve Göz Komplikasyonları”Frenginin 4 Evresi ve Göz Tutulumunun Zamanlaması
Section titled “Frenginin 4 Evresi ve Göz Tutulumunun Zamanlaması”2. Evre
Ortaya çıkış zamanı: Şankrdan 4-10 hafta sonra.
Yaygın yayılım: Kan yoluyla sinirler, gözler, sindirim sistemi ve karaciğeri etkiler. Gözler vakaların yaklaşık %10’unda tutulur. Avuç içi ve ayak tabanında makülopapüler döküntü %70’ten fazlasında görülür.
Göz bulguları: Başlıca üveit, retinit ve optik nörit.
Latent Evre
Sınıflandırma: Erken (1 yıl içinde) ve geç (1 yıl sonra).
Seyir: Tedavi edilmeyenlerin yaklaşık 1/3’ü 3. evreye ilerler. Asemptomatik olsa bile oküler sifiliz belirginleşebilir.
3. Evre
Kardiyovasküler sistem: Aortit, aort anevrizması.
Nörosifiliz: Sifilitik menenjit, sifilitik meningovaskülit, tabes dorsalis, progresif paralizi.
Göz bulguları: Argyll Robertson pupili, optik atrofi, gumma.
Gumma: Benign lokal granülomatöz reaksiyon. Koroid ve iris dahil tüm vücutta görülür.
Evrelere göre göz belirtileri
Section titled “Evrelere göre göz belirtileri”Sifilizin evresine göre göz bulguları büyük ölçüde farklılık gösterir.
| Sınıflandırma | Başlangıç zamanı | Başlıca göz belirtileri |
|---|---|---|
| Konjenital sifiliz (erken) | Doğumdan 3 aya kadar | Koryoretinit |
| Konjenital sifiliz (geç) | Okul çağı ve sonrası | İnterstisyel keratit, iritis, dakriyosistit |
| Edinsel evre 1 | 3 hafta - 3 ay | Göz kapağı ve konjonktiva şankrı |
| Edinsel - İkinci evre | 4-10 hafta | Blefarit, konjonktivit, keratit, iridosiklit, iris nodülleri, sklerit, korioretinit, vitrit, optik nörit, retinal vaskülit, eksüdatif retina dekolmanı |
| Edinsel - Geç evre | Birkaç yıl ila birkaç on yıl | Göz kapağı gumması, interstisyel keratit, sklerit, üveit, papilit, Argyll Robertson pupili, lens subluksasyonu, sekonder retinitis pigmentoza |
Hastalık tipine göre görülme sıklığı
Section titled “Hastalık tipine göre görülme sıklığı”| Hastalık tipi | Sıklık |
|---|---|
| Panüveit | %753) |
| Korioretinit | %934) |
| Granülomatöz iridosiklit | %461) |
| Hipopiyon (ön kamarada irin) | %62) |
4. Klinik Görünüm
Section titled “4. Klinik Görünüm”
Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.
Her iki gözün fundusunda arka kutupta baskın sarı-beyaz plakoid lezyonlar görülmekte olup sifilitik posterior üveiti düşündürür. FAF, OCT ve floresein anjiyografide lezyonların yayılımı, dış retina hasarı, lezyon boyanması ve optik disk hiperfloresansı doğrulanır.
Sübjektif Belirtiler
Section titled “Sübjektif Belirtiler”- Görme azalması: Akut-kronik seyirli. Hafif bulanıklıktan ileri görme kaybına kadar değişir. Retina/koroid lezyonları veya vitreus bulanıklığına bağlı oluşur.
- Uçuşan cisimler ve fotopsi: Vitreus bulanıklığı veya retinit ile birlikte ortaya çıkar.
- Göz ağrısı ve kızarıklık: Ön segment inflamasyonunda (üveit, sklerit) görülür.
- Fotofobi: İnflamasyon ilerledikçe artar. İridosiklit eşlik ettiğinde şiddetlenir.
- Tek veya iki taraflı (HIV pozitiflerde sıklıkla iki taraflı)2).
- Göz belirtileri sifilizin ilk işareti olabilir2)5).
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Oküler sifiliz bulguları tutulan bölgeye göre çeşitli şekiller alır. En sık görülen tip panüveittir (%75)3) ve arka segment lezyonu olarak koryoretinit %93 oranında saptanır4).
Ön Segment Bulguları
Konjonktiva: Evre 1’de şankr, evre 2’de hafif konjonktivit, evre 3’te gumma.
Sklera: Episklerit (evre 2’de sık), sklerit (evre 3’te sık). Nodüler veya diffüz.
Sifilitik keratit: İmmün aracılı, ülseratif olmayan, pürülan olmayan parankimal keratit. Neovaskülarizasyon → hayalet damarlar. Konjenital sifilizin Hutchinson triadının bir parçası.
Granülomatöz iridosiklit: En sık görülen sifilitik üveit tipi (%46) 1). Ön sineşi ve iris atrofisi bırakabilir. Steroid damlalara dirençli olması karakteristiktir.
Hipopiyon ve KP: Bilateral hipopiyon yaklaşık %6 oranında görülür 2). Mutton-fat KP oluşabilir.
Uvea ve Arka Segment
Orta, arka ve panüveit: Ön, arka veya panüveit şeklinde olabilir. Granülomatöz veya non-granülomatöz.
ASPPC (Akut Sifilitik Posterior Plakoid Korioretinit): Evre 2 sifiliz için karakteristik özel tip. Makula ve optik disk yakınında RPE seviyesinde diskoid, sarı lezyonlar. OCT’de dış retina ve RPE’de yırtılma ve hiperreflektif kabarıklık 3). FAF’de hiperfloresan ve hipofloresan yamalar. Antibiyotik tedavisine iyi yanıt verir.
Retinal vaskülit ve retinit: Arterit karakteristik olmakla birlikte flebit de sık görülür ve damar beyazlaşmasına yol açabilir 9). Perfüzyonsuz alanlar → proliferatif değişiklikler oluşturabilir. «Buzlu cam retinal infiltrasyonu» ve «küçük krem renkli retinal yüzey birikintileri» karakteristik bulgulardır 1)5).
Yoğun vitreus bulanıklığı: Penisilin antibiyotiklerinin uygulanmasından birkaç gün sonra sıklıkla hızla geriler.
Optik Sinir ve Nöro-oftalmoloji
Optik nörit: Tek veya çift taraflı. Anterior ve retrobulber nörit, papilödem, nöroretinit, optik atrofi. Oküler sifilizin %12-78’inde optik sinir tutulumu görülür 3). Tedavi gecikirse optik atrofi gelişir ve görme prognozunu etkiler.
Argyll Robertson pupili: Miyozis, ışık refleksi kaybı ancak yakın refleksi korunur. En sık evre 3’te, ancak erken evrede de görülebilir 5).
Göz hareket bozuklukları: Evre 3’te superior orbital fissür sendromu, beyin sapı enfarktüsü veya anevrizma basısına bağlı oluşur. Nörosifiliz varlığında diplopi görülür.
Q
ASPPC nasıl bir bulgudur?
A
ASPPC (Akut Sifilitik Posterior Plakoid Koryoretinit), sifiliz için yüksek özgüllüğe sahip bir arka segment bulgusudur ve arka kutupta büyük, plakoid, sarı-beyaz bir lezyon oluşur5). Floresein anjiyografide karakteristik erken hipofloresan ve geç hiperfloresan görülür. OCT’de dış retina ve RPE’de yırtılma ve hiperreflektif kabarıklık izlenir ve antibiyotik tedavisine iyi yanıt verir.
5. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “5. Tanı ve Test Yöntemleri”Nedeni bilinmeyen üveitte her zaman sifilizi düşünün ve yüksek bir şüphe indeksine (index of suspicion) sahip olmak önemlidir. Üveit nedenini araştırırken mutlaka sifiliz serolojik testlerini yapın.
Serolojik Testler
Section titled “Serolojik Testler”Klinik uygulamada non-treponemal testler ile spesifik treponemal testleri birleştirin.
| Test Türü | Temsili Testler | Özellikler ve Kullanım Alanları |
|---|---|---|
| Non-treponemal testler (STS) | RPR (rapid plasma reagin), VDRL | Yüksek duyarlılık, erken pozitifleşme. Biyolojik yalancı pozitiflik olabilir. Enfeksiyon aktivitesi ile paralellik gösterir → tarama ve tedavi yanıtı değerlendirmede kullanılır |
| Treponemal testler (TP antijen yöntemi) | TPHA, FTA-ABS, TP-PA, EIA | Pozitiflik sifilizi doğrular. Tedaviden sonra uzun süre pozitif kalır → tedavi değerlendirmesi için uygun değildir |
- Aktivite tayini: RPR ≥ 16 kat ve TPHA ≥ 1280 kat → yüksek aktivite 10). Bir inceleme örneğinde RPR 1:256 gibi yüksek bulundu 3).
- Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi: RPR’nin ≤ 8 kata veya başlangıç değerinin ≤ 1/4’üne düşmesi → antisifilitik etki var 10).
- Prozon fenomeni: Yüksek titrelerde nontreponemal test yanlış negatif olabilir (seyreltme testi gerekir).
- Ters sıralama algoritması: Önce treponemal test (EIA/CLIA) → pozitifse nontreponemal test yapılır. Erken vakaların saptanmasında avantajlıdır 1). Uyumsuz vakalarda (treponemal pozitif, nontreponemal negatif) TP-PA ile tekrar test yapılır.
Vitreus içi antikor testi
Section titled “Vitreus içi antikor testi”Vitreus sıvısında EIA ile sifiliz antikor tespiti %90.9 duyarlılık ve %100 özgüllük gösterir 4). Serum testinin yanlış negatif olabileceği HIV birlikteliği olan vakalarda tanıda faydalıdır.
| Test | Duyarlılık | Özgüllük |
|---|---|---|
| Serum EIA | Yüksek duyarlılık (tarama) | Yüksek özgüllük |
| Vitreus EIA | %90.9 4) | %100 4) |
Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) İncelemesi
Section titled “Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) İncelemesi”Oküler sifilizde, nörosifiliz birlikteliğini değerlendirmek için BOS incelemesi önerilir 4). İzole oküler semptomlar, doğrulanmış oküler anormallik ve pozitif treponemal test varlığında, tedavi öncesi BOS incelemesi zorunlu değildir 3). Optik nörit, oküler kas felci veya kraniyal sinir semptomlarından şüpheleniliyorsa lomber ponksiyon yapılır.
- BOS-VDRL: Özgüllüğü yüksek, duyarlılığı düşüktür. Pozitifliği nörosifiliz için kesin tanı koydurur.
- BOS FTA-ABS: Duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşüktür.
Oküler Görüntüleme
Section titled “Oküler Görüntüleme”- Floresein Anjiyografi (FA): Damar duvarı boyanması, damar sızıntısı (vakaların %100’ünde görülür 4)), optik disk hiperfloresansı ve ASPPC’de leopar lekesi paterni 1). Tedavi yanıtının izlenmesinde de faydalıdır.
- Optik Koherens Tomografi (OCT): Dış retinal tabaka değişiklikleri (EZ/IZ bandında bozulma, RPE kabarıklığı), kistoid makula ödemi ve epiretinal membranın doğrulanması 3). EZ hasarı vakaların %89’unda görülür 4).
- Otofloresans (FAF): ASPPC’de hiperfloresan ve hipofloresan yamalar şeklinde görülür 3).
- Ultra Geniş Alan Fundus Görüntüleme: Periferik lezyonların değerlendirilmesinde faydalıdır.
Q
İntravitreal antikor testi hangi durumlarda faydalıdır?
A
HIV ile enfekte ve serum sifiliz testlerinin yalancı negatif olmaya yatkın olduğu hastalarda veya serum testleri negatif olmasına rağmen sifilitik üveitten güçlü şüphe duyulan durumlarda faydalıdır 4). Vitreus EIA’sı %100 özgüllüğe sahiptir ve pozitifliği sifilitik üveit için tanısal kanıt sağlar.
6. Ayırıcı Tanı
Section titled “6. Ayırıcı Tanı”Sarkoidoz, tüberküloz üveit, akut retinal nekroz (ARN)/PORN, APMPPE, serpijinöz koroidit, sitomegalovirüs retiniti, toksoplazma retiniti, Behçet hastalığı ve intraoküler lenfoma ile ayırıcı tanı yapılmalıdır 4)7). Oküler sifilizde T. pallidum’un doğrudan tespiti mümkün olmadığından, serolojik testler ve klinik bulguların birlikte değerlendirilmesi önemlidir 10). HIV pozitif hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır; AIDS’te serolojik testler yalancı negatif olabilir.
7. Standart Tedavi
Section titled “7. Standart Tedavi”Antibiyotik Tedavisi
Section titled “Antibiyotik Tedavisi”Oral sifiliz tedavisi (hafif vakalar ve ayaktan yönetim için):
- Savasilin tablet (250 mg) 4 tablet, günde 4 kez bölünmüş dozlar halinde, 4 hafta süreyle10).
Nörosifiliz ve oküler sifiliz (yatış ve intravenöz tedavi):
Sifilitik üveit sıklıkla nörosifiliz ile birlikte görülür ve standart tedavi yüksek doz intravenöz penisilindir. Birinci basamak tedavi, intravenöz sulu penisilin G’dir.
| Rejim | Doz ve uygulama yöntemi |
|---|---|
| Sulu kristalize penisilin G (birinci basamak) | 18-24 milyon ünite/gün (her 4 saatte bir IV 3-4 milyon ünite veya sürekli infüzyon) × 10-14 gün1)2)3)5) |
| Prokain penisilin G (alternatif) | 2.4 milyon ünite IM günde 1 kez + probenesid 500 mg oral günde 4 kez × 10-14 gün1)2) |
| Seftriakson (alternatif) | 1-2 g IM veya IV günde 1 kez × 14 gün1)4)6) |
Tedavi başarı oranı yaklaşık %90 olarak bildirilmiştir3).
Nwaobi ve ark. (2023) tarafından bildirilen 46 yaşındaki bir erkekte, RPR 1:64, TPHA 1:512 olan oküler sifiliz için IV PCG 4 milyon ünite q4h ile nörosifiliz tedavisi uygulanmış ve 6 ay sonra görme geri kazanılmıştır2).
Oküler lokal tedavi ve antiinflamatuar tedavi
Section titled “Oküler lokal tedavi ve antiinflamatuar tedavi”- Steroid damla + midriyatik damla (ön segment inflamasyonu için).
- Şiddetli inflamasyon vakalarında sistemik steroid eklenir. Ancak steroidler mutlaka antibiyotik başlandıktan sonra kullanılmalıdır.
- Penisilin grubu antibiyotiklerle antisifilitik tedaviye ek olarak, şiddetli inflamasyon vakalarında sistemik steroid ile antiinflamatuar tedavi uygulanır.
Cerrahi Tedavi ve Retina Komplikasyonlarının Yönetimi
Section titled “Cerrahi Tedavi ve Retina Komplikasyonlarının Yönetimi”- Perfüzyonsuz alanlar için retina fotokoagülasyonu.
- Proliferatif vitreoretinopati için vitrektomi.
- Vitreus kanaması veya traksiyonel retina dekolmanı gibi komplikasyonlar geliştiğinde vitrektomi (PPV) düşünülür2).
Tedavi Etkinliğinin Değerlendirilmesi
Section titled “Tedavi Etkinliğinin Değerlendirilmesi”RPR (lipid antijen testi) değişimi referans alınır. Antikor titresinin ≤ 8 kat veya başlangıç değerinin ≤ 1/4’üne düşmesi antisifilitik etki olarak kabul edilir10). Tedaviden sonra nüks olasılığı vardır, bu nedenle düzenli RPR takibi sürdürülür.
Penisilin Alerjisine Yaklaşım
Section titled “Penisilin Alerjisine Yaklaşım”Penisilin desensitizasyonu ilk olarak önerilir1)7).
- Seftriakson: 1-2 g IM veya IV günde bir kez × 14 gün1)6).
- Doksisiklin: 200 mg/gün (100 mg × 2 doz) × 28 gün1)7).
Cubelo ve ark. (2022), HIV pozitif ve PCG alerjisi olan 24 yaşında bir erkeğe 14 gün boyunca günde iki kez 100 mg doksisiklin verildiğini ve RPR’nin 1:1,024’ten 1:32’ye düştüğünü bildirmiştir7). Daha sonra PCG desensitizasyonu uygulanmıştır.
Jarisch-Herxheimer Reaksiyonu
Section titled “Jarisch-Herxheimer Reaksiyonu”Tedavinin başlamasından sonraki 24 saat içinde ölen Treponema pallidum kaynaklı inflamatuar lipoproteinlere yanıt olarak gelişir. Oftalmolojik olarak, iritis nüksü (inflamasyonun alevlenmesi) şeklinde görülebilir.
- Belirtiler: Ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, titreme. Erken sifilizde %30-70, nörosifilizde %2 oranında görülür1). Bazı raporlar vakaların yaklaşık %75’inde görüldüğünü bildirmektedir3).
- Göz belirtileri: Görme azalması, makula ödemi, optik disk şişmesi, pamuk yünü lekeleri (cotton-wool spots) bildirilmiştir.
- Yönetim: Tedaviye devam edilir. Semptomatik tedavi olarak ateş düşürücü ve ağrı kesiciler kullanılır.
Q
Penisilin alerjisi varsa tedavi nasıl yapılır?
A
Penisilin duyarsızlaştırması ilk olarak önerilir. Bu mümkün değilse, alternatif olarak seftriakson (1-2 g günde bir kez, 14 gün) veya doksisiklin (200 mg/gün, 28 gün) kullanılır1)7). Ancak, her ikisinin de oküler sifilizdeki etkinliğine dair kanıtlar penisiline kıyasla sınırlıdır.
Q
Jarisch-Herxheimer reaksiyonu gelişirse tedavi durdurulmalı mı?
A
Tedavi kesilmez, devam ettirilir. Ateş ve baş ağrısı gibi sistemik semptomlar için antipiretik ve analjeziklerle semptomatik tedavi uygulanır. Görme azalması ve papil ödemi gibi oküler semptomlar genellikle geçicidir ve tedavi devam ettikçe düzelir1).
Q
Steroidler hangi durumlarda kullanılabilir?
A
Steroidler, yalnızca uygun antibiyotik tedavisi yeterince uygulandıktan sonra inflamasyon devam ediyorsa yardımcı tedavi olarak düşünülür. İmmünsüpresyon olmadan steroidlerin önceden verilmesi, sifilizin alevlenmesine yol açabileceğinden kontrendikedir5).
8. Seyir, Prognoz ve Nüks
Section titled “8. Seyir, Prognoz ve Nüks”Patofizyolojik Arka Plan
Section titled “Patofizyolojik Arka Plan”T. pallidum primer enfeksiyon bölgesinden hematojen yolla yayılır ve göz dokusu dahil tüm vücut organlarına ulaşır. Kan-retina bariyerini geçerek koroid, retina ve vitreusta inflamasyona neden olur. Sifilizin oküler lezyonları primerden geç evreye kadar herhangi bir evrede ortaya çıkabilir, ancak arka segment lezyonları sekonder evre ve sonrasında daha sıktır.
İmmün Yanıt ve Doku Hasarı Mekanizması
Section titled “İmmün Yanıt ve Doku Hasarı Mekanizması”Treponema pallidum, TLR2/TLR4/TLR5 bağımlı sinyaller yoluyla IL-1β, IL-6, IL-12 ve TNF-α üretimini indükler ve gecikmiş tip aşırı duyarlılık benzeri doku hasarına neden olur1). CD4+ hücreler ve makrofajlar primer lezyonlara, CD8+ hücreler ise sekonder lezyonlara hakimdir. IFN-γ üretimi makrofajları aktive eder ve göç ettirir.
Sifilitik parankimatöz keratitte, patogenez T. pallidum’un doğrudan enfeksiyonundan ziyade treponema antijenlerine karşı immün yanıttır (kornea stromasına lenfosit infiltrasyonu ve vaskülarizasyon). Bu nedenle steroidlere yanıt verir ancak penisilin tek başına semptomları geriletmeyebilir.
İmmün Kaçış ve Kronik Enfeksiyon
Section titled “İmmün Kaçış ve Kronik Enfeksiyon”Treponema pallidum yavaş çoğalma ve göz, CNS, plasenta gibi immün ayrıcalıklı dokulara invazyon yeteneğine sahiptir1). Fas ilişkili ölüm yoluyla CD4+ hücre apoptozunu indükleyerek immün klirensi eksik bırakır ve kronik enfeksiyon oluşur.
HIV Koenfeksiyonu ve IRIS
Section titled “HIV Koenfeksiyonu ve IRIS”HIV pozitif hastalarda sekonder evre sonrası oküler sifiliz ilerlemesi hızlanır. Bilateral tutulum HIV pozitiflerde %62, HIV negatiflerde %38 oranında daha sıktır (96 vaka çalışması)1). AIDS’te serolojik testler yalancı negatif olabilir, tanıda dikkatli olunmalıdır.
HIV pozitif hastalarda oküler sifiliz varlığında, antiretroviral tedavi (ART) başlandıktan sonra inflamasyonun geçici olarak kötüleştiği IRIS (immün rekonstitüsyon inflamatuar sendromu) gelişebilir11).
- ART başlangıcından sonra ortaya çıkış zamanı: medyan 28 gün
- Unmasking IRIS: ART başlamadan önce teşhis edilmemiş sifilizin belirgin hale gelmesi
- Paradoksal IRIS: Tedavi altındaki sifilizin geçici olarak kötüleşmesi
Pipito ve ark. (2023) incelemesinde, IRIS vakalarında ART öncesi CD4 hücre sayısı düşük (ortanca 196/μL) iken ART sonrası 318/μL’ye yükseldiği bildirilmiştir11). Düşük CD4 vakalarında sifiliz serolojik testlerinin yalancı negatif olma riski de vardır11).
Prognoz ve Seyir
Section titled “Prognoz ve Seyir”Penisilin grubu antibiyotiklere yanıt genellikle iyidir ve uygulamadan birkaç gün sonra vitreus bulanıklığı sıklıkla hızla geriler. Tedavi başarı oranı yaklaşık %90 olarak bildirilmiştir3). Optik nörit eşlik eden vakalarda tedavi gecikirse optik atrofi gelişir ve görme prognozunu etkiler. HIV ko-enfeksiyonu olan vakalarda tedavi sonrası nüks riski yüksektir ve RPR değişimlerinin uzun süreli izlemi gereklidir.
Q
HIV pozitif bir hastada ART başlandıktan sonra oküler inflamasyon kötüleşirse nasıl yaklaşılmalıdır?
A
ART başlangıcından yaklaşık 28 gün sonra inflamasyon kötüleşirse IRIS düşünülmelidir. Unmasking ve paradoksal tipler ayırt edilmeli ve sifiliz tedavisi yetersizse öncelikle penisilin G tedavisi uygulanmalıdır11). Steroid eklenmesi, anti-sifiliz tedavisi sağlandıktan sonra değerlendirilir.
Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Section titled “Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)”İnflamatuvar koroidal neovaskülarizasyon (iCNV) için anti-VEGF tedavisi: Oküler sifilize eşlik eden iCNV oldukça nadir bir durumdur. Świerczyńska ve ark. (2021) raporunda, intravitreal aflibercept enjeksiyonu ile vakaların yaklaşık üçte birinde tek enjeksiyonla, yaklaşık üçte ikisinde ise iki enjeksiyonla hastalık stabilizasyonu sağlanmıştır6). iCNV yalnızca antibiyotik tedavisiyle gerilemez ve anti-VEGF intravitreal enjeksiyon eklenmesi etkili olmuştur.
Venöz baskın sifilitik retinal vaskülit: Genellikle sifilitik retinal vaskülit arterit veya miks tipte olmakla birlikte, HIV ko-enfeksiyonu olan vakalarda flebit baskın olgular bildirilmiştir. Mammo ve ark. (2022), 53 yaşında HIV pozitif bir erkekte flebit baskın panüveit olgusunu rapor etmiş ve 14 günlük iki kür IV PCG 4 milyon ünite ile tedavi etmiştir9). Tedavi sonrası paravenöz pigmenter retinopatiye ilerlemiştir.
Çok modlu görüntüleme ile tanı doğruluğunun artırılması: EDI-OCT, ultra geniş açılı otofloresans (FAF) ve ICG kombinasyonunun oküler sifiliz tanı doğruluğunu artırması beklenmektedir1)3). ICG’de koroidde karanlık noktalar, sıcak noktalar ve bulanık koroid damarları tespit edilir. Bu çok modlu görüntüleme bulgularının birikimi, sarkoidoz ve tüberkülozdan ayırt etmeye katkıda bulunabilir.
Göz içi sıvıları kullanılarak tanı tekniklerinin geliştirilmesi: Vitreus sıvısında EIA ile sifiliz antikor tespiti (duyarlılık %90.9, özgüllük %100), serolojik yalancı negatif vakalar ve dirençli arka segment inflamasyonu vakalarında yüksek tanısal değere sahiptir4). Özellikle HIV birlikteliği veya immün yetmezlik durumlarında serolojik tanının güvenilirliği azaldığından, göz içi sıvı testi önemli bir yardımcı tanı yöntemi olarak konumlanmaktadır.
IRIS yönetiminin optimizasyonu: ART başlangıcına bağlı IRIS’in oluşum mekanizması ve optimal yönetim stratejileri üzerine araştırmalar ilerlemektedir11). IRIS’in önlenmesi ve tedavisinde anti-sifiliz tedavisi ile ART’nin zamanlamasının optimize edilmesi gelecekteki bir zorluktur.
9. Kaynaklar
Section titled “9. Kaynaklar”- Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
- Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
- Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
- Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
- Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
- Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
- Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
- Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
- Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（梅毒性ぶどう膜炎の項）.
- Pipito N, Calcagno A, Caramello P, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with syphilitic uveitis: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:30.