梅毒性葡萄膜炎

一目了然的要點

梅毒性葡萄膜炎是由 Treponema pallidum 引起的感染性葡萄膜炎，作為「偉大的模仿者」呈現多種眼部表現⁵⁾。
約5%的二期梅毒患者發病，約佔所有感染性葡萄膜炎的10%³⁾。
近年來日本國內梅毒報告數量急劇增加，對於原因不明的葡萄膜炎，應始終考慮梅毒。
最常見的類型是全葡萄膜炎（75%），93%的患者出現脈絡膜視網膜炎³⁾⁴⁾。
ASPPC（急性梅毒性後極部盤狀脈絡膜視網膜炎）是一種特徵性的特殊類型。
診斷需結合非梅毒螺旋體試驗（RPR）和梅毒螺旋體試驗（TPHA/EIA）。RPR ≥16倍且TPHA ≥1280倍提示高活動性¹⁰⁾。
治療依循神經性梅毒，標準為高劑量青黴素G靜脈注射（1800萬~~2400萬單位/日，共10~~14天）¹⁾。
禁止單獨使用類固醇而不使用抗生素，否則可能進展為全層視網膜壞死⁴⁾。
診斷梅毒時應對所有患者進行HIV檢測。HIV合併感染時易出現雙眼發病且病情較重¹⁾。
治療成功率約達90%，早期診斷與早期治療是視力預後的關鍵³⁾。

1. 什麼是梅毒性葡萄膜炎？

梅毒性葡萄膜炎是指梅毒螺旋體（Treponema pallidum）經血行進入眼部引起眼內發炎的疾病。梅毒是由螺旋體Treponema pallidum引起的性傳染病，有症狀的顯性梅毒分為第一期至第四期。近年來，第三期和第四期梅毒已很少見，大多數為無皮膚或黏膜病變的潛伏梅毒。後天性梅毒中，葡萄膜炎發生於約5%的第二期梅毒患者。由於周產期醫療的進步，台灣幾乎看不到先天性梅毒的眼部病變新病例。

全球每年報告570萬至600萬例15~49歲的新發梅毒感染¹⁾⁵⁾。眼梅毒約佔所有梅毒病例的0.6%~2%¹⁾²⁾，約佔感染性葡萄膜炎總數的10%³⁾。北卡羅來納州的一項研究顯示，在4,232例患者中發現63例（1.5%）眼梅毒，其中38%在第一期或第二期梅毒時被診斷¹⁾。

國內感染病例再次增加，2011年報告數不足1,000例，到2017年已超過6,000例。近年來，以MSM（男男性行為者）和HIV合併感染患者為中心呈增加趨勢。由於臨床表現多樣，梅毒被稱為「偉大的模仿者」¹⁾⁵⁾。治療上依循神經性梅毒處理。

Q 眼梅毒發生在哪個病期？

眼梅毒可發生於包括第一期、第二期、第三期和潛伏期在內的任何病期。最常見於後天性梅毒第二期，以葡萄膜炎為主。有時眼部症狀是梅毒診斷的第一個線索，因此對於原因不明的葡萄膜炎，應始終考慮梅毒的可能性。

Q 梅毒被稱為「偉大的模仿者」是什麼意思？

梅毒的眼部病變包括前部發炎、葡萄膜炎、視神經炎、脈絡膜視網膜炎等多種表現，與許多其他眼病相似。因此容易延誤診斷，這種多樣的臨床表現正是其被稱為「偉大的模仿者」的原因⁵⁾。

2. 病原體與感染途徑

病原體

梅毒螺旋體（Treponema pallidum subsp. pallidum）：螺旋體目的專性寄生體¹⁾。
生長緩慢，具有侵入眼、中樞神經系統和胎盤等免疫特權組織的能力¹⁾。

傳播途徑

性接觸：主要傳播途徑，傳播率約60%¹⁾。
經胎盤感染：導致先天性梅毒¹⁾。
經黏膜或皮膚接觸：經血行播散全身後到達眼組織。

風險因素

男男性行為者（MSM）：主要風險因素，是近期感染增加的主要原因¹⁾。玻璃體液中梅毒抗體陽性的病例均為HIV陽性，CD4細胞計數中位數為228/μL⁴⁾。
HIV合併感染：使眼梅毒風險增加約2倍¹⁾。易表現為雙眼受累，後段受累多見。CD4計數<200 cells/mL、病毒量>200 copies/mL時患病率升高。免疫缺陷加重眼梅毒，並增加血清學偽陰性的風險。
多個性伴侶、不使用保險套⁸⁾。
IRIS（免疫重建炎症症候群）：HIV陽性患者啟動ART後可能發生¹¹⁾。

先天性梅毒

通過經胎盤感染發生。早期先天性梅毒（出生至生後3個月）表現為脈絡膜視網膜炎。晚期先天性梅毒以典型的哈欽森三聯徵（恆齒M型缺損、感音神經性耳聾、角膜基質炎）為特徵。陳舊性先天性梅毒的眼底可見伴有視網膜色素上皮細胞增殖的椒鹽樣眼底（散在的脈絡膜視網膜萎縮像），有時呈現類似視網膜色素變性的眼底。

Q 診斷為梅毒後是否需要做HIV檢測？

HIV合併感染是眼梅毒的重要風險因素，梅毒診斷時推薦所有患者進行HIV檢測¹⁾。HIV陽性時葡萄膜炎嚴重程度增加，易雙眼受累，臨床表現發生變化。此外，在AIDS中血清學檢查可能出現偽陰性，需注意。

3. 分期與眼部併發症

梅毒的四期與眼部侵犯時機

第一期

潛伏期：10～90天。

硬下疳：接種部位無痛性硬結。約4週後消失。也可能發生在結膜或眼周。

第二期

出現時間：硬下疳出現後4～10週。

全身播散：血行性侵犯神經、眼、消化道、肝臟。眼部侵犯約10%。手掌、腳掌斑丘疹見於70%以上。

眼部表現：主要為葡萄膜炎、視網膜炎、視神經炎。

潛伏期

分類：早期（1年內）和晚期（1年後）。

病程：未治療者約1/3進展至第三期。即使無症狀，眼梅毒也可能顯現。

第三期

心血管系統：主動脈炎、主動脈瘤。

神經梅毒：腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、脊髓癆、麻痺性痴呆。

眼部表現：阿蓋爾·羅伯遜瞳孔、視神經萎縮、橡膠腫。

橡膠腫：良性局部肉芽腫反應。可發生於全身，包括脈絡膜和虹膜。

各病期的眼部症狀

梅毒的病期不同，眼部表現差異很大。

分類	發病時間	主要眼部症狀
先天性梅毒（早期）	出生至出生後3個月	視網膜脈絡膜炎
先天性梅毒（晚期）	學齡期及以後	角膜基質炎、虹膜炎、淚囊炎
後天性第一期	3週至3個月	眼瞼和結膜下疳
後天二期	4~10週	眼瞼炎、結膜炎、角膜炎、虹彩毛樣體炎、虹彩結節、鞏膜炎、視網膜脈絡膜炎、玻璃體炎、視神經炎、視網膜血管炎、滲出性視網膜剝離
後天晚期	數年至數十年	眼瞼橡膠腫、角膜實質炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、視神經乳頭炎、阿蓋爾羅伯森瞳孔、水晶體脫位、繼發性視網膜色素變性

各型出現頻率

病型	頻率
全葡萄膜炎	75%³⁾
脈絡膜視網膜炎	93%⁴⁾
肉芽腫性虹彩毛樣體炎	46%¹⁾
前房蓄膿	6%²⁾

4. 臨床表現

梅毒性葡萄膜炎的眼底、FAF、OCT和螢光眼底造影影像，顯示後極的placoid脈絡膜視網膜病變

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

雙眼眼底後極優勢的黃白色placoid病變，提示梅毒性後葡萄膜炎。FAF、OCT和螢光眼底造影也確認病變範圍、外視網膜損傷、病變染色和視盤過螢光。

自覺症狀

視力下降：急性至慢性進展。程度從輕度視物模糊到嚴重視力障礙不等。由視網膜/脈絡膜病變和玻璃體混濁引起。
飛蚊症和閃光感：伴隨玻璃體混濁或視網膜炎出現。
眼痛和充血：見於眼前段炎症（葡萄膜炎、鞏膜炎）。
畏光：隨炎症進展而加重。合併虹膜睫狀體炎時加重。
單眼或雙眼（HIV陽性者多為雙眼）²⁾。
眼部症狀可能是梅毒的首發表現²⁾⁵⁾。

臨床所見

眼梅毒的所見因受累部位不同而形態多樣。全葡萄膜炎最為常見（75%）³⁾，後段病變中脈絡膜視網膜炎佔93%⁴⁾。

眼前段所見

結膜：第一期出現下疳（chancre），第二期出現輕度結膜炎，第三期出現橡膠腫。

鞏膜：上鞏膜炎（多見於第二期），鞏膜炎（多見於第三期）。結節性或瀰漫性。

梅毒性角膜實質炎：免疫媒介性非潰瘍性、非化膿性實質炎。新生血管形成→殘留鬼影血管。先天性梅毒的哈欽森三徵之一。

肉芽腫性虹膜睫狀體炎：梅毒性葡萄膜炎中最常見的眼型（46%）¹⁾。可能殘留虹膜前粘連和虹膜萎縮。特徵是對局部類固醇眼藥水有抗藥性。

前房蓄膿和角膜後沉澱物（KP）：雙側前房蓄膿約佔6%²⁾。可能形成羊脂狀KP。

葡萄膜和後節

中間部、後部和全葡萄膜炎：可表現為前部、後部或全葡萄膜炎。肉芽腫性或非肉芽腫性。

ASPPC（急性梅毒性後部盤狀脈絡膜視網膜炎）：二期梅毒的特徵性特殊類型。黃斑部至視乳頭附近的RPE層出現盤狀黃色病變。OCT顯示外層視網膜和RPE斷裂及高反射隆起³⁾。FAF顯示高螢光和低螢光斑塊。對抗生素治療反應良好。

視網膜血管炎和視網膜炎：動脈炎被認為是特徵性的，但靜脈炎也很常見，可導致白鞘化⁹⁾。無灌注區可導致增殖性變化。「磨玻璃樣視網膜浸潤」和「奶油色小視網膜表面沉積物」是特徵性表現¹⁾⁵⁾。

嚴重玻璃體混濁：通常在青黴素類抗生素給藥後數天內迅速消退。

視神經和神經眼科

視神經炎：單眼或雙眼。前部或球後視神經炎、視乳頭水腫、神經視網膜炎、視神經萎縮。眼梅毒中12-78%有視神經受累³⁾。治療延遲會導致視神經萎縮，影響視力預後。

阿蓋爾·羅伯遜瞳孔：瞳孔縮小、對光反射消失但近反射保留。多見於第三期，但早期也可出現⁵⁾。

眼球運動異常：第三期由眶上裂症候群、腦幹梗塞或動脈瘤壓迫引起。合併神經梅毒時出現複視。

Q ASPPC是什麼樣的表現？

ASPPC（急性梅毒性後極部胎盤樣脈絡膜視網膜炎）是梅毒高度特異性的後段表現，在後極部形成大型胎盤樣（placoid）黃白色病變⁵⁾。螢光眼底血管攝影顯示特徵性的早期低螢光、晚期高螢光。OCT顯示外層視網膜和RPE層的斷裂及高反射性隆起，對抗菌藥物治療反應良好。

5. 診斷與檢查方法

在原因不明的葡萄膜炎中，應始終考慮梅毒，並保持高度懷疑指數（index of suspicion）。在進行葡萄膜炎病因檢查時，務必進行梅毒血清學檢查。

血清學檢查

臨床上聯合使用非梅毒螺旋體試驗和特異性梅毒螺旋體試驗。

檢查類型	代表性檢查	特點與用途
非梅毒螺旋體試驗（STS）	RPR（快速血漿反應素）、VDRL	敏感性高，早期陽性。存在生物學假陽性。與感染活動性平行→用於篩查和治療效果判定
梅毒螺旋體試驗（TP抗原法）	TPHA、FTA-ABS、TP-PA、EIA	陽性確診梅毒。治療後長期持續陽性→不適用於療效判定

活動性判斷：RPR ≥16倍、TPHA ≥1,280倍 → 活動性高¹⁰⁾。某病例報告中RPR高達1:256³⁾。
治療效果判斷：RPR ≤8倍或降至初始值的1/4以下 → 驅梅治療有效¹⁰⁾。
前帶現象：高力價時非梅毒螺旋體檢查可能出現偽陰性（需進行稀釋檢查）。
反向序列演算法：先進行梅毒螺旋體檢查（EIA/CLIA）→ 陽性後再進行非梅毒螺旋體檢查。有利於早期病例的檢出¹⁾。結果不一致時（螺旋體陽性、非螺旋體陰性）以TP-PA複檢。

玻璃體內抗體檢查

以EIA檢測玻璃體液中梅毒抗體具有高準確性，敏感度90.9%，特異度100%⁴⁾。在血清檢查可能偽陰性的HIV合併感染病例中也有助於診斷。

檢查	敏感度	特異度
血清EIA	高敏感度（篩檢）	高特異度
玻璃體EIA	90.9%⁴⁾	100%⁴⁾

腦脊髓液檢查（CSF）

在眼梅毒中，建議進行腦脊髓液檢查以評估是否合併神經梅毒⁴⁾。如果存在孤立性眼部症狀、確認的眼部異常和螺旋體檢查陽性，治療前的腦脊髓液檢查並非必需³⁾。當懷疑視神經炎、眼肌麻痺或腦神經症狀時，應進行腰椎穿刺。

CSF-VDRL：特異性高但敏感性低。陽性可確診神經梅毒。
CSF FTA-ABS：敏感性高但特異性低。

眼科影像檢查

螢光眼底血管攝影（FA）：顯示血管壁染色、血管滲漏（100%病例出現⁴⁾）、視盤強螢光，以及ASPPC中的豹紋斑模式¹⁾。也可用於監測治療效果。
光學同調斷層掃描（OCT）：顯示外層視網膜變化（EZ/IZ帶破壞、RPE隆起）、囊樣黃斑水腫和視網膜前膜³⁾。89%的病例出現EZ破壞⁴⁾。
自體螢光（FAF）：在ASPPC中表現為強螢光和弱螢光斑片³⁾。
超廣角眼底攝影：有助於評估周邊病變。

Q 玻璃體內抗體檢測對哪些病例有用？

對於血清梅毒檢測易出現假陰性的HIV合併感染者，以及血清學陰性但高度懷疑梅毒性葡萄膜炎的病例，該檢測有用⁴⁾。玻璃體EIA特異性為100%，陽性結果可作為梅毒性葡萄膜炎的診斷依據。

6. 鑑別診斷

需要與類肉瘤病、結核性葡萄膜炎、急性視網膜壞死（ARN）/PORN、APMPPE、匐行性脈絡膜炎、巨細胞病毒視網膜炎、弓形蟲視網膜炎、貝西氏症和眼內淋巴瘤等鑑別⁴⁾⁷⁾。由於無法直接檢測眼內的T. pallidum，血清學檢查與臨床發現的綜合判斷至關重要¹⁰⁾。HIV陽性患者需特別注意，AIDS患者血清學檢查可能出現假陰性。

7. 標準治療方法

抗菌藥物治療

口服驅梅治療（輕症或門診管理時）：

沙瓦西林錠（250 mg）4錠，每日4次，分次服用，連續4週¹⁰⁾。

神經梅毒和眼梅毒（住院靜脈治療）：

梅毒性葡萄膜炎常合併神經梅毒，標準治療為高劑量青黴素靜脈注射。首選水溶性青黴素G靜脈給藥。

方案	劑量與用法
水溶性結晶青黴素G（首選）	1800萬~~2400萬單位/天（300萬~~400萬單位每4小時靜脈注射或持續滴注），共10~14天¹⁾²⁾³⁾⁵⁾
普魯卡因青黴素G（替代）	240萬單位肌肉注射每日1次，加丙磺舒500 mg口服每日4次，共10~14天¹⁾²⁾
頭孢曲松（替代）	1~2 g肌肉注射或靜脈注射每日1次，共14天¹⁾⁴⁾⁶⁾

治療成功率報告約為90%³⁾。

Nwaobi等人（2023）報告一名46歲男性，RPR 1:64、TPHA 1:512的眼梅毒患者，接受IV PCG 400萬單位每4小時一次的神經梅毒治療，6個月後視力恢復²⁾。

眼部局部治療和抗炎治療

類固醇眼藥水 + 散瞳眼藥水（用於前眼部炎症）。
炎症嚴重時加用全身性類固醇。但類固醇必須在開始使用抗生素後使用。
在使用青黴素類抗生素進行驅梅治療的同時，對於炎症嚴重的病例，進行全身性類固醇抗炎治療。

手術治療及視網膜併發症的處理

對無灌注區進行視網膜光凝術。
對增殖性玻璃體視網膜病變進行玻璃體切除術。
如果出現玻璃體出血或牽引性視網膜剝離等併發症，可考慮玻璃體切除術（PPV）²⁾。

療效判定

參考RPR（脂質抗原試驗）的變化。抗體效價降至8倍以下或初始值的1/4以下，可判斷為驅梅有效¹⁰⁾。治療後仍有復發可能，需定期追蹤RPR。

青黴素過敏的處理

首選青黴素脫敏治療¹⁾⁷⁾。

頭孢曲松：1～2 g 肌肉注射或靜脈注射，每日1次，共14天¹⁾⁶⁾。
多西環素：200 mg/日（100 mg每日2次），共28天¹⁾⁷⁾。

Cubelo等人（2022）報告了一名HIV陽性、PCG過敏的24歲男性，給予多西環素100 mg每日2次共14天，RPR從1:1,024降至1:32⁷⁾。隨後進行了PCG脫敏治療。

雅里施-赫克斯海默反應（Jarisch-Herxheimer反應）

它是在治療開始後24小時內，對被殺死的梅毒螺旋體來源的發炎性脂蛋白的反應而發生。在眼科方面，可能表現為虹膜炎的復發（炎症再燃）。

症狀：發燒、頭痛、肌肉痛、寒顫。早期梅毒中發生率為30-70%，神經梅毒中為2% ¹⁾。也有報告約75%的病例出現 ³⁾。
眼部症狀：已有視力下降、黃斑水腫、視盤腫脹、棉絮狀斑點的報導。
處理：繼續治療。使用解熱鎮痛藥進行症狀治療。

Q 如果對青黴素過敏，如何治療？

首選青黴素脫敏治療。如果困難，替代藥物包括頭孢曲松（1-2 g 每日一次，共14天）或多西環素（200 mg/日，共28天）¹⁾⁷⁾。但兩者對眼梅毒的療效證據均有限。

Q 如果發生雅里施-赫克斯海默反應，是否應停止治療？

治療應繼續而不中斷。全身症狀如發燒和頭痛可使用解熱鎮痛藥進行症狀治療。眼部症狀（包括視力下降、視乳頭腫脹等）通常是暫時的，隨著繼續治療而改善¹⁾。

Q 在什麼情況下可以使用類固醇？

類固醇僅在充分使用抗生素後炎症仍存在時，才考慮作為輔助治療。在沒有免疫抑制的情況下預先使用類固醇是禁忌的，因為它可能導致梅毒惡化⁵⁾。

8. 病程、預後與復發

病理生理學背景

T. pallidum 從原發感染部位經血行播散，到達包括眼組織在內的全身器官。它穿過血-視網膜屏障，引起脈絡膜、視網膜和玻璃體的炎症。眼梅毒可發生於從一期到晚期的任何階段，但後段病變在二期後更常見。

免疫反應與組織損傷機制

梅毒螺旋體通過TLR2/TLR4/TLR5依賴性信號誘導IL-1β、IL-6、IL-12和TNF-α的產生，引起類似遲發型過敏反應的組織損傷¹⁾。CD4+細胞和巨噬細胞主導一期病變，而CD8+細胞主導二期病變。IFN-γ的產生激活並招募巨噬細胞。

在梅毒性角膜基質炎中，主要病理不是T. pallidum本身的直接感染，而是對梅毒螺旋體抗原的免疫反應（角膜基質中的淋巴細胞浸潤和血管侵入）。因此，它對類固醇有反應，但單用青黴素可能無法消退症狀。

免疫逃逸與慢性感染

梅毒螺旋體增殖緩慢，並具有侵入眼、中樞神經系統和胎盤等免疫豁免組織的能力¹⁾。通過Fas相關死亡途徑誘導CD4+細胞凋亡，導致免疫清除不完全，從而建立慢性感染。

HIV合併感染與IRIS

在HIV陽性患者中，二期後眼梅毒的進展加速。雙眼受累在HIV陽性患者中更常見（62%），而HIV陰性患者為38%（96例研究）¹⁾。在愛滋病患者中，血清學檢查可能出現偽陰性，診斷時需注意。

HIV陽性患者患有眼梅毒時，在開始抗反轉錄病毒治療（ART）後可能發生IRIS（免疫重建炎症症候群），導致炎症一過性加重¹¹⁾。

ART後發病時間：中位28天
暴露型IRIS：ART開始前未診斷的梅毒變得明顯。
矛盾型IRIS：治療中的梅毒暫時惡化。

Pipito等人（2023）的綜述報告，IRIS病例在ART前CD4細胞計數較低（中位數196/μL），但ART後恢復至318/μL ¹¹⁾。在CD4低值病例中，梅毒血清學檢查也有假陰性的風險 ¹¹⁾。

預後與病程

對青黴素類抗生素的反應通常良好，給藥後數天內玻璃體混濁常迅速消退。治療成功率報告約為90% ³⁾。合併視神經炎的病例若治療延遲，可能導致視神經萎縮，影響視力預後。HIV合併感染病例治療後復發風險高，需要長期監測RPR變化。

Q HIV陽性患者ART開始後眼炎症惡化應如何處理？

如果ART開始後約28天炎症加重，懷疑IRIS。鑑別暴露型和矛盾型，若梅毒治療不充分，應優先進行青黴素G治療 ¹¹⁾。在確立抗梅毒治療後考慮加用類固醇。

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