Uveítis Sifilítica

Puntos clave de un vistazo

La uveítis sifilítica es una uveítis infecciosa causada por Treponema pallidum y se presenta con una variedad de hallazgos oculares como “el gran imitador”⁵⁾.
Ocurre en aproximadamente el 5% de la sífilis secundaria y se estima que representa alrededor del 10% de todas las uveítis infecciosas³⁾.
En los últimos años, el número de informes de sífilis ha aumentado rápidamente en Japón, y siempre se debe considerar la sífilis en casos de uveítis de causa desconocida.
La panuveítis es el tipo más común (75%) y la coriorretinitis se observa en el 93% de los casos³⁾⁴⁾.
La ASPPC (coriorretinitis placoidal posterior sifilítica aguda) es un tipo especial característico.
El diagnóstico combina pruebas no treponémicas (RPR) y treponémicas (TPHA/EIA). RPR ≥16 veces y TPHA ≥1,280 veces indican alta actividad¹⁰⁾.
El tratamiento sigue las pautas de la neurosífilis con penicilina G intravenosa en dosis altas (18–24 millones de unidades/día durante 10–14 días) como estándar ¹⁾.
La monoterapia con esteroides sin antibióticos está contraindicada; puede progresar a necrosis retiniana de espesor total ⁴⁾.
Se debe realizar la prueba del VIH en todos los casos de diagnóstico de sífilis. La coinfección por VIH aumenta el riesgo de enfermedad bilateral y grave ¹⁾.
La tasa de éxito del tratamiento es alta, aproximadamente del 90%; el diagnóstico y tratamiento tempranos son clave para el pronóstico visual ³⁾.

1. ¿Qué es la uveítis sifilítica?

La uveítis sifilítica es una afección en la que Treponema pallidum ingresa al ojo por vía hematógena y causa inflamación intraocular. La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, y la sífilis sintomática se clasifica en etapas 1 a 4. Recientemente, las etapas 3 y 4 de la sífilis rara vez se encuentran; la mayoría de los casos son sífilis latente sin lesiones cutáneas o mucosas. En la sífilis adquirida, la uveítis ocurre en aproximadamente el 5% de los casos de sífilis secundaria. Debido a los avances en la atención perinatal, casi no se observan casos nuevos de sífilis congénita con afectación ocular en Japón.

A nivel mundial, se reportan entre 5,7 y 6 millones de nuevas infecciones por sífilis anualmente en personas de 15 a 49 años ¹⁾⁵⁾. La sífilis ocular representa aproximadamente el 0,6–2% de todos los casos de sífilis ¹⁾²⁾ y alrededor del 10% de todas las uveítis infecciosas ³⁾. Un estudio en Carolina del Norte encontró sífilis ocular en 63 de 4.232 casos (1,5%), de los cuales el 38% fue diagnosticado durante la sífilis primaria o secundaria ¹⁾.

En Japón, el número de infecciones por sífilis ha aumentado nuevamente, de menos de 1.000 casos reportados en 2011 a más de 6.000 en 2017. Recientemente, el aumento se ha centrado en pacientes que incluyen HSH (hombres que tienen sexo con hombres) y aquellos con coinfección por VIH. Debido a sus diversas presentaciones clínicas, la sífilis se llama “la gran imitadora” ¹⁾⁵⁾. El tratamiento sigue las pautas de la neurosífilis.

Q ¿En qué etapa de la sífilis ocurre la sífilis ocular?

La sífilis ocular puede ocurrir en cualquier etapa, incluyendo primaria, secundaria, terciaria y latente. Ocurre con mayor frecuencia durante la sífilis secundaria adquirida, siendo la uveítis la manifestación principal. Dado que los síntomas oculares pueden ser la primera pista para el diagnóstico de sífilis, siempre se debe considerar la sífilis en casos de uveítis de causa desconocida.

Q ¿Qué significa que la sífilis sea "la gran imitadora"?

Las manifestaciones oculares de la sífilis incluyen inflamación del segmento anterior, uveítis, neuritis óptica y coriorretinitis, entre otras, y pueden imitar muchas otras enfermedades oculares. Esto hace que el diagnóstico a menudo se retrase, y esta diversidad clínica es la razón por la que se la llama “la gran imitadora” ⁵⁾.

2. Patógeno y vía de infección

Patógeno

Treponema pallidum (Treponema pallidum subsp. pallidum): un parásito obligado del orden Spirochaetales¹⁾.
Tiene crecimiento lento y capacidad de invadir tejidos inmunoprivilegiados como el ojo, el SNC y la placenta¹⁾.

Vías de transmisión

Contacto sexual: la vía principal con una tasa de transmisión de aproximadamente el 60%¹⁾.
Infección transplacentaria: causa sífilis congénita¹⁾.
Contacto mucoso o percutáneo: tras la diseminación hematógena por todo el cuerpo, llega a los tejidos oculares.

Factores de riesgo

HSH (hombres que tienen sexo con hombres): un factor de riesgo principal que impulsa el reciente aumento de infecciones¹⁾. Todos los casos con anticuerpos de sífilis positivos en humor vítreo eran VIH positivos, con una mediana de recuento de CD4 de 228/μL⁴⁾.
Coinfección por VIH: aumenta el riesgo de sífilis ocular aproximadamente al doble¹⁾. Tiende a ser bilateral y afecta con mayor frecuencia al segmento posterior. La prevalencia aumenta con recuento de CD4 <200 células/mL y carga viral >200 copias/mL. La inmunodeficiencia empeora la sífilis ocular y también aumenta el riesgo de falsos negativos serológicos.
Múltiples parejas sexuales, falta de uso de condón⁸⁾.
IRIS (síndrome inflamatorio de reconstitución inmune): puede ocurrir tras el inicio de TAR en pacientes VIH positivos¹¹⁾.

Sífilis congénita

Ocurre por infección transplacentaria. La sífilis congénita temprana (desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad) se presenta con coriorretinitis. La sífilis congénita tardía se caracteriza por la tríada clásica de Hutchinson (muescas en forma de M en los dientes permanentes, hipoacusia neurosensorial, queratitis intersticial). En la sífilis congénita antigua, el fondo de ojo muestra un aspecto en sal y pimienta (atrofia coriorretiniana diseminada) con proliferación de células del epitelio pigmentario de la retina, a veces asemejándose a la retinitis pigmentosa.

Q Si se diagnostica sífilis, ¿es necesaria la prueba del VIH?

La coinfección por VIH es un factor de riesgo importante para la sífilis ocular, y se recomienda la prueba del VIH en todos los pacientes en el momento del diagnóstico de sífilis¹⁾. En VIH positivos, la uveítis es más grave y a menudo bilateral, alterando la presentación clínica. Además, en el SIDA, las pruebas serológicas pueden ser falsamente negativas, lo que requiere atención.

3. Estadificación y complicaciones oculares

Cuatro etapas de la sífilis y momento de la afectación ocular

Etapa primaria

Período de incubación: 10–90 días.

Chancro: Induración indolora en el sitio de inoculación. Desaparece en aproximadamente 4 semanas. Puede ocurrir en la conjuntiva o alrededor del ojo.

Etapa secundaria

Aparición: 4–10 semanas después de la aparición del chancro.

Diseminación sistémica: Por vía hematógena afecta el sistema nervioso, ojos, tracto gastrointestinal e hígado. La afectación ocular ocurre en aproximadamente el 10%. Se observa erupción maculopapular en palmas y plantas en más del 70%.

Hallazgos oculares: Principalmente uveítis, retinitis y neuritis óptica.

Etapa latente

Clasificación: Temprana (dentro de 1 año) y tardía (después de 1 año).

Curso: Alrededor de un tercio de los casos no tratados progresa a la etapa terciaria. La sífilis ocular puede manifestarse incluso sin síntomas.

Etapa terciaria

Cardiovascular: Aortitis, aneurisma aórtico.

Neurosífilis: Sífilis meníngea, sífilis meníngeovascular, tabes dorsal, parálisis general progresiva.

Hallazgos oculares: Pupila de Argyll Robertson, atrofia óptica, goma.

Goma: Reacción granulomatosa localizada benigna. Ocurre en todo el cuerpo, incluida la coroides y el iris.

Síntomas oculares por estadio

Los hallazgos oculares varían mucho según el estadio de la sífilis.

Clasificación	Momento de aparición	Principales síntomas oculares
Sífilis congénita (temprana)	Nacimiento a 3 meses de edad	Coriorretinitis
Sífilis congénita (tardía)	Edad escolar y posteriores	Queratitis intersticial, iritis, dacriocistitis
Sífilis adquirida primaria	3 semanas a 3 meses	Chancro del párpado y la conjuntiva
Adquirida secundaria	4 a 10 semanas	Blefaritis, conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, nódulos iridianos, escleritis, retinitis coroidea, vitritis, neuritis óptica, vasculitis retiniana, desprendimiento exudativo de retina
Adquirida tardía	Varios años a décadas	Goma palpebral, queratitis intersticial, escleritis, uveítis, papilitis óptica, pupila de Argyll Robertson, luxación del cristalino, retinitis pigmentaria secundaria

Frecuencia por tipo de enfermedad

Tipo de enfermedad	Frecuencia
Panuveítis	75%³⁾
Coriorretinitis	93%⁴⁾
Iridociclitis granulomatosa	46%¹⁾
Hipopión	6%²⁾

4. Cuadro clínico

Imágenes de fondo de ojo, FAF, OCT y angiografía fluoresceínica de uveítis sifilítica que muestran lesiones coriorretinianas placoides en el polo posterior

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

En el fondo de ojo de ambos ojos se observan lesiones placoides de color blanco amarillento con predominio en el polo posterior, lo que sugiere uveítis posterior sifilítica. La FAF, la OCT y la angiografía fluoresceínica también confirman la extensión de las lesiones, el daño de la retina externa, la tinción de las lesiones y la hiperfluorescencia del disco óptico.

Síntomas subjetivos

Disminución de la visión: Progresa de aguda a crónica. La gravedad varía desde visión borrosa leve hasta deterioro visual severo. Causada por lesiones retinianas/coroidales y opacidades vítreas.
Moscas volantes y fotopsias: Aparecen con opacidades vítreas o retinitis.
Dolor ocular y enrojecimiento: Se observan en inflamación del segmento anterior (uveítis, escleritis).
Fotofobia: Aumenta con la progresión de la inflamación. Se intensifica cuando se complica con iridociclitis.
Unilateral o bilateral (más frecuente bilateral en pacientes VIH positivos)²⁾.
Los síntomas oculares pueden ser la primera manifestación de la sífilis²⁾⁵⁾.

Hallazgos clínicos

Los hallazgos de la sífilis ocular varían según el sitio afectado. La panuveítis es el tipo más frecuente (75%)³⁾, y la coriorretinitis se observa en el 93% de las lesiones del segmento posterior⁴⁾.

Hallazgos del segmento anterior

Conjuntiva: Chancro en la primera etapa, conjuntivitis leve en la segunda etapa y goma en la tercera etapa.

Esclerótica: Epiescleritis (más común en la segunda etapa), escleritis (más común en la tercera etapa). Nodular o difusa.

Queratitis intersticial sifilítica: Queratitis intersticial no ulcerativa, no supurativa mediada por inmunidad. Neovascularización → vasos fantasmas. Uno de los tres signos de Hutchinson en la sífilis congénita.

Iridociclitis granulomatosa: Tipo ocular más común de uveítis sifilítica (46%) ¹⁾. Puede dejar sinequias anteriores y atrofia del iris. Característicamente resistente a los esteroides tópicos.

Hipopión y precipitados queráticos (KP): El hipopión bilateral se presenta en aproximadamente el 6% ²⁾. Pueden formar KP en grasa de carnero.

Úvea y Segmento Posterior

Uveítis intermedia, posterior y panuveítis: Puede presentarse como uveítis anterior, posterior o panuveítis. Granulomatosa o no granulomatosa.

ASPPC (Coriorretinitis placoidal posterior sifilítica aguda): Tipo especial característico de la sífilis secundaria. Lesiones amarillas en forma de disco a nivel del EPR en la mácula y área peripapilar. La OCT muestra disrupción y elevación hiperreflectiva de la retina externa y el EPR ³⁾. La FAF muestra parches hiperfluorescentes e hipofluorescentes. Responde bien al tratamiento antibiótico.

Vasculitis retiniana y retinitis: Se considera característica la arteritis, pero la flebitis también es común y puede llevar a la formación de vainas ⁹⁾. Las áreas de no perfusión pueden conducir a cambios proliferativos. El “infiltrado retiniano en vidrio esmerilado” y los “pequeños depósitos cremosos en la superficie retiniana” son hallazgos característicos ¹⁾⁵⁾.

Opacidades vítreas severas: A menudo se resuelven rápidamente en pocos días después de la administración de antibióticos penicilínicos.

Nervio Óptico y Neuroftalmología

Neuritis óptica: Unilateral o bilateral. Neuritis óptica anterior o retrobulbar, papiledema, neurorretinitis, atrofia óptica. La afectación del nervio óptico se observa en el 12–78% de la sífilis ocular ³⁾. El tratamiento tardío conduce a atrofia óptica y afecta el pronóstico visual.

Pupila de Argyll Robertson: Miosis, pérdida del reflejo luminoso pero conservación del reflejo de near. Más común en la tercera etapa, pero puede aparecer tempranamente ⁵⁾.

Anomalías de la motilidad ocular: En la tercera etapa, causadas por síndrome de la fisura orbitaria superior, infarto del tronco encefálico o compresión por aneurisma. Se presenta diplopía cuando hay neurosífilis concomitante.

Q ¿Qué es ASPPC?

ASPPC (Coriorretinitis Placoide Posterior Sifilítica Aguda) es un hallazgo del segmento posterior altamente específico de sífilis, caracterizado por la formación de grandes lesiones placoides de color amarillo-blanco en el polo posterior ⁵⁾. La angiografía con fluoresceína muestra hipofluorescencia temprana e hiperfluorescencia tardía características. La OCT revela disrupción y elevación hiperreflectiva de la retina externa y el EPR, y responde bien al tratamiento antibiótico.

5. Diagnóstico y Métodos de Examen

En la uveítis de causa desconocida, siempre considere la sífilis y mantenga un alto índice de sospecha. Al investigar la causa de la uveítis, realice siempre pruebas serológicas para sífilis.

Pruebas Serológicas

En la práctica clínica, se combinan pruebas no treponémicas y pruebas treponémicas específicas.

Tipo de Prueba	Pruebas Representativas	Características y Usos
Pruebas no treponémicas (STS)	RPR (reagina plasmática rápida), VDRL	Alta sensibilidad, positivas tempranamente. Posibles falsos positivos biológicos. Paralelas a la actividad de la infección → utilizadas para cribado y evaluación de la respuesta al tratamiento
Pruebas treponémicas (método de antígeno TP)	TPHA, FTA-ABS, TP-PA, EIA	Positivas confirman sífilis. Permanecen positivas mucho tiempo después del tratamiento → no adecuadas para evaluar la respuesta al tratamiento

Evaluación de actividad: RPR ≥16 veces, TPHA ≥1,280 veces → alta actividad¹⁰⁾. En un caso revisado, RPR fue alto de 1:256³⁾.
Evaluación del efecto terapéutico: RPR ≤8 veces o disminución a ≤1/4 del valor inicial → efecto antisifilítico efectivo¹⁰⁾.
Fenómeno de prozona: Las pruebas no treponémicas pueden ser falsamente negativas en títulos altos (se requiere prueba de dilución).
Algoritmo de secuencia inversa: Primero prueba treponémica (EIA/CLIA) → si es positiva, luego prueba no treponémica. Ventajoso para detectar casos tempranos¹⁾. En casos discordantes (treponémica positiva, no treponémica negativa), repetir con TP-PA.

Prueba de anticuerpos intravítreos

La detección de anticuerpos de sífilis en humor vítreo mediante EIA muestra alta precisión con sensibilidad 90.9% y especificidad 100%⁴⁾. Es útil para el diagnóstico incluso en casos coinfectados con VIH donde las pruebas séricas pueden ser falsamente negativas.

Prueba	Sensibilidad	Especificidad
EIA sérica	Alta sensibilidad (cribado)	Alta especificidad
EIA vítrea	90.9%⁴⁾	100%⁴⁾

Examen del Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

En la sífilis ocular, se recomienda el examen del LCR para evaluar la neurosífilis concomitante ⁴⁾. Si hay síntomas oculares aislados, anomalías oculares confirmadas y pruebas treponémicas positivas, el examen del LCR antes del tratamiento no es obligatorio ³⁾. Se realiza punción lumbar cuando se sospecha neuritis óptica, parálisis de los músculos oculares o síntomas de nervios craneales.

VDRL en LCR: Alta especificidad pero baja sensibilidad. Un resultado positivo confirma el diagnóstico de neurosífilis.
FTA-ABS en LCR: Alta sensibilidad pero baja especificidad.

Imágenes Oftálmicas

Angiografía con Fluoresceína (FA): Muestra tinción de la pared vascular, fuga vascular (presente en el 100% de los casos ⁴⁾), hiperfluorescencia del disco óptico y patrón de manchas de leopardo en ASPPC ¹⁾. También es útil para monitorear la respuesta al tratamiento.
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): Revela cambios en la retina externa (disrupción de las bandas EZ/IZ, elevación del EPR), edema macular quístico y membrana epirretiniana ³⁾. La disrupción de EZ se observa en el 89% de los casos ⁴⁾.
Autofluorescencia de Fondo (FAF): En ASPPC, muestra parches hiperautofluorescentes e hipoautofluorescentes ³⁾.
Fotografía de Fondo de Ojo de Ultra Gran Angular: Útil para evaluar lesiones periféricas.

Q ¿En qué casos es útil la prueba de anticuerpos intraoculares?

Es útil en pacientes coinfectados con VIH, donde las pruebas serológicas de sífilis son propensas a falsos negativos, y en casos donde se sospecha fuertemente uveítis sifilítica a pesar de serología negativa ⁴⁾. La EIA en vítreo tiene una especificidad del 100%, y un resultado positivo proporciona evidencia diagnóstica de uveítis sifilítica.

6. Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales incluyen sarcoidosis, uveítis tuberculosa, necrosis retiniana aguda (ARN)/PORN, APMPPE, coroiditis serpiginosa, retinitis por citomegalovirus, retinitis por toxoplasma, enfermedad de Behçet y linfoma intraocular ⁴⁾⁷⁾. Dado que la detección directa de T. pallidum en el ojo no es posible, la evaluación integrada de las pruebas serológicas y los hallazgos clínicos es crucial ¹⁰⁾. Se necesita especial atención en pacientes VIH positivos, ya que las pruebas serológicas pueden ser falsamente negativas en el SIDA.

7. Tratamiento Estándar

Terapia Antibiótica

Terapia antisfilítica oral (para casos leves o manejo ambulatorio):

Tabletas de Sawacillin (250 mg) 4 tabletas 4 veces al día durante 4 semanas¹⁰⁾.

Neurosífilis y sífilis ocular (terapia intravenosa hospitalaria):

La uveítis sifilítica a menudo se asocia con neurosífilis, y la terapia intravenosa con penicilina en dosis altas es el estándar. La primera línea es la administración intravenosa de penicilina G acuosa.

Régimen	Dosis y vía
Penicilina G cristalina acuosa (primera línea)	18–24 millones de unidades/día (3–4 millones de unidades IV cada 4 horas o infusión continua) durante 10–14 días¹⁾²⁾³⁾⁵⁾
Penicilina G procaína (alternativa)	2.4 millones de unidades IM una vez al día más probenecid 500 mg oral 4 veces al día durante 10–14 días¹⁾²⁾
Ceftriaxona (alternativa)	1–2 g IM o IV una vez al día durante 14 días¹⁾⁴⁾⁶⁾

La tasa de éxito del tratamiento se reporta en aproximadamente el 90%³⁾.

Nwaobi et al. (2023) reportaron un hombre de 46 años con sífilis ocular (RPR 1:64, TPHA 1:512) que recibió tratamiento para neurosífilis con PCG IV 4 millones de unidades cada 4 horas, y la visión se recuperó después de 6 meses²⁾.

Tratamiento ocular local y terapia antiinflamatoria

Gotas oftálmicas de esteroides + gotas oftálmicas midriáticas (para la inflamación del segmento anterior).
En casos de inflamación severa, agregar esteroides sistémicos. Sin embargo, los esteroides deben usarse después de iniciar los antibióticos.
Además de la terapia antisifilítica con antibióticos penicilínicos, se realiza terapia antiinflamatoria con esteroides sistémicos en casos de inflamación severa.

Tratamiento quirúrgico y manejo de complicaciones retinianas

Fotocoagulación retiniana para áreas de no perfusión.
Vitrectomía para la vitreorretinopatía proliferativa.
Si se presentan complicaciones como hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional, se considera la vitrectomía (PPV) ²⁾.

Evaluación de la eficacia del tratamiento

Se utiliza como referencia la evolución de la RPR (prueba de antígeno lipoideo). Una disminución del título de anticuerpos a ≤8 veces o ≤1/4 del valor inicial se considera evidencia de efecto antisifilítico ¹⁰⁾. Es posible la recurrencia después del tratamiento, por lo que se debe continuar con el control periódico de la RPR.

Manejo de la alergia a la penicilina

Se recomienda la desensibilización a la penicilina como primera opción ¹⁾⁷⁾.

Ceftriaxona: 1–2 g IM o IV una vez al día durante 14 días ¹⁾⁶⁾.
Doxiciclina: 200 mg/día (100 mg dos veces al día) durante 28 días ¹⁾⁷⁾.

Cubelo et al. (2022) informaron que un hombre de 24 años VIH positivo con alergia a PCG recibió doxiciclina 100 mg BID durante 14 días, y la RPR disminuyó de 1:1,024 a 1:32 ⁷⁾. Posteriormente se realizó desensibilización a PCG.

Reacción de Jarisch-Herxheimer

Se desarrolla como una reacción a las lipoproteínas inflamatorias derivadas del Treponema pallidum que mueren dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento. Oftalmológicamente, puede manifestarse como una recurrencia de iritis (reactivación de la inflamación).

Síntomas: Fiebre, cefalea, mialgia, escalofríos. Ocurre en el 30–70% de la sífilis temprana y en el 2% de la neurosífilis ¹⁾. Algunos informes lo señalan en aproximadamente el 75% de los casos ³⁾.
Síntomas oculares: Se han reportado disminución de la visión, edema macular, hinchazón del disco óptico y manchas algodonosas.
Manejo: Continuar el tratamiento. Usar antipiréticos y analgésicos para el alivio sintomático.

Q ¿Cómo se trata si hay alergia a la penicilina?

Se recomienda primero la desensibilización a la penicilina. Si esto es difícil, las alternativas incluyen ceftriaxona (1–2 g una vez al día durante 14 días) o doxiciclina (200 mg/día durante 28 días) ¹⁾⁷⁾. Sin embargo, la evidencia para estas alternativas en la sífilis ocular es limitada en comparación con la penicilina.

Q ¿Se debe suspender el tratamiento si ocurre una reacción de Jarisch-Herxheimer?

El tratamiento debe continuarse sin interrupción. Los síntomas sistémicos como fiebre y dolor de cabeza se manejan sintomáticamente con antipiréticos y analgésicos. Los síntomas oculares (incluyendo pérdida de visión, hinchazón del disco óptico, etc.) suelen ser temporales y mejoran con la continuación del tratamiento ¹⁾.

Q ¿En qué situaciones se pueden usar los esteroides?

Los esteroides se consideran como terapia adyuvante solo cuando la inflamación persiste después de una administración adecuada de antibióticos. Administrar esteroides sin inmunosupresión previa está contraindicado porque puede conducir a una exacerbación de la sífilis ⁵⁾.

8. Curso, Pronóstico y Recurrencia

Antecedentes Fisiopatológicos

T. pallidum se disemina hematógenamente desde el sitio de infección primaria y alcanza órganos sistémicos, incluidos los tejidos oculares. Atraviesa la barrera hematorretiniana y causa inflamación en la coroides, retina y vítreo. La sífilis ocular puede ocurrir en cualquier etapa, desde la primaria hasta la tardía, pero la afectación del segmento posterior es más común después de la etapa secundaria.

Respuesta Inmune y Mecanismos de Daño Tisular

Treponema pallidum induce la producción de IL-1β, IL-6, IL-12 y TNF-α a través de la señalización dependiente de TLR2/TLR4/TLR5, causando daño tisular similar a las reacciones de hipersensibilidad retardada ¹⁾. Las células CD4+ y los macrófagos dominan las lesiones primarias, mientras que las células CD8+ dominan las lesiones secundarias. La producción de IFN-γ activa y recluta macrófagos.

En la queratitis intersticial sifilítica, la patología principal no es la infección directa por T. pallidum en sí, sino una respuesta inmune a los antígenos treponémicos (infiltración linfocítica e invasión vascular en el estroma corneal). Por lo tanto, responde a los esteroides pero puede no resolverse solo con penicilina.

Evasión Inmune e Infección Crónica

Treponema pallidum tiene una proliferación lenta y la capacidad de invadir tejidos inmunoprivilegiados como el ojo, el SNC y la placenta ¹⁾. La apoptosis de las células CD4+ a través de la vía de muerte asociada a Fas conduce a una eliminación inmune incompleta y al establecimiento de una infección crónica.

Coinfección por VIH y SIRI

En pacientes VIH positivos, la progresión de la sífilis ocular después de la etapa secundaria se acelera. La afectación bilateral es más frecuente en pacientes VIH positivos (62%) en comparación con pacientes VIH negativos (38%) (estudio de 96 casos) ¹⁾. En el SIDA, las pruebas serológicas pueden ser falsamente negativas, lo que requiere precaución en el diagnóstico.

En pacientes VIH positivos con sífilis ocular, puede ocurrir SIRI (síndrome inflamatorio de reconstitución inmune) después del inicio de la terapia antirretroviral (TAR), causando un empeoramiento transitorio de la inflamación ¹¹⁾.

Inicio después del TAR: mediana de 28 días
IRIS de desenmascaramiento: La sífilis no diagnosticada antes del inicio del TAR se vuelve evidente.
IRIS paradójico: La sífilis en tratamiento empeora temporalmente.

En una revisión de Pipito et al. (2023), los casos de IRIS tenían recuentos bajos de CD4 antes del TAR (mediana 196/μL), que se recuperaron a 318/μL después del TAR ¹¹⁾. En casos con CD4 bajo, también existe el riesgo de serología falsa negativa para sífilis ¹¹⁾.

Pronóstico y evolución

La respuesta a los antibióticos penicilínicos es generalmente buena, y la opacidad vítrea a menudo se resuelve rápidamente en pocos días después de la administración. La tasa de éxito del tratamiento se reporta en aproximadamente el 90% ³⁾. En casos complicados con neuritis óptica, el retraso en el tratamiento puede provocar atrofia óptica, afectando el pronóstico visual. En casos de coinfección por VIH, el riesgo de recaída después del tratamiento es alto, y es necesario un monitoreo a largo plazo de las tendencias de RPR.

Q ¿Cómo se debe manejar el empeoramiento de la inflamación ocular después del inicio del TAR en pacientes VIH positivos?

Si la inflamación empeora alrededor de los 28 días después del inicio del TAR, sospeche IRIS. Diferencie entre los tipos de desenmascaramiento y paradójico, y si el tratamiento de la sífilis es insuficiente, priorice el tratamiento con penicilina G ¹¹⁾. La adición de esteroides debe considerarse después de establecer el tratamiento antisifilítico.

Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Terapia anti-VEGF para la neovascularización coroidea inflamatoria (iCNV): La iCNV asociada a sífilis ocular es una condición extremadamente rara. En un informe de Świerczyńska et al. (2021), la inyección intravítrea de aflibercept estabilizó la actividad de la enfermedad en aproximadamente un tercio de los casos con una sola inyección, y estabilizó la visión en aproximadamente dos tercios con dos inyecciones ⁶⁾. La iCNV no se resuelve solo con terapia antibiótica, y la adición de inyección intravítrea anti-VEGF fue efectiva.

Vasculitis retiniana sifilítica de predominio venoso: Aunque la vasculitis retiniana sifilítica suele ser arterítica o mixta, se han reportado casos con predominio de flebitis en pacientes coinfectados con VIH. Mammo et al. (2022) reportaron un caso de un hombre VIH positivo de 53 años con panuveítis de predominio flebítico, tratado con IV PCG 4 millones de unidades durante 14 días × 2 ciclos ⁹⁾. Después del tratamiento, progresó a retinopatía pigmentaria paravenosa.

Mejora de la precisión diagnóstica mediante imágenes multimodales: La combinación de EDI-OCT, autofluorescencia de campo ultraamplio (FAF) e ICG se espera que mejore la precisión diagnóstica de la sífilis ocular¹⁾³⁾. La ICG detecta puntos oscuros coroideos, puntos calientes y vasos coroideos borrosos. La acumulación de estos hallazgos de imágenes multimodales puede contribuir a la diferenciación de la sarcoidosis y la tuberculosis.

Avances en técnicas diagnósticas con fluidos intraoculares: La detección de anticuerpos contra la sífilis mediante EIA en humor vítreo (sensibilidad 90.9%, especificidad 100%) tiene un alto valor diagnóstico en casos serológicamente falsos negativos y en uveítis posterior refractaria⁴⁾. Especialmente en pacientes coinfectados con VIH o inmunocomprometidos, donde la fiabilidad del diagnóstico serológico disminuye, el análisis de fluidos intraoculares se está posicionando como un método diagnóstico complementario importante.

Optimización del manejo del IRIS: Se está investigando el mecanismo de aparición del IRIS asociado al inicio de TAR y las estrategias óptimas de manejo¹¹⁾. La optimización del momento del tratamiento antisifilítico y del TAR en la prevención y tratamiento del IRIS es un desafío futuro.

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