La infección por VIH causa diversas lesiones en el ojo y sus alrededores. Los síntomas oculares están estrechamente relacionados con el recuento de linfocitos T CD4 positivos (rango normal 700–1,500/μL), y las enfermedades que aparecen cambian a medida que progresa la inmunodeficiencia.
El VIH infecta los linfocitos T CD4 positivos y reduce la inmunidad celular. Después de una rápida proliferación viral en la fase aguda, seguida de una fase asintomática, el recuento de CD4 disminuye durante varios años a 10 años, y cuando cae por debajo de 200/μL, el paciente desarrolla SIDA con infecciones oportunistas y neoplasias malignas.
En un gran estudio observacional de 2007, el 9.2% de los pacientes infectados por VIH tenían discapacidad visual en el mejor ojo, y el 41.4% tenían otras complicaciones oculares importantes. Desde 1996, la introducción de la terapia antirretroviral combinada (TAR) ha cambiado significativamente el patrón de los síntomas oculares. Incluso en la era de la TAR, la infección por VIH sigue siendo un desafío clínico importante para los oftalmólogos.
El número de personas infectadas por VIH en Japón es de aproximadamente 20,000, que es pequeño a nivel mundial, pero el número de nuevas infecciones sigue aumentando. Es muy posible que las personas infectadas que llevan una vida normal visiten a un oftalmólogo sin revelar su estado seropositivo.
El VIH es un virus físicamente muy débil y se inactiva fácilmente con desinfectantes comunes. La cantidad de virus en las lágrimas es extremadamente pequeña, por lo que no existe posibilidad de infección a través de instrumentos de examen oftalmológico. Sin embargo, en situaciones de exposición a la sangre como inyecciones o cirugía, se debe tener suficiente precaución con los accidentes por pinchazo de aguja.
Los síntomas oculares en el VIH/SIDA son diversos. Los síntomas subjetivos dependen de la ubicación y el tipo de lesión.
Las complicaciones oculares del VIH/SIDA se clasifican en tres grandes categorías.
Retinopatía por VIH
Manchas algodonosas: La complicación ocular más frecuente. Manchas blancas de menos de 500 μm con bordes plumosos. Se resuelven espontáneamente en 6 a 8 semanas.
Hemorragias puntiformes: Causadas por daño microvascular.
Indicador de actividad: Su aparición se correlaciona con la carga viral del VIH en suero y es importante como indicador de actividad del VIH.
Infecciones Oportunistas
Retinitis por citomegalovirus: Ocurre cuando el recuento de CD4 es de 50–100/μL o menos. Se caracteriza por opacificación blanco-amarillenta con hemorragia y atrofia.
Toxoplasmosis: Ocurre cuando el recuento de CD4 es de 100/μL o menos. Se caracteriza por lesiones grandes y bilaterales.
Necrosis retiniana externa progresiva: Retinitis necrotizante rápidamente progresiva causada por el virus varicela-zóster.
Neoplasias Malignas
Sarcoma de Kaposi: Tumor vascular causado por el herpesvirus humano tipo 8. Forma nódulos de color rojo intenso a púrpura en los párpados y la conjuntiva.
Linfoma maligno: Produce infiltración intraocular, presentando hallazgos similares a la uveítis. La incidencia es 200 veces mayor que en individuos sanos.
Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva: Ocurre con frecuencia en el limbo.
La relación entre el recuento de linfocitos T CD4 positivos y las complicaciones oculares se muestra a continuación.
| Recuento de CD4 (/μL) | Enfermedades que aparecen con frecuencia | Características |
|---|---|---|
| 500 o menos | Herpes zóster, sarcoma de Kaposi | Aparece relativamente temprano |
| 100 o menos | Toxoplasmosis, tuberculosis | Progresión de la inmunodeficiencia |
| 50 o menos | Retinitis por citomegalovirus, necrosis retiniana externa progresiva | Inmunodeficiencia grave |
El VIH es un virus ARN de la familia Retroviridae, género Lentivirus. Las principales vías de transmisión son el contacto sexual, la transmisión maternoinfantil (transplacentaria, durante el parto, a través de la lactancia) y la transmisión sanguínea (transfusiones, accidentes médicos, uso compartido de agujas).
Los principales factores asociados con el riesgo de desarrollar complicaciones oculares son los siguientes.
La sífilis se presenta con mucha frecuencia como coinfección con el VIH. En los últimos años, el número de pacientes con sífilis en Japón ha aumentado drásticamente, y muchos casos de VIH positivo se descubren después de la infección por sífilis. En pacientes VIH positivos, la frecuencia de sífilis ocular bilateral es del 62%, significativamente mayor que el 38% en pacientes VIH negativos 1).
El herpes zóster no está incluido como enfermedad indicadora de SIDA, pero su incidencia en personas infectadas por el VIH es 15 veces mayor que en individuos sanos. La aparición de herpes zóster oftálmico antes de los 50 años es un hallazgo que sugiere infección por VIH.
En pacientes VIH positivos, la sífilis ocular tiende a progresar tempranamente y la frecuencia de lesiones bilaterales es alta. Además, las pruebas no treponémicas pueden ser falsamente negativas, lo que dificulta el diagnóstico 1). El tratamiento de la sífilis en pacientes VIH positivos requiere penicilina en dosis altas.
El diagnóstico de las complicaciones oculares asociadas al VIH/SIDA se realiza combinando los hallazgos oculares con la evaluación del estado inmunológico sistémico.
El examen de fondo de ojo bajo midriasis es el más importante. El diagnóstico de las principales enfermedades retinianas como la retinitis por citomegalovirus, la retinopatía por VIH, la toxoplasmosis y la PORN se basa en hallazgos característicos del fondo de ojo.
El herpes zóster ocular grave en menores de 50 años puede sugerir infección por VIH. El herpes zóster puede ser el primer síntoma manifiesto de la infección por VIH, por lo que se debe considerar la prueba del VIH.
El tratamiento de las complicaciones oculares en el VIH/SIDA se basa en la combinación de la recuperación inmunológica mediante terapia antirretroviral y el tratamiento específico para cada infección oportunista.
Se trata de una potente terapia anti-VIH que combina inhibidores de la transcriptasa inversa, inhibidores de la proteasa e inhibidores de la integrasa. La terapia antirretroviral puede mejorar el estado de inmunodeficiencia, y la incidencia de retinitis por citomegalovirus ha disminuido en un 80%. Actualmente, existen más de 30 tipos de fármacos anti-VIH, pero ninguno puede eliminar el virus por sí mismo, y la interrupción de la medicación conduce inevitablemente a la progresión al SIDA.
El ganciclovir intravenoso es el tratamiento de primera elección. El método de tratamiento se selecciona según la ubicación, el tamaño y los efectos secundarios de la lesión.
Los ejemplos de prescripción en Japón son los siguientes:
En pacientes que toman ART con recuento de CD4 ≥100/μL y retinitis estable, se puede considerar la suspensión de la terapia anticitomegalovirus. La tasa de éxito es alta si la carga viral está por debajo del límite de detección. Después de la suspensión, existe riesgo de recurrencia de la retinitis por citomegalovirus, por lo que es necesario un seguimiento cada 3 meses.
No se ha establecido un tratamiento eficaz. El aciclovir solo es ineficaz; se utiliza la combinación de ganciclovir y foscarnet. Ambos fármacos se administran por vía sistémica, o uno por vía sistémica y el otro por vía intravítrea. Simultáneamente, se busca restaurar la función inmune mediante la terapia antirretroviral.
El tratamiento debe seguir el régimen para neurosífilis.
Los pacientes VIH positivos a menudo presentan neurosífilis sintomática temprana y requieren dosis más altas de penicilina 1).
El pilar del tratamiento es la continuación de la terapia anticitomegalovirus contra patógenos residuales. El curso varía según la gravedad y el momento, desde la remisión espontánea hasta casos que requieren tratamiento quirúrgico. Para la inflamación extrema, se puede combinar la administración sistémica de corticosteroides en dosis moderadas. Para el edema macular, se considera efectiva la inyección de corticosteroides orbitaria, subtenoniana o intravítrea, pero se debe prestar suficiente atención a los efectos secundarios, incluida la endoftalmitis.
Cuando el desprendimiento de retina complica la retinitis por citomegalovirus, está indicado el tratamiento quirúrgico. Dependiendo del tamaño de la lesión y la extensión del desprendimiento, se combinan vitrectomía, fotocoagulación endocular, cerclaje e inyección de aceite de silicona. Con la terapia antirretroviral que mejora el control de la retinitis, el riesgo de desprendimiento de retina se reduce en un 60%.
Las reacciones antígeno-anticuerpo contra el VIH causan trastornos de la microcirculación retiniana, dando lugar a manchas algodonosas y hemorragias puntiformes. Aunque pueden desaparecer en la oftalmoscopia, estudios recientes con tomografía de coherencia óptica y oftalmoscopia de barrido láser han demostrado que persiste un daño estructural permanente en las capas internas de la retina.
El citomegalovirus tiene tropismo endotelial, por lo que las lesiones se distribuyen a lo largo del trayecto vascular. Según el tamaño de los vasos infectados, se presentan las siguientes tres formas clínicas:
Debido a que la replicación viral es lenta, el patrón típico es que el centro de la lesión cicatriza mientras el borde permanece blanco-amarillento y progresa con lesiones satélite. En la retinitis por citomegalovirus cicatrizada, todo el espesor de la retina se necrosa y se adelgaza en forma de encaje, y la tracción vítrea puede provocar múltiples desgarros y desprendimiento de retina.
El mecanismo exacto no se comprende completamente, pero la hipótesis principal es la siguiente: cuando la terapia antirretroviral restaura las respuestas de los linfocitos T específicos contra citomegalovirus, se manifiesta una reacción inmune contra los antígenos residuales de citomegalovirus que se replican ligeramente en las células del borde de las lesiones de retinitis por citomegalovirus ya inactivas, lo que lleva a uveítis.
Los factores de riesgo para la uveítis por recuperación inmune incluyen:
Los hallazgos oculares en la uveítis por recuperación inmune son diversos e incluyen iridociclitis, vitritis, sinequias posteriores, catarata subcapsular posterior, edema del disco óptico, edema macular, membrana epirretiniana, neovascularización retiniana, vitreorretinopatía proliferativa y desprendimiento de retina.
El virus varicela-zóster daña directamente la retina externa en huéspedes gravemente inmunocomprometidos. Debido a que el huésped no puede montar una respuesta inflamatoria, la retina externa progresa rápidamente a necrosis con mínima inflamación del segmento anterior y vítreo. A menudo ocurre secundario a herpes zóster cutáneo.
Generalmente se desarrolla dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la terapia antirretroviral, pero puede ocurrir hasta 12 meses después. Es más frecuente en ojos con antecedentes de retinitis por citomegalovirus cuando el recuento de linfocitos T CD4 positivos aumenta a 100/μL o más.
Se ha informado de un trastorno neuroretiniano asociado al VIH, definido como pérdida de la capa de fibras nerviosas, en algunos pacientes con VIH/SIDA. Se presenta como disminución de la sensibilidad al contraste, anomalías de la visión cromática y defectos del campo visual. Los factores de riesgo incluyen infección por hepatitis C, carga viral detectable y recuento bajo de linfocitos T CD4. Se considera que la evaluación cuantitativa de la estructura de las capas retinianas mediante tomografía de coherencia óptica es útil para la detección temprana de este trastorno.
Incluso después de la generalización de la terapia antirretroviral, la retinitis por citomegalovirus no ha desaparecido por completo. Todavía ocurre en pacientes con inicio tardío de la terapia antirretroviral o en aquellos que no responden al tratamiento. La PCR multiplex desarrollada recientemente es una prueba innovadora que puede detectar virus de forma integral a partir de una pequeña muestra de humor acuoso, contribuyendo a mejorar la precisión diagnóstica, incluida la diferenciación de la retinitis necrotizante.
