HIV/AIDS에서의 안구 병변

한눈에 보는 포인트

HIV 감염에서는 눈 및 눈 주위에 다양한 병변이 발생하며, CD4 양성 T 림프구 수에 따라 나타나는 질환이 다릅니다.
HIV 망막병증(면화반, 점상 출혈)은 가장 빈도가 높은 안 합병증이며, HIV 감염의 활동성 지표가 됩니다.
거대세포바이러스(CMV) 망막염은 CD4 수가 50~100/μL 이하에서 발병하며, 실명의 주요 원인입니다.
항레트로바이러스 요법의 보급으로 거대세포바이러스 망막염의 발병률이 80% 감소했지만, 면역 회복 포도막염이 새로운 시력 장애의 원인이 되고 있습니다.
진행성 외층 망막 괴사는 급속히 진행되며 예후가 매우 불량합니다.
매독과 HIV의 혼합 감염은 빈도가 높으며, 양측성 안 병변이 많습니다.
치료의 기본은 항레트로바이러스 요법에 의한 면역 회복과 개별 기회감염에 대한 특이적 치료의 병용입니다.

1. HIV/AIDS에서의 안 병변이란?

HIV 감염은 눈과 눈 주위에 다양한 병변을 일으킵니다. 안구 증상은 CD4 양성 T 림프구 수(정상치 700~1,500/μL)와 밀접하게 관련되며, 면역 결핍이 진행됨에 따라 나타나는 질환이 변화합니다.

HIV는 CD4 양성 T 림프구를 감염시켜 세포 매개 면역을 저하시킵니다. 급성기에 바이러스가 급증식한 후, 무증상기를 거쳐 수년~10년에 걸쳐 CD4 수가 감소하고, 200/μL 미만이 되면 기회 감염이나 악성 종양을 발병하는 AIDS 상태가 됩니다.

2007년 대규모 관찰 연구에서 HIV 감염 환자의 9.2%가 좋은 눈에 시력 장애를 가지고 있었고, 41.4%가 기타 주요 안구 합병증을 가지고 있었습니다. 1996년 이후 다제 병용 항레트로바이러스 요법(ART)의 도입으로 안구 증상의 발병 패턴이 크게 변화했습니다. ART 시대에도 HIV 감염은 안과 의사에게 중요한 임상 과제입니다.

일본의 HIV 감염자 수는 약 2만 명 정도로 세계적으로는 적지만, 신규 감염자 수는 여전히 증가 추세에 있습니다. 일상생활을 하는 감염자가 HIV 양성임을 밝히지 않고 안과를 방문할 가능성은 충분히 있습니다.

Q HIV 감염자의 안과 진료에서 병원 내 감염 위험이 있습니까?

HIV는 물리적으로 매우 약한 바이러스이며, 일반적인 소독제로 쉽게 불활성화됩니다. 눈물 속의 바이러스 양은 극히 미량이므로 안과 검사 기구를 통한 감염 가능성은 없습니다. 그러나 주사나 수술 등 혈액 노출 상황에서는 바늘 자상 사고에 충분한 주의가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

HIV/AIDS에서의 안구 증상은 다양합니다. 자각 증상은 병변의 부위와 종류에 따라 다릅니다.

시력 저하: 거대세포바이러스 망막염이 후극부에 미치거나 망막 박리를 합병한 경우 현저합니다.
비문증: 유리체염이나 IRU 발병 시 나타납니다.
시야 결손: 망막 괴사나 망막 박리의 진행에 따라 나타납니다.
충혈·안통: 전방 포도막염(홍채염)이나 헤르페스 감염에 동반하여 나타납니다.
무증상: HIV 망막증(면화반)은 일반적으로 무증상이며, 안저 검사에서 우연히 발견됩니다.

임상 소견

HIV/AIDS의 안과적 합병증은 크게 세 가지로 분류됩니다.

HIV 망막병증

면화반점: 가장 흔한 안과적 합병증입니다. 500μm 미만의 흰 반점으로 경계는 깃털 모양입니다. 6~8주 내에 자연 소실됩니다.

점상 출혈: 미세혈관 손상으로 인해 발생합니다.

활동성 지표: 출현은 혈청 HIV 양과 상관관계가 있으며, HIV 감염의 활동성 지표로서 중요합니다.

기회 감염

거대세포바이러스 망막염: CD4 수치가 50~100/μL 이하일 때 발생합니다. 황백색 혼탁에 출혈과 위축을 동반합니다.

톡소포자충증: CD4 수치가 100/μL 이하일 때 발생합니다. 크고 양측성 병변이 특징입니다.

진행성 외층 망막 괴사: 수두대상포진바이러스에 의한 급속 진행성 괴사성 망막염입니다.

악성 종양

카포시 육종: 인간헤르페스바이러스 8형에 의한 혈관성 종양입니다. 눈꺼풀이나 결막에 진홍색~자주색 결절을 형성합니다.

악성 림프종: 안내 침윤을 일으켜 포도막염과 유사한 소견을 보입니다. 발병 빈도는 건강인의 200배입니다.

결막 편평세포암: 각막 윤부에 호발합니다.

CD4 양성 T 림프구 수와 안과적 합병증의 관계는 다음과 같습니다.

CD4 수치 (/μL)	발생하기 쉬운 질환	특징
500 이하	대상포진, 카포시 육종	비교적 초기에 나타남
100 이하	톡소포자충증, 결핵	면역결핍 진행
50 이하	거대세포바이러스 망막염, 진행성 외층 망막 괴사	중증 면역결핍

3. 원인 및 위험 요인

HIV는 레트로바이러스과 렌티바이러스속의 RNA 바이러스입니다. 주요 전파 경로는 성적 접촉, 수직 감염(태반, 산도, 모유를 통한), 그리고 혈액을 통한 감염(수혈, 의료 사고, 주사기 공동 사용)입니다.

안과적 합병증 발병 위험과 관련된 주요 요인은 다음과 같습니다.

CD4 양성 T 림프구 수 감소: 가장 큰 위험 인자입니다. 200/μL 미만이면 기회 감염의 위험이 급격히 증가합니다.
바이러스 양(HIV-RNA): 검출 한계 미만이면 예후가 양호합니다.
항레트로바이러스 요법 미도입 또는 치료 불량: 면역 회복이 이루어지지 않으면 기회 감염 발병 위험이 지속됩니다.
AIDS 유병 기간: 기간이 길수록 거대세포바이러스 망막염 등의 진행 위험이 높습니다.

매독은 HIV와 혼합 감염이 매우 흔합니다. 최근 일본에서 매독 감염 환자 수가 급증하고 있으며, 매독 감염 후 HIV 양성이 확인되는 경우도 많습니다. HIV 양성 환자에서 안매독의 양측성 병변 빈도는 62%로, HIV 음성 환자의 38%에 비해 유의하게 높습니다 ¹⁾.

대상포진은 AIDS 지표 질환에 포함되지 않지만, HIV 감염자에서의 발병 빈도는 건강인의 15배로 높습니다. 50세 미만에서 안대상포진이 발생하면 HIV 감염을 시사하는 소견입니다.

Q 매독과 HIV의 혼합 감염이 왜 문제가 됩니까?

HIV 양성 환자에서는 안매독이 조기에 진행되기 쉽고 양측성 병변의 빈도도 높습니다. 또한 비트레포네마 검사가 위음성으로 나올 수 있어 진단이 어려워집니다 ¹⁾. HIV 양성 환자의 매독 치료에는 고용량 페니실린이 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

HIV/AIDS에 동반된 안 합병증의 진단은 안 소견과 전신 면역 상태 평가를 결합하여 이루어집니다.

안저 검사

산동 상태에서의 안저 검사가 가장 중요합니다. 거대세포바이러스 망막염, HIV 망막증, 톡소포자충증, PORN 등 주요 망막 질환의 진단은 특징적인 안저 소견에 기반합니다.

거대세포바이러스 망막염: 황백색 혼탁 병변에 출혈과 위축을 동반하며, 정상 망막과의 경계에 과립상 경계(granular border)가 존재합니다. 세 가지 유형(주변부 과립형, 후극부 혈관염형, 수지상 혈관염형)으로 분류되지만 실제로는 혼합되어 나타나는 경우가 많습니다.
HIV 망막증과의 감별: 초기 거대세포바이러스 망막염과의 감별이 어려울 수 있습니다. 광간섭단층촬영이 감별에 유용합니다.
진행성 외층 망막괴사: 전방과 유리체의 염증이 최소화되고 망막 외층의 급속한 괴사가 특징입니다.

안내액 검사

전방수 PCR: 거대세포바이러스, 단순포진바이러스, 수두대상포진바이러스 등 다양한 바이러스 검출에 사용됩니다. 거대세포바이러스 망막염의 확진에 유용하지만, 전방 내 염증세포가 나타나지 않은 초기에는 검출되지 않을 수 있습니다.
멀티플렉스 PCR: 소량의 샘플로 포괄적으로 바이러스를 검색할 수 있습니다. 괴사성 망막염의 감별에 유용합니다.

전신 검사

CD4 양성 T림프구 수: 안 합병증 위험 평가에 필수적입니다.
HIV-RNA 정량: 바이러스 양 모니터링에 사용됩니다.
매독 혈청 검사: 매독 혼합 감염을 배제합니다. AIDS 환자에서는 위음성에 주의하십시오¹⁾.
톡소플라즈마 항체: 위양성이 흔하므로 주의가 필요합니다.

Q 젊은 환자의 안구 대상포진에서 HIV 검사가 필요한가요?

50세 미만에서 중증 안구 대상포진이 발생한 경우 HIV 감염을 시사하는 소견입니다. 대상포진은 HIV 감염자의 첫 번째 현성 증상이 될 수 있으므로 HIV 검사를 고려해야 합니다.

5. 표준 치료법

HIV/AIDS에서 안 합병증의 치료는 항레트로바이러스 요법을 통한 면역 회복과 개별 기회 감염에 대한 특이적 치료의 병용이 기본입니다.

항레트로바이러스 요법

역전사효소 억제제, 프로테아제 억제제, 인테그라제 억제제를 조합한 강력한 항HIV 요법입니다. 항레트로바이러스 요법으로 면역결핍 상태를 개선할 수 있으며, 거대세포바이러스 망막염의 발병률이 80% 감소했습니다. 현재 항HIV 약물은 30종 이상에 이르지만, 어느 것도 바이러스 자체를 제거할 수 없으며, 복용 중단 시 확실히 AIDS로 진행됩니다.

거대세포바이러스 망막염의 치료

전신 투여

간시클로버 정맥 주사가 일차 선택입니다. 병변의 위치, 크기 및 부작용에 따라 치료법을 선택합니다.

간시클로버 정맥 주사: 유도 용량 5 mg/kg 1일 2회, 유지 용량 5 mg/kg 1일 1회
발간시클로버 경구 투여: 유도 용량 900 mg 1일 2회 (21일간), 유지 용량 900 mg 1일 1회. 편리성이 높고 정맥 주사와 동등한 혈중 농도를 얻을 수 있습니다.
포스카넷 정맥 주사: 바이러스 내성이 있거나 간시클로버와 병용 시 사용. 유도 용량 90 mg/kg 12시간마다, 유지 용량 90~120 mg/kg 1일 1회. 최대 30%에서 신기능 장애나 칼슘·마그네슘 대사 이상이 발생합니다.

유리체내 주사

일본에서의 처방 예는 다음과 같습니다.

간시클로버: 유도 용량 400 μg 주 2회 (또는 800 μg 주 1회), 유지 용량 400 μg 주 1회. 해외에서는 2,000 μg 주 1회 투여도 시행됩니다.
포스카넷: 유도 용량 2,400 μg 주 2회, 유지 용량 2,400 μg 주 1회

항거대세포바이러스 치료 중단 기준

ART를 복용 중이고 CD4 수가 100/μL 이상이며 망막염이 안정된 환자에서는 항거대세포바이러스 치료 중단을 고려할 수 있습니다. 바이러스 양이 검출 한계 미만이면 중단 성공률이 높습니다. 중단 후에도 거대세포바이러스 망막염 재발 위험이 있으므로 3개월 간격의 경과 관찰이 필요합니다.

진행성 외층 망막 괴사의 치료

유효한 치료법은 확립되지 않았습니다. 아시클로버 단독 투여는 무효이며, 간시클로버와 포스카넷을 병용합니다. 두 약제를 전신 투여하거나, 한 약제는 전신 투여, 다른 한 약제는 유리체내 투여로 병용합니다. 동시에 항레트로바이러스 요법으로 면역 기능 회복을 도모합니다.

매독성 포도막염의 치료

신경매독의 치료 요법에 준한 치료가 필요합니다.

페니실린 G: 2400만 단위/일, 10~14일간 정맥 투여
이어서 벤자틴 페니실린 G 240만 단위를 주 1회, 3주간 근육 주사

HIV 양성 환자에서는 조기 증상성 신경매독이 많으며, 더 고용량의 페니실린이 필요합니다¹⁾.

면역 회복 포도막염의 치료

잔존 병원체에 대한 항사이토메갈로바이러스 요법의 지속이 기본입니다. 중증도와 시기에 따라 경과가 다양하며, 자연 관해되는 경우부터 외과적 치료가 필요한 경우까지 다양합니다. 극심한 염증에는 중등량 스테로이드 전신 투여를 병용하기도 합니다. 황반 부종에는 스테로이드의 안와, 테논낭하, 유리체내 주사가 효과적인 것으로 알려져 있지만, 안내염을 비롯한 부작용에 충분한 주의가 필요합니다.

망막 박리의 치료

사이토메갈로바이러스 망막염에 망막 박리가 합병된 경우 외과적 치료의 적응증이 됩니다. 병소의 크기와 박리의 정도에 따라 유리체 절제술, 안내 광응고술, 윤상 윤부 압박술, 실리콘 오일 주입을 병합합니다. 항레트로바이러스 요법으로 망막염의 조절이 개선되므로 망막 박리의 위험이 60% 감소합니다.

간시클로비르와 발간시클로비르는 골수 억제(호중구 감소증, 빈혈, 혈소판 감소증)를 유발합니다. 정기적인 혈액 검사가 필요합니다.
포스카르넷은 신독성이 높고 전해질 이상(칼슘, 마그네슘 저하)을 일으키므로 신기능과 전해질 모니터링이 필수입니다.
시도포비르는 전신 및 안구 독성(전방 포도막염, 저안압)으로 인해 정맥 및 안내 투여 모두 거의 사용되지 않습니다.
리파부틴(비결핵성 항산균증 치료제)은 전방 축농을 동반한 중증 홍채염을 유발할 수 있으며, 안내염과의 감별이 필요합니다.
항레트로바이러스 요법의 중단은 CD4 수를 감소시키고 기회 감염의 위험을 높이므로 권장되지 않습니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

HIV 망막병증의 기전

HIV에 대한 항원-항체 반응으로 망막 미세순환 장애가 발생하여 면화반 점상출혈이 나타납니다. 검안경적으로는 소실되더라도 최근 연구에서 광간섭단층촬영 및 주사레이저검안경을 통해 망막 내층에 영구적인 구조적 손상이 남아 있음이 밝혀졌습니다.

거대세포바이러스 망막염의 병태생리

거대세포바이러스는 혈관내피친화성을 가지므로 병변은 혈관 주행을 따라 분포합니다. 감염된 혈관의 크기에 따라 다음 세 가지 병형을 보입니다.

주변부 과립형: 망막 주변부에 출혈이 거의 없이 흰색 과립상 삼출반이 부채꼴로 모입니다.
후극부 혈관염형: 후극부의 혈관을 따라 망막 출혈과 부종을 동반한 황백색 삼출반이 발생합니다.
수지상 혈관염형: 큰 혈관을 중심으로 망막 혈관이 백초화됩니다.

바이러스 복제가 느리기 때문에 병변 중심부가 치유되고 경계부가 황백색이며 위성 병변을 동반하면서 진행하는 것이 전형적인 패턴입니다. 오래된 거대세포바이러스 망막염 병소는 망막 전층이 괴사하여 레이스 모양으로 얇아지고 유리체 견인으로 인해 다발성 열공이 형성되어 망막박리를 초래합니다.

면역회복 포도막염의 발병 기전

발병 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 유력한 가설은 다음과 같습니다. 항레트로바이러스 요법으로 거대세포바이러스 특이 T세포 반응이 회복되면, 이미 안정화된 거대세포바이러스 망막염 병소 가장자리의 세포 내에서 소량 복제되는 잔류 거대세포바이러스 항원에 대한 면역 반응이 현저해져 포도막염이 발생합니다.

면역회복 포도막염의 위험 인자는 다음과 같습니다.

항레트로바이러스 요법 시작 시 CD4 수치 50/μL 미만: 면역회복 포도막염 발병 위험이 높습니다.
병변 면적이 큰 경우: 잔류 거대세포바이러스 항원 양이 많아 위험이 증가합니다. 거대세포바이러스 망막염 표면적이 30% 초과 시 유리체염 및 포도막염 위험이 증가합니다.
시도포비어 유리체내 주사 과거력: 위험을 높입니다.
충분한 항거대세포바이러스 요법 시행: 위험을 감소시킵니다.

면역 회복 포도막염에서 나타나는 안구 소견은 다양하며, 홍채모양체염, 유리체염, 홍채후유착, 후낭하백내장, 시신경유두부종, 황반부종, 망막전막, 망막신생혈관, 증식유리체망막병증, 망막박리가 포함됩니다.

진행성 외층 망막 괴사의 병태생리

수두대상포진바이러스가 중증 면역결핍 숙주에서 망막 외층을 직접 손상시키는 질환입니다. 숙주가 염증 반응을 일으킬 수 없기 때문에 전안부 및 유리체의 염증이 거의 없는 상태에서 망막 외층이 급속히 괴사에 이릅니다. 종종 피부 대상포진에 이차적으로 발생합니다.

Q 면역 회복 포도막염은 언제 발생합니까?

일반적으로 항레트로바이러스 치료 시작 후 3개월 이내에 발생하지만, 최대 12개월 후까지도 발생할 수 있습니다. 거대세포바이러스 망막염의 병력이 있는 눈에서 CD4 양성 T 세포 수가 100/μL 이상으로 증가할 때 호발합니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

HIV 관련 신경망막 장애

HIV/AIDS 환자의 일부에서 신경섬유층 소실로 정의되는 HIV 관련 신경망막 장애가 보고되었습니다. 대비 감도 저하, 색각 이상, 시야 결손으로 나타납니다. 위험 요인으로는 C형 간염 감염, 검출 가능한 바이러스 양, 낮은 CD4 T 세포 수가 있습니다. 광간섭단층촬영을 통한 망막층 구조의 정량적 평가가 이 장애의 조기 발견에 유용한 것으로 간주됩니다.

항레트로바이러스 치료 시대의 거대세포바이러스 망막염 관리

항레트로바이러스 치료 보급 후에도 거대세포바이러스 망막염이 완전히 사라진 것은 아닙니다. 항레트로바이러스 치료 도입이 지연된 환자나 치료 불응 사례에서는 여전히 거대세포바이러스 망막염이 발생합니다. 최근 개발된 멀티플렉스 PCR은 소량의 전방수 샘플로 포괄적으로 바이러스를 검출할 수 있는 획기적인 검사법으로, 괴사성 망막염의 감별을 포함한 진단 정확도 향상에 기여하고 있습니다.

8. 참고문헌

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