L’infezione da HIV causa diverse lesioni oculari e perioculari. I sintomi oculari sono strettamente correlati al numero di linfociti T CD4-positivi (valore normale 700-1.500/μL) e le malattie che compaiono con il progredire dell’immunodeficienza cambiano.
L’HIV infetta i linfociti T CD4-positivi e riduce l’immunità cellulo-mediata. Dopo una rapida moltiplicazione virale nella fase acuta, segue una fase asintomatica, poi in pochi anni o 10 anni il numero di CD4 diminuisce. Al di sotto di 200/μL compaiono infezioni opportunistiche e tumori maligni, che costituiscono la condizione di AIDS.
In un ampio studio osservazionale del 2007, il 9,2% dei pazienti con infezione da HIV presentava deficit visivo nell’occhio migliore e il 41,4% presentava altre importanti complicanze oculari. Dal 1996, l’introduzione della terapia antiretrovirale di combinazione (ART) ha modificato notevolmente il pattern dei sintomi oculari. Anche nell’era dell’ART, l’infezione da HIV rimane una sfida clinica importante per gli oftalmologi.
Il numero di persone infette da HIV in Giappone è di circa 20.000, un numero basso a livello mondiale, ma il numero di nuove infezioni è ancora in aumento. È del tutto possibile che una persona infetta si rechi da un oculista senza rivelare la propria sieropositività.
L’HIV è un virus fisicamente molto debole e viene facilmente inattivato dai comuni disinfettanti. La quantità di virus nelle lacrime è estremamente ridotta, quindi non esiste possibilità di infezione attraverso gli strumenti per l’esame oftalmico. Tuttavia, in situazioni di esposizione al sangue come iniezioni o interventi chirurgici, è necessaria un’attenzione particolare per evitare punture d’ago.
I sintomi oculari nell’HIV/AIDS sono vari. I sintomi soggettivi dipendono dalla sede e dal tipo di lesione.
Le complicanze oculari dell’HIV/AIDS sono classificate in tre grandi categorie.
Retinopatia da HIV
Macchie cotonose : la complicanza oculare più frequente. Macchie bianche di dimensioni inferiori a 500 μm con bordi lanuginosi. Scompaiono spontaneamente in 6-8 settimane.
Emorragie puntiformi : causate da microangiopatia.
Indicatore di attività : la loro comparsa è correlata alla carica virale sierica ed è importante come indicatore di attività dell’infezione da HIV.
Infezioni opportunistiche
Retinite da citomegalovirus : si manifesta quando la conta dei CD4 è inferiore a 50-100/μL. Opacità giallo-biancastre con emorragie e atrofia.
Toxoplasmosi : si manifesta quando la conta dei CD4 è inferiore a 100/μL. Caratterizzata da lesioni grandi e bilaterali.
Necrosi retinica esterna progressiva : retinite necrotizzante rapidamente progressiva causata dal virus varicella-zoster.
Tumori maligni
Sarcoma di Kaposi : tumore vascolare causato dall’herpesvirus umano di tipo 8. Forma noduli rosso scuro o violacei su palpebre e congiuntiva.
Linfoma maligno : infiltrazione intraoculare che assomiglia a un’uveite. Incidenza 200 volte superiore rispetto ai soggetti sani.
Carcinoma squamocellulare congiuntivale : frequente a livello del limbo corneale.
La relazione tra il numero di linfociti T CD4+ e le complicanze oculari è mostrata di seguito.
| Conta CD4 (/μL) | Malattie frequenti | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Meno di 500 | Herpes zoster, sarcoma di Kaposi | Comparsa relativamente precoce |
| Meno di 100 | Toxoplasmosi, tubercolosi | Progressione dell’immunodeficienza |
| Meno di 50 | Retinite da citomegalovirus, necrosi retinica esterna progressiva | Immunodeficienza grave |
L’HIV è un virus a RNA della famiglia Retroviridae, genere Lentivirus. Le principali vie di trasmissione sono i contatti sessuali, la trasmissione madre-bambino (transplacentare, durante il parto, attraverso l’allattamento) e la trasmissione attraverso il sangue (trasfusioni, incidenti medici, condivisione di siringhe).
I principali fattori associati al rischio di complicanze oculari sono i seguenti:
La sifilide è molto spesso associata all’HIV. Negli ultimi anni, il numero di pazienti con sifilide è aumentato notevolmente in Giappone e molti casi di positività all’HIV vengono scoperti dopo un’infezione sifilitica. Nei pazienti HIV-positivi, la frequenza di lesioni bilaterali della sifilide oculare è del 62%, significativamente più alta rispetto al 38% dei pazienti HIV-negativi1).
L’herpes zoster non è incluso tra le malattie indicatrici dell’AIDS, ma la sua incidenza nelle persone con HIV è 15 volte superiore rispetto ai soggetti sani. La comparsa di herpes zoster oftalmico prima dei 50 anni è un segno suggestivo di infezione da HIV.
Nei pazienti HIV-positivi, la sifilide oculare progredisce più rapidamente e la frequenza di lesioni bilaterali è più alta. Inoltre, i test non treponemici possono essere falsamente negativi, rendendo difficile la diagnosi1). Il trattamento della sifilide nei pazienti HIV-positivi richiede dosi elevate di penicillina.
La diagnosi delle complicanze oculari associate all’HIV/AIDS si basa sulla combinazione dei segni oculari e della valutazione dello stato immunitario sistemico.
L’esame del fondo oculare in midriasi è il più importante. La diagnosi delle principali malattie retiniche come la retinite da citomegalovirus, la retinopatia da HIV, la toxoplasmosi e la PORN si basa su reperti caratteristici del fondo oculare.
Un herpes zoster oftalmico grave in soggetti di età inferiore a 50 anni è suggestivo di infezione da HIV. L’herpes zoster può essere la prima manifestazione sintomatica dell’infezione da HIV e si dovrebbe considerare un test HIV.
Il trattamento delle complicanze oculari nell’HIV/AIDS si basa sulla combinazione di terapia antiretrovirale per il recupero immunitario e trattamento specifico per ciascuna infezione opportunistica.
Si tratta di una potente terapia anti-HIV che combina inibitori della trascrittasi inversa, inibitori della proteasi e inibitori dell’integrasi. La terapia antiretrovirale può migliorare l’immunodeficienza e ha ridotto l’incidenza della retinite da citomegalovirus dell’80%. Attualmente sono disponibili oltre 30 farmaci anti-HIV, ma nessuno può eliminare il virus stesso, e l’interruzione della terapia porta inevitabilmente alla progressione verso l’AIDS.
L’infusione endovenosa di ganciclovir è la prima scelta. La scelta del trattamento dipende dalla sede, dalle dimensioni delle lesioni e dagli effetti collaterali.
Esempi di prescrizione in Giappone sono i seguenti:
Nei pazienti in ART con conta CD4 ≥100/μL e retinite stabile, si può considerare la sospensione della terapia anti-citomegalovirus. Il successo della sospensione è maggiore se la carica virale è al di sotto del limite di rilevabilità. Dopo la sospensione, persiste il rischio di recidiva della retinite da citomegalovirus, pertanto è necessario un follow-up ogni 3 mesi.
Non esiste un trattamento efficace stabilito. L’aciclovir da solo è inefficace; si utilizza una combinazione di ganciclovir e foscarnet. Entrambi i farmaci vengono somministrati per via sistemica, oppure uno per via sistemica e l’altro per via intravitreale. Contemporaneamente, si cerca di ripristinare la funzione immunitaria con la terapia antiretrovirale.
È necessario un trattamento secondo lo schema della neurosifilide.
Nei pazienti HIV-positivi è più frequente la neurosifilide sintomatica precoce e sono necessarie dosi più elevate di penicillina1).
La prosecuzione della terapia anticitomegalovirus contro i patogeni residui è fondamentale. Il decorso varia in base alla gravità e alla fase, dalla remissione spontanea ai casi che richiedono un trattamento chirurgico. In caso di infiammazione estrema, talvolta si associano steroidi sistemici a dosi moderate. Per l’edema maculare, la somministrazione di steroidi per via orbitaria, sottotenoniana o intravitreale è considerata efficace, ma è necessaria un’attenzione adeguata agli effetti collaterali, inclusa l’endoftalmite.
In caso di distacco di retina complicante una retinite da citomegalovirus, è indicato il trattamento chirurgico. In base alle dimensioni della lesione e all’estensione del distacco, si combinano vitrectomia, fotocoagulazione endoculare, cerchiaggio e iniezione di olio di silicone. La terapia antiretrovirale migliora il controllo della retinite, riducendo il rischio di distacco di retina del 60%.
La reazione antigene-anticorpo contro l’HIV causa disturbi della microcircolazione retinica, portando a macchie cotonose ed emorragie puntiformi. Sebbene scompaiano all’oftalmoscopia, studi recenti con tomografia a coerenza ottica e oftalmoscopia laser a scansione hanno dimostrato che permangono danni strutturali permanenti negli strati interni della retina.
Il citomegalovirus ha tropismo endoteliale, quindi le lesioni si distribuiscono lungo i vasi. A seconda delle dimensioni dei vasi infetti, si distinguono tre forme:
Poiché la replicazione virale è lenta, il centro della lesione guarisce mentre il bordo diventa giallo-biancastro e progredisce con lesioni satelliti, che è il pattern tipico. Le lesioni antiche di retinite da citomegalovirus mostrano necrosi a tutto spessore della retina, assottigliamento a pizzo, e la trazione del vitreo forma rotture multiple portando al distacco di retina.
Il meccanismo non è ancora completamente chiarito, ma l’ipotesi principale è: quando la terapia antiretrovirale ripristina la risposta dei linfociti T specifici per il citomegalovirus, si manifesta una reazione immunitaria contro gli antigeni residui del citomegalovirus che si replicano debolmente nelle cellule ai margini delle lesioni di retinite da citomegalovirus già quiescenti, provocando un’uveite.
I fattori di rischio per l’uveite da recupero immunitario includono:
Le lesioni oculari osservate nell’uveite da ricostituzione immunitaria sono varie e comprendono iridociclite, vitrite, sinechie posteriori, cataratta sottocapsulare posteriore, edema papillare, edema maculare, membrana epiretinica, neovascolarizzazione retinica, vitreoretinopatia proliferativa e distacco di retina.
Il virus varicella-zoster danneggia direttamente lo strato esterno della retina in ospiti gravemente immunocompromessi. A causa dell’incapacità dell’ospite di produrre una risposta infiammatoria, lo strato esterno della retina va rapidamente in necrosi con scarsa infiammazione del segmento anteriore e del vitreo. Spesso si verifica dopo un herpes zoster cutaneo.
Di solito si sviluppa entro 3 mesi dall’inizio della terapia antiretrovirale, ma può verificarsi fino a 12 mesi dopo. È frequente negli occhi con precedente retinite da citomegalovirus, quando il numero di linfociti T CD4+ aumenta a ≥100/μL.
In alcuni pazienti con HIV/AIDS è stato riportato un disturbo neuroretinico associato all’HIV, definito come perdita dello strato delle fibre nervose. Si manifesta con ridotta sensibilità al contrasto, anomalie della visione dei colori e difetti del campo visivo. I fattori di rischio includono l’infezione da epatite C, carica virale rilevabile e basso numero di linfociti T CD4. La valutazione quantitativa della struttura degli strati retinici mediante tomografia a coerenza ottica è considerata utile per la diagnosi precoce di questo disturbo.
La retinite da citomegalovirus non è completamente scomparsa nemmeno dopo la diffusione della terapia antiretrovirale. Si verifica ancora in pazienti con inizio tardivo della terapia antiretrovirale o in non-responder. La PCR multiplex recentemente sviluppata è un metodo di test rivoluzionario che consente di ricercare in modo completo i virus in un piccolo campione di umore acqueo, contribuendo a migliorare l’accuratezza diagnostica, inclusa la diagnosi differenziale delle retiniti necrotizzanti.
