L’edema papillare è un gonfiore bilaterale della papilla ottica dovuto all’aumento della pressione intracranica (PIC). Il termine «papilledema (choked disc)» è riservato all’aumento della PIC e si distingue dall’«edema del disco ottico (optic disc edema)» causato da altre ragioni. L’aumento della pressione nello spazio subaracnoideo intorno al nervo ottico comprime il nervo, causando un ristagno del flusso assonale e un gonfiore della papilla.
L’incidenza annuale di IIH è di 1,15/100.000 (dati USA 1997-2016, donne 1,97 vs uomini 0,36) 2), con un picco tra 18 e 44 anni (2,47/100.000). La prevalenza nelle donne statunitensi di 18-55 anni è di 3,44/10.000 (IC 95% 2,61-5,39) 3). Per etnia, l’incidenza è: neri 2,05 > bianchi 1,04 > ispanici 0,67 > asiatici/isolani del Pacifico 0,16 (per 100.000) 2) e corrisponde geograficamente alla prevalenza dell’obesità (Moran I=0,20, P=0,03) 3).
La PIC normale è < 250 mmH2O negli adulti e < 280 mmH2O nei bambini. L’IIH fulminante (FIH) si verifica nel 2-3% di tutti i pazienti con IIH ed è un’emergenza caratterizzata da una rapida perdita della vista entro 4 settimane dall’esordio dei sintomi. 1)
Il termine ‘papilledema’ è riservato al gonfiore della papilla ottica dovuto ad aumento della pressione intracranica (PIC). I gonfiori della papilla causati da altre condizioni (neurite ottica, ischemia, lesioni infiltrative, ecc.) sono chiamati ‘edema del disco ottico’ (optic disc edema). Questa distinzione è importante perché porta direttamente all’identificazione della causa e alla scelta del trattamento appropriato.
Nella fase acuta, il papilledema è inizialmente spesso paucisintomatico e le funzioni visive centrali (migliore acuità visiva corretta, visione dei colori) sono generalmente conservate.
Nei bambini, l’ipertensione intracranica viene spesso scoperta per un’esotropia da paralisi bilaterale del nervo abducente.
Reperti fundoscopici dell’edema papillare acuto:
Reperti aggiuntivi dell’edema papillare cronico: pallore della papilla, gliosi, vaso shunt optociliare, corpi rifrangenti. Nella fase cronica, le fibre nervose morte non si gonfiano, quindi l’edema può scomparire anche se la PIC rimane elevata (stadio terminale atrofico).
In caso di arrossamento bilaterale della papilla con buona acuità visiva, bisogna sempre considerare la papilla da stasi nella diagnosi differenziale. Nella papilla da stasi, la vista rimane quasi normale fino allo stadio terminale.
La gravità dell’edema papillare viene valutata con la scala di Frisén (stadio 0-5) e utilizzata come indicatore prognostico della funzione visiva.
Stadio 0-1
Stadio 0 (normale): bordi nasale, superiore e inferiore sfumati. Strato delle fibre nervose radiale.
Stadio 1 (molto precoce): offuscamento del bordo nasale della papilla. Nessun sollevamento del bordo. Lieve alone grigiastro. Pieghe coroidali concentriche e radiali.
Stadio 2-3
Stadio 2 (iniziale) : offuscamento di tutti i bordi. Sollevamento del bordo nasale. Alone peripapillare completo.
Stadio 3 (moderato) : aumento del diametro papillare. Offuscamento di alcuni segmenti dei vasi principali. Estensioni digitiformi al bordo esterno dell’alone.
Stadi 4–5
Stadio 4 (marcato) : sollevamento dell’intera papilla. Completo offuscamento dei segmenti vascolari principali sulla papilla.
Stadio 5 (grave) : protrusione a cupola. Alone stretto con bordi lisci. Scomparsa della depressione fisiologica.
Il TVO è un sintomo caratteristico dell’edema papillare, ma di per sé non è un precursore diretto della perdita della vista. Tuttavia, se l’ipertensione endocranica persiste a lungo, può progredire da gravi difetti del campo visivo periferico a un calo della vista centrale. Se il TVO si manifesta frequentemente, è importante consultare tempestivamente uno specialista per approfondire la causa.
La velocità di formazione dell’edema papillare dipende dalla velocità di aumento della pressione endocranica. Con un lento aumento della PIC, può comparire in diverse settimane, mentre con un aumento rapido può manifestarsi entro poche ore o un giorno.
Nel caso di IIH, una perdita di peso del 5-10% migliora i sintomi dell’ICP e l’edema papillare. Per la normalizzazione dell’ICP (remissione) è necessaria una perdita di peso del 24% (analisi per protocollo dell’IIHWT 15)). Se ciò è difficile da ottenere solo con modifiche dello stile di vita, la chirurgia bariatrica è un’opzione. La gestione del peso fa parte del trattamento conservativo; in base al grado di edema papillare e alla presenza di disturbi visivi, può essere necessaria una combinazione con terapia farmacologica o chirurgica.
La valutazione procede nell’ordine: conferma dell’edema papillare bilaterale con oftalmoscopia → angiografia con fluoresceina → OCT → TC/RM + MRV con contrasto → puntura lombare (PL). Prima, misurazione della pressione arteriosa per escludere ipertensione maligna, poi imaging d’urgenza (TC → RM + MRV con contrasto) per valutare lesioni occupanti spazio e trombosi del seno venoso. La PL viene eseguita dopo aver confermato l’assenza di rischio di ernia cerebrale.
RM + MRV con contrasto è ottimale; nell’IIH è obbligatoria la valutazione di stenosi e occlusione del seno venoso. Vengono valutati i seguenti segni di ICP elevato:
| Criterio | Contenuto |
|---|---|
| 1. Papilledema | Papilledema bilaterale presente |
| 2. Esame neurologico | Normale, eccetto anomalie dei nervi cranici |
| 3. Neuroimaging | Parenchima cerebrale normale, nessuna dilatazione ventricolare, nessuna massa, nessun enhancement anomalo |
| 4. Composizione del liquido cerebrospinale | Normale |
| 5. Pressione di apertura del liquido cerebrospinale | Adulti ≥ 250 mmH2O, bambini ≥ 280 mmH2O |
Diagnosi sospetta: papilledema bilaterale + criteri 1-4 soddisfatti ma pressione del liquido cerebrospinale inferiore alla soglia. 25-30 cmH2O è una zona grigia; si raccomanda una rivalutazione.
Secondo i rapporti, il 17,8% delle diagnosi di IIH sono imprecise o premature e il 13,0% sono diagnosi errate 18). La causa più frequente di errore diagnostico è la mancata esecuzione di MRV (42,4%) in pazienti atipici (maschi, BMI normale, bambini) e la mancata identificazione di CVST è la più comune.
Lo pseudopapilledema può essere causato da ipermetropia elevata, drusen, disco inclinato, fibre nervose mielinizzate, amartoma, ecc. I seguenti reperti suggeriscono uno pseudopapilledema:
Elenco delle diagnosi differenziali: Drusen sepolti, disco inclinato, papillopatia diabetica, papillopatia ipertensiva, sclerite posteriore, perineurite ottica, uveite (sarcoidosi, VKH), neurite ottica, oftalmopatia tiroidea, CRVO, NAION, neuropatia ottica infiltrativa, meningioma della guaina del nervo ottico.
Il 10% dei pazienti con papilledema presenta anemia sideropenica trattabile e si raccomanda lo screening.
Nel papilledema da stasi (edema papillare da aumento della PIC), l’acuità visiva può rimanere normale nelle fasi iniziali. Ciò è dovuto al fatto che, sebbene l’aumento della PIC ostacoli il flusso assonale nella papilla, l’impatto sulla funzione visiva afferente è ancora lieve. D’altra parte, nella neurite ottica si verifica spesso una riduzione acuta della vista, e questa differenza è un indizio per la diagnosi differenziale.
I tre obiettivi del trattamento sono: ① trattare la causa sottostante, ② preservare la funzione visiva e ③ alleviare i sintomi (come il mal di testa).
Se la pressione intracranica viene ridotta precocemente, il papilledema si risolve rapidamente senza lasciare deficit visivi. Se il trattamento è ritardato e compare un deficit visivo, questo diventa irreversibile.
| Farmaco | Dosaggio | Note |
|---|---|---|
| Acetazolamide (prima linea) | 250–500 mg × 2/die → max 2–4 g/die | Lo studio IIHTT (2014) ha dimostrato efficacia nell’IIH con lievi difetti del campo visivo16). Nessun effetto consistente sul mal di testa. Non coperto da assicurazione in Giappone. |
| Topiramato (seconda linea) | Aggiustamento individuale | Riduzione della PIC + effetto di promozione della perdita di peso. Utile anche per cefalea di tipo emicranico. Teratogeno → controindicato in gravidanza. |
| Furosemide | Uso adiuvante | Alternativa in caso di intolleranza all’ACZ |
| Metilprednisolone ev | 1 g/die × 3 giorni | Misure temporanee solo per IIH fulminante. Pratica comune in Nord America. |
Principali effetti collaterali dell’ACZ: parestesie (intorpidimento di mani e piedi), alterazioni del gusto (sapore metallico), sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea), affaticamento, calcoli renali. Acidosi metabolica cronica compensata, lieve ipokaliemia.
| Procedura | Tasso di miglioramento visivo | Tasso di miglioramento della cefalea | Principali complicanze |
|---|---|---|---|
| Fenestrazione della guaina del nervo ottico (ONSF) | 59% | 44% | Complicanze 10-15% (incluse perdita della vista 1-2% CRAO/CRVO). Tasso di recidiva 34% a 1 anno, 45% a 3 anni1) |
| Derivazione liquorale (LPS/VPS) | 54% | 80% | Insufficienza dello shunt 43-50%, infezione, dislocazione1) |
| Stenting del seno venoso durale (VSS) | 78% | 82-83% | Terapia antiaggregante obbligatoria per 6 mesi post-operatori. Tasso di reintervento 10-18%1) |
| Chirurgia bariatrica | — | — | RCT IIHWT: riduzione della PIC e perdita di peso mantenute per 2 anni15) |
Indicazioni per VSS (stent del seno venoso durale): in caso di stenosi del seno trasverso + gradiente pressorio > 8 mmHg. L’ONSF non riduce la PIC. Un ONSF monolaterale può essere insufficiente per l’effetto controlaterale. Lo shunt lomboperitoneale (LP) è spesso scelto come primo intervento chirurgico per l’IIH.
2-3% dei pazienti con IIH. Caratterizzato da rapida perdita visiva entro 4 settimane dall’esordio dei sintomi. Il ricovero è di principio e si effettua un trattamento medico e chirurgico aggressivo.
La pressione di apertura media del CSF è estremamente alta, 54,1 cmH2O (range 29-70) 6). Nella serie di 16 casi di Thambisetty et al. 6), nonostante il trattamento aggressivo, il 50% è diventato legalmente cieco e tutti hanno presentato difetti del campo visivo residui e atrofia ottica. Se il MD basale dell’HVF è inferiore a -7 dB, il recupero visivo è difficile. 1) Un pRNFL iniziale elevato è associato a una prognosi visiva a lungo termine sfavorevole. 1)
È stato riportato un caso di recupero di FIH con solo acetazolamide 4 g/die (uomo di 36 anni, BMI 47,3, CSF OP 45 cmH2O → risoluzione dell’edema papillare a 4 mesi, recupero 20/20 in entrambi gli occhi a 6 mesi) 8). In caso di associazione di FIH e ipertensione maligna, il ritardo diagnostico medio è di 3,2 mesi e l’acuità visiva finale può essere estremamente scarsa, da 20/400 a percezione luminosa 7).
La prevalenza dell’IIH in gravidanza è di 16/100.000. Il 61% dei casi si verifica nel primo trimestre 9). La gravidanza stessa non è considerata un fattore eziologico dell’IIH. La prognosi visiva è simile a quella delle non gravide e la gravidanza non è generalmente considerata ad alto rischio.
Prognosi: tasso di recidiva di IIH 9–28%2). Fattori prognostici sfavorevoli: aumento di peso, gravità dell’edema papillare, entità del mal di testa basale2).
L’acetazolamide è efficace come farmaco di prima linea per l’IIH, ma è controindicato in caso di trombosi venosa cerebrale perché può peggiorare la patologia. È controindicato anche nella meningite criptococcica. È essenziale identificare prima la causa e scegliere il trattamento in base alla causa sottostante. Da notare anche che non è coperto dall’assicurazione sanitaria in Giappone.
Sebbene sia classificato nella categoria C della FDA, le revisioni sistematiche hanno negato una relazione causale con malformazioni congenite9). Anche a dosi elevate (≥1 g/die) nel primo trimestre non è stato osservato un aumento del rischio di malformazioni. Deve essere usato in consultazione con un ostetrico, e spesso è limitato al periodo dopo la 20ª settimana di gravidanza.
La FIH è un sottotipo di IIH caratterizzato da una rapida e grave perdita visiva entro 4 settimane dall’esordio dei sintomi. Si verifica nel 2-3% dei pazienti con IIH. Mentre l’IIH classica progredisce relativamente lentamente, la FIH porta a un deterioramento visivo in pochi giorni e può portare a cecità irreversibile senza un intervento rapido6).
L’aumento della pressione nello spazio subaracnoideo intorno al nervo ottico comprime il nervo, causando un ristagno del flusso assonale e un edema papillare. Nello specifico, sono coinvolte le seguenti vie.
Aumento della PIC → aumento della pressione nello spazio subaracnoideo intorno al nervo ottico → costrizione del nervo ottico → arresto del trasporto assonale anterogrado → edema nervoso (papilledema). Pressione persistente → ischemia intraneurale → perdita assonale → atrofia ottica → deficit visivo. Nella fase atrofica, le fibre nervose morte non si gonfiano, quindi anche se l’ipertensione endocranica persiste, il papilledema può scomparire (stadio terminale atrofico).
Ipotesi del deficit di drenaggio del CSF
Un ritardo nel drenaggio del CSF attraverso le granulazioni aracnoidee e le vie linfatiche porta ad un aumento della PIC. La minociclina altera la segnalazione cAMP nelle granulazioni aracnoidee e riduce l’assorbimento del CSF13).
Ipotesi dell'aumento della pressione venosa sinusale
Oltre il 90% dei pazienti con IIH presenta stenosi bilaterale dei seni trasversi2). Catena: obesità → aumento della pressione intra-addominale → aumento della pressione intratoracica → alterazione del ritorno venoso cerebrale → aumento della PIC. L’efficacia del VSS supporta questa ipotesi.
Ipotesi delle anomalie metaboliche e ormonali
È suggerito il coinvolgimento di una disregolazione androgenica2). Eccesso di leptina → iperattivazione del plesso coroideo → eccessiva produzione di CSF. I recettori GLP-1 sono presenti nel plesso coroideo, ed è stato dimostrato in modelli di ratto che gli agonisti del GLP-1 riducono la produzione di CSF.
In uno studio randomizzato controllato che confrontava la chirurgia bariatrica con un intervento di gestione del peso basato in comunità, il gruppo chirurgia bariatrica ha mantenuto una riduzione della PIC e una perdita di peso per due anni 15). Il rapporto costo-efficacia a cinque anni era superiore anche alla terapia dietetica. La riduzione della PIC era correlata all’entità della perdita di peso.
Gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1RA) come l’exenatide sono considerati nuovi candidati per il trattamento dell’IIH. Essi riducono la secrezione di CSF nel plesso coroideo attraverso una diminuzione dell’attività della Na⁺/K⁺-ATPasi. È stato riportato un calo della PIC di 5,7 ± 2,9 cmH2O (P=0,048) 2,5 ore dopo la somministrazione nell’uomo. Ci si aspetta un doppio meccanismo: effetto di promozione della perdita di peso e effetto diretto di riduzione della PIC. Tuttavia, occorre prestare attenzione al rischio di aumento di peso dopo la sospensione e conseguente IIH.
Lo stenting del seno trasverso è riportato come sicuro ed efficace, con prove accumulate 4, 5). È in corso uno studio randomizzato controllato nel Regno Unito che confronta VSS e VPS. Il tasso di miglioramento visivo con VSS è del 78%, il tasso di miglioramento della cefalea è dell’82-83% (meta-analisi). Il tasso di reintervento varia dal 10 al 18%.
Gli inibitori della 11β-HSD1 (11β-idrossisteroide deidrogenasi di tipo 1) sono in fase di studio come nuovo bersaglio terapeutico per l’IIH 1).
Esistono discussioni che propongono una definizione basata sulla «minaccia visiva» anziché sul criterio temporale di «entro 4 settimane» 1). Il criterio temporale potrebbe portare a casi a progressione rapida che sfuggono alla diagnosi.
È stato riportato edema papillare in pazienti che non rientrano nel profilo di rischio tradizionale 1). IIH in pazienti non obesi e non donne, associato a MIS-C (sindrome infiammatoria multisistemica pediatrica), VITT dopo vaccino AstraZeneca, ecc.
Negli Stati Uniti sono state confermate differenze significative tra stati (Moran I = 0,20, P = 0,03) 3). In Texas, Oklahoma, ecc., è stata osservata anche una discrepanza tra alto tasso di obesità e bassa IIH, la cui causa è sconosciuta.
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