پاپی‌ادم و افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH)

نکات کلیدی در یک نگاه

پاپی‌ادم (papilledema) اصطلاحی است که منحصراً به تورم دوطرفه دیسک بینایی ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه اطلاق می‌شود.
این وضعیت نشانه هشداردهنده بیماری‌های جدی داخل جمجمه‌ای مانند تومور مغزی، ترومبوز وریدهای مغزی و IIH است.
بروز سالانه IIH در ایالات متحده 1.15 در 100,000 نفر و شیوع آن در زنان 18 تا 55 سال 3.44 در 10,000 نفر است (با روند افزایشی به دنبال همه‌گیری چاقی). ^{2, 3)}
در مراحل اولیه ممکن است بدون علامت یا تنها با تاری دید گذرا همراه باشد. درمان زودهنگام برگشت‌پذیر است، اما تأخیر منجر به آسیب غیرقابل برگشت بینایی می‌شود.
درمان اصلی کاهش فشار داخل جمجمه (برداشتن ضایعه فضاگیر، شانت بطنی-صفاقی) است. برای IIH از استازولامید (دیاموکس®، خارج از برچسب)، مانیتول و پونکسیون کمری استفاده می‌شود.
تشخیص افتراقی از شبه‌پاپی‌ادم (مانند دروزن) نکته کلیدی در تشخیص است.
IIH حاد (FIH) در 2 تا 3٪ از بیماران IIH رخ می‌دهد و با کاهش سریع بینایی در عرض 4 هفته یک اورژانس است. ¹⁾

1. پاپی‌ادم و افزایش فشار داخل جمجمه ایدیوپاتیک (IIH) چیست؟

پاپی‌ادم تورم دیسک بینایی دوطرفه ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) است. اصطلاح «papilledema (choked disc)» منحصراً برای افزایش ICP استفاده می‌شود و تورم دیسک به دلایل دیگر «ادم دیسک بینایی (optic disc edema)» نامیده می‌شود. افزایش فشار در فضای زیرعنکبوتیه اطراف عصب بینایی باعث فشردگی عصب و توقف جریان آکسوپلاسمی می‌شود که منجر به تورم دیسک می‌گردد.

بروز سالانه IIH 1.15 در 100,000 نفر است (داده‌های ایالات متحده 1997-2016، زنان 1.97 در مقابل مردان 0.36) ²⁾ و بیشترین میزان در سنین 18-44 سال (2.47 در 100,000) است. شیوع در زنان 18-55 ساله ایالات متحده 3.44 در 10,000 نفر (95% CI 2.61-5.39) است ³⁾. از نظر نژادی، میزان بروز در سیاه‌پوستان 2.05 > سفیدپوستان 1.04 > اسپانیایی‌تبارها 0.67 > آسیایی‌ها و جزایر اقیانوس آرام 0.16 (در 100,000) است ²⁾ و تقریباً با شیوع چاقی همبستگی جغرافیایی دارد (Moran I=0.20, P=0.03) ³⁾.

ICP طبیعی در بزرگسالان <250 mmH2O و در کودکان <280 mmH2O است. IIH حاد (FIH) در 2 تا 3٪ از کل بیماران IIH رخ می‌دهد و با کاهش سریع بینایی در عرض 4 هفته از شروع علائم، یک اورژانس است. ¹⁾

Q تفاوت بین پاپی‌ادم و ادم دیسک بینایی چیست؟

پاپی‌ادم (papilledema) اصطلاحی است که منحصراً به افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) اشاره دارد و تورم دیسک بینایی ناشی از علل دیگر (مانند نوریت بینایی، ایسکمی، ضایعات نفوذی) «ادم دیسک بینایی (optic disc edema)» نامیده می‌شود. تمایز این اصطلاحات برای شناسایی علت و انتخاب درمان مناسب اهمیت دارد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Peripapillary hyperreflective ovoid mass‐like structures: Multimodal imaging—A review. Clin Exp Ophthalmol. 2023 Nov 6 Jan-Feb; 51(1):67-80. Figure 4. PMCID: PMC10099767. License: CC BY.

بیمار زن 45 ساله چاق مبتلا به فشار خون داخل جمجمه ایدیوپاتیک (سردرد، کاهش بینایی دوطرفه، پاپی‌ادم). فشار باز شدن 27 سانتی‌متر آب. OCT: PHOMS و سیگنال جریان داخلی در حاشیه دیسک بینایی در جهت عمودی. MRI/MRV: گشاد شدن غلاف عصب بینایی، سلا تورسیکا تا حدی خالی، تنگی نسبی سینوس‌های عرضی دوطرفه.

علائم ذهنی

پاپی‌ادم حاد در مراحل اولیه اغلب بدون علامت است و عملکرد بینایی مرکزی (بهترین دید اصلاح شده، دید رنگی) معمولاً حفظ می‌شود.

تاری دید گذرا (TVO): کاهش بینایی دوطرفه گذرا به مدت چند ثانیه. با تغییر وضعیت یا زور زدن تحریک می‌شود. مکانیسم: ایسکمی گذرای دیسک بینایی.
سردرد: وابسته به وضعیت، تشدید صبحگاهی. در حدود 90% موارد رخ می‌دهد. ²⁾ ممکن است با تهوع و استفراغ همراه باشد.
وزوز گوش ضربان‌دار: در 52% موارد. ناشی از جریان آشفته وریدی. ²⁾
درد پشت: در 53% موارد مشاهده می‌شود. ²⁾
دوبینی: دوبینی افقی ناشی از فلج عصب ابدوسنس (عصب جمجمه‌ای VI). نشانه کاذب موضعی افزایش فشار داخل جمجمه.
کاهش میدان بینایی و کاهش بینایی: پس از چند ماه، تنگی میدان بینایی تحتانی-بینی یا مرکزی ظاهر شده و سپس کاهش بینایی رخ می‌دهد.
دوربینی شدن: به دلیل کوتاه شدن طول محوری ناشی از مسطح شدن پشت چشم.

در کودکان، افزایش فشار داخل جمجمه اغلب با استرابیسم همگرا ناشی از فلج دوطرفه عصب ابدوسنس تشخیص داده می‌شود.

یافته‌های بالینی

یافته‌های افتالموسکوپیک در پاپیل‌ادم حاد:

کدر شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه. از بین رفتن درخشندگی اطراف دیسک.
برجستگی و تار شدن مرزهای دیسک. پرخونی سطح دیسک و ناپدید شدن فرورفتگی فیزیولوژیک.
تغییرات عروقی: گشاد شدن و پیچ‌خوردگی وریدهای شبکیه، خونریزی، لکه‌های پنبه‌ای، و لکه ماکولای ستاره‌ای.
از بین رفتن نبض خودبه‌خودی وریدی (SVP): در حدود ۹۰٪ افراد طبیعی دیده می‌شود. در افزایش فشار داخل جمجمه از بین می‌رود. توجه داشته باشید که در ۱۰-۲۰٪ افراد طبیعی نیز وجود ندارد.
خطوط پاتون: چین‌های متحدالمرکز اطراف دیسک.

یافته‌های اضافی در پاپیل‌ادم مزمن: رنگ پریدگی دیسک بینایی، گلیوز، عروق شانت اپتو-سیلیاری، و اجسام رفراکتیو. در مرحله مزمن، فیبرهای عصبی مرده متورم نمی‌شوند، بنابراین حتی با ادامه افزایش فشار داخل جمجمه، ادم ممکن است ناپدید شود (مرحله نهایی آتروفیک).

در صورت قرمزی دوطرفه دیسک بینایی با دید خوب، حتماً باید پاپیل‌ادم احتقانی را در تشخیص افتراقی در نظر گرفت. در پاپیل‌ادم احتقانی، بینایی تا مراحل پایانی تقریباً طبیعی است.

مرحله‌بندی ادم دیسک بر اساس مقیاس فریزن

شدت ادم دیسک با مقیاس فریزن (مرحله ۰ تا ۵) ارزیابی می‌شود و به عنوان شاخص پیش‌آگهی بینایی استفاده می‌شود.

مرحله ۰ تا ۱

مرحله ۰ (طبیعی): مرزهای بینی، فوقانی و تحتانی تار. لایه فیبرهای عصبی شعاعی.

مرحله ۱ (بسیار اولیه): تار شدن مرز بینی دیسک. بدون برجستگی مرز. هاله خاکستری ظریف. چین‌های کوروئید متحدالمرکز و شعاعی.

مرحله ۲ تا ۳

مرحله 2 (اولیه): تار شدن تمام مرزها. برآمدگی مرز بینی. هاله کامل اطراف پاپی.

مرحله 3 (متوسط): افزایش قطر پاپی. تار شدن بخش‌هایی از عروق اصلی. امتدادهای انگشت‌مانند در لبه خارجی هاله.

مرحله 4 تا 5

مرحله 4 (قابل توجه): برآمدگی کل پاپی. تار شدن کامل بخش‌های اصلی عروق روی پاپی.

مرحله 5 (شدید): برآمدگی گنبدی‌شکل. هاله باریک با لبه صاف. ناپدید شدن فرورفتگی فیزیولوژیک.

Q آیا اگر تاری دید گذرا وجود داشته باشد، حتماً بینایی بدتر می‌شود؟

TVO یک علامت مشخصه ادم پاپی است، اما به خودی خود نشانه مستقیم از دست دادن بینایی نیست. با این حال، اگر افزایش فشار داخل جمجمه برای مدت طولانی ادامه یابد، می‌تواند از نقص شدید میدان بینایی محیطی به کاهش بینایی مرکزی پیشرفت کند. اگر TVO مکرر رخ دهد، مراجعه سریع به متخصص برای بررسی علت مهم است.

3. علل و عوامل خطر

سرعت تشکیل ادم پاپی به سرعت افزایش فشار داخل جمجمه بستگی دارد. در افزایش آهسته ICP، طی چند هفته ظاهر می‌شود و در افزایش ناگهانی، ممکن است طی چند ساعت تا یک روز ظاهر شود.

پنج مکانیسم افزایش فشار داخل جمجمه

کوچک بودن جمجمه نسبت به مغز: مانند کرانیوسینوستوز.
افزایش حجم مغز: ضایعات اشغال‌کننده فضا (تومور مغزی، آبسه، هماتوم ساب‌دورال)، ادم مغزی.
انسداد مسیر CSF: مانند انسداد سوراخ مونرو (کیست کلوئیدی).
افزایش تولید CSF: مانند پاپیلومای شبکه کوروئید.
کاهش جذب CSF: مننژیت، ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST).

عوامل خطر ابتلا به فشار خون داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک

چاقی و افزایش وزن اخیر: مهم‌ترین عامل خطر. BMI > 40 خطر آسیب غیرقابل برگشت بینایی را افزایش می‌دهد.
بیماری‌های مرتبط: سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS)، کم‌خونی فقر آهن، بیماری‌های تیروئید، آپنه انسدادی خواب (OSA)، بیماری‌های کلیوی.
داروها: تتراسایکلین‌ها (مینوسایکلین)، مشتقات ویتامین A، لیتیوم، قطع استروئید. مینوسایکلین با اختلال در سیگنال‌دهی cAMP در گرانول‌های عنکبوتیه، جذب CSF را کاهش می‌دهد¹³⁾. پس از قطع دارو، افزایش ICP ممکن است ۲ تا ۵ هفته ادامه یابد.¹³⁾
عوامل ژنتیکی: نواحی کاندید روی کروموزوم‌های ۵، ۱۳ و ۱۴ (GWAS)²⁾. پلی‌مورفیسم ژن AQP1 ممکن است در افزایش تولید CSF نقش داشته باشد.
عفونت و التهاب: عفونت/بیماری التهابی اخیر خطر IIH را حدود ۳ برابر افزایش می‌دهد.¹⁷⁾ مواردی از IIH پس از COVID-19 در افراد غیرچاق و غیرزن گزارش شده است (مرد ۴۵ ساله با BMI 22.8).
ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST): بروز سالانه ۱ تا ۲ در ۱۰۰,۰۰۰ نفر-سال¹⁷⁾. مرگ‌ومیر ۳ تا ۱۵٪. حذف CVST با MRV ضروری است.
کم‌خونی شدید: با Hb 5.7 g/dL و فریتین 0.1 ng/mL، ادم پاپی گزارش شده است. مکانیسم پیشنهادی: افزایش EPO → افزایش پلاکت → افزایش ویسکوزیته → افزایش فشار وریدی → افزایش ICP.
سندرم التهابی چندسیستمی کودکان (MIS-C): علائم عصبی در ۱۳ تا ۲۱٪ موارد.
ترومبوز سینوس وریدی مغزی ناشی از واکسن (VITT): CVST پس از واکسن آسترازنکا.

Q آیا با کاهش وزن، ادم پاپی بهبود می‌یابد؟

در موارد IIH، کاهش وزن ۵ تا ۱۰ درصدی باعث بهبود علائم ICP و ادم پاپی می‌شود. برای نرمال‌سازی ICP (بهبودی) کاهش وزن ۲۴ درصدی لازم است (تحلیل per protocol IIHWT)¹⁵⁾ و در صورت دشواری دستیابی تنها با اصلاح سبک زندگی، جراحی چاقی نیز گزینه‌ای است. مدیریت وزن تنها بخشی از درمان محافظه‌کارانه است و بسته به شدت ادم پاپی و وجود اختلال بینایی، ممکن است ترکیب با دارودرمانی یا درمان جراحی لازم باشد.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

ارزیابی به ترتیب: تأیید ادم پاپی دوطرفه با افتالموسکوپ → آنژیوگرافی فلورسئین → OCT → CT/MRI + MRV با کنتراست → پونکسیون کمری (LP). ابتدا فشار خون برای رد فشار خون بدخیم اندازه‌گیری می‌شود و تصویربرداری فوری (CT → MRI + MRV با کنتراست) برای ارزیابی ضایعات فضاگیر و ترومبوز سینوس وریدی انجام می‌شود. پس از تأیید عدم خطر فتق مغزی، LP انجام می‌شود.

آزمایش‌های چشمی

افتالموسکوپی: تأیید ادم پاپی دوطرفه اساسی است.
آنژیوگرافی فلورسئین (FA): نشت رنگ از پاپی نشان‌دهنده ادم پاپی واقعی است. در شبه‌ادم پاپی، نشت وجود ندارد و فقط رنگ‌پذیری دیده می‌شود.
OCT (SD-OCT RNFL): تشخیص تورم خفیف پاپی و پیگیری. OCT لایه GCL-IPL برای تمایز آتروفی و بهبود مفید است.
تست میدان بینایی (Humphrey 30-2): ارزیابی بزرگ‌شدن نقطه کور، اسکوتوم قوسی، مرحله بینی و تنگی متحدالمرکز میدان بینایی.
سونوگرافی B-mode، فلورسئین خودبه‌خودی فوندوس، EDI-OCT: برای افتراق شبه‌ادم پاپی (درروزن) مفید است.

تصویربرداری عصبی

MRI + MRV با کنتراست بهترین است و در IIH ارزیابی تنگی/انسداد سینوس وریدی ضروری است. علائم ICP بالا شامل موارد زیر است:

سلای خالی (empty sella) یا سلای نیمه‌خالی
گشادشدن غلاف عصب بینایی و تجمع مایع مغزی‌نخاعی
پیچ‌خوردگی عصب بینایی (عمودی و افقی)
صاف‌شدن پشت کره چشم (در موارد شدید، بیرون‌زدگی عصب بینایی به داخل کره چشم)
افتادگی لوزه‌های مخچه

تشخیص قطعی IIH (معیارهای اصلاح‌شده دندی)

معیار	شرح
1. ادم پاپی	ادم پاپی دوطرفه وجود دارد
2. معاینه عصبی	به جز ناهنجاری اعصاب مغزی، طبیعی
3. تصویربرداری عصبی	پارانشیم مغز طبیعی، بدون گشادشدگی بطنی، بدون توده، بدون اثر کنتراست غیرطبیعی
4. ترکیب CSF	طبیعی
5. فشار اولیه CSF	بزرگسالان ≥250 mmH2O، کودکان ≥280 mmH2O

تشخیص مشکوک: ادم پاپی دوطرفه + معیارهای 1 تا 4 را دارد اما فشار CSF کمتر از حد معیار است. 25-30 cmH2O به عنوان منطقه خاکستری توصیه به ارزیابی مجدد می‌شود.

گزارش شده است که 17.8% از تشخیص‌های IIH نادرست یا عجولانه و 13.0% اشتباه بوده‌اند ¹⁸⁾. شایع‌ترین علت تشخیص اشتباه، عدم انجام MRV (42.4%) در بیماران غیرمعمول (مردان، BMI طبیعی، کودکان) است که منجر به نادیده گرفتن CVST می‌شود.

تشخیص افتراقی از ادم کاذب پاپی

ادم کاذب پاپی می‌تواند ناشی از دوربینی شدید، دروزن، دیسک مایل، رشته‌های عصبی میلین‌دار، هامارتوم و غیره باشد. یافته‌های زیر به نفع ادم کاذب پاپی هستند:

عدم وجود گشادگی عروق مویرگی یا پرخونی روی سطح پاپی
عدم وجود حفره فیزیولوژیک
عدم وجود خونریزی یا لکه‌های سفید
عدم وجود کدورت لایه رشته‌های عصبی شبکیه
قابلیت ردیابی واضح عروق روی سطح پاپی

فهرست تشخیص‌های افتراقی: دروزن نهفته، دیسک مایل، پاپیلوپاتی دیابتی، پاپیلوپاتی فشارخونی، اسکلریت خلفی، پری‌نوریت، یووئیت (سارکوئیدوز، VKH)، نوریت اپتیک، افتالموپاتی تیروئیدی، CRVO، NAION، نوروپاتی نفوذی اپتیک، مننژیوم غلاف عصب اپتیک.

گزارش شده است که 10% از بیماران مبتلا به ادم پاپی دارای کم‌خونی فقر آهن قابل درمان هستند و غربالگری توصیه می‌شود.

Q آیا ممکن است با وجود ادم پاپی دوطرفه، بینایی طبیعی باشد؟

در پاپی‌ادم احتقانی (ادم پاپی ناشی از افزایش ICP)، بینایی ممکن است در مراحل اولیه طبیعی باقی بماند. این به این دلیل است که اگرچه افزایش ICP جریان آکسوپلاسمی در سر عصب اپتیک را مختل می‌کند، اما تأثیر بر عملکرد بینایی آوران در مراحل اولیه خفیف است. در مقابل، نوریت اپتیک معمولاً با کاهش حاد بینایی همراه است و این تفاوت می‌تواند به تشخیص افتراقی کمک کند.

5. روش‌های درمانی استاندارد

سه هدف درمان عبارتند از: ① درمان علت زمینه‌ای، ② حفظ عملکرد بینایی، و ③ تسکین علائم (مانند سردرد).

اگر فشار داخل جمجمه زودتر کاهش یابد، ادم پاپی به سرعت جذب شده و اختلال عملکرد بینایی باقی نمی‌ماند. در صورت تأخیر در درمان و بروز اختلال عملکرد بینایی، این اختلال غیرقابل برگشت خواهد بود.

درمان بر اساس علت زمینه‌ای

فشار خون بدخیم: فوراً به اورژانس منتقل شود.
ضایعات اشغال‌کننده فضا: درمان اصلی جراحی مغز و اعصاب مانند برداشتن ضایعه یا شانت بطنی-صفاقی است.
ترومبوز حاد ورید مغزی: درمان ضد انعقادی با وارفارین شروع شود. DOACها نیز گزینه‌ای هستند (خطر خونریزی کمتر). از استازولامید باید اجتناب کرد زیرا ممکن است وضعیت را بدتر کند¹⁷⁾. پس از شروع ضد انعقاد می‌توان آن را مجدداً بررسی کرد.
ناشی از دارو: داروی مسبب قطع شود. مینوسیکلین ممکن است باعث افزایش ICP به مدت ۲ تا ۵ هفته پس از قطع شود.¹³⁾
ترومبوز سینوس وریدی مغز: درمان با وارفارین.

مدیریت محافظه‌کارانه IIH

کاهش وزن: کاهش وزن ۵ تا ۱۰٪ علائم و نشانه‌های ICP را بهبود می‌بخشد. برای بهبود ادم پاپی، کاهش وزن ۵ تا ۱۵٪ مؤثر است¹⁾. برای نرمال شدن ICP، کاهش وزن ۲۴٪ از وزن بدن لازم است (تحلیل per protocol IIHWT)¹⁵⁾.
اجتناب از داروهای محرک.
کنترل عوامل خطر زمینه‌ای (بیماری تیروئید، آپنه انسدادی خواب).
رژیم کم سدیم و کاهش وزن: اثر هم‌افزایی با استازولامید انتظار می‌رود.¹⁶⁾
ورزش درمانی: ورزش هوازی با شدت متوسط توصیه می‌شود. ورزش بیش از حد ممکن است خطر افزایش ICP را داشته باشد.

درمان دارویی IIH

دارو	دوز	توضیحات
استازولامید (خط اول)	۲۵۰-۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز → حداکثر ۲-۴ گرم در روز	IIHTT (2014) اثربخشی را در IIH با اختلال میدان بینایی خفیف نشان داد¹⁶⁾. اثر ثابتی بر سردرد ندارد. در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست
توپیرامات (خط دوم)	تنظیم فردی	کاهش ICP + اثر کاهش وزن. همچنین برای سردردهای میگرنی مفید است. تراتوژنیک → در بارداری منع مصرف دارد
فروزماید	استفاده کمکی	جایگزین در صورت عدم تحمل ACZ
متیل‌پردنیزولون وریدی	۱ گرم در روز به مدت ۳ روز	فقط در IIH برق‌آسا به عنوان اقدام موقت. در آمریکای شمالی استفاده می‌شود

عوارض جانبی اصلی ACZ: پارستزی (بی‌حسی اندام‌ها)، اختلال چشایی (طعم فلزی)، علائم گوارشی (تهوع، استفراغ، اسهال)، خستگی، سنگ کلیه. اسیدوز متابولیک مزمن جبران‌شده و هیپوکالمی خفیف.

مدیریت جراحی IIH

روش جراحی	نرخ بهبود بینایی	نرخ بهبود سردرد	عوارض اصلی
فنرتره غلاف عصب بینایی (ONSF)	59%	44%	عوارض 10-15% (شامل 1-2% از دست دادن بینایی به دلیل CRAO/CRVO). میزان عود مجدد 34% در یک سال و 45% در سه سال¹⁾
شنت مایع مغزی-نخاعی (LPS/VPS)	54%	80%	نارسایی شنت 43-50%، عفونت، جابجایی¹⁾
استنت گذاری سینوس وریدی سخت‌شامه (VSS)	78%	82-83%	درمان ضد پلاکتی به مدت 6 ماه پس از جراحی ضروری است. میزان جراحی مجدد 10-18%¹⁾
جراحی چاقی	—	—	در کارآزمایی IIHWT، کاهش ICP و کاهش وزن به مدت 2 سال پایدار بود¹⁵⁾

اندیکاسیون VSS (استنت سینوس وریدی دورال): در صورت تأیید تنگی سینوس عرضی و گرادیان فشار > 8 میلی‌متر جیوه. ONSF فشار داخل جمجمه را کاهش نمی‌دهد. ONSF یک طرفه ممکن است اثر کافی بر طرف مقابل نداشته باشد. شنت کمری-صفاقی (LP) اغلب به عنوان مداخله جراحی اولیه برای IIH انتخاب می‌شود.

مدیریت IIH برق‌آسا (FIH)

۲ تا ۳٪ از بیماران IIH. با کاهش سریع بینایی در عرض ۴ هفته از شروع علائم مشخص می‌شود. بستری در بیمارستان و درمان طبی و جراحی تهاجمی اصولی است.

میانگین فشار باز شدن CSF 54.1 سانتی‌متر آب (محدوده ۲۹-۷۰) ⁶⁾ بسیار بالا است. در سری ۱۶ موردی Thambisetty و همکاران ⁶⁾، با وجود درمان تهاجمی، ۵۰٪ به نابینایی قانونی رسیدند و در همه موارد نقص میدان بینایی باقی‌مانده و آتروفی عصب بینایی وجود داشت. اگر MD پایه HVF کمتر از ۷- دسی‌بل باشد، بهبود بینایی دشوار است. ¹⁾ pRNFL اولیه بالاتر با پیش‌آگهی طولانی‌مدت بینایی بدتر همراه است. ¹⁾

گزارش‌هایی از بهبود FIH با استازولامید به تنهایی با دوز حداکثر ۴ گرم در روز وجود دارد (مرد ۳۶ ساله، BMI 47.3، CSF OP 45 سانتی‌متر آب → ناپدید شدن ادم پاپی در ۴ ماه، بهبود بینایی ۲۰/۲۰ دوطرفه در ۶ ماه) ⁸⁾. در صورت ترکیب FIH با فشار خون بدخیم، تأخیر تشخیص به طور متوسط ۳.۲ ماه رخ می‌دهد و پیش‌آگهی نهایی بینایی بسیار ضعیف (۲۰/۴۰۰ تا درک نور) خواهد بود ⁷⁾.

مدیریت IIH در بارداری

شیوع IIH در بارداری ۱۶ در ۱۰۰٬۰۰۰ است. ۶۱٪ موارد در سه‌ماهه اول رخ می‌دهد ⁹⁾. بارداری به خودی خود یک عامل اتیولوژیک برای IIH در نظر گرفته نمی‌شود. پیش‌آگهی بینایی مشابه با غیربارداری است و معمولاً بارداری پرخطر محسوب نمی‌شود.

داروی خط اول: استازولامید (رده C FDA). ارتباط علی با ناهنجاری‌های مادرزادی رد شده است (مرور سیستماتیک ۵۲ مورد استفاده، بدون ناهنجاری) ⁹⁾.
منع مصرف در بارداری: توپیرامات (رده D FDA، تراتوژنیسیته تأیید شده). NSAIDs (سه‌ماهه سوم).
پونکسیون کمری مکرر: در ۲۶.۹٪ (۴۸ مورد از ۱۷۸ بارداری) استفاده شده است. اثر موقتی است (CSF در ۶ ساعت بازتولید می‌شود) ⁹⁾.
محدودیت افزایش وزن: توصیه به حداکثر ۲۰ پوند (حدود ۹ کیلوگرم).
VSS در بارداری: Regev و همکاران (۲۰۲۵) در دو مورد FIH در بارداری استنت سینوس عرضی انجام دادند که یک مورد بهبودی کامل و یک مورد نقص میدان بینایی باقی‌مانده در یک چشم داشت ¹¹⁾.
مدیریت زایمان: IIH به خودی خود اندیکاسیون سزارین نیست. زایمان واژینال ۵۶.۹٪ در مقابل سزارین ۴۳.۱٪ ⁹⁾. فشار CSF در حین زایمان می‌تواند در مرحله اول به ۳۹ میلی‌متر جیوه و در مرحله دوم به ۷۱ میلی‌متر جیوه افزایش یابد ¹⁰⁾.
بیهوشی: بی‌حسی اپیدورال انتخاب اول است. بیهوشی عمومی مگر در موارد اورژانسی اجتناب شود. سوکسینیل کولین (به دلیل افزایش ICP ناشی از فاسیکولاسیون عضلانی) استفاده نشود ¹⁰⁾.

پیش‌آگهی: میزان عود IIH 9 تا 28 درصد است²⁾. عوامل پیش‌آگهی بد: افزایش وزن، شدت ادم پاپی، و شدت سردرد پایه²⁾.

Q آیا استازولامید برای همه انواع ادم پاپی قابل استفاده است؟

استازولامید به عنوان داروی خط اول برای IIH اثربخشی ثابت شده‌ای دارد، اما در موارد ناشی از ترومبوز وریدهای مغزی ممکن است وضعیت را بدتر کند، بنابراین منع مصرف دارد. همچنین در مننژیت کریپتوکوکی منع مصرف دارد. ابتدا باید علت مشخص شود و درمان بر اساس علت زمینه‌ای انتخاب شود. توجه داشته باشید که در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست.

Q آیا استفاده از استازولامید در بارداری بی‌خطر است؟

این دارو در رده C FDA قرار دارد، اما مرور سیستماتیک ارتباط علی با ناهنجاری‌های مادرزادی را رد کرده است⁹⁾. حتی در سه ماهه اول با دوز بالا (≥1 گرم در روز) افزایش خطر ناهنجاری مشاهده نشد. حتماً با مشورت متخصص زنان و زایمان استفاده شود و معمولاً به بعد از هفته 20 بارداری محدود می‌شود.

Q IIH برق‌آسا چه تفاوتی با IIH معمولی دارد؟

FIH زیرگروهی از IIH است که با شروع سریع و کاهش شدید بینایی در عرض 4 هفته از شروع علائم مشخص می‌شود. در 2 تا 3 درصد از بیماران IIH رخ می‌دهد. در حالی که IIH معمولی نسبتاً آهسته پیشرفت می‌کند، FIH در عرض چند روز بینایی را بدتر کرده و بدون مداخله فوری می‌تواند به نابینایی غیرقابل برگشت منجر شود⁶⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم توقف جریان آکسونی

افزایش فشار در فضای زیرعنکبوتیه اطراف عصب بینایی باعث فشردگی عصب بینایی و توقف جریان آکسونی می‌شود که منجر به ادم پاپی می‌گردد. مسیر دقیق به شرح زیر است:

افزایش ICP → افزایش فشار فضای زیرعنکبوتیه اطراف عصب بینایی → تنگ شدن عصب بینایی → توقف انتقال آکسونی پیشرونده → ادم عصبی (ادم پاپی). تداوم فشار → ایسکمی درون عصبی → از بین رفتن آکسون‌ها → آتروفی عصب بینایی → اختلال بینایی. در مرحله آتروفی، فیبرهای عصبی مرده متورم نمی‌شوند، بنابراین حتی با ادامه افزایش ICP، ادم پاپی ممکن است ناپدید شود (مرحله نهایی آتروفیک).

پاتوفیزیولوژی IIH (سه فرضیه)

فرضیه اختلال در تخلیه CSF

تأخیر در تخلیه CSF از طریق گرانول‌های عنکبوتیه و مسیرهای لنفاوی منجر به افزایش ICP می‌شود. مینوسیکلین با اختلال در سیگنال cAMP گرانول‌های عنکبوتیه، جذب CSF را کاهش می‌دهد¹³⁾.

فرضیه افزایش فشار سینوس وریدی

بیش از 90٪ بیماران IIH تنگی دوطرفه سینوس عرضی دارند²⁾. زنجیره: چاقی → افزایش فشار داخل شکمی → افزایش فشار داخل قفسه سینه → اختلال در بازگشت وریدی مغز → افزایش ICP. اثربخشی VSS از این فرضیه حمایت می‌کند.

فرضیه ناهنجاری متابولیک و هورمونی

نقش اختلال تنظیم آندروژن مطرح است²⁾. لپتین اضافی → فعال شدن بیش از حد شبکه کوروئید → تولید بیش از حد CSF. گیرنده GLP-1 در شبکه کوروئید وجود دارد و GLP-1RA تولید CSF را در مدل موش کاهش می‌دهد.

زمینه ژنتیکی: GWAS کروموزوم‌های 5/13/14. پلی‌مورفیسم ژن AQP1 باعث افزایش تولید CSF می‌شود. ²⁾
اختلال عملکرد interface glia-neuro-vascular مطرح است. ²⁾
IIH به عنوان یک بیماری متابولیک سیستمیک مستقل از چاقی شناخته می‌شود. ²⁾
CVST: ترومبوز سینوس وریدی → اختلال در بازگشت → افزایش ICP.
کم خونی شدید: افزایش EPO → افزایش پلاکت → افزایش ویسکوزیته → افزایش فشار وریدی → افزایش ICP. کمبود آهن → کاهش تغییرپذیری گلبول قرمز → افزایش ویسکوزیته خون.

Laura Bonelli, Vaishnavi Menon, Anthony C Arnold et al. Managing idiopathic intracranial hypertension in the eye clinic. Eye. 2024 May 24; 38(12):2472. Figure 2. PMCID: PMC11306398. License: CC BY.

ادم پاپی و تغییرات RNFL در IIH فولمینانت. تورم شدید دوطرفه پاپی و ضخیم شدن قابل توجه RNFL در OCT.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

کارآزمایی وزن IIH (IIHWT) و جراحی چاقی

در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده که جراحی چاقی را با مداخله مدیریت وزن محلی مقایسه کرد، گروه جراحی چاقی به مدت دو سال کاهش پایدار ICP و وزن را نشان دادند¹⁵⁾. هزینه‌اثربخشی پس از پنج سال نیز نسبت به رژیم غذایی برتر بود. میزان کاهش ICP با میزان کاهش وزن همبستگی داشت.

آگونیست‌های گیرنده GLP-1

آگونیست‌های GLP-1 مانند اگزناتید به عنوان کاندیدهای جدید برای درمان IIH مورد توجه قرار گرفته‌اند. آنها ترشح CSF را در شبکه کوروئید از طریق کاهش فعالیت Na⁺/K⁺-ATPase کاهش می‌دهند. گزارش شده است که در انسان، 2.5 ساعت پس از تجویز، ICP به میزان 5.7 ± 2.9 سانتی‌متر آب کاهش یافته است (P=0.048). مکانیسم دوگانه کاهش وزن و کاهش مستقیم ICP مورد انتظار است. با این حال، باید به خطر بازگشت وزن پس از قطع درمان و متعاقباً بروز IIH توجه کرد.

استنت‌گذاری سینوس وریدی دورا (VSS)

گزارش‌های فزاینده‌ای از ایمنی و اثربخشی استنت‌گذاری سینوس عرضی وجود دارد^{4, 5)}. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده در بریتانیا در حال انجام است که VSS را با شنت بطنی-صفاقی (VPS) مقایسه می‌کند. نرخ بهبود بینایی با VSS 78% و بهبود سردرد 82-83% (متاآنالیز) است. محدوده نرخ جراحی مجدد 10-18% است.

مهارکننده‌های 11β-HSD1

مهارکننده‌های 11β-HSD1 (11β-هیدروکسی استروئید دهیدروژناز نوع 1) به عنوان اهداف درمانی جدید برای IIH در دست تحقیق هستند¹⁾.

بازنگری در تعریف FIH

بحث‌هایی برای تعریف FIH بر اساس «تهدیدکننده بینایی» به جای معیار زمانی «ظرف چهار هفته» وجود دارد¹⁾. معیار زمانی ممکن است مواردی را که با وجود پیشرفت سریع از تشخیص جا می‌مانند، نادیده بگیرد.

ادم پاپیل جدید مرتبط با COVID-19/MIS-C/VITT

ادم پاپی در بیمارانی که با پروفایل خطر معمول مطابقت ندارند گزارش شده است ¹⁾. مانند IIH در افراد غیرچاق و غیرزن، مرتبط با MIS-C (سندرم التهابی چندسیستمی کودکان)، و VITT پس از واکسن آسترازنکا.

تغییرات جغرافیایی شیوع IIH

تفاوت‌های معنی‌داری بین ایالت‌های ایالات متحده مشاهده شده است (Moran I=0.20، P=0.03) ³⁾. در تگزاس و اوکلاهاما، ناهماهنگی بین نرخ بالای چاقی و شیوع پایین IIH نیز مشاهده شده که علت آن ناشناخته است.

8. منابع

Bonelli L, Menon V, Arnold AC, Mollan SP. Managing idiopathic intracranial hypertension in the eye clinic. Eye. 2024;38:2472-2481.
Toshniwal SS, Kinkar J, Chadha Y, et al. Navigating the enigma: a comprehensive review of idiopathic intracranial hypertension. Cureus. 2024;16(3):e56256.
Fraz MA, Kim BM, Chen JJ, et al. Nationwide prevalence and geographic variation of idiopathic intracranial hypertension among women in the United States. Ophthalmology. 2025;132:476-483.
Ghorbani M, Griessenauer CJ, Wipplinger C, et al. Intracranial hypertension and papilledema secondary to an unruptured arteriovenous malformation: review of the literature. Neuroradiol J. 2025;38(4):387-393.
Waser B, Wood HM, Mews P, Lalloo S. Transverse sinus stenting for treatment of papilloedema secondary to a large brain herniation into a dural venous sinus with associated tectal plate lesion: case report and literature review. Interv Neuroradiol. 2021;27(6):756-762.
Thambisetty M, Lavin PJ, Newman NJ, Biousse V. Fulminant idiopathic intracranial hypertension. Neurology. 2007;68(3):229-232.
Aldhahwani B, Shah SM, Jiang H, Lam BL. Severe visual loss from concurrent fulminant idiopathic intracranial hypertension and malignant arterial hypertension: prompt suspicion matters. Am J Ophthalmol Case Reports. 2024;36:102201.
Srivastava O, Micieli JA. Resolution of fulminant idiopathic intracranial hypertension treated with acetazolamide. Case Rep Neurol. 2022;14:432-436.
Palermo M, Trevisi G, D’Arrigo S, Sturiale CL. Idiopathic intracranial hypertension in pregnancy: a systematic review on clinical course, treatments, delivery and maternal-fetal outcome. Eur J Neurol. 2025;32:e70186.
Alves S, Sousa N, Cardoso L, Alves J. Multidisciplinary management of idiopathic intracranial hypertension in pregnancy: case series and narrative review. Braz J Anesthesiol. 2022;72(6):790-794.
Regev T, Fried-Regev N, Leeman S, et al. Transverse venous sinus stenting for fulminant idiopathic intracranial hypertension during pregnancy: a report of two cases and literature review. Quant Imaging Med Surg. 2025;15(5):4796-4815.
Selvaraj J, Veeranki V, Kommaraju SY, et al. Abortion and fulminant idiopathic intracranial hypertension. Cureus. 2021;13(2):e13501.
Paramo R, Leishangthem L. Optic atrophy secondary to minocycline-induced idiopathic intracranial hypertension. BMJ Case Rep. 2023;16:e252731.
Mollan SP, Davies B, Silver NC, et al. Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(10):1088-1100.
Mollan SP, Mitchell JL, Ottridge RS, et al. Effectiveness of bariatric surgery vs community weight management intervention for the treatment of idiopathic intracranial hypertension: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2021;78:678-686.
Wall M, McDermott MP, Kieburtz KD, et al. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA. 2014;311:1641-1651.
Pasricha SV, Bhayana R, Wu PE. Supine headache and papilledema: a case and review of cerebral venous sinus thrombosis. Clin Case Rep. 2023;11:e07329.
Fisayo A, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Overdiagnosis of idiopathic intracranial hypertension. Neurology. 2016;86:341-350.