انسداد ورید مرکزی شبکیه (Central Retinal Vein Occlusion; CRVO) بیماریای است که در آن ورید مرکزی شبکیه در سطح صفحه کریبروز (lamina cribrosa) درون عصب بینایی مسدود میشود. انسداد باعث افزایش فشار داخل وریدی، احتقان خون، ایسکمی و تراوش در شبکیه میشود و در هر چهار ربع، خونریزی شعلهای، ادم دیسک بینایی و ادم ماکولا ایجاد میکند.
انسداد ورید شبکیه به طور کلی دومین بیماری شایع عروق شبکیه پس از رتینوپاتی دیابتی است9, 10). شیوع جهانی آن در سال ۲۰۱۵ حدود ۰.۷۷٪ و تعداد تخمینی بیماران ۳۰ تا ۸۹ ساله حدود ۲۸ میلیون نفر گزارش شده است10). شیوع CRVO در افراد بالای ۴۰ سال حدود ۰.۲٪ است که یکششم تا یکهفتم شیوع BRVO (انسداد شاخه ورید شبکیه) میباشد10). این بیماری بیشتر در دهه ۶۰ تا ۷۰ سالگی رخ میدهد و در زیر ۴۰ سال نسبتاً نادر است9, 10).
CRVO به دو نوع پرفیوژن (غیرایسکمیک) و غیرپرفیوژن (ایسکمیک) تقسیم میشود. نوع غیرایسکمیک حدود ۷۵-۸۰٪ از کل CRVO را تشکیل میدهد. همچنین نوعی به نام انسداد نیمهمرکزی ورید شبکیه (hemi-CRVO) وجود دارد که فقط دو ربع فوقانی یا تحتانی را درگیر میکند و سیر بالینی آن مشابه CRVO است9, 10). hemi-CRVO در اثر انسداد یکی از دو ورید نیمهمرکزی مستقل در سطح صفحه کریبروز ایجاد میشود و برخلاف BRVO، معمولاً محل تقاطع شریانی-وریدی قابل مشاهده نیست. حدود ۹۰٪ موارد نیمه فوقانی یا تحتانی شبکیه را درگیر میکند10). توجه به این نکته ضروری است که خطر گلوکوم نئوواسکولار در hemi-CRVO مشابه CRVO بالا است10).
عوارض مهم CRVO ادم ماکولا و نئوواسکولاریزاسیون است. ادم ماکولا در هر دو نوع ایسکمیک و غیرایسکمیک رخ میدهد و علت اصلی کاهش بینایی است. نئوواسکولاریزاسیون (نئوواسکولاریزاسیون عنبیه و شبکیه) عمدتاً در نوع ایسکمیک رخ میدهد و حدود ۲۵٪ موارد CRVO دچار نئوواسکولاریزاسیون عنبیه میشوند که میتواند منجر به گلوکوم نئوواسکولار و نابینایی شود 10). گزارش شده است که بیماران CRVO در مقایسه با جمعیت عمومی خطر بالاتری برای رویدادهای قلبی عروقی و مرگ و میر کلی دارند 10) و همکاری با پزشک داخلی از نظر مدیریت سیستمیک مهم است.
Qتفاوت انسداد ورید مرکزی شبکیه و انسداد ورید شاخهای شبکیه چیست؟
A
در CRVO، ورید اصلی در داخل عصب بینایی مسدود میشود و خونریزی در کل شبکیه (چهار ربع) رخ میدهد. در BRVO، یک ورید شاخهای در محل تقاطع شریانی-وریدی مسدود میشود و آسیب به یک یا دو ربع محدود میشود. BRVO ۶ تا ۷ برابر شایعتر از CRVO است 10). CRVO در مقایسه با BRVO خطر بالاتری برای گلوکوم نئوواسکولار دارد و تعداد تزریق درمان ضد VEGF نیز بیشتر است.
عکس فوندوس چشم در انسداد ورید مرکزی شبکیه. خونریزی گسترده شبکیه، اتساع وریدها و ادم پاپی مشاهده میشود.
Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.
خونریزیهای متعدد داخل شبکیه در سراسر فوندوس و اتساع و پیچ خوردگی وریدها دیده میشود. تورم دیسک بینایی و لکههای سفید اطراف ماکولا نیز مشاهده میشود که تصویر یافتههای بالینی نماینده انسداد ورید مرکزی شبکیه است.
نوع غیرایسکمیک: ممکن است بدون علامت و به طور تصادفی کشف شود، اما در بسیاری از موارد کاهش بینایی ناشی از ادم ماکولا وجود دارد. شروع حاد و گاهی فقط تاری دید خفیف است.
نوع ایسکمیک: کاهش بینایی ناگهانی و شدید، اغلب کمتر از ۲۰/۲۰۰. در صورت خونریزی زجاجیه، از دست دادن سریع بینایی رخ میدهد. در صورت گلوکوم نئوواسکولار، درد چشم و سردرد ظاهر میشود.
هر دو نوع معمولاً بدون درد هستند.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
خونریزی شعلهای در چهار ربع: بر خلاف توزیع بادبزنی BRVO، گسترش به تمام ربعها از نظر تشخیص افتراقی مهم است.
اتساع و پیچ خوردگی وریدهای شبکیه: نشاندهنده افزایش فشار داخل وریدی ناشی از انسداد است.
ادم پاپی (Papilledema): اغلب با ادم اطراف دیسک بینایی همراه است.
ادم ماکولا (Macular edema): علت اصلی کاهش بینایی است و ارزیابی کمی با OCT ضروری است.
اگزودای نرم (Soft exudates / Cotton-wool spots): نشاندهنده ایسکمی است و در نوع ایسکمیک برجسته است.
اگزودای سخت (Hard exudates): ممکن است در موارد طولانی مدت در اطراف ماکولا دیده شود.
تشخیص بر اساس خونریزی شبکیه مشخص دشوار نیست، اما برای طبقهبندی نوع غیرایسکمیک و ایسکمیک، تعیین اندیکاسیون درمان و پیشآگهی، معاینات تکمیلی غیر از معاینه فوندوس نیز مهم است. با گذشت زمان، خونریزی حاد جذب میشود و اگزوداهای نرم نیز محو میشوند. در درازمدت، عروق جانبی ممکن است در اطراف دیسک بینایی و بین وریدهای شبکیه ایجاد شوند. ادم ماکولا ممکن است خودبهخود برطرف شود، اما اگر پایدار بماند، منجر به آتروفی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و بدتر شدن پیشآگهی بینایی میشود.
نکات افتراقی بین نوع غیرایسکمیک و ایسکمیک در جدول زیر نشان داده شده است. لازم به ذکر است که حدود یک سوم موارد غیرایسکمیک در طول دوره به نوع ایسکمیک تبدیل میشوند و این تبدیل در 15% موارد در 4 ماه و در 34% موارد در 3 سال رخ میدهد10).
در اسکن OCT از نوع B در CRVO، گاهی نوار پرانعکاسی در لایه گرانولار داخلی پارافووه مشاهده میشود که PAMM (ماکولوپاتی حاد پاراسنترال میانی) نامیده میشود. علت آن اختلال گردش خون در شریانهای انتهایی تغذیهکننده شبکه مویرگی عمقی شبکیه به دنبال اختلال پرفیوژن وریدی است. در تصاویر آنفاس لایه سطحی شبکیه، پرانعکاسی قابل توجه نیست، اما در تصاویر آنفاس لایه عمقی، نواحی پرانعکاسی مطابق با شبکیه کدر به وضوح نمایان میشود. PAMM نشانهای از ایسکمی شبکه مویرگی میانی است و به عنوان شاخص کمکی برای ارزیابی شدت ایسکمی شبکیه در CRVO مورد توجه قرار گرفته است.
ماتسوئو و همکاران (۲۰۲۵) یک مورد CRVO دوطرفه در یک مرد ۷۱ ساله گزارش کردند 1). CRVO چشم راست ۴ ماه پس از شروع به گلوکوم نئوواسکولار با فشار داخل چشمی ۳۵ میلیمتر جیوه پیشرفت کرد و نهایتاً به فقدان درک نور منجر شد. CRVO چشم چپ با درمان ضد VEGF و درمان نگهدارنده، بینایی را حفظ کرد. نارسایی قلب راست پس از جراحی قلب به عنوان عامل محرک بروز دوطرفه در نظر گرفته شده است.
Qاگر تشخیص انسداد ورید مرکزی شبکیه داده شود، هر چند وقت یک بار نیاز به مراجعه دارم؟
A
نوع غیرایسکمیک ۴ تا ۶ هفته پس از شروع مجدداً ارزیابی میشود. نوع ایسکمیک به دلیل خطر بالای گلوکوم نئوواسکولار، به مدت ۶ ماه نیاز به مراجعه ماهانه و معاینه زاویه دارد 9). از آنجا که حدود یک سوم از نوع غیرایسکمیک به نوع ایسکمیک تبدیل میشوند، مشاهده زاویه باید همیشه انجام شود. در طول درمان ضد VEGF، انجام OCT تقریباً ماهانه برای ارزیابی ادم ماکولا توصیه میشود.
پاتوفیزیولوژی CRVO با سه گانه ویرخوف (آسیب عروقی، رکود جریان، انعقادپذیری بیش از حد) توضیح داده میشود. در پشت صفحه کریبریفرم، شریان مرکزی شبکیه و ورید مرکزی شبکیه یک غلاف مشترک دارند و در نتیجه تغییرات آترواسکلروتیک، دیواره شریان ضخیم و سخت میشود و ورید مجاور را فشرده میکند که منجر به آسیب اندوتلیال و در نهایت تشکیل ترومبوز و انسداد میشود.
عوامل خطر اصلی در جدول زیر نشان داده شده است.
عامل خطر
فراوانی/ارتباط
افزایش سن
مهمترین: بیش از 90% در افراد بالای 55 سال
فشار خون بالا
تا 73% از افراد بالای 50 سال مبتلا هستند9, 10)
چربی خون بالا
عامل خطر اصلی7)
دیابت
عامل خطر مستقل9, 10)
آب سیاه / فشار بالای چشم
عامل خطر مستقل9, 10)
در متاآنالیز، 48% از موارد RVO به فشار خون بالا، 20% به چربی خون بالا و 5% به دیابت نسبت داده شده است10).
سایر عوامل خطر مهم در زیر آورده شده است.
کلسترول HDL پایین: HDL-C پایین به عنوان یک عامل خطر مستقل برای RVO گزارش شده است و توجه به این نکته مهم است که اغلب در غربالگری معمول چربی نادیده گرفته میشود10).
بیماریهای خودایمنی سیستمیک: در بیماران SLE، بروز CRVO 3.5 برابر گروه کنترل است9, 10).
خطر قلبی-عروقی: بیماران RVO خطر رویدادهای قلبی-عروقی و مرگ و میر کلی را افزایش میدهند. همکاری با پزشک داخلی مهم است9, 10).
مهارکنندههای PDE5 (مانند سیلدنافیل): 82 مورد RVO به FDA گزارش شده است که نشان میدهد اتساع وریدهای شبکیه در هنگام افت فشار خون سیستمیک ممکن است مکانیسم آن باشد2).
عفونت COVID-19: مکانیسم آن آسیب اندوتلیال عروقی و انعقادپذیری بیش از حد ناشی از طوفان سیتوکینی است3, 4).
واکسن COVID-19: مکانیسم VITT (ترومبوسیتوپنی ترومبوتیک ناشی از واکسن) پیشنهاد شده است و میزان بروز ترومبوز پس از واکسیناسیون با ChAdOx1 (آسترازنکا) 1.13 در 100000 دوز گزارش شده است5, 6).
جهش ژن MTHFR: انعقادپذیری بیش از حد ناشی از هیپرهموسیستئینمی3, 4).
نارسایی قلب راست: افزایش فشار وریدی ناشی از اختلال در تخلیه وریدی میتواند باعث CRVO دوطرفه شود1).
آپنه خواب و بیماری انسدادی شریان کاروتید: به عنوان عوامل خطر CRVO گزارش شدهاند10).
خطر چشم مقابل: در صورت بروز CRVO در یک چشم، خطر بروز CRVO در چشم مقابل 1% در سال است10).
افسردگی: گزارش شده است که خطر RVO در بیماران افسرده افزایش مییابد10).
در صورت بروز بیماری در سن زیر 50 سال، بررسی کامل سیستمیک به شدت توصیه میشود. گزارش شده است که در 58% موارد، عوامل خطر غیرمعمول (مانند اختلالات انعقادی، بیماریهای خودایمنی) شناسایی شده است9, 10). حتی در افراد بالای 50 سال، وضعیت کنترل فشار خون، دیابت و دیسلیپیدمی باید بررسی شود و با پزشک داخلی هماهنگی صورت گیرد.
Qآیا افراد جوان نیز میتوانند به انسداد ورید مرکزی شبکیه مبتلا شوند؟
A
بروز این بیماری در افراد زیر ۴۰ سال نادر است اما ممکن است رخ دهد. علل احتمالی شامل اختلالات انعقادی، جهش ژن MTHFR، عفونت COVID-19، ترومبوز سینوس وریدی مغزی پس از واکسیناسیون (VITT) و مهارکنندههای PDE5 میباشند 2, 3, 4, 5, 6). در افراد زیر ۵۰ سال، غربالگری انعقادی (پروتئین C/S، آنتیترومبین III و …) و آزمایش آنتیبادیهای خودایمنی (آنتیفسفولیپید، آنتیهستهای و …) توصیه میشود 9, 10). در CRVO جوانان، افتراق از پاپیلیت عروقی نیز مهم است، زیرا در后者 ممکن است نیاز به درمان با استروئیدهای سیستمیک باشد.
تشخیص بر اساس ترکیبی از تاریخچه پزشکی، حدت بینایی و یافتههای فوندوسکوپی انجام میشود. وجود خونریزیهای شعلهای در چهار ربع و اتساع و پیچخوردگی وریدها از یافتههای مشخصه هستند که تشخیص را آسان میکنند، اما برای طبقهبندی ایسکمیک/غیرایسکمیک و تعیین اندیکاسیون درمان، آزمایشهای زیر ضروری هستند.
گرفتن شرح حال: سیر کاهش بینایی، داروهای مصرفی (ضدانعقادها، مهارکنندههای PDE5) و سابقه بیماریهای قبلی (فشار خون بالا، دیابت، بیماریهای خونی، آپنه خواب) 9, 10).
تست حدت بینایی: در نوع ایسکمیک، کاهش بینایی به کمتر از 20/200 در اولین ویزیت شایع است.
تست RAPD: در نوع غیرایسکمیک اغلب منفی است، اما در نوع ایسکمیک حدود 90% موارد مثبت است، بنابراین برای افتراق ایسکمیک/غیرایسکمیک بسیار مفید است. همچنین به عنوان پیشبینیکننده خطر ایجاد عروق جدید اهمیت دارد 9, 10).
معاینه با لامپ شکاف و فوندوسکوپی: ارزیابی خونریزی در چهار ربع، ادم پاپی و ادم ماکولا. قبل از گشاد کردن مردمک، وجود عروق جدید عنبیه بررسی شود.
اندازهگیری فشار چشم و گونیوسکوپی: در نوع ایسکمیک، گونیوسکوپی ماهانه به مدت ۶ ماه برای بررسی عروق جدید عنبیه و زاویه انجام شود 9). حدود یک سوم موارد غیرایسکمیک به نوع ایسکمیک تبدیل میشوند، بنابراین بررسی زاویه همیشه باید انجام شود.
FA (آنژیوگرافی فلورسین): برای تعریف نوع ایسکمیک بر اساس معیار CVOS (ناحیه بدون پرفیوژن مویرگی ≥ 10 ناحیه دیسک بینایی) ضروری است 9, 10). با این حال، در مرحله حاد، خونریزی گسترده شبکیه ممکن است فلورسین را مسدود کرده و تعیین نواحی بدون پرفیوژن را دشوار سازد. بنابراین، ممکن است چند هفته پس از جذب خونریزی نیاز به معاینه مجدد باشد. آنژیوگرافی با زاویه وسیع دقت ارزیابی ایسکمی محیطی را بهبود میبخشد و گزارش شده است که ممکن است برای پیشبینی خطر تبدیل از نوع غیرایسکمیک به ایسکمیک مفید باشد 9, 10). FA همچنین برای تمایز بین عروق جانبی (که در مراحل پایانی فلورسین نشتی ندارند) و عروق نوزاد (که در مراحل اولیه و پایانی نشتی دارند) مفید است 18).
OCT (توموگرافی انسجام نوری): برای ارزیابی کمی ادم ماکولا بسیار مفید است و برای پایش اثر درمان نیز استفاده میشود 9, 10). در CRVO، ممکن است یافته PAMM (نوار بازتابی بالا) در لایه گرانولار داخلی پارافووه مشاهده شود که نشاندهنده اختلال گردش خون در شریانهای انتهایی محیطی است.
OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری): میتواند نواحی بدون پرفیوژن مویرگی را بدون استفاده از ماده حاجب تشخیص دهد 9). همچنین میتوان افزایش مساحت FAZ (ناحیه بدون عروق فووه) را ارزیابی کرد، اما محدودیت در محدوده تصویربرداری یک چالش است.
ERG (الکترورتینوگرافی): در نوع ایسکمیک، کاهش نسبت b/a، کاهش دامنه موج b و کاهش پاسخ فلیکر مشاهده میشود که برای تمایز بین نوع ایسکمیک و غیرایسکمیک مفید است.
تست میدان بینایی: در نوع ایسکمیک، اسکوتوم مرکزی بزرگ نشان داده میشود.
پاپیلیت عروقی: در CRVO با شروع جوانی، تشخیص افتراقی مهم است. CRVO همراه با پاپیلیت عروقی ممکن است نیاز به درمان با استروئید سیستمیک داشته باشد.
بیماریهای خونی: در صورت بروز CRVO دوطرفه، ممکن است با بیماریهای خونی مانند پلیسیتمی، لوسمی یا نئوپلاسمهای میلوپرولیفراتیو همراه باشد و نیاز به بررسی کامل دارد.
رتینوپاتی دیابتی: در موارد خونریزی منتشر شبکیه، تشخیص افتراقی لازم است. CRVO با شروع حاد یکطرفه و خونریزی یکنواخت در چهار ربع مشخص میشود، در حالی که رتینوپاتی دیابتی دوطرفه، مزمن و با الگوی متفاوت نئوواسکولاریزاسیون است.
سندرم ایسکمی چشمی: ایسکمی مزمن چشمی ناشی از بیماری انسدادی کاروتید میتواند یافتههای فوندوس مشابه CRVO ایجاد کند. خونریزی در CRVO حادتر و شدیدتر است، در حالی که در سندرم ایسکمی چشمی خونریزی متوسط بوده و کاهش فشار چشم و نئوواسکولاریزاسیون عنبیه زودتر ظاهر میشود.
تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF، درمان خط اول برای ادم ماکولا ناشی از CRVO است 9, 10). اثربخشی آن در چندین کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ تأیید شده است. در مقایسه با BRVO، تعداد تزریقها بیشتر است و بهویژه در نوع ایسکمیک، موارد بهبودی کامل نادر است، اما در حال حاضر این روش درمانی بیشترین امید را برای بهبود بینایی دارد.
رانیبیزوماب
مطالعه CRUISE: در گروه 0.5 میلیگرم، پس از 6 ماه به طور میانگین 14.9+ حرف بهبود یافت. 47.7% بهبود 15 حرف یا بیشتر داشتند (در گروه شم، 0.8+ حرف بهبود و 16.9% بهبود 15 حرف یا بیشتر) 12).
پوشش بیمه: برای «ادم ماکولا ناشی از انسداد ورید شبکیه» تحت پوشش است.
فاریسیماب
مطالعه COMINO (CRVO/hemi-CRVO، n=729): BCVA پایه 50.5 حرف، CST 711.6 میکرومتر. در گروه 6 میلیگرم، در هفته 24 به طور میانگین 16.9+ حرف بهبود یافت. 56.6% بهبود 15 حرف یا بیشتر داشتند. عدم برتری نسبت به آفلیبرسپت تأیید شد 11).
تغییر CST: کاهش CST در هفته 24 برای فاریسیماب 461.6- میکرومتر در مقابل آفلیبرسپت 448.8- میکرومتر بود. نرخ ناپدید شدن نشت ماکولا برای فاریسیماب 44.4% در مقابل آفلیبرسپت 30.0% بود 11).
ایمنی: بروز التهاب داخل چشمی (IOI) با فاریسیماب 2.2% در مقابل آفلیبرسپت 1.1% بود. IOI شدید شامل 2 مورد یووئیت در گروه فاریسیماب و 1 مورد اندوفتالمیت غیرعفونی در گروه آفلیبرسپت بود11).
مکانیسم: آنتیبادی دوگانهای است که علاوه بر اثر ضد VEGF-A، دارای اثر ضد Ang-2 نیز میباشد.
سایر داروهای ضد VEGF و نتایج کارآزماییهای بالینی اصلی در زیر آورده شده است.
بواسیزوماب: تزریق داخل زجاجیهای 1.25 میلیگرم/0.05 میلیلیتر به صورت خارج از برچسب استفاده میشود4, 9).
مطالعه LEAVO (100 هفته، 463 مورد CRVO): بهبود +15.1 حرف در گروه آفلیبرسپت، +12.5 حرف در گروه رانیبیزوماب و +9.8 حرف در گروه بواسیزوماب. آفلیبرسپت نسبت به رانیبیزوماب غیرپایینتر بود، اما مقایسه با بواسیزوماب به نتیجه قطعی نرسید16). در گروه آفلیبرسپت 52%، رانیبیزوماب 47% و بواسیزوماب 45% به بهبود 15 حرف یا بیشتر در بینایی دست یافتند.
مطالعه SCORE2 (362 مورد CRVO/hemi-CRVO): بینایی در 6 ماه (معیار اولیه) بین بواسیزوماب و آفلیبرسپت مشابه بود17). مواردی که در 6 ماه پاسخ ضعیف داشتند، با ایمپلنت دگزامتازون درمان نجات دریافت کردند. در 24 ماه، هر دو گروه تمایل به کاهش بینایی از 12 ماه نشان دادند.
مدت درمان: حدود 56 تا 75% موارد CRVO نیاز به ادامه درمان ضد VEGF بیش از 5 سال دارند10). مراجعه منظم و ادامه درمان در طولانی مدت ضروری است و قطع درمان خطر کاهش بینایی را به همراه دارد.
رژیم دوز: با تزریق ماهانه شروع میشود و با تأیید بهبود ادم ماکولا در OCT، فاصله تزریق با روش treat-and-extend افزایش مییابد. برای فاریسیماب، افزایش فاصله تا حداکثر 16 هفته بررسی شده است11).
در صورت عدم پاسخ یا عدم مناسب بودن ضد VEGF انتخاب میشود.
تزریق داخل زجاجیهای تریامسینولون استونید (TAIV): در مطالعه SCORE، 7% در گروه درمان استاندارد (فتوکواگولاسیون)، 27% در گروه TAIV 1 میلیگرم و 26% در گروه 4 میلیگرم پس از 12 ماه بهبود 15 حرف یا بیشتر در بینایی نشان دادند. با این حال، در بیش از 60% موارد ادم ماکولا عود کرد و نیاز به تزریق اضافی بود. گروه 4 میلیگرم افزایش معنیدار فشار چشم و پیشرفت آب مروارید داشت، بنابراین در صورت تزریق، دوز 1 میلیگرم توصیه میشود10).
ایمپلنت رهش پایدار دگزامتازون (Ozurdex 0.7 میلیگرم): در مطالعه GENEVA (1267 مورد CRVO/BRVO) بهبود بینایی از روز 30 شروع شد و در روز 90 به اوج رسید، اما در 6 ماه اثر از بین رفت15). در یک سال، فشار چشم 25 میلیمتر جیوه یا بالاتر در 16% موارد مشاهده شد. خطر آب مروارید و افزایش فشار چشم در مقایسه با ضد VEGF بیشتر است.
اندوفتالمیت دیررس: اندوفتالمیت دیررس پس از ایمپلنت DEX نیز گزارش شده است و در صورت بروز احساس جسم خارجی، قرمزی و کاهش بینایی، اقدام فوری ضروری است8).
PRP (پان رتینال فوتوکوآگولاسیون) برای مدیریت نئوواسکولاریزاسیون در CRVO ایسکمیک استفاده میشود9). PRP تأثیری در بهبود بینایی ندارد، اما با القای پسرفت و مهار پیشرفت عروق جدید، از بروز گلوکوم نئوواسکولار جلوگیری میکند.
نوع غیرایسکمیک: از آنجایی که نئوواسکولاریزاسیون رخ نمیدهد، PRP اندیکاسیون ندارد. انجام PRP پیشگیرانه توصیه نمیشود.
نوع ایسکمیک: حدود 30٪ از CRVO ایسکمیک دچار نئوواسکولاریزاسیون میشوند، بنابراین ممکن است PRP لازم باشد. در حال حاضر، با توجه به اینکه مهارکنندههای VEGF تا حدودی میتوانند نئوواسکولاریزاسیون را کنترل کنند، انجام PRP پس از مشاهده عروق جدید دیر نیست. با این حال، در موارد ایسکمی شدید یا در بیماران مسن، ممکن است PRP زودهنگام در نظر گرفته شود.
یافتههای CVOS: در مطالعه Central Vein Occlusion Study (CVOS)، فوتوکوآگولاسیون شبکهای برای ادم ماکولا ناشی از CRVO بررسی شد، اما اثربخشی در بهبود بینایی ثابت نشد. بنابراین، فوتوکوآگولاسیون شبکهای برای ادم ماکولا توصیه نمیشود. تنها در صورت تأیید عروق جدید عنبیه یا زاویه، پان رتینال فوتوکوآگولاسیون متراکم توصیه میشود9, 10). استفاده همزمان از داروهای ضد VEGF ممکن است انجام کامل PRP را آسانتر کند10).
پس از تأیید مهارکنندههای VEGF، ویترکتومی به عنوان درمان خط اول انجام نمیشود. هیچ کارآزمایی بالینی بزرگی برای ادم ماکولا ناشی از CRVO انجام نشده و شواهد کافی وجود ندارد. رادیال اپتیک نوروتومی که در گذشته انجام میشد، بر اساس تئوری کاهش فشار وریدی با دکمپرسیون صفحه کریبریفرم توسعه یافت، اما به دلیل عوارض جدی مانند نقص میدان بینایی و خونریزی، دیگر انجام نمیشود.
در موارد همراه با خونریزی زجاجیه، میتوان همزمان با تخلیه خون، PRP انجام داد. همچنین در موارد همراه با سندرم کشش زجاجیه-ماکولا (اپیرتینال ماکولا و کشش زجاجیه-ماکولا)، ویترکتومی ممکن است به بهبود ادم ماکولا کمک کند.
CRVO مرتبط با واکسن: موارد مؤثر از پالس درمانی استروئیدی (متیلپردنیزولون 1 گرم به مدت 3 روز) گزارش شده است که بهبود ضخامت فووئا از 823 میکرومتر به 166 میکرومتر و بهبود بینایی از 2/60 به 6/9 را نشان میدهد6).
ضد انعقاد درمانی: ممکن است پیشآگهی بینایی را بدتر کند و توصیه نمیشود4).
برای ارزیابی اثربخشی درمان و تشخیص زودهنگام عوارض، پیگیری طبق برنامه زیر انجام میشود.
نوع غیرایسکمیک: 4 تا 6 هفته پس از شروع، ارزیابی مجدد انجام میشود و سپس بسته به وضعیت ادم ماکولا، هر 1 تا 3 ماه پیگیری میشود. ارزیابی کمی ادم ماکولا با OCT و آزمایش بینایی در هر نوبت انجام میشود.
نوع ایسکمیک: در 6 ماه اول پس از شروع، مراجعه ماهانه ضروری است9). قبل از گشاد کردن مردمک، وجود رگهای جدید عنبیه بررسی میشود و با گونیوسکوپی، رگهای جدید زاویه نظارت میشود. حتی پس از قطع درمان ضد VEGF، خطر ظهور رگهای جدید باقی میماند، بنابراین پیگیری شامل معاینه زاویه ادامه مییابد.
نظارت بر تبدیل نوع غیرایسکمیک به ایسکمیک: حدود یک سوم موارد غیرایسکمیک در طول دوره به نوع ایسکمیک تبدیل میشوند، بنابراین معاینه زاویه باید همیشه انجام شود. تغییر در RAPD، کاهش ناگهانی بینایی، و تشدید خونریزی از نشانههای تبدیل به نوع ایسکمیک هستند.
در طول درمان ضد VEGF: یک ماه پس از هر تزریق، ادم ماکولا با OCT ارزیابی میشود و در صورت عود، تزریق مجدد انجام میشود. در صورت پایدار بودن، فاصله تزریق به تدریج افزایش مییابد (روش treat-and-extend).
مدیریت سیستمیک: پایش منظم فشار خون، قند خون و چربیها با همکاری پزشک داخلی انجام میشود. CRVO با خطر ابتلا در چشم مقابل (1% در سال) همراه است، بنابراین معاینه منظم هر دو چشم مهم است10).
Qچند بار تزریق ضد VEGF لازم است؟
A
در مطالعه CRUISE، تزریق ماهانه به مدت ۶ بار انجام شد و بهبود قابل توجهی در بینایی مشاهده گردید12). در عمل درمانی، با تزریق ماهانه شروع میشود و با تأیید بهبود ادم ماکولا در OCT، فواصل تزریق افزایش مییابد. گزارش شده است که حدود ۵۶ تا ۷۵٪ موارد CRVO نیاز به ادامه درمان بیش از ۵ سال دارند10)، بنابراین مراجعه منظم طولانیمدت ضروری است. با فاریسیماب، روش treat-and-extend برای افزایش فاصله تا حداکثر ۱۶ هفته بررسی شده است11).
در پشت صفحه کریبریفرم، شریان مرکزی شبکیه و ورید مرکزی شبکیه یک غلاف بافت همبند مشترک (ادوانتیس) دارند. ضخیم شدن و سخت شدن دیواره شریان به دلیل تصلب شرایین، ورید مجاور را فشرده کرده و منجر به آسیب اندوتلیال عروق → تشکیل ترومبوز → انسداد میشود9, 10). در BRVO، انسداد عمدتاً در محل تقاطع شریانی-وریدی رخ میدهد، در حالی که در CRVO، انسداد در نزدیکی صفحه کریبریفرم مشخص است، اما مکانیسم تشکیل ترومبوز مشابه BRVO در نظر گرفته میشود.
سه عامل ویرخوف (آسیب عروقی، رکود جریان خون، و انعقادپذیری بیش از حد) همگی نقش دارند. در BRVO، فشار در محل تقاطع شریانی-وریدی علت اصلی انسداد است، اما در CRVO، ساختار منحصر به فرد اشتراک ادوانتیس شریان و ورید در فضای آناتومیک باریک صفحه کریبریفرم، زمینه بروز انسداد را فراهم میکند.
انسداد ورید → افزایش فشار داخل وریدی → نشت اجزای پلاسما → ادم و خونریزی شبکیه. ایسکمی شبکیه → هیپوکسی → تولید بیش از حد VEGF (فاکتور رشد اندوتلیال عروقی) → تشدید ادم ماکولا و تشکیل عروق جدید (عروق جدید عنبیه و عروق جدید شبکیه) رخ میدهد9, 10).
در میان تمام بیماریهای عروق شبکیه، سطح Ang-2 (آنژیوپویتین-۲) در RVO بالاترین میزان گزارش شده است. Ang-2 با Ang-1 برای اتصال به Tie2 رقابت کرده و سیگنال Ang-1/Tie2 را که باعث تثبیت عروق میشود، مهار میکند11). این مبنای مکانیسم اثر فاریسیماب است که هم VEGF-A و هم Ang-2 را هدف قرار میدهد.
این مکانیسم مبنای نظری درمان ضد VEGF و ضد Ang-2 است. در CRVO ایسکمیک، تولید VEGF به طور قابل توجهی بیشتر از نوع غیرایسکمیک است و تشکیل عروق جدید در عنبیه، زاویه و شبکیه به سرعت پیشرفت میکند. مهارکنندههای VEGF نه تنها ادم ماکولا را بهبود میبخشند، بلکه باعث پسرفت عروق جدید نیز میشوند، اما با کاهش اثر دارو، عود رخ میدهد، بنابراین تزریق مداوم ضروری است.
در CRVO، اختلال در پرفیوژن وریدی منجر به اختلال گردش خون در سطح شریانهای انتهایی میشود. در اسکن OCT B، به صورت نوار پرانعکاس در لایه گرانولار داخلی نزدیک حفره مرکزی (یافته PAMM) دیده میشود. در تصاویر آنفاس لایه سطحی شبکیه مشخص نیست، اما در تصاویر آنفاس لایه عمقی، ناحیه پرانعکاس مطابق با کدورت شبکیه به وضوح قابل مشاهده است.
مرتبط با COVID-19: طوفان سیتوکینی، آسیب اندوتلیال عروقی، حالت پروترومبوتیک و عفونت مستقیم سلولهای اندوتلیال عروقی به طور ترکیبی باعث افزایش انعقاد میشوند3).
VITT (ترومبوز پس از واکسن): آنتیبادیهای خودی علیه فاکتور 4 پلاکتی (PF4) تشکیل شده و پلاکتها فعال شده و ترومبوز ایجاد میشود5).
مهارکنندههای PDE5: تحت شرایط کاهش فشار خون سیستمیک، باعث اتساع و کاهش سرعت جریان خون در وریدهای شبکیه شده و خطر ترومبوز وریدی را افزایش میدهند2).
نارسایی قلب راست: اختلال در تخلیه وریدی سیستم قلب راست باعث افزایش فشار ورید چشمی شده و میتواند عامل CRVO دوطرفه باشد1).
Qچرا به آن «گلوکوم ۹۰ روزه» میگویند؟
A
در CRVO ایسکمیک، تولید گسترده VEGF ناشی از ایسکمی وسیع شبکیه باعث ایجاد عروق جدید در عنبیه میشود. در ۴۵ تا ۸۰٪ موارد ایسکمیک، روبئوزیس عنبیه رخ میدهد و این عروق جدید زاویه را مسدود کرده و باعث گلوکوم نئوواسکولار میشوند. از آنجا که اغلب در عرض ۲ تا ۴ ماه (حدود ۹۰ روز) پس از شروع ظاهر میشود، «گلوکوم ۹۰ روزه» نامیده میشود9, 10). برای تشخیص زودهنگام، معاینه منظم زاویه ضروری است و PRP و درمان ضد VEGF پیشآگهی بینایی را تعیین میکنند.
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
گزارشهایی در مورد خطر انسداد ورید شبکیه پس از عفونت COVID-19 در حال انباشته شدن است.
RiaziEsfahani H و همکاران (2024) یک مورد CRVO نیمهطرفی در یک بیمار جوان با سابقه ابتلا به COVID-19 گزارش کردند3). احتمال تداوم خطر RVO حتی چند ماه پس از عفونت مطرح شده است.
در یک بررسی ۲۰ موردی از RVO پس از واکسیناسیون، ۷ مورد در افراد جوان زیر ۴۰ سال رخ داده بود6). میزان بروز ترومبوز پس از واکسیناسیون با ChAdOx1 (آسترازنکا) ۱.۱۳ در ۱۰۰ هزار نوبت گزارش شده است و مکانیسم انعقادپذیری بیش از حد از طریق VITT مطرح شده است5, 6).
Torkashvand A و همکاران (۲۰۲۳) موردی را گزارش کردند که پس از مصرف سیلدنافیل، هم CRVO و هم انسداد شریان مرکزی شبکیه رخ داده بود2). کاهش تراکم عروق در OCTA ثبت شد و تأثیر مهارکنندههای PDE5 بر گردش خون شبکیه مورد توجه قرار گرفته است.
پیشرفت در تکنیکهای تصویربرداری با زاویه وسیع، ارزیابی دقیقتر ناحیه ایسکمی محیطی را ممکن ساخته است9, 10). با آنژیوگرافی با زاویه وسیع، نواحی بدون پرفیوژن در شبکیه محیطی که با آنژیوگرافی استاندارد قابل ارزیابی نبودند، قابل تشخیص شدهاند و انتظار میرود دقت پیشبینی خطر تبدیل از نوع غیرایسکمیک به ایسکمیک افزایش یابد. OCTA میتواند بدون نیاز به ماده حاجب، افزایش ناحیه بدون عروق فووئال (FAZ) و کاهش تراکم مویرگها را به صورت کمی ارزیابی کند و کاربرد آن در پیگیری بیماران RVO گزارش شده است. با این حال، در حال حاضر به دلیل محدودیت در محدوده تصویربرداری، نمیتواند به طور کامل جایگزین آنژیوگرافی شود9).
تشخیص خودکار RVO از عکسهای رنگی فوندوس با استفاده از الگوریتمهای یادگیری عمیق در حال تحقیق است و قدرت تمایز خوبی گزارش شده است10). انتظار میرود در آینده در غربالگری و پزشکی از راه دور کاربرد داشته باشد.
از سال ۲۰۲۱ تا ۲۰۲۴، FDA دو محصول بیوسیمیلار رانیبیزوماب (ranibizumab-nuna [Byooviz]، ranibizumab-eqrn [Cimerli]) و چهار محصول بیوسیمیلار آفلیبرسپت (aflibercept-jbvf [Yesafili]، aflibercept-yszy [Opuviz]، aflibercept-mrbb [Ahzantive]، aflibercept-ayyh [Pavblu]) را برای ادم ماکولا ناشی از RVO تأیید کرده است10). انتظار میرود گسترش بیوسیمیلارها دسترسی به درمان را بهبود بخشیده و هزینههای پزشکی را کاهش دهد.
در مطالعه COMINO بر روی فاریسیماب، از هفته ۲۴ به بعد (بخش ۲: هفتههای ۲۴-۷۲)، همه بیماران به فاریسیماب ۶ میلیگرم با رژیم T&E (حداکثر فاصله ۱۶ هفته) تغییر داده شدند. دادههای پایداری و ایمنی بلندمدت در ۷۲ هفته در آینده منتشر خواهد شد و انتظار میرود نتایج مهمی در مورد امکان افزایش فاصله تزریق در درمان RVO ارائه دهد11).
Matsuo T, et al. Sequential bilateral central retinal vein occlusion with differential long-term outcomes following cardiac surgery. Cureus. 2025;17(12):e100045.
Torkashvand A, et al. Central retinal vein and artery occlusion associated with sildenafil. J Med Case Rep. 2023;17:399.
RiaziEsfahani H, et al. Hemicentral retinal vein occlusion in a patient with COVID-19 history. J Med Case Rep. 2024;18:50.
Staropoli PC, et al. Central retinal vein occlusion associated with COVID-19 and MTHFR mutation in a 15-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101522.
Sonawane NJ, et al. Central retinal vein occlusion post-COVID-19 vaccination. Indian J Ophthalmol. 2022;70:308-9.
Dutta Majumder P, et al. Retinal venous occlusion following COVID-19 vaccination: third dose and review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2191-4.
Zhao J, et al. Chylous aqueous humor caused by hyperlipidemia. Medicine. 2023;102:e34972.
Tripathi AN, et al. Atypical delayed-onset endophthalmitis following intravitreal dexamethasone implant. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):343-8.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P288-P320.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P288-P332.
Tadayoni R, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024.
Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.022. PMID:20381871.
Boyer D, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. doi:10.1016/j.ophtha.2012.01.042. PMID:22440275.
Holz FG, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-301504. PMID:23298885.
Haller JA, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2010.03.032. PMID:20417567.
Hykin P, et al. Clinical effectiveness of intravitreal therapy with ranibizumab vs aflibercept vs bevacizumab for macular edema secondary to central retinal vein occlusion (LEAVO). JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1256-1264. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3305. PMID:31465100; PMCID:PMC6865295.
Scott IU, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
