Santral retinal ven tıkanıklığı (Central Retinal Vein Occlusion; CRVO), optik sinir içindeki lamina cribrosa seviyesinde santral retinal venin tıkanmasıdır. Tıkanma ven içi basıncı artırır, retinal kan stazı, iskemi ve sızıntıya yol açar; dört kadranda alev şeklinde kanamalar, optik disk ödemi ve makula ödemi oluşur.
Retinal ven tıkanıklıkları genel olarak diyabetik retinopatiden sonra en sık görülen ikinci retinal vasküler hastalıktır9, 10). 2015 itibarıyla küresel prevalansı yaklaşık %0.77 ve 30-89 yaş arası tahmini hasta sayısı yaklaşık 28 milyondur10). CRVO’nun 40 yaş üstü prevalansı yaklaşık %0.2 olarak bildirilmiştir; bu, BRVO (dalsal retinal ven tıkanıklığı) sıklığının altıda biri ila yedide biridir10). En sık 60-70 yaşlarında görülür, 40 yaş altında nispeten nadirdir9, 10).
CRVO, perfüzyonlu (non-iskemik) ve perfüzyonsuz (iskemik) tip olarak ikiye ayrılır. Non-iskemik tip tüm CRVO’ların yaklaşık %75-80’ini oluşturur. Ayrıca sadece üst veya alt iki kadranı etkileyen hemi-santral retinal ven tıkanıklığı (hemi-CRVO) da mevcuttur ve klinik seyri CRVO’ya benzer9, 10). Hemi-CRVO, lamina cribrosa seviyesinde iki bağımsız hemi-santral venden birinin tıkanmasıyla oluşur ve BRVO’dan farklı olarak arteriovenöz çaprazlaşma noktası genellikle görülmez. Yaklaşık %90’ı üst veya alt hemialanı etkiler10). CRVO’ya benzer şekilde neovasküler glokom riski yüksek olduğuna dikkat edilmelidir10).
CRVO’nun önemli komplikasyonları makula ödemi ve neovaskülarizasyondur. Makula ödemi hem iskemik hem de non-iskemik tipte görülür ve görme azalmasının ana nedenidir. Neovaskülarizasyon (iris neovaskülarizasyonu, retina neovaskülarizasyonu) esas olarak iskemik tipte ortaya çıkar ve CRVO’lu hastaların yaklaşık %25’inde iris neovaskülarizasyonu gelişir, bu da neovasküler glokom ve körlüğe yol açabilir 10). CRVO’lu hastalarda kardiyovasküler olaylar ve tüm nedenlere bağlı mortalitenin genel popülasyona göre arttığı bildirilmiştir 10) ve sistemik yönetim açısından dahiliye ile işbirliği önemlidir.
QSantral retinal ven tıkanıklığı ile retinal ven dal tıkanıklığı arasındaki fark nedir?
A
CRVO’da optik sinir içinde ana ven tıkanır ve retinanın tamamında (dört kadran) kanama olur. BRVO’da retina içindeki bir dal ven, arteriyovenöz çaprazlaşma bölgesinde tıkanır ve hasar 1-2 kadranla sınırlı kalır. BRVO, CRVO’dan 6-7 kat daha sıktır 10). CRVO, BRVO’ya kıyasla neovasküler glokom riski daha yüksektir ve anti-VEGF tedavi enjeksiyon sayısı da daha fazla olma eğilimindedir.
Santral retinal ven tıkanıklığı olan bir hastanın fundus fotoğrafı. Yaygın retina kanaması, venöz dilatasyon ve optik disk ödemi görülmektedir.
Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.
Fundusun tamamında çok sayıda intraretinal kanama ve venlerde dilatasyon ve kıvrımlanma görülmektedir. Optik disk şişmesi ve makula çevresinde beyaz lekeler de izlenmektedir; bu görüntü santral retinal ven tıkanıklığının tipik klinik bulgularını göstermektedir.
CRVO’nun belirtileri tıkanıklığın tipine göre değişir.
Non-iskemik tip: Bazen hiçbir belirti vermez ve tesadüfen saptanır, ancak birçok vakada makula ödemine bağlı görme azalması görülür. Akut başlangıçlı ve nispeten hafif bulanık görme olabilir.
İskemik tip: Ani ve ciddi görme kaybı, genellikle 20/200’ün altında. Vitreus kanaması eşlik ederse ani görme kaybı olur. Neovasküler glokom gelişirse göz ağrısı ve baş ağrısı ortaya çıkar.
Sert eksüdalar: Uzun süreli olgularda makula çevresinde görülebilir.
Karakteristik retina kanamasından tanı koymak zor değildir, ancak non-iskemik ve iskemik tip sınıflandırması, tedavi endikasyonu ve prognoz tahmini için fundus muayenesi dışında ileri tetkikler de önemlidir. Zamanla akut kanama emilir ve yumuşak eksüdalar da kaybolur. Uzun vadede optik disk çevresinde ve retina venleri arasında kollateral damarlar gelişebilir. Makula ödemi kendiliğinden gerileyebilir, ancak kalıcı olursa retina pigment epitel atrofisine yol açar ve görme prognozu kötüleşir.
Non-iskemik ve iskemik tiplerin ayırıcı noktaları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Ayrıca, non-iskemik olguların yaklaşık üçte birinin zamanla iskemik tipe dönüştüğü ve bu dönüşümün 4 ay içinde %15, 3 yıl içinde %34 oranında gerçekleştiği bildirilmiştir10).
CRVO’nun OCT B-taramasında parafoveal iç granüler tabakada bant şeklinde hiperreflektivite görülebilir ve buna PAMM (parasentral akut orta makülopati) denir. Venöz perfüzyon bozukluğuna bağlı olarak retina derin kapiller pleksusunu besleyen periferik arteriyollerdeki dolaşım bozukluğunun neden olduğu düşünülmektedir. Retina yüzeyel en-face görüntülerde hiperreflektivite belirgin değildir, ancak retina derin en-face görüntülerde bulanık retinaya karşılık gelen hiperreflektif alanlar net olarak görülür. PAMM, orta kapiller pleksus iskemisini yansıtan bir bulgudur ve CRVO’da retina iskemisinin derecesini değerlendirmede yardımcı bir gösterge olarak dikkat çekmektedir.
Matsuo T ve ark. (2025), 71 yaşında bir erkekte bilateral CRVO vakası bildirdi 1). Sağ gözdeki CRVO, başlangıçtan 4 ay sonra 35 mmHg göz içi basıncı ile neovasküler glokoma ilerledi ve sonuçta ışık hissi kaybına yol açtı. Sol gözdeki CRVO, anti-VEGF tedavisi ve konservatif tedavi ile görme keskinliğini korudu. Kalp cerrahisi sonrası sağ kalp yetmezliğinin bilateral başlangıç için tetikleyici olduğu düşünülmektedir.
QSantral retinal ven tıkanıklığı tanısı konulduğunda ne sıklıkta kontrole gitmem gerekir?
A
Non-iskemik tip, başlangıçtan 4-6 hafta sonra yeniden değerlendirilir. İskemik tip, neovasküler glokom riski yüksek olduğundan 6 ay boyunca ayda bir muayene ve goniyoskopi gereklidir 9). Non-iskemik tipin yaklaşık 1/3’ü iskemik tipe dönüştüğü için açı muayenesi her zaman yapılmalıdır. Anti-VEGF tedavisi sırasında makula ödemini değerlendirmek için neredeyse her ay OCT önerilir.
CRVO’nun patofizyolojisi Virchow üçlüsü (damar hasarı, kan akımında yavaşlama, hiperkoagülabilite) ile açıklanır. Lamina kribrozanın arkasında, santral retinal arter ve santral retinal ven ortak bir adventisya kılıfını paylaşır; aterosklerotik değişiklikler arter duvarını kalınlaştırıp sertleştirdiğinde komşu veni sıkıştırarak endotel hasarına ve ardından trombüs oluşumu ve tıkanıklığa yol açar.
Başlıca risk faktörleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
Risk faktörü
Sıklık/İlişki
Yaşlanma
En önemli: %90’ı 55 yaş üstü
Hipertansiyon
50 yaş üstü kişilerin %73’ünde eşlik eder9, 10)
Hiperlipidemi
Ana risk faktörü7)
Diyabet
Bağımsız risk faktörü9, 10)
Glokom / yüksek göz tansiyonu
Bağımsız risk faktörü9, 10)
Meta-analizde, RVO’ların %48’i hipertansiyona, %20’si hiperlipidemiye ve %5’i diyabete atfedilmiştir10).
Diğer önemli risk faktörleri aşağıda gösterilmiştir.
Düşük HDL kolesterol: Düşük HDL-C, RVO için bağımsız bir risk faktörü olarak rapor edilmiştir ve rutin lipid taramasında sıklıkla gözden kaçabileceğine dikkat edilmelidir10).
50 yaş altında başlangıçta sistemik inceleme şiddetle önerilir. Vakaların %58’inde geleneksel olmayan risk faktörleri (koagülasyon bozuklukları, otoimmün hastalıklar vb.) tanımlandığı bildirilmiştir9, 10). 50 yaş üstünde bile hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi yönetimi mutlaka kontrol edilmeli ve dahiliye hekimi ile bilgi paylaşımı önerilir.
QGençlerde de retina merkez ven tıkanıklığı olabilir mi?
A
40 yaş altında görülmesi nadir olmakla birlikte mümkündür. Koagülasyon bozuklukları, MTHFR gen mutasyonu, COVID-19 enfeksiyonu, aşı sonrası VITT, PDE5 inhibitörleri gibi nedenler sorumlu olabilir 2, 3, 4, 5, 6). 50 yaş altında koagülasyon taraması (Protein C/S, antitrombin III vb.) ve otoantikor testleri (antifosfolipid antikor, antinükleer antikor vb.) önerilir 9, 10). Genç CRVO’da papil vasküliti ile ayırıcı tanı da önemlidir; ikincisinde sistemik steroid tedavisi gerekebilir.
Tanı, öykü, görme keskinliği ve fundus bulgularının birleştirilmesiyle konur. Dört kadranda alev şeklinde kanamalar ve venöz dilatasyon-kıvrımlanma gibi karakteristik fundus bulguları tanıyı zorlaştırmaz, ancak iskemik/non-iskemik sınıflama ve tedavi endikasyonu için aşağıdaki testler gereklidir.
Öykü alma: Görme azalmasının seyri, kullanılan ilaçlar (antikoagülanlar, PDE5 inhibitörleri) ve geçmiş hastalıklar (hipertansiyon, diyabet, kan hastalıkları, uyku apnesi) 9, 10).
Görme keskinliği testi: İskemik tipte ilk muayenede sıklıkla 20/200’den daha az görme keskinliği görülür.
RAPD testi: Non-iskemik tipte genellikle negatif, iskemik tipte ise yaklaşık %90 pozitiftir; bu nedenle iskemik/non-iskemik ayırımında oldukça yararlıdır. Neovaskülarizasyon riskinin öngörülmesinde de önemlidir 9, 10).
Yarık lamba ve fundus muayenesi: Dört kadranda kanama, optik disk ödemi ve makula ödeminin değerlendirilmesi. Pupil dilatasyonu öncesinde iris neovaskülarizasyonu varlığı kontrol edilir.
Göz içi basıncı ve gonyoskopi: İskemik tipte ayda bir kez olmak üzere 6 ay süreyle gonyoskopi ile iris ve açı neovaskülarizasyonu kontrol edilir 9). Non-iskemik tipin yaklaşık üçte biri iskemik tipe dönüştüğü için açı muayenesi her zaman yapılmalıdır.
FA (Floresein Anjiyografi): CVOS kriterlerine (≥10 optik disk alanı kapiller nonperfüzyon) göre iskemik tip tanımı için gereklidir 9, 10). Ancak akut dönemde yoğun retinal kanama floreseini bloke ederek nonperfüzyon alanlarının değerlendirilmesini zorlaştırabilir. Bu nedenle, kanamanın emilmesinden birkaç hafta sonra tekrar muayene gerekebilir. Geniş açılı FA, periferik iskemi değerlendirme doğruluğunu artırmakta olup, non-iskemik tipten iskemik tipe geçiş riskini öngörmede faydalı olabileceği bildirilmiştir 9, 10). Kollateral damarlar (floresein geç fazında sızıntı göstermez) ile neovaskülarizasyon (erken ve geç fazda sızıntı gösterir) arasındaki ayrımda da FA faydalıdır 18).
OCT (Optik Koherens Tomografi): Makula ödeminin kantitatif değerlendirmesinde oldukça faydalıdır ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde kullanılır 9, 10). CRVO’da parafoveal iç granüler tabakada PAMM bulgusu (yüksek reflektif bant) görülebilir ve bu, periferik arteriyol dolaşım bozukluğunu yansıtır.
OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): Kontrast madde kullanmadan kapiller nonperfüzyon alanlarını tespit edebilir 9). FAZ (foveal avasküler bölge) alanındaki genişleme de değerlendirilebilir, ancak görüntüleme aralığının sınırlı olması bir zorluktur.
ERG (Elektroretinografi): İskemik tipte b/a oranında azalma, b dalgası amplitüdünde azalma ve flicker yanıtında azalma görülür; iskemik/non-iskemik tip ayrımında faydalıdır.
Görme alanı testi: İskemik tipte dev santral skotom gösterir.
Papilloflebit: Genç yaşta başlayan CRVO’da ayırıcı tanı önemlidir. Papilloflebite bağlı CRVO’da sistemik steroid tedavisi gerekebilir.
Kan hastalıkları: Bilateral CRVO geliştiğinde polisitemi, lösemi, miyeloproliferatif hastalıklar gibi kan hastalıkları eşlik edebileceğinden ileri tetkik gereklidir.
Diyabetik retinopati: Yaygın retina kanaması durumunda ayırıcı tanı gerekir. CRVO tek taraflı akut başlangıçlı ve dört kadrana homojen kanama dağılımı ile karakterizeyken, diyabetik retinopati bilateral kronik seyirlidir ve neovaskülarizasyon paterni farklıdır.
Oküler iskemi sendromu: Karotis tıkayıcı hastalığa bağlı kronik oküler iskemi, CRVO’ya benzer fundus bulguları verebilir. CRVO’da kanama daha akut ve yoğunken, oküler iskemi sendromunda kanama orta düzeydedir ve göz içi basıncı düşüklüğü ile iris neovaskülarizasyonu erken dönemde ortaya çıkar.
Anti-VEGF intravitreal enjeksiyon, CRVO’ya bağlı makula ödemi için birinci basamak tedavidir 9, 10). Etkinliği birden fazla büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmada doğrulanmıştır. BRVO’ya kıyasla enjeksiyon sayısı daha fazladır ve özellikle iskemik tipte tam iyileşen vaka sayısı az olmakla birlikte, şu anda en fazla görme iyileşmesi beklenen tedavi yöntemidir.
Ranibizumab
CRUISE Çalışması: 0.5 mg grubunda 6 ay sonra ortalama +14.9 harf iyileşme. %47.7’sinde 15 harf veya daha fazla iyileşme (sham grubunda 0.8 harf iyileşme, %16.9’unda 15 harf veya daha fazla iyileşme) 12).
Doz: Ayda bir 0.5 mg/0.05 mL intravitreal enjeksiyon.
Sigorta Kapsamı: «Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödemi» endikasyonu için kapsam dahilindedir.
Aflibercept
COPERNICUS Çalışması: 2 mg grubunda %56’sında 15 harf veya daha fazla iyileşme (sham grubunda %12) 13).
GALILEO Çalışması: Benzer şekilde sham grubuna üstünlük doğrulandı 14).
Doz: Ayda bir 2 mg/0.05 mL intravitreal enjeksiyon.
Sigorta Kapsamı: «Retina ven tıkanıklığına bağlı makula ödemi» endikasyonu için kapsam dahilindedir.
Faricimab
COMINO Çalışması (CRVO/hemi-CRVO, n=729): Başlangıç BCVA 50.5 harf, CST 711.6 μm. 6 mg grubunda 24. haftada ortalama +16.9 harf iyileşme. %56.6’sında 15 harf veya daha fazla iyileşme. Aflibercept’e karşı non-inferiorite sağlandı 11).
CST Değişimi: 24. haftada CST azalması faricimab -461.6 μm vs aflibercept -448.8 μm. Makula sızıntısı kaybolma oranı faricimab %44.4 vs aflibercept %30.0 11).
Güvenlik: Göz içi inflamasyon (IOI) insidansı farisimab %2.2 vs aflibercept %1.1. Ciddi IOI, farisimab grubunda 2 üveit olgusu, aflibercept grubunda 1 enfeksiyöz olmayan endoftalmi olgusu olarak bildirilmiştir11).
Mekanizma: Anti-VEGF-A etkisine ek olarak anti-Ang-2 etkisine sahip çift spesifik antikordur.
Diğer anti-VEGF ilaçlar ve ana klinik çalışmaların sonuçları aşağıda gösterilmiştir.
Bevasizumab: 1.25 mg/0.05 mL intravitreal enjeksiyon endikasyon dışı kullanılmaktadır4, 9).
LEAVO çalışması (100 hafta, 463 CRVO olgusu): Aflibercept grubunda +15.1 harf, ranibizumab grubunda +12.5 harf, bevasizumab grubunda +9.8 harf iyileşme. Aflibercept, ranibizumaba göre non-inferior bulunmuş, ancak bevasizumab ile karşılaştırmada kesin sonuca varılamamıştır16). Aflibercept grubunda %52, ranibizumab grubunda %47, bevasizumab grubunda %45 oranında 15 harf veya daha fazla görme iyileşmesi sağlanmıştır.
SCORE2 çalışması (362 CRVO/hemi-CRVO olgusu): Bevasizumab ve aflibercept ile 6. ayda (birincil sonlanım) görme eşdeğerdi17). 6. ayda yetersiz yanıt veren olgulara deksametazon implant ile kurtarma tedavisi uygulandı. 24. ayda her iki grupta da 12. aydan itibaren görmede azalma eğilimi gözlendi.
Tedavi süresi: CRVO olgularının yaklaşık %56-75’i 5 yılı aşkın süre anti-VEGF tedavisine devam etmeyi gerektirir10). Uzun süreli düzenli kontroller ve tedaviye devam esastır; tedavinin kesilmesi görme kaybı riski oluşturur.
Anti-VEGF’nin etkisiz veya uygun olmadığı durumlarda seçilir.
İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu (TAIV): SCORE çalışmasında, standart tedavi (fotokoagülasyon) grubunda %7, TAIV 1 mg grubunda %27 ve 4 mg grubunda %26 oranında 12. ayda 15 harf veya daha fazla görme iyileşmesi görüldü. Ancak olguların %60’ından fazlasında makula ödemi tekrarladı ve ek enjeksiyon gerekti. 4 mg grubunda anlamlı göz içi basınç artışı ve katarakt ilerlemesi gözlendiği için enjeksiyon yapılacaksa 1 mg önerilir10).
Deksametazon sürekli salınımlı implant (Ozurdex 0.7 mg): GENEVA çalışmasında (1267 CRVO/BRVO olgusu) görme iyileşmesi 30. günde başlayıp 90. günde zirveye ulaştı, ancak 6. ayda etki kayboldu15). 1. yılda %16 olguda göz içi basıncı 25 mmHg ve üzeri saptandı. Anti-VEGF’ye kıyasla katarakt ve göz içi basınç artışı riski daha yüksektir.
Geç endoftalmi: DEX implantı sonrası geç endoftalmi de bildirilmiştir; yabancı cisim hissi, kızarıklık ve görme azalması durumunda acil müdahale gereklidir8).
PRP (panretinal fotokoagülasyon), iskemik CRVO’da neovaskülarizasyonun yönetiminde kullanılır9). PRP’nin görme keskinliğini iyileştirici etkisi yoktur, ancak neovaskülerlerin gerilemesini ve ilerlemesini engelleyerek neovasküler glokom gelişimini önler.
Non-iskemik tip: Neovaskülarizasyon oluşmadığı için PRP endikasyonu yoktur. Profilaktik PRP önerilmez.
İskemik tip: İskemik CRVO’ların yaklaşık %30’unda neovaskülarizasyon gelişir, bu nedenle PRP gerekebilir. Günümüzde VEGF inhibitörleri neovaskülarizasyonu bir ölçüde kontrol edebildiğinden, neovaskülarizasyon görüldükten sonra PRP yapılmasının geç olmadığı düşünülmektedir. Ancak ileri iskemi vakalarında veya yaşlı hastalarda erken PRP uygulaması düşünülebilir.
CVOS bulguları: Central Vein Occlusion Study (CVOS)‘de CRVO’ya bağlı makula ödemi için grid fotokoagülasyonu incelenmiş ancak görme iyileşmesinde etkinlik kanıtlanmamıştır. Bu nedenle makula ödemi için grid fotokoagülasyonu önerilmez. Yalnızca iris/açı neovaskülarizasyonu tespit edildiğinde yoğun panretinal fotokoagülasyon önerilir9, 10). Anti-VEGF ilaçların eşzamanlı kullanımı, tam PRP uygulamasını kolaylaştırabilir10).
VEGF inhibitörlerinin onaylanmasından sonra ilk seçenek olarak uygulanmaz. CRVO’ya bağlı makula ödemi için büyük ölçekli klinik çalışmalar yapılmamıştır ve kanıt düzeyi yetersizdir. Geçmişte uygulanan radyal optik nörotomi, lamina kribrozada dekompresyon yoluyla venöz basıncı düşürme teorik temeline dayanarak geliştirilmiş ancak görme alanı defekti, kanama gibi ciddi komplikasyonlara yol açabildiğinden artık uygulanmamaktadır.
Vitreus hemorajisi olan olgularda, kanın temizlenmesiyle eş zamanlı olarak PRP uygulanabilir. Ayrıca, traksiyonel vitreomaküler sendrom (epiretinal membran, vitreomaküler traksiyon) eşlik ediyorsa, vitrektomimakula ödeminin iyileşmesine katkıda bulunabilir.
Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve komplikasyonların erken tespiti için aşağıdaki takip programı uygulanır.
Non-iskemik tip: Başlangıçtan 4-6 hafta sonra yeniden değerlendirme yapılır, ardından makula ödemi durumuna göre 1-3 ayda bir takip edilir. Her seferinde OCT ile makula ödeminin kantitatif değerlendirmesi ve görme keskinliği testi yapılır.
İskemik tip: Başlangıçtan sonraki 6 ay boyunca ayda bir kez muayene zorunludur9). Pupil dilatasyonu öncesinde iris neovaskülarizasyonu varlığı kontrol edilir ve gonyoskopi ile açı neovaskülarizasyonu izlenir. Anti-VEGF tedavisi kesildikten sonra bile neovaskülarizasyon riski devam ettiğinden, açı muayenesini içeren takip sürdürülür.
Non-iskemik tipten iskemik tipe geçişin izlenmesi: Non-iskemik olguların yaklaşık üçte biri zamanla iskemik tipe dönüştüğü için açı muayenesi her zaman yapılmalıdır. RAPD değişikliği, ani görme azalması ve kanamanın artması iskemik tipe geçişi düşündüren bulgulardır.
Anti-VEGF tedavisi sırasında: Enjeksiyondan 1 ay sonra OCT ile makula ödemi değerlendirilir, nüks varsa yeniden enjeksiyon yapılır. Stabil ise enjeksiyon aralığı kademeli olarak uzatılır (treat-and-extend yöntemi).
Sistemik yönetim: Kan basıncı, kan şekeri ve lipidlerin düzenli takibi dahiliye ile iş birliği içinde yapılır. CRVO, diğer gözde gelişme riski (yılda %1) taşıdığından, her iki gözün düzenli muayenesi önemlidir10).
QAnti-VEGF enjeksiyonu kaç kez gereklidir?
A
CRUISE çalışmasında ayda bir olmak üzere 6 kez enjeksiyon yapılmış ve anlamlı görme iyileşmesi sağlanmıştır12). Gerçek tedavide aylık enjeksiyonla başlanır, OCT’de makula ödeminin düzeldiği görülerek aralıklar uzatılır. CRVO’lu hastaların yaklaşık %56-75’inin 5 yıldan uzun süre tedaviye devam etmesi gerektiği bildirilmiştir10); bu nedenle uzun süreli düzenli kontroller zorunludur. Farisimab ile treat-and-extend yöntemiyle aralığın maksimum 16 haftaya uzatılması araştırılmaktadır11).
Lamina kribrozanın arkasında, retina santral arteri ve retina santral veni ortak bir adventisya (bağ dokusu kılıfı) paylaşır. Arterioskleroza bağlı arter duvarının kalınlaşması ve sertleşmesi, komşu veni sıkıştırarak endotel hasarı → trombüs oluşumu → tıkanıklığa yol açar9, 10). BRVO’da tıkanıklık esas olarak arteriovenöz çaprazlanma bölgesinde olurken, CRVO’da lamina kribroza yakınında tıkanıklık karakteristiktir, ancak trombüs oluşum mekanizması BRVO ile benzer kabul edilir.
Virchow üçlüsü (damar hasarı, kan akımında yavaşlama, hiperkoagülabilite) hepsi rol oynar. BRVO’da arteriovenöz çaprazlanmadaki sıkışma tıkanıklığın ana nedenidir, ancak CRVO’da lamina kribroza adı verilen dar anatomik alanda arter ve venin adventisyayı paylaştığı benzersiz yapı, tıkanıklığın oluşum zeminini oluşturur.
Ven tıkanıklığı → ven içi basınç artışı → plazma bileşenlerinin sızıntısı → retina ödemi ve kanaması oluşur. Retina iskemisi → hipoksi → VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) aşırı üretimi → makula ödeminin kötüleşmesi ve yeni damar oluşumu (iris neovaskülarizasyonu, retina neovaskülarizasyonu) meydana gelir9, 10).
Tüm retina damar hastalıkları arasında, RVO’da Ang-2 (anjiyopoietin-2) seviyesinin en yüksek olduğu bildirilmiştir. Ang-2, Ang-1 ile Tie2’ye bağlanma için rekabet eder ve Ang-1/Tie2 sinyalinin damar stabilizasyonunu inhibe eder11). Hem VEGF-A hem de Ang-2’yi hedef alan farisimabın etki mekanizmasının temelini oluşturur.
Bu mekanizma, anti-VEGF ve anti-Ang-2 tedavisinin teorik temelidir. İskemik CRVO’da VEGF üretimi non-iskemik tipe göre belirgin şekilde yüksektir ve iris, açı ve retinada yeni damar oluşumu hızla ilerler. VEGF inhibitörleri sadece makula ödemini iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda yeni damarların gerilemesinde de etkilidir, ancak ilaç etkisi azaldığında nüks eder, bu nedenle sürekli uygulama gerekir.
CRVO’da venöz perfüzyon bozukluğuna bağlı olarak periferik arteriyol düzeyinde dolaşım bozukluğu oluşur. OCT B taramasında, parafoveal iç granüler tabakada bant şeklinde hiperreflektivite (PAMM bulgusu) olarak görülür. Retina yüzeyel tabakasının enfaz görüntülerinde belirgin değildir, ancak derin tabakanın enfaz görüntülerinde beyaz opak retinaya karşılık gelen hiperreflektif alan net olarak izlenir.
COVID-19 ilişkili: Sitokin fırtınası, vasküler endotel hasarı, protrombotik durum ve doğrudan vasküler endotel hücre enfeksiyonu kombine olarak hiperkoagülasyona yol açar3).
VITT (aşı sonrası tromboz): Trombosit faktör 4’e (PF4) karşı otoantikorlar oluşur, trombositler aktive olur ve tromboz gelişir5).
PDE5 inhibitörleri: Sistemik kan basıncı düşüklüğü altında retinal venlerde dilatasyon ve kan akım hızında azalmaya neden olarak venöz tromboz riskini artırır2).
Sağ kalp yetmezliği: Sağ kalbin venöz drenaj bozukluğu göz venöz basıncını yükselterek bilateral CRVO’ya neden olabilir1).
QNeden «90 gün glokomu» olarak adlandırılır?
A
İskemik CRVO’da, yaygın retinal iskemiye bağlı büyük miktarda VEGF üretimi iris neovaskülarizasyonunu tetikler. İskemik tipin %45-80’inde iris rubeozisi oluşur ve bu yeni damarlar açıyı tıkayarak neovasküler glokoma yol açar. Genellikle başlangıçtan sonraki 2-4 ay (yaklaşık 90 gün) içinde ortaya çıktığı için «90 gün glokomu» olarak adlandırılır9, 10). Erken tanı için düzenli açı muayenesi şarttır; PRP ve anti-VEGF tedavisi görme prognozunu belirler.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler (araştırma aşamasındaki raporlar)
COVID-19 enfeksiyonu sonrası retinal ven tıkanıklığı riski hakkında raporlar birikmektedir.
RiaziEsfahani H ve ark. (2024), COVID-19 öyküsü olan genç bir hastada hemilateral CRVO vakası bildirmiştir3). Enfeksiyondan aylar sonra bile RVO riskinin devam edebileceği öne sürülmüştür.
Aşı sonrası RVO’nun 20 vakalık bir incelemesinde, 7 vaka 40 yaş altı genç bireylerdi6). ChAdOx1 (AstraZeneca) aşısı sonrası tromboz insidansı 100.000 dozda 1.13 olarak bildirilmiş ve VITT mekanizması yoluyla hiperkoagülasyon öne sürülmüştür5, 6).
Torkashvand A ve ark. (2023), sildenafil kullanımı sonrası hem CRVO hem de santral retinal arter tıkanıklığının birlikte görüldüğü bir vaka bildirmiştir2). OCTA’da vasküler yoğunlukta azalma kaydedilmiş ve PDE5 inhibitörlerinin retinal dolaşım üzerindeki etkisi dikkat çekmektedir.
Geniş açılı görüntüleme tekniklerindeki ilerlemeler, periferdeki iskemi alanının değerlendirilmesini hassaslaştırmıştır9, 10). Standart FA ile değerlendirilmesi zor olan periferik retinal nonperfüzyon alanları, geniş açılı FA ile tespit edilebilir hale gelmiş ve non-iskemik tipten iskemik tipe geçiş riskinin tahmin doğruluğunun artması beklenmektedir. OCTA, kontrast madde gerektirmeden FAZ alanındaki genişleme ve kapiller yoğunluktaki azalmayı kantitatif olarak değerlendirebilir ve RVO hastalarının takibinde faydalı olduğu bildirilmiştir. Ancak şu anda görüntüleme alanı kısıtlamaları nedeniyle FA’nın tamamen yerini alamamaktadır9).
Derin öğrenme algoritmaları kullanılarak renkli fundus fotoğraflarından RVO’nun otomatik tespiti üzerine araştırmalar yapılmakta ve iyi bir ayırt etme gücü bildirilmektedir10). Gelecekte tarama ve tele-tıp uygulamalarında kullanılması beklenmektedir.
Faricimab’in COMINO çalışmasında, 24. haftadan itibaren (Bölüm 2: 24-72 hafta) tüm hastalar faricimab 6 mg T&E rejimine (maksimum 16 hafta aralık) geçirilmiştir. 72. haftadaki kalıcılık ve uzun dönem güvenlilik verilerinin gelecekte yayınlanması planlanmakta olup, RVO tedavisinde enjeksiyon aralıklarının uzatılması olasılığını gösteren önemli sonuçlar beklenmektedir11).
Bilateral CRVO ve sistemik hastalıkların iş birliği
Bilateral CRVO’nun tetiklediği sağ kalp yetmezliği vakaları bildirilmiş olup, kalp cerrahisi ve kardiyoloji ile disiplinler arası iş birliğinin önemi gösterilmiştir1).
Matsuo T, et al. Sequential bilateral central retinal vein occlusion with differential long-term outcomes following cardiac surgery. Cureus. 2025;17(12):e100045.
Torkashvand A, et al. Central retinal vein and artery occlusion associated with sildenafil. J Med Case Rep. 2023;17:399.
RiaziEsfahani H, et al. Hemicentral retinal vein occlusion in a patient with COVID-19 history. J Med Case Rep. 2024;18:50.
Staropoli PC, et al. Central retinal vein occlusion associated with COVID-19 and MTHFR mutation in a 15-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101522.
Sonawane NJ, et al. Central retinal vein occlusion post-COVID-19 vaccination. Indian J Ophthalmol. 2022;70:308-9.
Dutta Majumder P, et al. Retinal venous occlusion following COVID-19 vaccination: third dose and review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2191-4.
Zhao J, et al. Chylous aqueous humor caused by hyperlipidemia. Medicine. 2023;102:e34972.
Tripathi AN, et al. Atypical delayed-onset endophthalmitis following intravitreal dexamethasone implant. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):343-8.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P288-P320.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P288-P332.
Tadayoni R, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024.
Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.022. PMID:20381871.
Boyer D, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. doi:10.1016/j.ophtha.2012.01.042. PMID:22440275.
Holz FG, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-301504. PMID:23298885.
Haller JA, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2010.03.032. PMID:20417567.
Hykin P, et al. Clinical effectiveness of intravitreal therapy with ranibizumab vs aflibercept vs bevacizumab for macular edema secondary to central retinal vein occlusion (LEAVO). JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1256-1264. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3305. PMID:31465100; PMCID:PMC6865295.
Scott IU, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
