La oclusión de la vena central de la retina (CRVO) es una enfermedad en la que la vena central de la retina se ocluye a nivel de la lámina cribosa dentro del nervio óptico. La oclusión causa aumento de la presión venosa, lo que lleva a estasis sanguínea, isquemia y exudación dentro de la retina, resultando en hemorragias en llama, edema del disco óptico y edema macular en los cuatro cuadrantes.
La oclusión de la vena retiniana en general es la segunda enfermedad vascular retiniana más común después de la retinopatía diabética 9, 10). A partir de 2015, la prevalencia mundial era de aproximadamente 0.77%, con un estimado de 28 millones de personas afectadas de 30 a 89 años 10). La prevalencia de CRVO en personas de 40 años o más se reporta en aproximadamente 0.2%, que es una sexta a séptima parte de la frecuencia de la oclusión de rama venosa retiniana (BRVO) 10). Ocurre con mayor frecuencia en los 60 y 70 años y es relativamente rara antes de los 40 años 9, 10).
La CRVO se clasifica ampliamente en tipo perfundido (no isquémico) y tipo no perfundido (isquémico). El tipo no isquémico representa aproximadamente el 75–80% de todas las CRVO. También existe la oclusión hemi-central de la vena retiniana (hemi-CRVO), que afecta solo los dos cuadrantes superior o inferior, y su curso clínico es similar al de la CRVO 9, 10). La hemi-CRVO ocurre cuando una de dos venas hemi-centrales independientes se ocluye a nivel de la lámina cribosa y, a diferencia de la BRVO, a menudo no se visualiza un cruce arteriovenoso. Alrededor del 90% afecta el hemicampo superior o inferior 10). Al igual que la CRVO, se debe tener en cuenta el alto riesgo de glaucoma neovascular 10).
Las complicaciones importantes de la CRVO son el edema macular y la neovascularización. El edema macular ocurre tanto en el tipo no isquémico como en el isquémico y es la causa principal de la pérdida de visión. La neovascularización (neovascularización del iris, neovascularización retiniana) ocurre principalmente en el tipo isquémico; aproximadamente el 25% de los casos de CRVO desarrollan neovascularización del iris, que puede provocar ceguera debido a glaucoma neovascular 10). Se ha informado que los pacientes con CRVO tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas en comparación con la población general 10), y la colaboración con medicina interna es importante desde la perspectiva del manejo sistémico.
La CRVO es una oclusión del tronco venoso principal dentro del nervio óptico, causando hemorragia en toda la retina (4 cuadrantes). La BRVO es una oclusión de una vena ramificada en un cruce arteriovenoso, y el daño se limita a 1-2 cuadrantes. La BRVO es de 6 a 7 veces más común que la CRVO 10). En comparación con la BRVO, la CRVO tiene un mayor riesgo de glaucoma neovascular y tiende a requerir más inyecciones de tratamiento anti-VEGF.
Los síntomas de la CRVO varían según el tipo de oclusión.
Los hallazgos fundoscópicos típicos de la CRVO son los siguientes:
El diagnóstico en sí no es difícil basándose en las hemorragias retinianas características, pero los exámenes detallados más allá de la fundoscopia son importantes para la clasificación en tipos no isquémico e isquémico, las indicaciones de tratamiento y la predicción del pronóstico. Con el tiempo, las hemorragias agudas se absorben y los exudados blandos también desaparecen. A largo plazo, puede desarrollarse circulación colateral alrededor del disco óptico y entre las venas retinianas. El edema macular puede resolverse espontáneamente, pero si persiste, conduce a atrofia del epitelio pigmentario de la retina y empeora el pronóstico visual.
Los puntos clave para diferenciar el tipo no isquémico del isquémico se muestran en la tabla siguiente. Se ha informado que aproximadamente un tercio de los casos no isquémicos se convierten en isquémicos durante el curso, ocurriendo la conversión en un 15% dentro de los 4 meses y en un 34% dentro de los 3 años10).
| Característica | Tipo no isquémico | Tipo isquémico |
|---|---|---|
| Agudeza visual | 20/200 o mejor | Peor que 20/200 |
| RAPD | Leve/negativo | Claro (positivo en aproximadamente el 90%) |
| Área de no perfusión en FA | <10 áreas de disco | ≥10 áreas de disco (criterios CVOS) |
| ERG | Normal a ligeramente reducido | Relación b/a y amplitud de onda b reducidas |
| Pronóstico | Relativamente bueno | Malo (alto riesgo de NVG) |
Tipo no isquémico
Frecuencia: Representa aproximadamente el 75-80% de todas las CRVO.
Hemorragia: Hemorragias en llama en los cuatro cuadrantes (relativamente superficiales).
Edema: Acompañado de edema de disco óptico y edema macular.
Neovascularización: Generalmente no ocurre. Algunos casos se resuelven espontáneamente.
Agudeza visual: El edema macular es la causa principal de la pérdida de visión.
Tipo isquémico
Definición: Área de no perfusión capilar ≥10 áreas de disco en angiografía fluoresceínica (criterios CVOS) 9, 10).
RAPD: Defecto pupilar aferente relativo positivo en aproximadamente el 90%.
Rubeosis: Rubeosis iridis ocurre en 45–80%.
NVG: Glaucoma neovascular se desarrolla en más de la mitad de los casos no tratados.
Conversión: Aproximadamente un tercio del tipo no isquémico se convierte en isquémico (15% dentro de 4 meses, 34% dentro de 3 años).
En la OCT de barrido B de CRVO, se puede observar una hiperreflectividad en banda en la capa nuclear interna parafoveal, denominada PAMM (paracentral acute middle maculopathy). Se cree que es causada por un trastorno circulatorio de las arteriolas periféricas que irrigan el plexo capilar profundo de la retina debido a la alteración de la perfusión venosa. La hiperreflectividad no es prominente en las imágenes de en face de la retina superficial, pero se visualiza claramente en las imágenes de en face de la retina profunda, correspondiendo a áreas de retina blanquecina. La PAMM refleja isquemia del plexo capilar intermedio y se destaca como un indicador auxiliar para evaluar el grado de isquemia retiniana en la CRVO.
Matsuo T et al. (2025) reportaron un caso de CRVO bilateral en un hombre de 71 años 1). El ojo derecho progresó a glaucoma neovascular con presión intraocular de 35 mmHg 4 meses después del inicio, perdiendo finalmente la percepción de luz. El ojo izquierdo mantuvo la visión con terapia anti-VEGF y tratamiento conservador. La disfunción cardíaca derecha después de una cirugía cardíaca se consideró un desencadenante del inicio bilateral.
El tipo no isquémico debe reevaluarse 4–6 semanas después del inicio. El tipo isquémico tiene alto riesgo de glaucoma neovascular, requiriendo visitas mensuales y gonioscopia durante 6 meses 9). Dado que aproximadamente un tercio del tipo no isquémico se convierte en isquémico, la gonioscopia debe realizarse siempre. Durante la terapia anti-VEGF, se recomienda OCT mensual para evaluar el edema macular.
La fisiopatología de la CRVO se explica por la tríada de Virchow (lesión vascular, estasis sanguínea, hipercoagulabilidad). Detrás de la lámina cribosa, la arteria central de la retina y la vena central de la retina comparten una adventicia común. Cuando la pared arterial se engrosa y endurece debido a cambios arterioscleróticos, la vena adyacente se comprime, lo que lleva a daño endotelial, formación de trombos y oclusión.
Los principales factores de riesgo se muestran en la siguiente tabla.
| Factor de riesgo | Frecuencia/Asociación |
|---|---|
| Envejecimiento | Más importante: más del 90% tienen 55 años o más |
| Hipertensión arterial | Hasta el 73% de los mayores de 50 años presentan comorbilidad 9, 10) |
| Hiperlipidemia | Factor de riesgo principal 7) |
| Diabetes mellitus | Factor de riesgo independiente 9, 10) |
| Glaucoma / presión intraocular alta | Factor de riesgo independiente 9, 10) |
El metanálisis indica que el 48% de los RVO se atribuyen a hipertensión, el 20% a hiperlipidemia y el 5% a diabetes mellitus 10).
Otros factores de riesgo importantes se enumeran a continuación.
En caso de inicio antes de los 50 años, se recomienda encarecidamente una evaluación sistémica. Se ha informado que en el 58% de los casos se identifican factores de riesgo no tradicionales (anomalías de la coagulación, enfermedades autoinmunes, etc.) 9, 10). Incluso en mayores de 50 años, se debe verificar el estado de control de la hipertensión, diabetes y dislipidemia, y se recomienda compartir información con el médico de atención primaria.
La aparición en menores de 40 años es rara pero posible. Las anomalías de la coagulación, mutaciones del gen MTHFR, infección por COVID-19, VITT postvacunal e inhibidores de la PDE5 pueden ser causas 2, 3, 4, 5, 6). En menores de 50 años, se recomiendan pruebas de detección de coagulación (proteína C/S, antitrombina III, etc.) y pruebas de autoanticuerpos (anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antinucleares, etc.) 9, 10). En la CRVO juvenil, también es importante el diagnóstico diferencial con la papiloflebitis, que puede requerir tratamiento con esteroides sistémicos.
El diagnóstico se realiza combinando la historia clínica, la agudeza visual y los hallazgos del fondo de ojo. Los hallazgos característicos del fondo de ojo de hemorragias en llama en los cuatro cuadrantes y dilatación y tortuosidad venosa hacen que el diagnóstico no sea difícil, pero las siguientes pruebas son esenciales para clasificar el tipo isquémico/no isquémico y determinar las indicaciones de tratamiento.
A continuación se muestran las funciones de cada exploración.
| Exploración | Propósito |
|---|---|
| FA (Angiografía con Fluoresceína) | Evaluación del área isquémica (criterios CVOS) 9, 10) |
| OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) | Evaluación cuantitativa del edema macular y detección de PAMM9, 10) |
| OCTA (Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica) | Detección no invasiva de áreas de no perfusión capilar9) |
| ERG (Electrorretinografía) | Diferenciación del tipo isquémico (disminución de la relación b/a) |
| Campimetría | Escotoma central grande en el tipo isquémico |
Dado que los factores de riesgo vascular sistémico están implicados en el inicio de la CRVO, se realizan los siguientes exámenes sistémicos.
El tratamiento de la CRVO consta de dos pilares principales: tratamiento del edema macular y tratamiento de la neovascularización.
La inyección intravítrea anti-VEGF es el tratamiento de primera línea para el edema macular asociado a CRVO 9, 10). Su eficacia ha sido confirmada en múltiples ECA a gran escala. En comparación con la BRVO, se requieren más inyecciones, y especialmente en el tipo isquémico, la curación completa es rara, pero es actualmente el tratamiento con mayor expectativa de mejora visual.
Ranibizumab
Ensayo CRUISE: El grupo de 0.5 mg mostró una mejora media de +14.9 letras a los 6 meses. El 47.7% mejoró ≥15 letras (grupo simulado: mejora de 0.8 letras, 16.9% mejoró ≥15 letras) 12).
Dosis: 0.5 mg/0.05 mL inyección intravítrea mensual.
Cobertura del seguro: Indicado para “edema macular debido a oclusión de la vena retiniana”.
Aflibercept
Ensayo COPERNICUS: En el grupo de 2 mg, el 56% mejoró ≥15 letras (grupo simulado: 12%) 13).
Ensayo GALILEO: Similarmente confirmó superioridad sobre el grupo simulado 14).
Dosis: 2 mg/0.05 mL inyección intravítrea mensual.
Cobertura del seguro: Indicado para “edema macular debido a oclusión de la vena retiniana”.
Faricimab
Ensayo COMINO (CRVO/hemi-CRVO, n=729): BCVA basal 50.5 letras, CST 711.6 μm. El grupo de 6 mg mostró una mejora media de +16.9 letras a las 24 semanas. El 56.6% mejoró ≥15 letras. Se alcanzó no inferioridad frente a aflibercept 11).
Cambio en CST: La reducción de CST a las 24 semanas fue faricimab -461.6 μm vs. aflibercept -448.8 μm. La tasa de resolución de fuga macular fue faricimab 44.4% vs. aflibercept 30.0% 11).
Seguridad: La incidencia de inflamación intraocular (IOI) fue del 2.2% para faricimab frente al 1.1% para aflibercept. La IOI grave incluyó 2 casos de uveítis en el grupo de faricimab y 1 caso de endoftalmitis no infecciosa en el grupo de aflibercept11).
Mecanismo: Es un anticuerpo biespecífico que tiene acción anti-Ang-2 además de la acción anti-VEGF-A.
Otros fármacos anti-VEGF y los resultados de los principales ensayos clínicos se muestran a continuación.
Se selecciona cuando el anti-VEGF es ineficaz o no es adecuado.
La PRP (fotocoagulación panretiniana) se utiliza para manejar la neovascularización en la CRVO isquémica 9). La PRP no mejora la agudeza visual, pero previene el desarrollo de glaucoma neovascular mediante la regresión e inhibición de la neovascularización.
Después de la aprobación de los inhibidores de VEGF, la vitrectomía no se realiza como tratamiento de primera línea. No se han realizado ensayos clínicos a gran escala para el edema macular debido a CRVO, y la evidencia no está establecida. La neurotomía óptica radial, que se realizaba anteriormente basada en la justificación teórica de reducir la presión venosa mediante la descompresión de la lámina cribosa, ya no se realiza porque puede causar complicaciones graves como defectos del campo visual y hemorragia.
En casos con hemorragia vítrea, se puede realizar PRP simultáneamente con la eliminación de la hemorragia. En casos complicados con síndrome vitreomacular traccional (membrana epirretiniana, tracción vitreomacular), la vitrectomía puede contribuir a la mejora del edema macular.
Para evaluar la eficacia del tratamiento y detectar complicaciones tempranamente, se realiza seguimiento según el siguiente cronograma.
En el estudio CRUISE, se administraron 6 inyecciones mensuales y se confirmó una mejora significativa de la visión 12). En el tratamiento real, se comienza con inyecciones mensuales y se extiende el intervalo mientras se confirma la mejora del edema macular mediante OCT. Se ha informado que aproximadamente el 56-75% de los casos de CRVO requieren continuación del tratamiento más allá de 5 años 10), por lo que el seguimiento regular a largo plazo es esencial. Para faricimab, se está considerando un régimen de tratar y extender con intervalos de hasta 16 semanas 11).
Detrás de la lámina cribosa, la arteria central de la retina y la vena central de la retina comparten una adventicia común (vaina de tejido conectivo). El engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial debido a la arteriosclerosis comprime la vena adyacente, lo que lleva a daño endotelial → formación de trombo → oclusión 9, 10). En la BRVO, la oclusión ocurre principalmente en los cruces arteriovenosos, mientras que en la CRVO, la oclusión cerca de la lámina cribosa es característica, pero el mecanismo de formación del trombo en sí se considera similar al de la BRVO.
Los tres elementos de la tríada de Virchow (lesión vascular, estasis sanguínea, hipercoagulabilidad) están involucrados. En la BRVO, la compresión en el cruce arteriovenoso es la causa principal de oclusión, mientras que en la CRVO, la estructura única donde la arteria y la vena comparten una adventicia en el espacio anatómico estrecho de la lámina cribosa forma la base para la oclusión.
Oclusión venosa → aumento de la presión venosa → fuga de componentes plasmáticos → edema y hemorragia retiniana. Isquemia retiniana → hipoxia → producción excesiva de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) → empeoramiento del edema macular y formación de neovascularización (neovascularización del iris, neovascularización retiniana) 9, 10).
Entre todas las enfermedades vasculares de la retina, se ha informado que la RVO tiene los niveles más altos de Ang-2 (angiopoyetina-2). Ang-2 compite con Ang-1 por la unión a Tie2, inhibiendo la estabilización vascular mediada por la señalización Ang-1/Tie2 11). Esto proporciona la base para el mecanismo de acción de faricimab, que se dirige tanto a VEGF-A como a Ang-2.
Este mecanismo es la base teórica de la terapia anti-VEGF y la terapia anti-Ang-2. En la CRVO isquémica, la producción de VEGF es significativamente mayor que en la CRVO no isquémica, y la neovascularización que involucra el iris, el ángulo y la retina progresa rápidamente. Los inhibidores de VEGF no solo mejoran el edema macular sino que también inducen la regresión de la neovascularización; sin embargo, la recurrencia ocurre cuando la eficacia del fármaco disminuye, lo que requiere administración continua.
En la CRVO, la alteración de la perfusión venosa provoca un trastorno circulatorio a nivel de las arteriolas periféricas. En la OCT de barrido B, se observa como una hiperreflectividad en forma de banda en la capa nuclear interna de la parafóvea (hallazgo de PAMM). Es poco visible en las imágenes de en face superficiales, pero el área hiperreflectiva correspondiente a la retina blanquecina se aprecia claramente en las imágenes de en face profundas.
En la CRVO isquémica, la isquemia retiniana extensa produce grandes cantidades de VEGF, induciendo neovascularización del iris. La rubeosis del iris ocurre en el 45–80% de los casos isquémicos, y estos nuevos vasos obstruyen el ángulo, causando glaucoma neovascular. Suele aparecer dentro de los 2–4 meses (aproximadamente 90 días) posteriores al inicio, de ahí el nombre “glaucoma de los 90 días” 9, 10). El examen regular del ángulo es esencial para la detección temprana, y la PRP y la terapia anti-VEGF determinan el pronóstico visual.
Se están acumulando informes sobre el riesgo de oclusión de la vena retiniana después de la infección por COVID-19.
RiaziEsfahani H et al. (2024) reportaron un caso de hemi-CRVO en un paciente joven con antecedentes de COVID-19 3). Se sugirió que el riesgo de RVO podría persistir durante varios meses después de la infección.
En una revisión de 20 casos de RVO después de la vacunación, 7 casos ocurrieron en personas menores de 40 años 6). La incidencia de trombosis después de la vacuna ChAdOx1 (AstraZeneca) se reporta como 1.13 por cada 100,000 dosis, y se ha propuesto un estado de hipercoagulabilidad a través del mecanismo VITT 5, 6).
Torkashvand A et al. (2023) reportaron un caso de CRVO combinada con oclusión de la arteria central de la retina después del uso de sildenafil 2). La OCTA documentó una disminución de la densidad vascular, destacando el impacto de los inhibidores de la PDE5 en la circulación retiniana.
Los avances en la tecnología de imagen de campo amplio han refinado la evaluación de las áreas isquémicas periféricas 9, 10). La FA de campo amplio ahora puede detectar áreas no perfundidas en la retina periférica que eran difíciles de evaluar con la FA estándar convencional, mejorando la predicción del riesgo de transición del tipo no isquémico al isquémico. La OCTA permite la evaluación cuantitativa del agrandamiento del FAZ y la reducción de la densidad capilar sin agentes de contraste, y se ha reportado su utilidad en el seguimiento de pacientes con RVO. Sin embargo, debido a las limitaciones actuales en el rango de imagen, aún no ha reemplazado completamente a la FA 9).
Se ha investigado la detección automatizada de RVO a partir de fotografías de fondo de ojo en color utilizando algoritmos de aprendizaje profundo, reportándose una buena capacidad de discriminación 10). Se esperan aplicaciones futuras en cribado y telemedicina.
Entre 2021 y 2024, la FDA aprobó dos biosimilares de ranibizumab (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) y cuatro biosimilares de aflibercept (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) para la indicación de edema macular asociado a RVO 10). Se espera que la difusión de los biosimilares mejore el acceso al tratamiento y reduzca los costos sanitarios.
En el ensayo COMINO de faricimab, después de la semana 24 (Parte 2: semanas 24-72), todos los pacientes cambiaron a dosificación T&E de faricimab 6 mg (intervalos de hasta 16 semanas). Se espera que los datos de durabilidad y seguridad a largo plazo a las 72 semanas se publiquen en el futuro, con resultados importantes anticipados sobre la posibilidad de extender los intervalos de dosificación en el tratamiento de la RVO 11).
Se han reportado casos de disfunción del corazón derecho descubiertos a través de CRVO bilateral, destacando la importancia de la colaboración interdisciplinaria con cirugía cardíaca y cardiología 1).
