La gonioscopia es una exploración de contacto para la observación directa del ángulo de la cámara anterior. Proporciona información esencial para el diagnóstico del tipo de glaucoma, la determinación de la estrategia de tratamiento y la evaluación postoperatoria mediante la observación del ángulo, que es la vía de salida del humor acuoso3). Muchas enfermedades distintas al glaucoma también presentan hallazgos anormales en el ángulo, por lo que es una de las exploraciones básicas en oftalmología.
Las estructuras normales del ángulo, desde el lado corneal hasta el lado del iris, se disponen en el siguiente orden 3).
Línea de Schwalbe: Corresponde al extremo posterior de la membrana de Descemet y aparece como una elevación lineal blanca que protruye hacia la cámara anterior. En el glaucoma exfoliativo, a veces se observa una pigmentación ondulada (línea de Sampaolesi) por delante de la línea de Schwalbe 3).
Malla trabecular: Ubicada entre la línea de Schwalbe y el espolón escleral. El área desde el centro hasta el espolón escleral corresponde a la malla trabecular funcional y se observa como una banda pigmentada. En el glaucoma exfoliativo y el glaucoma pigmentario, presenta una pigmentación marcada 3).
Espolón escleral: Se observa como una línea blanca entre la banda del cuerpo ciliar y la malla trabecular. Pueden observarse procesos iridianos en su superficie. En el glaucoma infantil, el iris puede insertarse por delante del espolón escleral, lo que impide su observación 3).
Banda del cuerpo ciliar: Corresponde a la superficie anterior del cuerpo ciliar y se observa como una banda gris negruzca. En la recesión angular traumática, el ancho de la banda del cuerpo ciliar aumenta 3).
Vasos del ángulo: Fisiológicamente, a veces se observan vasos ciliares, que muestran un patrón regular concéntrico o radial. La neovascularización patológica presenta un curso irregular y tortuoso con numerosas ramas 3). Pueden pasarse por alto cuando el flujo sanguíneo se interrumpe bajo presión intraocular alta.
Q¿Por qué es necesaria la gonioscopia en todas las evaluaciones de glaucoma?
A
La gonioscopia es esencial para la clasificación del glaucoma y es extremadamente importante para determinar la estrategia de tratamiento. Existen condiciones como el glaucoma de iris en meseta donde la profundidad de la cámara anterior central es casi normal pero hay ángulos estrechos o cierre angular, por lo que la evaluación solo de la profundidad de la cámara anterior es insuficiente. Se debe realizar un examen del ángulo en todos los casos para verificar la presencia de material pseudoexfoliativo, dispersión de pigmento, neovascularización, depósitos inflamatorios, recesión angular y sinequias anteriores periféricas, que pueden causar glaucoma secundario.
La gonioscopia debe realizarse en todos los pacientes que se someten a evaluación de glaucoma2).
Evaluación del Glaucoma Primario
Diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto: Se requiere una evaluación cuidadosa del ángulo de la cámara anterior para descartar glaucoma de ángulo cerrado y causas secundarias de elevación de la presión intraocular4).
Evaluación de la enfermedad de ángulo cerrado primario: En pacientes con sospecha de enfermedad de ángulo cerrado primario, la gonioscopia binocular es obligatoria para evaluar la presencia de contacto iridocorneal (ITC), sinequias anteriores periféricas y configuración de iris en meseta5).
Hipertensión ocular: Esencial para excluir causas secundarias de elevación de la presión intraocular6).
Evaluación postoperatoria: Importante para evaluar el estado de las vías de salida del humor acuoso después de MIGS o trabeculectomía, y para evaluar coágulos sanguíneos, incarceración del iris y formación de sinequias anteriores periféricas.
Otros: También está indicado para la evaluación de tumores en la cámara anterior, cuerpos extraños intraoculares y evaluación postraumática.
La gonioscopia incluye el método directo con un gonioscopio directo y el método indirecto con un gonioscopio indirecto3).
Los gonioscopios directos incluyen las lentes de Koeppe, Barkan, Swan-Jacob y Hill. El paciente se coloca en decúbito supino, la lente se coloca sobre la córnea y se observa con un microscopio de lámpara de hendidura portátil. Se utilizan principalmente en niños y durante la cirugía3).
Los gonioscopios indirectos incluyen el gonioscopio de Goldmann y la lente de cuatro espejos de Zeiss. Se pueden utilizar con el paciente sentado y un microscopio de lámpara de hendidura, y son los más utilizados en la práctica diaria3). Tenga en cuenta que la imagen es una imagen especular. La lente de un solo espejo de Goldmann tiene una altura de espejo alta y un ángulo grande, lo que la hace adecuada para observar el receso angular en ángulos estrechos. La lente de cuatro espejos permite observar toda la circunferencia sin rotación y también se puede utilizar para gonioscopia por indentación.
Para un diagnóstico preciso del cierre angular, es deseable realizar tanto la gonioscopia estática como la dinámica3).
Gonioscopia estática: En una habitación oscura, reduzca la intensidad de la luz de la lámpara de hendidura tanto como sea posible, evite dirigir la luz hacia la pupila y no presione el ojo con el gonioscopio. Evalúe la apertura angular en la posición primaria bajo midriasis natural3). No se puede diferenciar el cierre no orgánico del orgánico.
Gonioscopia dinámica: Aumente la intensidad de la luz de la lámpara de hendidura para inducir miosis, incline el gonioscopio o la posición del ojo y aplique una presión suave para abrir el ángulo3). Diagnostique la presencia y extensión del cierre orgánico, nódulos y neovascularización.
Gonioscopia por indentación: Comprima la córnea central para deformarla, permitiendo que el humor acuoso empuje el iris periférico hacia atrás, observando así el receso angular3). Este es el único método para diferenciar el cierre funcional (bloqueo pupilar relativo) del cierre orgánico (PAS). En la configuración de iris en meseta, la raíz del iris no se mueve debido a los procesos ciliares rotados anteriormente, presentando una característica forma de S (signo de doble joroba).
Clasificación de Shaffer: Según el ángulo entre la malla trabecular y el iris periférico, clasifica el ángulo en 5 grados, desde Grado 4 (20–45°, ángulo abierto) hasta Grado 0 (0°, cierre completo)3).
Clasificación de Scheie: Clasifica según las estructuras visibles. El Grado 0 muestra todas las estructuras, mientras que el Grado IV es el estado más estrecho donde ni siquiera se ve la línea de Schwalbe3). En Japón, se usa comúnmente junto con la clasificación de Shaffer.
Clasificación de Spaeth: Describe la morfología del ángulo usando tres elementos: sitio de inserción del iris, ángulo de inserción del iris y forma del iris periférico (cóncavo q, plano r, convexo s). Se ha reportado una alta correlación con la microscopía ultrasónica biomicroscópica4).
Método de van Herick: Un método de cribado que estima la amplitud del ángulo comparando el grosor corneal y la profundidad de la cámara anterior periférica3). Un Grado 2 o inferior (profundidad de la cámara anterior ≤ 1/4 del grosor corneal) sugiere posible cierre angular, requiriendo gonioscopia. Es no invasivo y fácil de realizar, pero no reemplaza la gonioscopia.
Q¿Cuándo es necesaria la gonioscopia de compresión?
A
Se realiza cuando el ángulo es extremadamente estrecho y es difícil diferenciar entre cierre no orgánico y orgánico mediante gonioscopia dinámica de rutina. Se utiliza un gonioscopio con un área de contacto pequeña para comprimir la córnea central, moviendo el humor acuoso y empujando el iris periférico hacia atrás para observar el receso angular. En áreas con sinequias anteriores periféricas, el iris no se deprime y no se puede observar la malla trabecular o el receso angular. La compresión excesiva puede causar pliegues en la membrana de Descemet, reduciendo la visibilidad, y puede distorsionar el ángulo, llevando a un diagnóstico erróneo de cierre orgánico.
4. Hallazgos anormales representativos y significado clínico
En la gonioscopia, es importante no pasar por alto los siguientes hallazgos anormales. Observe toda la circunferencia con suficiente aumento y cuidado.
Sinequias anteriores periféricas (PAS): Adhesiones entre el ángulo y el iris periférico, con formas variadas como en tienda de campaña, trapezoidal o plana extensa 3). Ocurren en el cierre angular primario, así como en glaucoma neovascular, uveítis, síndrome ICE, después de traumatismo contuso, y tras cirugía con láser o intraocular.
Neovascularización patológica: Secundaria a enfermedad isquémica ocular, que surge desde la raíz del iris y forma ramas finas 3). Una vez que la fase de ángulo abierto transiciona a la fase de ángulo cerrado, el control de la presión intraocular se vuelve difícil. Con presión intraocular alta, se pasan por alto fácilmente debido al cese del flujo sanguíneo.
Pigmentación: En el glaucoma exfoliativo, es característica una banda de pigmento que sobrepasa la línea de Schwalbe (línea de Sampaolesi); en el glaucoma pigmentario, es típica una pigmentación intensa y uniforme de toda la malla trabecular3).
Recesión angular: Se observa después de un traumatismo contuso, caracterizada por un ensanchamiento de la banda del cuerpo ciliar3). La extensión y el ancho varían según la gravedad del traumatismo.
Disgenesia angular: En el glaucoma del desarrollo, se presenta una inserción alta del iris. En el síndrome de Axenfeld-Rieger, se observan restos de la úvea en forma de cordón y engrosamiento de la línea de Schwalbe (embriotóxon posterior).
Hallazgos postoperatorios: La gonioscopia es esencial para diferenciar la adhesión de coágulos sanguíneos, sinequias, formación de sinequias anteriores periféricas después de MIGS, y coágulos sanguíneos o incarceración del iris en el sitio quirúrgico después de trabeculectomía.
5. Comparación con diagnóstico por imagen auxiliar
Ventajas: Permite la observación no contactual del ángulo con menor carga para el paciente. La resolución es superior a la UBM, y ofrece excelente cuantificabilidad y reproducibilidad. Se pueden obtener imágenes tomográficas de amplio rango 1).
Limitaciones: Es difícil evaluar las sinequias anteriores periféricas y no se pueden capturar pigmentaciones ni hallazgos anormales finos. En algunos casos, la identificación del espolón escleral es difícil 1). Detecta más contactos iridocorneales que la gonioscopia, lo que puede dar lugar a falsos positivos 1).
Rol: Útil como complemento de la gonioscopia, pero no la reemplaza 2). Es útil para identificar la configuración del iris en ángulos estrechos y evaluar la influencia del cristalino2).
Microscopía Ultrasónica Biomicroscópica (UBM)
Ventajas: Permite la observación transversal de estructuras finas del segmento anterior, incluyendo el ángulo, el iris y parte del cuerpo ciliar3). Excelente para visualizar el cuerpo ciliar, y es posible la observación en oscuridad total. La evaluación del ángulo es posible incluso con opacidad corneal.
Limitaciones: Método de contacto, que causa mayor molestia al paciente. La resolución es inferior a la OCT. Solo proporciona una imagen tomográfica única en una ubicación arbitraria, limitando la evaluación a una vista planar.
Rol: Útil para evaluar el cuerpo ciliar y dilucidar el mecanismo del iris en meseta. Se utiliza como herramienta complementaria en casos donde la evaluación gonioscópica es difícil.
La gonioscopia permite la evaluación del tono de color, la evaluación dinámica mediante gonioscopia de indentación y la confirmación directa de sinequias anteriores periféricas, aspectos que no pueden ser reemplazados por el diagnóstico por imágenes 2). Por otro lado, el diagnóstico por imágenes sobresale en el registro cuantitativo y objetivo, y es adecuado para la comparación longitudinal. Es importante utilizar ambos de manera complementaria.
Q¿Puede la OCT de segmento anterior reemplazar completamente a la gonioscopia?
A
No puede reemplazarla. La OCT de segmento anterior es no invasiva, tiene excelente cuantificabilidad y reproducibilidad, y supone una menor carga para el paciente, pero la evaluación de sinequias anteriores periféricas, pigmentación y hallazgos anormales finos (como neovascularización o nódulos) es difícil. Además, detecta más contactos iridocorneales que la gonioscopia, lo que puede dar lugar a falsos positivos. Las guías de la EGS (Sociedad Europea de Glaucoma) también establecen que las imágenes de segmento anterior no deben reemplazar a la gonioscopia.
6. Investigación más reciente y perspectivas futuras
El GS-1 de Nidek es un dispositivo de gonioscopia de contacto estacionario que utiliza un lente gonioscópico de 16 espejos para capturar y unir fotografías del ángulo de 360 grados. Mediante la captura en múltiples puntos focales, es posible ajustar el enfoque para diferentes estructuras del ángulo de forma posterior.
GonioPen es un dispositivo portátil de gonioscopia desarrollado en Singapur que proporciona imágenes de alta resolución del ángulo iridocorneal. Es compacto y puede ser utilizado por técnicos con una formación mínima.
Las cámaras de teléfonos inteligentes con adaptadores de lámpara de hendidura pueden capturar fotografías y videos gonioscópicos. Además, se ha reportado la obtención de imágenes del ángulo directamente con el teléfono inteligente sin usar lámpara de hendidura. Se espera que sea útil en áreas con recursos médicos limitados.
Los gonioscopios quirúrgicos directos convencionales requieren inclinar la cabeza del paciente o el microscopio. En cambio, el gonioscopio de doble espejo utiliza dos espejos incorporados para proporcionar una visión directa del ángulo, permitiendo la observación y manipulación de toda la circunferencia sin inclinar la cabeza ni el microscopio. Con el avance de la MIGS, estos gonioscopios quirúrgicos continúan evolucionando.
