A gonioscopia é um exame de contato para observação direta do ângulo da câmara anterior. Ao observar o ângulo, que é a via de drenagem do humor aquoso, obtêm-se informações essenciais para o diagnóstico do tipo de glaucoma, determinação do plano de tratamento e avaliação pós-operatória 3). Além do glaucoma, muitas doenças apresentam achados anormais no ângulo, tornando-o um dos exames básicos em oftalmologia.
A estrutura normal do ângulo, do lado da córnea para o lado da íris, consiste na seguinte ordem 3).
Linha de Schwalbe: Corresponde à extremidade posterior da membrana de Descemet, aparecendo como uma linha branca proeminente na câmara anterior. No glaucoma esfoliativo, pode-se observar deposição pigmentar ondulada anterior à linha de Schwalbe (linha de Sampaolesi) 3).
Malha trabecular: Localizada entre a linha de Schwalbe e o esporão escleral. A parte central até o lado do esporão escleral corresponde à malha trabecular funcional e é observada como uma faixa pigmentada. No glaucoma esfoliativo e no glaucoma pigmentar, apresenta deposição pigmentar acentuada 3).
Esporão escleral: Observado como uma linha branca entre a faixa ciliar e a malha trabecular. Projeções da íris podem ser vistas em sua superfície. Em olhos com glaucoma infantil, a íris pode estar inserida anteriormente ao esporão escleral e não ser observável 3).
Faixa ciliar: Corresponde à superfície anterior do corpo ciliar e é observada como uma faixa cinza-escura. Na recessão angular traumática, a largura da faixa ciliar aumenta 3).
Vasos do ângulo: Vasos ciliares podem ser observados fisiologicamente, mas apresentam um padrão regular circular ou radial. Neovasos patológicos são irregulares, tortuosos e com múltiplas ramificações 3). Na hipertensão ocular, o fluxo sanguíneo pode ser interrompido, passando despercebidos.
QPor que a gonioscopia é necessária em toda avaliação de glaucoma?
A
A gonioscopia é essencial para a classificação do glaucoma e extremamente importante para determinar a conduta terapêutica. Existem condições como o glaucoma de íris em platô, onde a profundidade da câmara anterior é quase normal, mas há ângulo estreito ou oclusão angular, portanto a avaliação apenas da profundidade da câmara anterior é insuficiente. O exame do ângulo deve ser realizado em todos os casos, verificando a presença de material pseudoesfoliativo, dispersão pigmentar, neovasos, depósitos inflamatórios, recessão angular e sinéquias anteriores periféricas que podem causar glaucoma secundário.
A gonioscopia deve ser realizada em todos os pacientes submetidos à avaliação de glaucoma2).
Avaliação do glaucoma primário
Diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto: Para excluir glaucoma de ângulo fechado e causas secundárias de elevação da pressão intraocular, é necessária uma avaliação cuidadosa do ângulo da câmara anterior4).
Avaliação da doença de ângulo fechado primário: Em pacientes com suspeita de doença de ângulo fechado primário, o exame do ângulo em ambos os olhos é obrigatório, avaliando a presença de contato iridocorneano, sinéquias anteriores periféricas e morfologia de íris em platô 5).
Hipertensão ocular: Essencial para excluir causas secundárias de elevação da pressão intraocular6).
Avaliação pós-operatória: Importante para verificar o estado da via de drenagem do humor aquoso após cirurgias MIGS ou trabeculectomia, e avaliar a presença de coágulos sanguíneos, encarceramento da íris ou formação de sinéquias anteriores periféricas.
Outros: Também indicado para avaliação de tumores na câmara anterior, corpos estranhos intraoculares e pós-trauma.
O exame do ângulo da câmara anterior inclui o método direto com gonioscópio direto e o método indireto com gonioscópio indireto3).
Gonioscópios diretos incluem as lentes de Koeppe, Barkan, Swan-Jacob e Hill. O paciente é colocado em decúbito dorsal, a lente é colocada na córnea e observada com lâmpada de fenda portátil. Usado principalmente em crianças e durante cirurgias3).
Gonioscópios indiretos incluem o gonioscópio de Goldmann e o de quatro espelhos de Zeiss. Podem ser realizados na posição sentada com lâmpada de fenda, sendo os mais comumente usados na prática diária3). É importante notar que a imagem é espelhada. O gonioscópio de um espelho de Goldmann tem um espelho mais alto e um ângulo maior, sendo adequado para observar o fundo do ângulo em ângulos estreitos. O de quatro espelhos permite observar toda a circunferência sem girar, e também pode ser usado para gonioscopia de compressão.
Para o diagnóstico preciso de obstrução angular, é desejável realizar tanto a gonioscopia estática quanto a dinâmica3).
Gonioscopia Estática: Em ambiente escuro, a intensidade da luz da lâmpada de fenda é reduzida ao máximo, a luz não é direcionada para a área pupilar, e o olho não é comprimido com o gonioscópio, para avaliar o grau de abertura angular na posição primária sob midríase natural3). Não é possível diferenciar obstrução não orgânica de orgânica.
Gonioscopia Dinâmica: A intensidade da luz da lâmpada de fenda é aumentada para causar miose, o gonioscópio ou a posição do olho é inclinado com leve compressão para abrir o ângulo3). Diagnostica a presença e extensão de obstrução orgânica, nódulos e neovascularização.
Gonioscopia de Compressão: A compressão é aplicada no centro da córnea para distorcê-la, empurrando o humor aquoso para trás da íris periférica, permitindo observar o fundo do ângulo3). Este é o único método para diferenciar obstrução funcional (bloqueio pupilar relativo) de obstrução orgânica (PAS). Na morfologia de íris em platô, a raiz da íris não se move devido aos processos ciliares anteriormente rodados, apresentando uma forma de S característica (sinal de dupla corcova).
Classificação de Shaffer: Com base no ângulo entre a malha trabecular e a íris periférica, classifica em 5 graus, do Grau 4 (20-45°) ângulo aberto ao Grau 0 (0°) oclusão total 3).
Classificação de Scheie: Classifica de acordo com os tecidos observáveis. Grau 0: todas as estruturas visíveis, Grau IV: condição mais estreita onde nem a linha de Schwalbe é visível 3). No Japão, é comumente usada junto com a classificação de Shaffer.
Classificação de Spaeth: Descreve a morfologia do ângulo com três elementos: local de inserção da íris, ângulo de inserção da íris e forma da íris periférica (côncava q, plana r, convexa s). Foi relatada alta correlação com a microscopia ultrassônica biomicroscópica 4).
Método de van Herick: Método de triagem que compara a espessura da córnea com a profundidade da câmara anterior periférica para estimar a largura do ângulo 3). Grau 2 ou inferior (profundidade da câmara anterior ≤ 1/4 da espessura da córnea) sugere possível oclusão do ângulo e requer gonioscopia. Pode ser realizado facilmente sem contato, mas não substitui a gonioscopia.
QQuando é necessário o exame de gonioscopia de compressão?
A
É realizado quando o ângulo é muito estreito e é difícil diferenciar entre oclusão não orgânica e orgânica na gonioscopia dinâmica usual. Usa-se um gonioscópio com pequena área de contato com a córnea, comprime-se o centro da córnea para deslocar o humor aquoso e empurrar a íris periférica para trás, observando o assoalho do ângulo. Em áreas com sinéquia anterior periférica, a íris não é empurrada para trás e a malha trabecular ou o assoalho do ângulo não podem ser observados. A compressão excessiva causa dobras na membrana de Descemet, reduzindo a visibilidade, e pode deformar o ângulo, levando a um diagnóstico errôneo de oclusão orgânica.
4. Achados Anormais Representativos e Significância Clínica
No exame do ângulo, é importante não negligenciar os seguintes achados anormais. Amplie suficientemente e examine toda a circunferência cuidadosamente.
Sinéquias anteriores periféricas (PAS): São aderências entre o ângulo e a íris periférica, com formas variadas como tenda, trapézio ou superfície ampla 3). Formam-se no glaucoma primário de ângulo fechado, além de glaucoma neovascular, uveíte, síndrome ICE, após trauma contuso, laser ou cirurgia intraocular.
Neovascularização patológica: Secundária a lesões isquêmicas oculares, surge da raiz da íris e forma ramificações finas 3). Após ultrapassar a fase de ângulo aberto e transitar para a fase de ângulo fechado, o controle da pressão intraocular torna-se difícil. Na hipertensão ocular, é facilmente negligenciada devido à interrupção do fluxo sanguíneo.
Pigmentação: No glaucoma esfoliativo, a faixa de pigmento que ultrapassa a linha de Schwalbe (linha de Sampaolesi) é característica, enquanto no glaucoma pigmentar, a pigmentação uniforme intensa de toda a malha trabecular é característica 3).
Recessão angular: Observada após trauma contuso, caracterizada pelo alargamento da faixa do corpo ciliar3). A extensão e largura variam conforme a gravidade do trauma.
Disgenesia angular: No glaucoma de desenvolvimento, apresenta inserção alta da íris. Na síndrome de Axenfeld-Rieger, observam-se resíduos uveais em cordão e espessamento da linha de Schwalbe (anel embrionário posterior).
Achados pós-operatórios: O exame do ângulo é essencial para diferenciar coágulos sanguíneos, aderências, formação de sinéquias anteriores periféricas após MIGS, e coágulos sanguíneos ou encarceramento da íris no local cirúrgico após trabeculectomia.
Vantagens: Permite observar o ângulo de forma não contato, com menor desconforto para o paciente. A resolução é superior à UBM, com excelente quantificação e reprodutibilidade. Pode obter imagens tomográficas de ampla área 1).
Limitações: Dificuldade em avaliar sinéquias anteriores periféricas, incapacidade de captar pigmentação ou achados anormais sutis. Em alguns casos, é difícil identificar o esporão escleral 1). Detecta mais contatos iridocorneanos do que a gonioscopia, podendo gerar falsos positivos 1).
Posicionamento: Útil como auxiliar da gonioscopia, mas não a substitui 2). Útil para identificar a forma da íris em ângulo estreito e avaliar a influência do cristalino2).
Microscopia Ultrassônica Biomicroscópica (UBM)
Vantagens: Permite observar a microestrutura dos tecidos do segmento anterior, incluindo ângulo, íris e parte do corpo ciliar, em corte transversal 3). Excelente para visualizar o corpo ciliar, e pode ser realizada em ambiente totalmente escuro. A avaliação do ângulo é possível mesmo com opacidade corneana.
Limitações: É de contato, causando maior desconforto ao paciente. A resolução é inferior à OCT. A avaliação é planar, limitada a um corte em posição arbitrária.
Posicionamento: Útil para avaliação do corpo ciliar e elucidação do mecanismo da íris em platô. Utilizada como método auxiliar em casos de difícil avaliação pela gonioscopia.
A gonioscopia permite a avaliação da coloração, a avaliação dinâmica por gonioscopia compressiva e a confirmação direta de sinéquias anteriores periféricas, aspectos que não podem ser substituídos pelo diagnóstico por imagem 2). Por outro lado, o diagnóstico por imagem é superior no registro quantitativo e objetivo, sendo adequado para comparação ao longo do tempo. É importante utilizar ambos de forma complementar.
QA OCT de segmento anterior pode substituir completamente a gonioscopia?
A
Não pode substituí-la. A OCT de segmento anterior é não contato, com excelente quantificação e reprodutibilidade, e menor ônus para o paciente, mas é difícil avaliar sinéquias anteriores periféricas, pigmentação e achados anormais sutis (como neovascularização, nódulos). Além disso, detecta mais contatos iridocorneanos do que a gonioscopia, podendo gerar falsos positivos. As diretrizes da EGS (Sociedade Europeia de Glaucoma) também afirmam que o diagnóstico por imagem do segmento anterior não deve substituir a gonioscopia.
O GS-1 da Nidek é um dispositivo de fotografia do ângulo de contato estacionário, que utiliza uma lente de ângulo de 16 espelhos para capturar e unir imagens do ângulo em 360 graus. A fotografia multifocal permite o ajuste de foco em diferentes tecidos do ângulo posteriormente.
O GonioPen é um dispositivo portátil de imagem do ângulo desenvolvido em Singapura, que fornece fotografias de alta resolução do ângulo íris-córnea. É pequeno e compacto, podendo ser usado por técnicos com treinamento mínimo.
Câmeras de smartphone com adaptador de lâmpada de fenda podem capturar fotos e vídeos gonioscópicos. Além disso, foi relatada a imagem do ângulo por fotografia direta com smartphone sem o uso de lâmpada de fenda. Espera-se que seja útil em regiões com recursos médicos limitados.
Enquanto os gonioscópios cirúrgicos diretos convencionais exigiam inclinação da cabeça ou do microscópio, o gonioscópio de duplo espelho permite observar o ângulo como imagem direta através de dois espelhos internos, possibilitando a observação e manipulação de todo o ângulo sem inclinar a cabeça ou o microscópio. Com o desenvolvimento da MIGS, a evolução desses gonioscópios cirúrgicos continua.
