A goniopunção a laser Nd:YAG é um componente essencial da cirurgia de glaucoma não perfurante (NPGS). A NPGS inclui esclerectomia profunda, canaloplastia e viscocanalostomia1)2).
O controle da pressão intraocular após NPGS depende da filtração do humor aquoso através da membrana trabeculo-Descemet (TDM). Se a TDM espessar devido à dissecção incompleta durante a cirurgia ou fibrose pós-operatória, a resistência ao fluxo de humor aquoso aumenta e a pressão intraocular sobe.
A goniopunção cria microperfurações na TDM para restaurar o fluxo direto de humor aquoso da câmara anterior para o espaço intraescleral. Este procedimento converte a filtração não perfurante falha em filtração perfurante, mas como é realizado em um período seguro após a formação da bolha filtrante, o risco de complicações de hipotonia é significativamente reduzido.
Comparada à trabeculectomia, a NPGS tem menos complicações relacionadas à hipotonia, mas o efeito de redução da pressão intraocular a longo prazo é inferior1)2). A goniopunção é um procedimento adjuvante importante para melhorar a taxa de sucesso da NPGS.
A goniopunção é um procedimento específico para cirurgia de glaucoma não perfurante (NPGS) e não é indicada após trabeculectomia. Na NPGS, a membrana trabeculo-Descemet permanece intacta, e o laser é usado para criar uma perfuração e restaurar o fluxo de humor aquoso. Na trabeculectomia, já foi realizada uma perfuração de espessura total, portanto a goniopunção não é aplicável.
A goniopunção é considerada quando o controle adequado da pressão intraocular não é alcançado após NPGS.
Indicações pós-operatórias precoces (1 semana a 2 meses)
Causa: Aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso devido à dissecção inadequada da TDM durante a cirurgia.
Achados gonioscópicos: Janela TDM espessa e ausência de depressão no lago intraescleral.
Nota: Nas primeiras 4 semanas de pós-operatório, há risco de descompressão súbita e desaparecimento da câmara anterior, sendo uma contraindicação relativa.
Indicações pós-operatórias tardias (vários meses a anos)
Causa: Fibrose da TDM e aumento progressivo da resistência ao fluxo do humor aquoso devido à deposição de pigmento.
Achados gonioscópicos: Presença de sangue, debris ou neovascularização no lago intraescleral é sinal de fibrose iminente.
Nota: O procedimento deve ser realizado antes que o lago intraescleral sofra fibrose total ou colapso.
Além da anestesia tópica, instilar apraclonidina 1% e pilocarpina. A miose induzida pela pilocarpina reduz o risco de encarceramento da íris. Se a pressão intraocular estiver elevada, associar inibidores da anidrase carbônica sistêmicos.
Colocar a lente de contato gonioscópica e alinhar o feixe de mira do laser Nd:YAG com a TDM semitransparente. Usar os seguintes parâmetros no modo Q-switched de corrida livre:
A irradiação é realizada na parte anterior (próximo à córnea) para minimizar o risco de prolapso da íris ou formação de sinéquias anteriores periféricas. Para reduzir o risco de encarceramento da íris pós-laser, pode-se realizar iridoplastia a laser de argônio próximo à janela da TDM.
Administrar colírio de esteroide (prednisolona acetato 1%) três vezes ao dia por 3 dias. Manter os medicamentos para glaucoma até a consulta de acompanhamento. Reavaliar após 1–3 semanas para verificar a pressão intraocular e possíveis complicações.
A complicação mais importante é o encarceramento da íris, que ocorre em até 25% dos casos. O risco é alto nas seguintes situações:
Outras complicações incluem inflamação, hemorragia da câmara anterior, hipotonia com descolamento coroidal e sinéquia anterior. Todas são raras.
Se ocorrer encarceramento da íris, tente manejo conservador com mióticos; se ineficaz, considere sinéquiolise a laser ou cirúrgica.
Relata-se que uma única goniopunção resulta em redução da pressão intraocular de pelo menos 20% em comparação com antes do procedimento por pelo menos 2 anos em cerca de 50% dos casos. É considerada um procedimento essencial para melhorar a taxa de sucesso da NPGS e é a terapia a laser de primeira linha para elevação da PIO após NPGS.
