Canaloplastia (Formação do Canal de Schlemm)

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• A canaloplastia é uma cirurgia de glaucoma não perfurante que dilata o canal de Schlemm com um microcateter para restaurar a via fisiológica de drenagem do humor aquoso
• O método ab externo convencional reduz a pressão intraocular em 30–42%, e até 47% quando combinado com cirurgia de catarata
• O método ab interno (ABiC) não requer incisão conjuntival ou escleral, é minimamente invasivo e classificado como MIGS (cirurgia de glaucoma minimamente invasiva)
• Comparado à trabeculectomia, a redução da pressão intraocular é menor, mas as complicações relacionadas à hipotonia e bolha filtrante são significativamente menores
• No estudo VENICE (primeiro ECR), os resultados de 6 meses da STREAMLINE canaloplastia e do iStent inject W foram equivalentes
• A principal complicação é o hifema transitório (micro-hipema), que na maioria dos casos desaparece espontaneamente

1. O que é Canaloplastia?

A canaloplastia (canaloplasty) é uma cirurgia de glaucoma não perfurante que utiliza um microcateter flexível para dilatar o canal de Schlemm (Schlemm’s canal; SC) em 360°, promovendo a drenagem através da via fisiológica de saída do humor aquoso¹⁾.

Enquanto a trabeculectomia cria uma nova via (fístula) da câmara anterior para o espaço subconjuntival, a canaloplastia restaura a via fisiológica: trabécula → canal de Schlemm → canais coletores → veias aquíferas¹⁾⁸⁾. Como o humor aquoso não é drenado para uma pressão inferior à pressão venosa epiescleral, a hipotonia e suas complicações são raras.

A canaloplastia é um aperfeiçoamento da viscocanalostomia. Na viscocanalostomia, uma cânula metálica era usada para dilatar apenas uma parte limitada do canal de Schlemm, enquanto na canaloplastia, o microcateter flexível permite a dilatação de todo o comprimento do canal⁸⁾.

Nas diretrizes da EGS, a canaloplastia é classificada como cirurgia de glaucoma não perfurante, juntamente com a esclerectomia profunda e a viscocanalostomia¹⁰⁾. No AAO PPP, é descrita como um procedimento caracterizado pela dilatação circunferencial do canal de Schlemm com viscoelástico e colocação de sutura de tensão intraluminal⁹⁾.

Q Qual é a diferença fundamental entre canaloplastia e trabeculectomia?

A

A trabeculectomia cria uma fístula para o espaço subconjuntival para desviar o humor aquoso. A canaloplastia dilata o canal de Schlemm para restaurar a via fisiológica, portanto não forma bolha filtrante¹⁾. Consequentemente, as complicações relacionadas à hipotonia e à bolha são muito menores, mas a pressão intraocular alcançável é geralmente mais alta do que na trabeculectomia.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

A canaloplastia é indicada para pacientes com glaucoma de ângulo aberto (OAG) que apresentam os seguintes sintomas e condições:

• Defeito de campo visual: Perda progressiva do campo visual devido ao glaucoma
• Dor ocular e cefaleia: Podem estar associadas à pressão intraocular elevada
• Intolerância a colírios: Devido a efeitos colaterais ou baixa adesão

Achados Clínicos

A seguir, os achados que devem ser avaliados para determinar a adequação cirúrgica:

• Pressão intraocular: A cirurgia é indicada quando a pressão alvo não é atingida com terapia medicamentosa ou quando há intolerância aos colírios
• Achados do ângulo: Ângulo aberto grau 3–4 de Schaffer à gonioscopia é obrigatório. Ângulo fechado é contraindicação absoluta
• Disco óptico: O momento cirúrgico é determinado pelo grau de escavação e afinamento da RNFL
• Teste de campo visual: A cirurgia é considerada quando há defeito progressivo confirmado

3. Causas e Fatores de Risco

As indicações e contraindicações da canaloplastia são as seguintes:

Indicações

• Glaucoma de ângulo aberto (incluindo glaucoma primário de ângulo aberto [GPAA], glaucoma esfoliativo, glaucoma pigmentar, glaucoma esteroidal) ¹⁾⁸⁾
• Quando a pressão intraocular alvo não é atingida com terapia medicamentosa ou a laser
• Pacientes jovens com cristalino transparente (baixo risco de progressão de catarata)
• Miopia alta (quando o risco de hipotonia é alto na trabeculectomia)
• Olho afácico (quando há risco de obstrução da fístula pelo vítreo)
• Casos de insucesso após trabeculectomia ²⁾

Contraindicações

• Contraindicação absoluta: Glaucoma de ângulo fechado ¹⁾
• Contraindicações relativas: Glaucoma congênito, recessão angular, glaucoma neovascular, aumento da pressão venosa epiescleral ¹⁾

Ampliação das indicações

Nos últimos anos, as indicações da canaloplastia se expandiram não apenas para glaucoma leve a moderado, mas também para glaucoma grave ¹⁾²⁾. O glaucoma esfoliativo tem sido relatado com resultados particularmente bons com canaloplastia ²⁾.

4. Técnica cirúrgica

Método Ab externo (convencional)

No método Ab externo, após incisão conjuntival e criação de retalho escleral, o canal de Schlemm é exposto e um microcateter (iTrack, Nova Eye Medical) é inserido 360° ¹⁾⁸⁾.

Os principais passos são os seguintes:

1. Realizar incisão conjuntival na base do limbo
2. Criar um retalho escleral superficial de 5×5 mm
3. Criar um retalho escleral profundo de 4×4 mm e expor a janela trabecular-membrana de Descemet
4. Identificar o canal de Schlemm e inserir um microcateter com fibra óptica em 360°
5. Injetar substância viscoelástica (OVD) ao retirar o cateter para dilatar o canal de Schlemm
6. Colocar fio de polipropileno 10-0 (Prolene) dentro do canal para aplicar tensão na malha trabecular
7. Fechar o retalho escleral de forma estanque (para evitar a formação de bolha filtrante)

A sutura de tensão intracanal tem efeito duplo: manter a patência do canal de Schlemm e aplicar tensão na malha trabecular⁹⁾.

Método Ab interno (ABiC)

A canaloplastia ab interno (ABiC) é um procedimento minimamente invasivo que não requer incisão conjuntival ou escleral¹⁾¹⁰⁾.

• Acesso através de incisão corneana clara sob gonioscopia
• Inserir microcateter através de goniotomia limitada e injetar OVD durante a retirada
• Sutura de tensão não é utilizada
• Classificado como MIGS (cirurgia de glaucoma minimamente invasiva)⁵⁾

Sistema OMNI

O Sistema Cirúrgico OMNI é uma técnica que permite realizar canaloplastia (dilatação do canal de Schlemm com viscoelástico) e trabeculotomia em um único dispositivo ¹⁾⁴⁾. Além da inserção do cateter de 360° e dilatação viscoelástica, a trabeculotomia de 180° é realizada simultaneamente.

Sistema STREAMLINE

O Sistema Cirúrgico STREAMLINE (aprovado pelo FDA em 2021) é um método ab interno que perfura a malha trabecular e injeta OVD diretamente no canal de Schlemm ³⁾⁶⁾. O canal de Schlemm é dilatado segmentarmente com 3 a 8 injeções (cerca de 7 µL cada).

Q Qual é melhor, o método ab externo ou ab interno?

A

O método ab externo permite a colocação de um fio de tensão intraluminal, que pode manter a patência do canal de Schlemm a longo prazo, mas requer incisão conjuntival e escleral. O método ab interno (ABiC) é uma técnica minimamente invasiva que preserva a conjuntiva e é classificada como MIGS, mas não utiliza fio de tensão ¹⁾⁵⁾. Um estudo comparando três métodos modificados relatou não haver diferença significativa no efeito de redução da pressão intraocular ⁵⁾.

5. Resultados Terapêuticos Padrão

Canulação do canal de Schlemm na canaloplastia

ScientificWorldJournal. 2014;2014:469609. Figure 4. PMCID: PMC3915493. License: CC BY.

Imagem intraoperatória mostrando a canulação do canal de Schlemm enquanto a ponta do microcateter é visualizada através da esclera. Ilustra a etapa essencial da canaloplastia.

Efeito de Redução da Pressão Intraocular

A taxa de redução da pressão intraocular na canaloplastia varia conforme a técnica e a pressão basal, mas geralmente fica entre 30 e 42% ¹⁾⁸⁾.

Resumo dos principais resultados de estudos.

Estudo/Técnica	Taxa de Redução da PIO	PIO Final
Ab externo isolado (3 anos)	34%	15,1 mmHg
Ab externo + catarata (3 anos)	43%	13,8 mmHg

Bull et al. (2011) relataram em um ensaio multicêntrico de 109 casos que a pressão intraocular diminuiu de 23,0 para 15,1 mmHg (-34,3%) com canaloplastia ab externo isolada, e de 24,3 para 13,8 mmHg (-43,2%) com cirurgia de catarata simultânea ⁵⁾⁷⁾.

No ensaio GEMINI (Gallardo et al. 2022), com o sistema OMNI + cirurgia de catarata em 120 olhos, a pressão intraocular sem medicação após 12 meses diminuiu de 23,8 para 15,6 mmHg (-34%), e 80% ficaram sem medicação ⁴⁾.

Lazcano-Gomez et al. (2024) relataram uma redução de 23,0 para 15,3 mmHg (-33,5%) após 12 meses com STREAMLINE + cirurgia de catarata em 40 olhos, e 70% ficaram sem medicação ⁶⁾.

Comparação com trabeculectomia

No ensaio TVC (Matlach et al. 2015, ECR, 62 olhos), a pressão intraocular após 2 anos foi de 14,4 mmHg para canaloplastia e 10,8 mmHg para trabeculectomia ²⁾⁵⁾. No entanto, no grupo de trabeculectomia, houve altas taxas de complicações: hipotensão transitória 37,5%, hipotensão por mais de 90 dias 18,8% e descolamento coroidal 12,5%. A taxa de hipotensão de longo prazo da canaloplastia foi inferior a 1% ²⁾.

Comparação com iStent inject W (ensaio VENICE)

Goldberg et al. (2024, ensaio VENICE) como o primeiro ECR compararam STREAMLINE (35 olhos) com iStent inject W (37 olhos) + cirurgia de catarata ³⁾. Após 6 meses, a pressão intraocular foi de 16,5 mmHg para STREAMLINE vs 16,1 mmHg para iStent inject W, sem diferença significativa (P=0,596). As taxas de ausência de medicação foram de 81,8% e 78,4%, respectivamente ³⁾.

Método modificado: Drenagem do espaço supracoroideano (ScD)

Szurman (2023) em um estudo comparativo de 417 olhos relatou que a canaloplastia + drenagem do espaço supracoroideano (ScD) alcançou uma redução da PIO de 35,9% (20,9→13,1 mmHg), superando o método convencional de 31,2% (20,8→14,0 mmHg) ²⁾. Com cirurgia de catarata simultânea + ScD, a redução da PIO atingiu 47,4% (23,2→12,2 mmHg), alcançando pela primeira vez resultados comparáveis ao sucesso da trabeculectomia ²⁾.

Complicações

As principais complicações são as seguintes ¹⁾⁵⁾⁷⁾.

• Micro-hipema (micro-hemorragia da câmara anterior): Mais frequente (1,6–12,8%). A maioria resolve espontaneamente em 1 mês
• Descolamento da membrana de Descemet: 1,6-6,1%. Causado por injeção excessiva de substância viscoelástica
• Aumento transitório da pressão intraocular (>30 mmHg): 1,6-8,7%
• Hipotonia ocular: Menos de 1%. Muito raro em comparação com a trabeculectomia (18,8%)²⁾

Cuidados pós-operatórios e atenção às complicações

No pós-operatório, antibióticos são administrados por 1 semana e corticosteroides tópicos são reduzidos gradualmente ao longo de 4 semanas. Se a pressão intraocular alvo não for atingida após 1 mês, a conversão para filtração de espessura total pode ser realizada com goniopunção YAG ou needling (no método ab externo). Relata-se que a densidade de células endoteliais da córnea diminui de forma equivalente à da cirurgia de catarata isolada.

Q A canaloplastia também é eficaz para glaucoma grave?

A

Tradicionalmente, a principal indicação era glaucoma leve a moderado, mas relatos recentes mostram que mesmo no glaucoma grave, uma taxa de redução da pressão intraocular semelhante (cerca de 33%) pode ser obtida como nos casos leves a moderados¹⁾. Além disso, uma redução ainda maior da pressão intraocular pode ser esperada com métodos aprimorados, como a drenagem supracoroideana (ScD)²⁾.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Anatomia da via de saída do humor aquoso e resistência

A via principal de saída do humor aquoso é: trabécula → canal de Schlemm → canais coletores → veias aquíferas → veias episclerais → circulação sistêmica. A via principal é responsável por 83-96% de toda a drenagem do humor aquoso⁵⁾.

A principal resistência ao fluxo está localizada no tecido justacanalicular (JCT) e na camada endotelial da parede interna do canal de Schlemm⁵⁾. No glaucoma, o aumento da pressão intraocular causa colapso do canal de Schlemm, levando a alterações estruturais crônicas na parede do canal e na trabécula, aumentando ainda mais a resistência em um ciclo vicioso¹⁾.

Mecanismo de ação da canaloplastia

A canaloplastia reduz a resistência ao fluxo através dos seguintes mecanismos¹⁾⁸⁾:

• Dilatação viscoelástica do canal de Schlemm: Expansão física do lúmen colapsado e reabertura de mais aberturas dos canais coletores
• Tensão pela sutura de tensão (método ab externo): Aplicação de tensão contínua para dentro na parede interna do canal e na trabécula, mantendo a patência do lúmen. Também melhora a permeabilidade da trabécula ao humor aquoso
• Microrrupturas: A pressão durante a injeção de OVD causa pequenas rupturas na parede interna do canal de Schlemm e no trabeculado adjacente, criando uma comunicação direta entre a câmara anterior e o lúmen do canal.

Vantagens do Uso da Via de Escoamento Fisiológica

Como o humor aquoso é drenado através do canal de Schlemm, a pressão intraocular não cai abaixo da pressão venosa episcleral (geralmente 8-10 mmHg). Portanto, hipotonia (<5 mmHg) e complicações associadas, como descolamento de coroide, câmara rasa e maculopatia, que são problemáticas em cirurgias filtrantes, raramente ocorrem¹⁾²⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Para Pacientes: Leia por Favor

O conteúdo a seguir está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Drenagem do Espaço Supracoroideano + Implante de Colágeno

Szurman (2023) relatou resultados de canaloplastia + ScD + implante de colágeno Ologen²⁾. Em um estudo retrospectivo de 1034 olhos, a taxa de redução da PIO de 45,8% (12,7 mmHg) aos 12 meses manteve-se estável em 45,1% após 4 anos.

Sensor de PIO Eyemate-SC

Uma técnica de implantação de sensor de PIO telemétrico (Eyemate-SC) no espaço supracoroideano simultaneamente com canaloplastia + ScD foi desenvolvida²⁾. Um ensaio de 12 meses mostrou alta concordância com o GAT, com diferença média de 0,23 mmHg.

Acompanhamento de Longo Prazo do Estudo VENICE

O estudo VENICE (STREAMLINE vs iStent inject W) está na fase de análise intermediária de 6 meses³⁾, e os dados de acompanhamento de longo prazo fornecerão informações importantes para a comparação das duas técnicas.

Canaloplastia com Mitomicina C

Na técnica de “canaloplastia tipo filtrante” com mitomicina C, foi relatada redução da PIO de 42,7% e ausência de medicação aos 12 meses, mas a taxa de hipotonia foi de 15%, significativamente maior que o método convencional (1,1%)²⁾. A meta-análise mostrou melhora na taxa de redução da PIO no grupo mitomicina C, mas não houve diferença significativa na taxa de complicações.

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8. Referências

1. Wagner IV, Gessesse BA, Garg SJ, et al. A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):59-73.
2. Szurman P. Advances in Canaloplasty — Modified Techniques Yield Strong Pressure Reduction with Low Risk Profile. J Clin Med. 2023;12(9):3287.
3. Goldberg JL, Gallardo MJ, Heersink M, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing STREAMLINE Canaloplasty to Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation (VENICE Trial). Clin Ophthalmol. 2024;18:3015-3027.
4. Gallardo MJ, Supnet RA, Ahmed IIK, et al. Canaloplasty and Trabeculotomy Combined with Phacoemulsification for Glaucoma: 12-Month Results of the GEMINI Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:1225-1234.
5. Cwiklinska-Haszcz A, Bak E, Wierzbowska J. Revolution in Glaucoma Treatment: A Review Elucidating Canaloplasty and Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Front Med. 2025;12:1547345.
6. Lazcano-Gomez G, Muñoz-Villegas P, Ruiz-Lozano RE, et al. Safety and Efficacy of STREAMLINE Canaloplasty with Phacoemulsification in Hispanic Adults with Open-Angle Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2024;18:3619-3630.
7. Golaszewska K, Skrzypczak-Jankun E, Jankun J. Evaluation of the Efficacy and Safety of Canaloplasty and iStent Bypass Implantation in Patients with Open-Angle Glaucoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(22):5309.
8. Beres A, Scharioth GB. Canaloplasty in the Spotlight: Surgical Alternatives and Future Perspectives. Rom J Ophthalmol. 2022;66(3):185-195.
9. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
10. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.