Canaloplastica (plastica del canale di Schlemm)

Punti chiave in sintesi

Punti essenziali di questa malattia

• La canaloplastica è un intervento chirurgico non perforante per il glaucoma che dilata il canale di Schlemm con un microcatetere, ripristinando il deflusso fisiologico dell’umore acqueo.
• Il metodo tradizionale ab externo riduce la pressione intraoculare del 30-42%, e fino al 47% se combinato con l’intervento di cataratta.
• Il metodo ab interno (ABiC) non richiede incisioni congiuntivali o sclerale, è minimamente invasivo ed è classificato tra i MIGS (chirurgia mini-invasiva del glaucoma).
• Rispetto alla trabeculectomia, la riduzione pressoria è inferiore, ma le complicanze legate all’ipotonia e alla bolla filtrante sono significativamente minori.
• Lo studio VENICE (primo RCT) ha mostrato risultati a 6 mesi equivalenti tra la canaloplastica STREAMLINE e lo iStent inject W.
• La principale complicanza è un’emorragia transitoria in camera anteriore (microifema), che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.

1. Cos’è la canaloplastica?

La canaloplastica è un intervento chirurgico non perforante per il glaucoma che utilizza un microcatetere flessibile per dilatare il canale di Schlemm (SC) a 360°, favorendo il deflusso dell’umore acqueo attraverso la via fisiologica ¹⁾.

Mentre la trabeculectomia crea una nuova via di deflusso (fistola) dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale, la canaloplastica ripristina la via fisiologica: trabecolato → canale di Schlemm → canali collettori → vene acquose ¹⁾⁸⁾. Poiché l’umore acqueo non defluisce al di sotto della pressione venosa episclerale, l’ipotonia e le sue complicanze sono rare.

La canaloplastica è un perfezionamento della viscocanalostomia. Mentre la viscocanalostomia dilatava solo una porzione limitata del canale di Schlemm con una cannula metallica, la canaloplastica consente la dilatazione dell’intero canale grazie a un microcatetere flessibile ⁸⁾.

Secondo le linee guida EGS, la canaloplastica è classificata tra gli interventi non perforanti per il glaucoma insieme alla sclerectomia profonda e alla viscocanalostomia ¹⁰⁾. L’AAO PPP la descrive come una tecnica caratterizzata dalla dilatazione circonferenziale viscoelastica del canale di Schlemm e dal posizionamento di un filo di tensione intraluminale ⁹⁾.

Q Qual è la differenza fondamentale tra canaloplastica e trabeculectomia?

A

La trabeculectomia crea una fistola nello spazio sottocongiuntivale per bypassare l’umore acqueo. La canaloplastica dilata il canale di Schlemm per ripristinare la via di deflusso fisiologica, senza formare una bolla filtrante ¹⁾. Pertanto, le complicanze legate all’ipotonia e alla bolla filtrante sono significativamente minori, ma la pressione intraoculare raggiungibile è generalmente più alta rispetto alla trabeculectomia.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

La canaloplastica è indicata per pazienti con glaucoma ad angolo aperto (OAG) che presentano i seguenti sintomi e condizioni.

• Difetto del campo visivo : danno progressivo del campo visivo glaucomatoso
• Dolore oculare e cefalea : possono essere associati a pressione intraoculare elevata
• Intolleranza ai colliri : effetti collaterali o scarsa aderenza

Segni clinici

I segni da valutare per determinare l’indicazione chirurgica sono i seguenti.

• Pressione intraoculare : indicazione chirurgica se la pressione target non viene raggiunta con la terapia farmacologica o in caso di intolleranza ai colliri
• Esame dell’angolo : è indispensabile un angolo aperto di grado 3-4 secondo Schaffer alla gonioscopia. L’angolo chiuso è una controindicazione assoluta.
• Papilla ottica : l’entità dell’escavazione e dell’assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) aiuta a determinare i tempi chirurgici.
• Esame del campo visivo : in caso di difetto progressivo confermato del campo visivo, si considera l’intervento chirurgico.

3. Cause e fattori di rischio

Le indicazioni e controindicazioni della canaloplastica sono elencate di seguito.

Indicazioni

• Glaucoma ad angolo aperto (inclusi glaucoma primario ad angolo aperto [POAG], glaucoma esfoliativo, glaucoma pigmentario, glaucoma steroideo) ¹⁾⁸⁾
• Quando la pressione intraoculare target non viene raggiunta con terapia farmacologica o laser
• Pazienti giovani con cristallino trasparente (basso rischio di progressione della cataratta)
• Miopia elevata (alto rischio di ipotonia dopo trabeculectomia)
• Occhio afachico (rischio di ostruzione della fistola da parte del vitreo)
• Casi di insuccesso dopo trabeculectomia ²⁾

Controindicazioni

• Controindicazione assoluta: Glaucoma ad angolo chiuso ¹⁾
• Controindicazioni relative: Glaucoma congenito, recessione angolare, glaucoma neovascolare, aumento della pressione venosa episclerale ¹⁾

Ampliamento delle indicazioni

Negli ultimi anni, le indicazioni per la canaloplastica si sono estese dal glaucoma lieve-moderato al glaucoma grave ¹⁾²⁾. Nel glaucoma esfoliativo sono stati riportati risultati particolarmente buoni con la canaloplastica ²⁾.

4. Tecnica chirurgica

Metodo ab externo (metodo convenzionale)

Nel metodo ab externo, dopo incisione congiuntivale e creazione di un lembo sclerale, si espone il canale di Schlemm e si inserisce un microcatetere (iTrack, Nova Eye Medical) a 360° ¹⁾⁸⁾.

I passaggi principali sono i seguenti:

1. Eseguire un’incisione congiuntivale alla base del limbo
2. Creare un lembo sclerale superficiale di 5×5 mm
3. Creare un lembo sclerale profondo di 4×4 mm ed esporre il trabecolato e la finestra di Descemet
4. Identificare il canale di Schlemm e inserire un microcatetere a fibra ottica per 360°
5. Iniettare sostanza viscoelastica (OVD) durante il ritiro del catetere per dilatare il canale di Schlemm
6. Posizionare una sutura in polipropilene 10-0 (Prolene) nel canale e applicare tensione sul trabecolato
7. Chiudere ermeticamente il lembo sclerale (per evitare la formazione di una bolla filtrante)

La sutura tensionale intracanalicolare ha un duplice effetto: mantenere la pervietà del canale di Schlemm e applicare tensione sul trabecolato⁹⁾.

Metodo Ab interno (ABiC)

La canaloplastica Ab interno (ABiC) è una tecnica mini-invasiva che non richiede incisioni congiuntivali o sclerali¹⁾¹⁰⁾.

• Approccio attraverso un’incisione corneale trasparente sotto gonioscopia
• Inserire un microcatetere attraverso una goniotomia limitata e iniettare OVD durante il ritiro
• Non utilizzare suture tensionali
• Classificata come MIGS (chirurgia del glaucoma mini-invasiva)⁵⁾

Sistema OMNI

Il sistema chirurgico OMNI consente di eseguire canaloplastica (dilatazione viscoelastica del canale di Schlemm) e trabeculotomia con un unico dispositivo ¹⁾⁴⁾. Oltre all’inserimento del catetere a 360° e alla dilatazione viscoelastica, viene eseguita contemporaneamente una trabeculotomia a 180°.

Sistema STREAMLINE

Il sistema chirurgico STREAMLINE (approvato dalla FDA nel 2021) è un metodo ab interno che prevede la puntura del trabecolato per iniettare direttamente OVD nel canale di Schlemm ³⁾⁶⁾. Da tre a otto iniezioni (circa 7 µL ciascuna) dilatano il canale in modo segmentale.

Q Quale metodo è migliore tra ab externo e ab interno?

A

Il metodo ab externo consente di posizionare un filo di tensione intraluminale, che può mantenere la pervietà a lungo termine del canale di Schlemm, ma richiede un’incisione congiuntivale e sclerale. Il metodo ab interno (ABiC) è una tecnica mini-invasiva classificata tra le MIGS, che preserva la congiuntiva, ma non utilizza il filo di tensione ¹⁾⁵⁾. Uno studio che ha confrontato tre metodi modificati non ha mostrato differenze significative nella riduzione della pressione intraoculare ⁵⁾.

5. Risultati terapeutici standard

Cannulazione del canale di Schlemm durante canaloplastica

ScientificWorldJournal. 2014;2014:469609. Figure 4. PMCID: PMC3915493. License: CC BY.

Immagine intraoperatoria che mostra la cannulazione del canale di Schlemm visualizzando la punta del microcatetere attraverso la sclera. Illustra sinteticamente il passaggio chiave della canaloplastica.

Effetto di riduzione della pressione intraoculare

Il tasso di riduzione della pressione intraoculare con canaloplastica varia in base alla tecnica e alla pressione basale, ma è generalmente compreso tra il 30 e il 42% ¹⁾⁸⁾.

I principali risultati degli studi sono riassunti di seguito.

Studio / Tecnica	Tasso di riduzione della PIO	PIO finale
Ab externo da solo (3 anni)	34%	15,1 mmHg
Ab externo + cataratta (3 anni)	43%	13,8 mmHg

Bull et al. (2011) hanno riportato, in uno studio multicentrico su 109 casi, che la canaloplastica ab externo da sola ha ridotto la pressione intraoculare da 23,0 a 15,1 mmHg (-34,3%) e con intervento di cataratta simultaneo da 24,3 a 13,8 mmHg (-43,2%)⁵⁾⁷⁾.

Lo studio GEMINI (Gallardo et al. 2022) ha mostrato, in 120 occhi con sistema OMNI + intervento di cataratta, una riduzione della pressione intraoculare senza farmaci a 12 mesi da 23,8 a 15,6 mmHg (-34%), e l’80% era senza farmaci⁴⁾.

Lazcano-Gomez et al. (2024) hanno riportato, in 40 occhi con STREAMLINE + intervento di cataratta, una riduzione a 12 mesi da 23,0 a 15,3 mmHg (-33,5%), e il 70% era senza farmaci⁶⁾.

Confronto con la trabeculectomia

Lo studio TVC (Matlach et al. 2015, RCT, 62 occhi) ha mostrato che la pressione intraoculare a 2 anni era di 14,4 mmHg per la canaloplastica e di 10,8 mmHg per la trabeculectomia²⁾⁵⁾. Tuttavia, il gruppo trabeculectomia presentava alti tassi di complicanze: ipotonia transitoria 37,5%, ipotonia oltre 90 giorni 18,8%, distacco coroidale 12,5%. Il tasso di ipotonia a lungo termine della canaloplastica era inferiore all’1%²⁾.

Confronto con iStent inject W (studio VENICE)

Goldberg et al. (2024, studio VENICE) hanno confrontato, come primo RCT, STREAMLINE (35 occhi) e iStent inject W (37 occhi) + intervento di cataratta³⁾. A 6 mesi, la pressione intraoculare era di 16,5 mmHg per STREAMLINE vs 16,1 mmHg per iStent inject W, senza differenza significativa (P=0,596). I tassi di assenza di farmaci erano rispettivamente dell’81,8% e del 78,4%³⁾.

Metodo modificato: drenaggio sopracoroideale (ScD)

Szurman (2023) ha riportato, in uno studio comparativo su 417 occhi, che la canaloplastica + drenaggio sopracoroideale (ScD) ha ottenuto una riduzione della PIO del 35,9% (20,9→13,1 mmHg), superiore al metodo convenzionale del 31,2% (20,8→14,0 mmHg)²⁾. Con intervento di cataratta simultaneo + ScD, la riduzione della PIO ha raggiunto il 47,4% (23,2→12,2 mmHg), eguagliando per la prima volta i risultati delle trabeculectomie riuscite²⁾.

Complicanze

Le principali complicanze sono le seguenti¹⁾⁵⁾⁷⁾:

• Microifema (minima emorragia della camera anteriore) : la più frequente (1,6–12,8%). La maggior parte si risolve spontaneamente entro un mese.
• Distacco della membrana di Descemet: 1,6–6,1%. Causato da eccessiva iniezione di sostanza viscoelastica.
• Aumento transitorio della pressione intraoculare (>30 mmHg): 1,6–8,7%.
• Ipotonia: <1%. Estremamente rara rispetto alla trabeculectomia (18,8%)²⁾.

Gestione postoperatoria e attenzione alle complicanze

Nel postoperatorio si somministrano antibiotici per una settimana e steroidi topici in riduzione graduale per quattro settimane. Se la pressione intraoculare target non viene raggiunta entro un mese, è possibile la conversione in filtrazione a tutto spessore mediante YAG-goniopuntura o needling (nel metodo ab externo). Secondo alcuni studi, la densità delle cellule endoteliali corneali diminuisce in modo simile a quella dopo la sola chirurgia della cataratta.

Q La canaloplastica è efficace anche nel glaucoma grave?

A

Tradizionalmente indicata per il glaucoma da lieve a moderato, recenti studi mostrano che anche nel glaucoma grave si ottiene una riduzione della pressione intraoculare (circa 33%) simile a quella del glaucoma lieve-moderato¹⁾. Inoltre, tecniche migliorate come il drenaggio sopracoroideale (ScD) possono consentire una riduzione ancora maggiore della pressione intraoculare²⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Anatomia e resistenza della via di deflusso dell’umore acqueo

La via principale di deflusso dell’umore acqueo (conventional outflow pathway) è: trabecolato → canale di Schlemm → canali collettori → vene acquose → vene episclerali → circolazione sistemica. Questa via principale trasporta l’83–96% del deflusso totale⁵⁾.

La sede principale della resistenza al deflusso si trova nel tessuto iuxtacanalicolare (JCT) e nello strato di cellule endoteliali della parete interna del canale di Schlemm⁵⁾. Nel glaucoma, l’aumento della pressione intraoculare provoca il collasso del canale di Schlemm, determinando alterazioni strutturali croniche della parete e del trabecolato, che aumentano ulteriormente la resistenza, formando un circolo vizioso¹⁾.

Meccanismo d’azione della canaloplastica

La canaloplastica riduce la resistenza al deflusso attraverso i seguenti meccanismi¹⁾⁸⁾:

• Dilatazione viscoelastica del canale di Schlemm: dilata fisicamente il lume collassato e riapre più aperture dei canali collettori.
• Tensione mediante sutura di tensione (metodo ab externo): applica una tensione centripeta continua sulla parete interna e sul trabecolato, mantenendo la pervietà del lume. Migliora anche la permeabilità del trabecolato all’umore acqueo.
• Microrotture: La pressione durante l’iniezione di OVD provoca piccole rotture nella parete interna del canale di Schlemm e nel trabecolato adiacente, creando una comunicazione diretta tra la camera anteriore e il lume del canale.

Vantaggi dell’utilizzo della via di deflusso fisiologica

Poiché l’umore acqueo viene drenato attraverso il canale di Schlemm, la pressione intraoculare non può scendere al di sotto della pressione venosa episclerale (normalmente 8-10 mmHg). Pertanto, l’ipotonia (<5 mmHg) e le relative complicanze (distacco coroidale, camera anteriore bassa, maculopatia) che sono problematiche nella chirurgia filtrante si verificano meno frequentemente¹⁾²⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere attentamente

Le seguenti informazioni riguardano trattamenti ancora in fase di ricerca o in sperimentazione clinica e non fanno parte delle cure standard disponibili negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti sullo sviluppo medico futuro.

Drenaggio sopracoroideale + impianto di collagene

Szurman (2023) ha riportato i risultati della canaloplastica + ScD + impianto di collagene Ologen²⁾. In uno studio retrospettivo su 1034 occhi, la riduzione della PIO a 12 mesi è stata del 45,8% (12,7 mmHg) ed è rimasta stabile al 45,1% a 4 anni.

Sensore di PIO Eyemate-SC

È stata sviluppata una tecnica per impiantare un sensore telemetrico di pressione intraoculare (Eyemate-SC) nello spazio sopracoroideale contemporaneamente alla canaloplastica + ScD²⁾. In uno studio di 12 mesi è stata dimostrata un’elevata concordanza con una differenza media di 0,23 mmHg rispetto al GAT.

Follow-up a lungo termine dello studio VENICE

Lo studio VENICE (STREAMLINE vs iStent inject W) è in fase di analisi intermedia a 6 mesi³⁾; i futuri dati di follow-up a lungo termine forniranno informazioni importanti per il confronto delle due tecniche chirurgiche.

Canaloplastica con mitomicina C

Nella canaloplastica «filtrante» con mitomicina C, a 12 mesi è stata riportata una riduzione della PIO del 42,7% e l’assenza di farmaci, ma il tasso di ipotonia era del 15%, significativamente più alto rispetto al metodo convenzionale (1,1%)²⁾. Una meta-analisi ha mostrato un miglioramento del tasso di riduzione della PIO nel gruppo mitomicina C, senza differenze significative nel tasso di complicanze.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Wagner IV, Gessesse BA, Garg SJ, et al. A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):59-73.
2. Szurman P. Advances in Canaloplasty — Modified Techniques Yield Strong Pressure Reduction with Low Risk Profile. J Clin Med. 2023;12(9):3287.
3. Goldberg JL, Gallardo MJ, Heersink M, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing STREAMLINE Canaloplasty to Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation (VENICE Trial). Clin Ophthalmol. 2024;18:3015-3027.
4. Gallardo MJ, Supnet RA, Ahmed IIK, et al. Canaloplasty and Trabeculotomy Combined with Phacoemulsification for Glaucoma: 12-Month Results of the GEMINI Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:1225-1234.
5. Cwiklinska-Haszcz A, Bak E, Wierzbowska J. Revolution in Glaucoma Treatment: A Review Elucidating Canaloplasty and Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Front Med. 2025;12:1547345.
6. Lazcano-Gomez G, Muñoz-Villegas P, Ruiz-Lozano RE, et al. Safety and Efficacy of STREAMLINE Canaloplasty with Phacoemulsification in Hispanic Adults with Open-Angle Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2024;18:3619-3630.
7. Golaszewska K, Skrzypczak-Jankun E, Jankun J. Evaluation of the Efficacy and Safety of Canaloplasty and iStent Bypass Implantation in Patients with Open-Angle Glaucoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(22):5309.
8. Beres A, Scharioth GB. Canaloplasty in the Spotlight: Surgical Alternatives and Future Perspectives. Rom J Ophthalmol. 2022;66(3):185-195.
9. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
10. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.