Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è una malattia cronica, progressiva e irreversibile del nervo ottico1). Comporta la perdita del bordo della papilla ottica e dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL), causando difetti del campo visivo1)3). L’angolo della camera anteriore è aperto e di aspetto normale3). Di solito è bilaterale ma spesso asimmetrico3). I principali fattori di rischio sono l’aumento della pressione intraoculare e l’età1). Una diagnosi e un trattamento precoci possono spesso prevenire la compromissione visiva1)3).
Classificazione del glaucoma primario ad angolo aperto
Nella 5a edizione delle linee guida per il glaucoma, il glaucoma primario ad angolo aperto (in senso lato) è definito come un concetto di malattia che include sia il glaucoma primario ad angolo aperto (in senso stretto) con pressione intraoculare tradizionalmente superiore alla norma, sia il glaucoma a pressione normale (NTG)9). Nella pratica clinica, per comodità, si distingue tra il gruppo ad alta pressione (POAG in senso stretto) e il gruppo a pressione normale (NTG)9).
Secondo lo studio di Tajimi, se la pressione intraoculare normale nei giapponesi è definita come media ± 2 deviazioni standard, il limite superiore normale è di circa 19,9-20,0 mmHg, e si ritiene ragionevole utilizzare 20 mmHg come soglia per distinguere i due gruppi nella pratica clinica quotidiana9)11). Le linee guida della Società Europea del Glaucoma (EGS) designano questi due gruppi come POAG/HTG (glaucoma ad alta pressione) e POAG/NTG1)2). Entrambi fanno parte di un continuum di malattie e la strategia terapeutica è fondamentalmente la stessa.
Nel 2020, il numero di pazienti con POAG nel mondo è stimato in circa 53 milioni3). La prevalenza tra i 40 e gli 80 anni è del 3,0%. In Europa, il 2,99% (12,3 milioni) della popolazione di età pari o superiore a 40 anni ha il glaucoma, e si stima che più della metà (56,4%) non sia diagnosticata2)3). Esistono grandi differenze di prevalenza tra razze e gruppi etnici: negli afroamericani la prevalenza è circa tre volte superiore rispetto ai bianchi e rappresenta una delle principali cause di cecità irreversibile3). Prevalenze ancora più elevate sono riportate nelle popolazioni afro-caraibiche3). La prevalenza negli ispanici è a un livello simile a quella degli afroamericani, e alcuni studi riportano che la prevalenza negli americani di origine asiatica è anch’essa superiore a quella dei bianchi3).
Lo studio di Tajimi ha riportato una prevalenza totale di glaucoma del 5,0% nelle persone di età pari o superiore a 40 anni, la maggior parte delle quali di tipo ad angolo aperto11). Lo studio di Kumejima ha mostrato differenze regionali, con una frequenza di glaucoma ad angolo chiuso più elevata rispetto allo studio di Tajimi12). Circa il 90% dei POAG (in senso lato) corrisponde a NTG, e circa il 70% di tutti i glaucomi è di tipo a pressione normale. Nel Baltimore Eye Survey, la proporzione di soggetti con POAG a una pressione intraoculare di 30 mmHg era di circa il 7% nei bianchi e il 25% negli afroamericani, dimostrando i limiti dell’utilizzo di un valore soglia di pressione specifico per lo screening3).
QQual è la differenza tra glaucoma primario ad angolo aperto e glaucoma a pressione normale?
A
Entrambi appartengono allo stesso gruppo continuo di malattie, il glaucoma primario ad angolo aperto (in senso lato). Secondo la 5ª edizione delle linee guida cliniche per il glaucoma, una pressione intraoculare di 20 mmHg viene utilizzata come soglia: valori superiori sono classificati come POAG in senso stretto, mentre valori che rimangono sempre entro l’intervallo normale come NTG. La Società Europea del Glaucoma li definisce rispettivamente POAG/HTG e POAG/NTG. La pressione intraoculare presenta variazioni diurne e stagionali, e per la differenziazione sono necessarie misurazioni ripetute o profili di variazione diurna. Nel NTG, le emorragie papillari sono più frequenti e gli scotomi paracentrali sono più comuni. La strategia terapeutica è la stessa, e l’unico trattamento basato sull’evidenza è la riduzione della pressione intraoculare. Nello studio di Tajimi, il 3,6% del 3,9% di POAG (in senso lato) era NTG, rendendo il Giappone uno dei paesi con la più alta prevalenza di glaucoma a pressione normale al mondo.
Fotografia del fondo oculare di entrambi i dischi ottici che mostra una neuropatia ottica glaucomatosa asimmetrica
Seo JH, Kim TW, Weinreb RN. Relationship of intraocular pressure and frequency of spontaneous retinal venous pulsation in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
(a) Fotografia del fondo dell’occhio destro e (b) dell’occhio sinistro. Il disco ottico dell’occhio sinistro mostra un aumento dell’escavazione (rapporto C/D circa 0,6) e un assottigliamento dell’anello neuroretinico. Ciò corrisponde a una neuropatia ottica glaucomatosa con asimmetria, trattata nella sezione «2. Principali sintomi e reperti clinici».
La maggior parte dei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto è asintomatica nelle fasi iniziali. I difetti del campo visivo sono difficili da percepire e la diagnosi precoce basata sui sintomi soggettivi è difficile. Molti casi vengono scoperti durante visite mediche, check-up completi o consultazioni oculistiche per altri motivi (ad esempio, prescrizione di occhiali o lenti a contatto), in cui si nota una pressione intraoculare elevata o un’escavazione del disco ottico.
Con la progressione compaiono sintomi soggettivi come «visione parzialmente offuscata» o «aree in cui gli oggetti non vengono riconosciuti». Nei casi più avanzati si verificano sensazione di sbiancamento della vista, cecità notturna, abbagliamento, cadute o urti contro oggetti, con conseguenti difficoltà nella vita quotidiana. Tra i bisogni dei pazienti glaucomatosi che si rivolgono a un ambulatorio per ipovisione, sono spesso menzionate difficoltà nella lettura, deambulazione, scrittura e fotofobia.
Aumento del rapporto C/D : L’allargamento verticale dell’escavazione è caratteristico3)
Differenza interoculare : Una differenza del rapporto C/D superiore a 0,2 tra i due occhi è considerata significativa3)
Assottigliamento/incisura del bordo neuroretinico : Si verifica prevalentemente ai poli superiore e inferiore. La rottura della regola ISNT è un indizio diagnostico3)
Difetto dello strato delle fibre nervose retiniche (NFLD) : Un difetto a forma di cuneo dello strato delle fibre nervose precede il difetto del campo visivo
Emorragia papillare (DH) : Importante come biomarcatore di progressione3)7). L’emorragia a coppa (tipo prossimale) è associata a un rischio di progressione più elevato rispetto al tipo peripapillare (distale)7)
Atrofia peripapillare beta e segno del punto della lamina cribrosa : Compaiono con i cambiamenti glaucomatosi
Reperti del campo visivo
Scotoma arcuato : È il difetto del campo visivo glaucomatoso più caratteristico3)
Scalino nasale : Si presenta come un difetto localizzato delimitato dal meridiano orizzontale
Scotoma paracentrale : Relativamente frequente nel glaucoma normoteso (NTG)
Riduzione generalizzata della sensibilità : Può essere accompagnata da una diminuzione diffusa della sensibilità
Anomalia del test dell’emicampo glaucomatoso : Rileva l’asimmetria tra emicampo superiore e inferiore
Difetto del campo visivo entro i 10 gradi centrali : Con la diffusione dell’OCT, il danno maculare in fase precoce viene riconosciuto e l’importanza della misurazione del campo visivo entro 10 gradi è stata rivalutata
La caratteristica clinica più tipica è l’aspetto della papilla ottica, che richiede una valutazione accurata mediante osservazione stereoscopica. In corrispondenza delle aree in cui viene rilevato un danno al nervo ottico, vengono rilevati difetti del campo visivo. I reperti del campo visivo includono pattern caratteristici come scotomi arcuati, gradino nasale, scotomi paracentrali e riduzione generalizzata della sensibilità 3).
Per quanto riguarda la patogenesi dell’emorragia papillare, sono state proposte teorie vascolari e meccaniche 7). La teoria vascolare suggerisce una ridotta autoregolazione dovuta a un’alterazione della segnalazione dell’ossido nitrico e una rottura dell’arteria ottica sotto elevato stress di taglio 7). Le analisi densitometriche dell’emorragia hanno riportato risultati a sostegno di un’origine arteriosa 7). La compressione locale delle fibre nervose retiniche da parte dell’emorragia papillare potrebbe causare danni strutturali e funzionali 7).
La pressione intraoculare (PIO) è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo del glaucoma primario ad angolo aperto (GPAA)1)3). Studi epidemiologici mostrano che la prevalenza del GPAA aumenta con l’innalzamento della PIO3). Studi clinici hanno dimostrato che la riduzione della PIO diminuisce il rischio di sviluppo e progressione del GPAA; nell’Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT), una riduzione della PIO del 25% ha ridotto il rischio relativo di progressione del 50%2)3). D’altra parte, esiste una grande variabilità individuale nella sensibilità del nervo ottico alla PIO e, come dimostra l’esistenza del glaucoma a pressione normale (GPN), il danno al nervo ottico può verificarsi anche con PIO entro l’intervallo normale3).
Il diabete di tipo 2 aumenterebbe il rischio di GPAA del 40-100%3)4). Le alterazioni microvascolari del nervo ottico potrebbero contribuire a una maggiore sensibilità3). Nei pazienti con ipertensione arteriosa sistemica, il rischio di sviluppare glaucoma ad angolo aperto aumenta del 17% e, in caso di diabete concomitante, del 48%3). Nei pazienti in terapia antipertensiva, una bassa pressione di perfusione diastolica è associata a un aumento del rischio di glaucoma3). Emicrania, apnea notturna, vasospasmo periferico (sindrome di Raynaud) e malattie cardiovascolari sono stati riportati come fattori associati, ma i risultati non sono coerenti2)3).
La storia familiare è un forte fattore di rischio e sono stati identificati molti loci genetici, inclusi polimorfismi. Tra le mutazioni mendeliane, la mutazione MYOC (miocilina) è la più frequente, rappresentando il 2-4% dei POAG, seguita da OPTN (optineurina) 2). La 6a edizione dell’EGS non raccomanda il genotipizzazione per tutti i casi di POAG, ma raccomanda di considerare il test genetico per le famiglie con esordio precoce 2).
QPerché una cornea sottile è un fattore di rischio per il glaucoma?
A
Lo studio OHTS ha dimostrato che uno spessore corneale centrale (CCT) sottile è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di POAG3)4). Una cornea sottile tende a sottostimare la pressione intraoculare (IOP), contribuendo al rischio. Inoltre, un CCT sottile riflette una ridotta rigidità delle strutture di supporto attorno al nervo ottico, come la lamina cribrosa e la sclera, suggerendo una vulnerabilità alla IOP. Nel gruppo con CCT <555 μm e IOP >25 mmHg, il rischio di conversione in glaucoma a 5 anni raggiunge il 36%.
La diagnosi di glaucoma primario ad angolo aperto richiede la valutazione della pressione intraoculare, la conferma del danno alla testa del nervo ottico, la conferma di un angolo aperto e la valutazione dei difetti del campo visivo 3)9). In senso stretto, il POAG è confermato da quattro elementi: ① ipertensione oculare, ② alterazioni glaucomatose della testa del nervo ottico, ③ difetti del campo visivo corrispondenti ai reperti della testa del nervo ottico e ④ esclusione di altre cause di aumento della IOP.
Il tonometro ad applanazione di Goldmann (GAT) è il gold standard e viene scelto per i casi che richiedono una misurazione precisa della IOP3). Misura su un’area appiattita di 15,09 mm² (diametro 3,06 mm) basandosi sulla legge di Imbert-Fick e fornisce il valore più accurato per uno spessore corneale centrale di 520 μm. È importante misurare anche lo spessore corneale centrale (CCT), poiché una cornea sottile sottostima la IOP e una cornea spessa la sovrastima 3).
Come ausilio vengono utilizzati tonometri senza contatto, il tonometro a rimbalzo (iCare) e il Tono-Pen. L’iCare è ben correlato con il tonometro ad applanazione di Goldmann ed è facile da usare in pazienti con fessura palpebrale stretta o nei neonati. L’iCare HOME2 consente ai pazienti di misurare autonomamente la IOP a casa, utile per valutare le fluttuazioni della IOP al di fuori dell’orario di visita. Per valutare le variazioni diurne e stagionali della IOP, può essere eseguito un phasing (misurazione della variazione diurna).
La gonioscopia è indispensabile per confermare un angolo aperto ed escludere un glaucoma secondario3). Consente di verificare la presenza di dispersione di pigmento, materiale di esfoliazione, neovasi e sinechie anteriori periferiche 3). Questo esame deve essere eseguito obbligatoriamente alla prima visita.
Valutazione della papilla ottica ed esami di imaging
La valutazione clinica stereoscopica della papilla ottica è il gold standard 3). La misurazione quantitativa dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) e dello strato di cellule gangliari mediante tomografia a coerenza ottica (OCT) è ampiamente utilizzata come strumento oggettivo complementare 3)9). Con la diffusione dell’OCT, è emerso che molti casi di glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) presentano un danno maculare già nelle fasi iniziali, portando a riconsiderare la necessità di eseguire un campo visivo entro 10 gradi in una fase più precoce. Per il monitoraggio della progressione, la valutazione dei cambiamenti nel tempo mediante fotografie del fondo e OCT è utile, ma negli occhi glaucomatosi avanzati la rilevazione dell’assottigliamento con OCT ha dei limiti (effetto pavimento), pertanto la determinazione della progressione si basa principalmente sull’esame del campo visivo9). L’angiografia OCT (OCTA) è meno influenzata dall’effetto pavimento e potrebbe essere vantaggiosa per la valutazione degli stadi avanzati, ma il suo utilizzo standardizzato nella pratica clinica non è ancora stabilito 9).
La perimetria statica automatizzata con il perimetro di Humphrey è il gold standard 3). L’algoritmo SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) riduce i tempi dell’esame. Il test dell’emicampo glaucomatoso (GHT) rileva l’asimmetria tra emicampo superiore e inferiore. Per la rilevazione precoce dei difetti del campo visivo vengono utilizzati anche la Frequency Doubling Technology (FDT) e la perimetria SITA-SWAP (blu su giallo). Per la valutazione della progressione vengono combinati l’analisi degli eventi e l’analisi dei trend; l’analisi dei trend è utile per la quantificazione della velocità di progressione 9).
Le diagnosi differenziali includono ipertensione oculare, glaucoma a pressione normale (NTG), glaucoma primario ad angolo chiuso, glaucoma pigmentario, glaucoma esfoliativo, glaucoma steroideo, glaucoma congenito, glaucoma secondario a uveite, sindrome dell’iride a plateau, glaucoma primario ad angolo aperto «burned-out», glaucoma steroideo in remissione spontanea e fase di remissione della sindrome di Posner-Schlossman3). Anche le patologie neuro-oftalmologiche (neuropatia ottica da tumori intracranici, ipoplasia segmentale superiore del nervo ottico SSOH, ecc.) rientrano nella diagnosi differenziale e possono richiedere imaging per l’esclusione. Anche il glaucoma secondario ad angolo aperto dopo vitreolisi laser YAG è una diagnosi differenziale; sono stati riportati casi di aumento cronico della pressione intraoculare dovuto all’accumulo di particelle proteiche nel trabecolato, sottolineando l’importanza del monitoraggio della pressione intraoculare dopo la procedura 8).
QCosa fare in caso di sospetto di glaucoma?
A
Il sospetto di glaucoma (glaucoma suspect) è definito come una condizione caratterizzata da un persistente aumento della pressione intraoculare o dalla presenza di uno dei seguenti reperti suggestivi di glaucoma: alterazioni della papilla ottica, dello strato di fibre nervose retiniche (RNFL) o del campo visivo 4). Nello studio OHTS, oltre il 90% dei pazienti con OHT non trattati non è progredito a POAG in 5 anni 4). La decisione di iniziare il trattamento si basa sul numero e sulla gravità dei fattori di rischio, o su segni di progressione delle alterazioni del nervo ottico o del campo visivo 4). Un monitoraggio regolare (ogni 6-12 mesi) valuta i cambiamenti strutturali e funzionali; se si osserva progressione, si inizia il trattamento. Una condizione in cui sono presenti anomalie glaucomatose del nervo ottico ma non si riscontrano anomalie alla perimetria statica standard è chiamata glaucoma preperimetrico (preperimetric glaucoma); in presenza di fattori di rischio si può considerare il trattamento 9).
Gli obiettivi del trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto sono: ① controllare la pressione intraoculare target, ② preservare il nervo ottico e la retina, ③ preservare il campo visivo 9). La riduzione della pressione intraoculare è l’unico trattamento basato sull’evidenza 1)3)9).
La pressione intraoculare target viene stabilita individualmente in base allo stadio del glaucoma, alla pressione intraoculare senza trattamento, all’aspettativa di vita, all’età, alla progressione del danno campimetrico, alla storia familiare, alle condizioni dell’altro occhio e ai fattori di rischio 9). Esempi di pressione target in base allo stadio: stadio precoce ≤ 19 mmHg, stadio intermedio ≤ 16 mmHg, stadio avanzato ≤ 14 mmHg 9). Inoltre, sulla base delle evidenze di vari RCT (EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS, ecc.), si raccomanda di mirare a una riduzione della pressione intraoculare del 20-30% rispetto al valore basale senza trattamento9).
Negli stadi avanzati, la pressione target viene impostata più bassa poiché la progressione ha un impatto maggiore sulla qualità della vita; se si prevede una lunga aspettativa di vita, si mira a un rallentamento più aggressivo della progressione 9). La pressione target non è un valore assoluto; viene modificata durante il follow-up in base alla progressione 9). A partire dallo stadio intermedio, per ottenere un sufficiente rallentamento della progressione si mira spesso a valori bassi (low teen - sub teen), il che richiede frequentemente un trattamento chirurgico.
Agonisti dei recettori FP dei prostanoidi: Sono i farmaci di prima linea più utilizzati. Comprendono latanoprost, travoprost, tafluprost e bimatoprost. Riducono la pressione intraoculare di circa il 25-35% aumentando il deflusso uveosclerale, con una somministrazione al giorno 9).
Agonista del recettore EP2 (omidenepag isopropile): Farmaco di prima linea approvato nel 2018 con un nuovo meccanismo d’azione. Si è dimostrato non inferiore al latanoprost. È controindicato in occhi con lente intraoculare, e non è raccomandata l’associazione con agonisti del recettore FP 9).
Beta-bloccanti: inibiscono la produzione di umore acqueo. Comprendono timololo, carteololo, betaxololo, ecc. È necessario prestare attenzione agli effetti collaterali sistemici (bradicardia, broncospasmo)9)
Inibitori dell’anidrasi carbonica: inibiscono la produzione di umore acqueo. Esistono colliri a base di dorzolamide e brinzolamide, nonché acetazolamide per via orale9)
Agonisti alfa-2 (brimonidina): hanno un duplice effetto: inibizione della produzione di umore acqueo e aumento del deflusso uveosclerale9)
Inibitori della Rho-chinasi (ripasudil): una nuova classe di farmaci che promuovono direttamente il deflusso trabecolare, approvata per la prima volta al mondo in Giappone. L’iperemia congiuntivale è il principale effetto collaterale9)
Trattamento laser e chirurgico
SLT (trabeculoplastica laser selettiva): utilizza un laser YAG a semilunghezza d’onda Q-switched da 532 nm, con spot di 400 μm, 0,4-1,2 mJ, 3 nanosecondi, irradiando da metà all’intera circonferenza del trabecolato9). Lo studio LiGHT ha mostrato un’efficacia a lungo termine pari o superiore ai colliri, ed è raccomandato come terapia di prima linea dall’EGS 6a edizione, AAO PPP e NICE britannico1)2)10)
Trabeculectomia (con MMC): l’intervento di filtrazione per glaucoma più consolidato. È l’intervento chirurgico a cielo aperto più comune per la maggior parte dei tipi di glaucoma, incluso il POAG in senso lato. L’incidenza di infezioni tardive a 5 anni nei giapponesi è riportata al 2,2%9)
Chirurgia con shunt tubulare: si utilizzano impianti per glaucoma Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250), valvola per glaucoma Ahmed (FP7, FP8), microshunt Ex-PRESS®, ecc.6)9)
MIGS (chirurgia del glaucoma mini-invasiva): vengono utilizzati vari dispositivi come iStent/iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo, OMNI, ecc., che mirano alla ricostruzione della via di deflusso trabecolare6)13)14)
Ciclofotocoagulazione: esistono la laserterapia transclerale a diodi a onda continua (2000 mW, 2 secondi) e la micropulsata transclerale (2000 mW, 80 secondi × 2). È un’opzione per i casi refrattari9)
Strategia terapeutica: Il trattamento inizia con una monoterapia e, per quanto possibile, si limita a una combinazione di al massimo due farmaci 9). La scelta del farmaco tiene conto della pressione intraoculare target, degli effetti collaterali, della frequenza di instillazione e del comfort d’uso. All’inizio è consigliabile eseguire un trial monoculare (valutazione dell’efficacia instillando in un solo occhio) 9). In caso di politerapia, i colliri combinati sono utili per mantenere l’aderenza; in Giappone sono approvati diversi colliri combinati a due componenti 9). Se la monoterapia è insufficiente, si cambia farmaco o si passa a una politerapia (inclusi i colliri combinati). Se la pressione intraoculare target non viene ancora raggiunta o si osserva una progressione del campo visivo, si prendono in considerazione la terapia laser o la chirurgia invasiva 9).
Nei pazienti anziani o con rischio di effetti collaterali sistemici, si evitano i beta-bloccanti e si scelgono prima gli analoghi delle prostaglandine, poi gli inibitori dell’anidrasi carbonica, gli agonisti alfa-2 e gli inibitori della Rho-chinasi. La scarsa aderenza è un fattore importante di progressione; in Giappone, circa il 40% dei pazienti a cui viene prescritto per la prima volta un collirio per il glaucoma abbandona il trattamento entro circa un anno dall’inizio 9). Si raccomanda di fornire documentazione scritta, gestire le visite e inviare promemoria per garantire una gestione continua a lungo termine 9).
Riduzione della PIO e del numero di colliri a 2 anni post-operatori rispetto alla sola chirurgia della cataratta14)
I dati di follow-up a lungo termine dell’EMGT hanno mostrato che la velocità di progressione naturale senza trattamento varia notevolmente a seconda del tipo di glaucoma. Per il glaucoma ad alta pressione (HTG) 1,31 dB/anno, per il glaucoma a pressione normale (NTG) 0,36 dB/anno, e per il glaucoma esfoliativo (PXFG) 3,13 dB/anno, con il glaucoma esfoliativo che progredisce più rapidamente3).
I risultati a 6 anni dello studio LiGHT hanno mostrato che il 69,8% dei pazienti nel gruppo SLT di prima linea ha mantenuto la PIO target senza trattamento aggiuntivo, e il tasso di progressione era significativamente inferiore (19,6% vs 26,8% nel gruppo colliri, P=0,006)10). Il numero di trabeculectomie era significativamente inferiore nel gruppo SLT (13 occhi vs 32 occhi nel gruppo colliri, P<0,001), così come il numero di interventi di cataratta (57 occhi vs 95 occhi, P=0,03). Non sono stati osservati eventi avversi gravi correlati al laser10). Sulla base di questi risultati, la Società Europea del Glaucoma, l’American Academy of Ophthalmology e il NICE britannico raccomandano la SLT come opzione di prima linea per GAG/OGT1)2)3)10).
Lo Scottish Glaucoma Trial ha mostrato che la trabeculectomia ha ottenuto una riduzione della PIO del 58%, con minore progressione del campo visivo rispetto alla terapia medica (42%)3). Il Moorfields Primary Treatment Trial ha mostrato che la trabeculectomia aveva il maggiore effetto di riduzione della PIO (60%)3).
La gestione del controllo insufficiente della PIO dopo MIGS è una sfida clinica6). In una discussione di esperti multidisciplinare, sono state discusse opzioni come trabeculectomia, shunt tubulare e shunt sopracoroideale per casi di GPAO avanzato con fallimento MIGS nell’occhio controlaterale6). Il fallimento della chirurgia del canale di Schlemm suggerisce una limitazione della via di deflusso a valle del canale di Schlemm, mentre l’effetto limitato della trabeculectomia suggerisce una risposta di guarigione della ferita vigorosa6). Una strategia chirurgica individualizzata in base alle caratteristiche di ogni caso è importante6).
QCome si sceglie il tipo di intervento chirurgico?
A
La scelta dell’intervento chirurgico viene determinata considerando in modo globale lo stadio della malattia, il livello di pressione intraoculare, la storia di precedenti interventi, l’età e l’aspettativa di vita del paziente, nonché la tendenza alla guarigione delle ferite 6). Per i casi lievi o moderati, si prendono in considerazione i MIGS (chirurgie mini-invasive che favoriscono il deflusso trabecolare) 6)13)14). Per i casi avanzati o quando la pressione intraoculare target è bassa, sono indicati la trabeculectomia o lo shunt tubulare6)9). Lo studio Primary Tube Versus Trabeculectomy Study (PTVT) ha mostrato un tasso di successo più elevato per Baerveldt 350 nei casi con pressione intraoculare preoperatoria elevata 6). Si raccomanda di imparare dai risultati chirurgici dell’occhio controlaterale e di adattare l’intervento successivo 6). La SLT come trattamento di prima linea ha mostrato risultati a lungo termine equivalenti o superiori ai colliri; nel LiGHT Trial, circa il 70% dei pazienti ha mantenuto la pressione intraoculare target senza trattamento aggiuntivo a 6 anni 10).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati della malattia
La via comune finale del glaucoma primario ad angolo aperto è la perdita di cellule gangliari retiniche (RGC) a livello della testa del nervo ottico5). La morte delle RGC è il processo patologico principale, e il tipo e la velocità della loro perdita sono definiti strutturalmente e funzionalmente 5). I meccanismi di danno si dividono in fattori dipendenti dalla pressione intraoculare e fattori indipendenti dalla pressione intraoculare.
Meccanismi dipendenti dalla pressione intraoculare
Nel POAG, l’aumento della pressione intraoculare è considerato dovuto a un’ostruzione funzionale del deflusso dell’umore acqueo a livello dell’angolo e del trabecolato. Patologicamente, si osservano depositi di matrice extracellulare sulle trabecole e sulla rete endoteliale, restringimento degli spazi trabecolari e occlusione del canale di Schlemm. Il danno primario agli assoni delle RGC si verifica a livello della testa del nervo ottico (ONH), causando un blocco del trasporto assonale anterogrado e retrogrado 5). Il rimodellamento fisico della lamina cribrosa (LC) nell’ONH spiega la perdita selettiva degli assoni delle RGC ai poli superiore e inferiore 5).
Il POAG non è una malattia diagnosticata patologicamente, ma una sindrome clinica. Spesso si riscontra una storia familiare e l’ereditarietà è un fattore importante nello sviluppo della malattia. Sono stati identificati molti loci genetici, tra cui MYOC e OPTN, ma i casi spiegabili da una singola mutazione genica sono rari; si presuppone un background genetico multifattoriale 2).
Meccanismi indipendenti dalla pressione intraoculare
I disturbi della regolazione vascolare sono un importante fattore indipendente dalla pressione intraoculare7). Nel glaucoma primario ad angolo aperto, un’alterazione della segnalazione dell’ossido nitrico riduce l’autoregolazione, rendendo le arterie del nervo ottico più suscettibili a rottura sotto elevato stress di taglio 7). L’emorragia papillare è un biomarcatore di disregolazione vascolare, e la compressione locale degli assoni delle cellule gangliari retiniche da parte dell’emorragia può causare danni strutturali e funzionali 7).
I difetti cuneiformi prelaminari (PLWDs) sono più frequenti nel glaucoma primario ad angolo aperto rispetto agli occhi sani e sono significativamente associati a una storia di emorragia papillare 7). Si ritiene che i PLWDs riflettano una vulnerabilità del nervo ottico dovuta a fattori indipendenti dalla pressione intraoculare (come la disfunzione vascolare) 7).
Altri fattori non pressori includono danno eccitotossico (eccesso di glutammato), neuropatia autoimmune, perdita di fattori neurotrofici e anomalie dell’autoregolazione vascolare retinica e coroidale. Una riduzione della pressione del liquido cerebrospinale può aumentare il gradiente pressorio trans-lamina cribrosa a livello della testa del nervo ottico, attirando l’attenzione come fattore che può causare neuropatia ottica anche a pressione intraoculare normale. La frequente comorbilità del glaucoma a tensione normale con disturbi circolatori periferici (mani/piedi freddi, emicrania) e malattie cardiovascolari suggerisce anche il coinvolgimento di fattori circolatori.
I risultati a 6 anni dello studio LiGHT Trial hanno stabilito il ruolo della SLT come trattamento di prima linea 10). Il gruppo SLT di prima linea presentava un tasso di progressione della malattia significativamente inferiore rispetto al gruppo di prima linea con colliri, circa il 70% degli occhi manteneva la pressione intraoculare target senza trattamento aggiuntivo, e il numero di trabeculectomie e interventi di cataratta necessari era significativamente inferiore 10). Le linee guida EGS 6a edizione, AAO PPP e NICE britanniche raccomandano la SLT come opzione di prima linea al pari dei colliri 1)2)3).
Evoluzione delle strategie chirurgiche per il glaucoma primario ad angolo aperto refrattario
La gestione del glaucoma primario ad angolo aperto progressivo dopo fallimento dei MIGS è oggetto di discussione attiva 6). Gli shunt sopracoroideali (come MINIject) possono bypassare gli ostacoli al deflusso oltre il canale di Schlemm ed eliminare le complicanze legate alla bolla 6). L’impianto Paul glaucoma (PGI) offre una pressione intraoculare postoperatoria precoce più prevedibile e una protezione dell’endotelio corneale grazie al diametro del tubo più piccolo rispetto agli shunt tubulari convenzionali 6). Sono in fase di studio anche la combinazione di più procedure MIGS o di diversi meccanismi che mirano al deflusso trabecolare, uveosclerale e sopracoroideale 6). Lo studio HORIZON ha mostrato che la chirurgia della cataratta combinata con Hydrus Microstent riduceva significativamente la pressione intraoculare e il numero di colliri a 5 anni 13).
Chiarimento della patogenesi dell’emorragia papillare
È stata riportata l’associazione tra la sede dell’emorragia papillare (tipo prossimale vs distale) e il rischio di progressione7). Le DH a coppa (tipo prossimale) hanno un rischio di progressione più elevato rispetto a quelle peripapillari (tipo distale), suggerendo il coinvolgimento di una neuropatia ottica compressiva a livello della lamina cribrosa sugli assoni delle CGR7). Studi densitometrici supportano l’origine arteriosa delle emorragie papillari7).
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
Asrani SG, McGlumphy EJ, Al-Aswad LA, Chaya CJ, Lin S, Musch DC, Pitha I, Robin AL, Wirostko B, Johnson TV. The relationship between intraocular pressure and glaucoma: An evolving concept. Prog Retin Eye Res. 2024;103:101303. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101303.
Huang MJ, Samuelson TW, De Francesco T, et al. Managing primary open-angle glaucoma in the setting of suboptimal surgical outcomes in the fellow eye. J Cataract Refract Surg. 2023;49(7):764. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001221.
Verticchio Vercellin A, Pasquale LR, Harris A. Disc hemorrhages in open-angle glaucoma—between a rock and a hard place? JAMA Ophthalmol. 2024;142(10):950-951.
de Vries E, Faraj C, Gerbrandy F, Hulsman C. Secondary open-angle glaucoma following YAG-laser vitreolysis. BMJ Case Rep. 2022;15(4):e248937. doi:10.1136/bcr-2022-248937.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial: Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
Iwase A, Suzuki Y, Araie M, et al. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology. 2004;111(9):1641-1648.
Sawaguchi S, Sakai H, Iwase A, et al. Prevalence of primary angle closure and primary angle-closure glaucoma in a southwestern rural population of Japan: the Kumejima Study. Ophthalmology. 2012;119(6):1134-1142.
Ahmed IIK, De Francesco T, Rhee D, et al. Long-term Outcomes from the HORIZON Randomized Trial for a Schlemm’s Canal Microstent in Combination Cataract and Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2022;129(7):742-751.
Samuelson TW, Sarkisian SR Jr, Lubeck DM, et al. Prospective, Randomized, Controlled Pivotal Trial of an Ab Interno Implanted Trabecular Micro-Bypass in Primary Open-Angle Glaucoma and Cataract: Two-Year Results. Ophthalmology. 2019;126(6):811-821.
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