Il glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG) è una malattia in cui, senza altre cause, la chiusura primaria dell’angolo indotta da cambiamenti della morfologia del segmento anteriore dovuti a background genetico o invecchiamento provoca un aumento della pressione intraoculare e ha già causato neuropatia ottica glaucomatosa1). La chiusura primaria dell’angolo (PAC) è una condizione in cui la chiusura primaria dell’angolo causa un aumento della pressione intraoculare o sinechie anteriori periferiche (PAS), ma non è presente neuropatia ottica glaucomatosa1). Il sospetto di chiusura primaria dell’angolo (PACS) si riferisce a una condizione in cui è presente una chiusura primaria dell’angolo, ma non c’è aumento della pressione intraoculare né PAS organiche, e non è presente neuropatia ottica glaucomatosa1).
Il termine malattia primaria da chiusura d’angolo (primary angle closure disease, PACD) viene utilizzato come termine generico che comprende questi tre stadi, nonché il glaucoma acuto primario ad angolo chiuso (acute PACG) e la chiusura acuta primaria dell’angolo (acute PAC)1)2). Il significato dell’uso del termine generico PACD è quello di sottolineare che si tratta di uno spettro continuo in cui la condizione patologica dello stesso individuo può passare da PACS a PAC e quindi a PACG a seconda dello stadio di progressione, e di incoraggiare un follow-up senza interruzioni e un intervento precoce1)2).
I criteri diagnostici mediante gonioscopia sono i seguenti2)12).
Stadio
Contatto irido-trabecolare (ITC) ≥ 180°
Aumento della PIO o PAS
Neuropatia ottica glaucomatosa
PACS
Sì
No
No
PAC
Sì
Sì
No
PACG
Sì
Sì
Sì
Nella classificazione di Foster del 2002, il PACS era definito come ITC ≥ 3 quadranti (270°), ma attualmente, a partire dal 2021, si segue la classificazione Preferred Practice Pattern statunitense, con un criterio di ITC ≥ 180°2)12).
PACG e PAC esistono in forme acute e croniche. Nel glaucoma primario ad angolo chiuso acuto e nella chiusura primaria dell’angolo acuta, la pressione intraoculare raggiunge spesso valori molto elevati di 40–80 mmHg, con sintomi come riduzione della vista, visione offuscata, aloni colorati, dolore oculare, cefalea, nausea, vomito e diminuzione o assenza del riflesso pupillare alla luce1)2). Il glaucoma cronico primario ad angolo chiuso (chronic angle closure glaucoma, CACG), invece, non ha una storia di aumento acuto della pressione; la pressione intraoculare aumenta lentamente a livelli moderati di 20–30 mmHg1).
Lo studio Tajimi riporta che nelle persone di età ≥ 40 anni, il PACS è dello 0,2%, il PAC dello 0,5% e il PACG dello 0,6%13). In un’altra popolazione giapponese, la prevalenza di PACG tra gli over 40 è stimata tra lo 0,34% e lo 0,6%2). A livello mondiale, circa lo 0,7% delle persone di età ≥ 40 anni ha un glaucoma ad angolo chiuso, pari a 20,2 milioni nel 2013, di cui 15,5 milioni concentrati in Asia2)11). Si stima che entro il 2040 il numero di persone affette aumenterà di circa il 50% raggiungendo i 32 milioni, e oltre 5 milioni potrebbero diventare ciechi2).
Le differenze etniche sono marcate: negli Inuit 2,5–3,8%, a Taiwan 3,0%, a Guangzhou (Cina) 1,5%, a Pechino 1,2%, a Singapore 1,1%, in Mongolia 1,4%, in Thailandia 0,9%, nell’India meridionale 0,5–0,87%, in Bangladesh 0,4%2). Negli europei la prevalenza è bassa, 0–0,6%2). Negli asiatici, in alcune regioni il PACG è frequente quanto il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG)2)11). Rispetto al POAG, il PACG presenta un tasso più elevato di cecità monolaterale alla prima visita e un rischio circa tre volte maggiore di grave compromissione visiva bilaterale2).
Inoltre, l’età di insorgenza del PACG tende ad essere più alta rispetto al POAG, e il rischio di sviluppare la malattia aumenta notevolmente nelle donne di età superiore ai 50 anni2). Per quanto riguarda il rapporto tra i sessi, nel POAG la differenza tra maschi e femmine è minima, mentre nel PACG le donne sono colpite da 2 a 4 volte più degli uomini2). Nelle donne si osserva una tendenza ad una camera anteriore più superficiale e ad una lunghezza assiale più corta rispetto agli uomini, contribuendo come fattore anatomico2). In Giappone, con l’invecchiamento della popolazione, si prevede un aumento del numero assoluto di pazienti con PACG, e il rafforzamento del sistema sanitario e lo screening dell’angolo stretto nella medicina primaria diventano sfide2)11).
QSe diagnosticati con PACS, è obbligatorio sottoporsi a un intervento chirurgico?
A
Non tutti i PACS richiedono un trattamento laser. Nello studio Zhongshan Angle Closure Prevention (ZAP) in Cina, la progressione da occhi PACS non trattati a PAC o attacco acuto è stata di circa il 4% a 6 anni e di circa il 12% a 14 anni, e la riduzione del rischio relativo mediante iridotomia laser profilattica è stata del 47% a 6 anni e del 70% a 14 anni, ma il beneficio assoluto è piccolo3). Lo studio ANA-LIS di Singapore ha mostrato una tendenza simile con un tasso di progressione a 5 anni del 9,4% e una riduzione del rischio del 45% con LPI4). Sulla base di questi risultati, le linee guida della European Glaucoma Society (6a edizione) non raccomandano la LPI di routine per gli occhi PACS sani e suggeriscono di considerare la LPI solo per i casi ad alto rischio come ipermetropia elevata, casi che richiedono frequenti dilatazioni pupillari o difficoltà di accesso alle cure5). Le linee guida per la pratica del glaucoma (5a edizione) elencano anche come indicazioni chirurgiche i casi con test al buio o test a testa in giù positivi, difficoltà a eseguire esami regolari, impossibilità di consultare rapidamente in caso di attacco acuto, anamnesi familiare positiva e casi che richiedono frequenti dilatazioni pupillari per retinopatia diabetica, ecc.1).
Immagine OCT del segmento anteriore e UBM di glaucoma primario ad angolo chiuso. Mostra camera anteriore poco profonda, angolo stretto e sinechie anteriori periferiche.
Ni W, et al. A novel histopathologic finding in the Descemet’s membrane of a patient with Peters Anomaly: a case-report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 2. PMCID: PMC4619091. License: CC BY.
Nelle immagini tomografiche dell’OCT del segmento anteriore e dell’UBM, la camera anteriore è poco profonda e l’angolo è notevolmente ristretto. Si osservano anche reperti suggestivi di sinechie anteriori periferiche, illustrando le caratteristiche anatomiche del PACS/PACG.
Il PACS e il PACG cronico sono spesso pauci-sintomatici, e i pazienti notano una riduzione dell’acuità visiva o difetti del campo visivo solo in fase avanzata1)2). Nella fase cronica, l’aumento della pressione intraoculare è lento, quindi il danno al nervo ottico può progredire senza che il paziente se ne accorga1). Inoltre, in caso di aumento di breve durata della pressione intraoculare dovuto a un blocco pupillare lieve (chiusura intermittente dell’angolo), possono ripetersi sintomi vaghi come offuscamento al buio o lieve sensazione di pesantezza alla testa, ed è importante raccoglierli durante l’anamnesi2).
Durante un attacco acuto, invece, i sintomi sono drammatici. Includono riduzione dell’acuità visiva, visione offuscata, aloni colorati intorno alle luci (iridoscopia), forte dolore oculare con cefalea ipsilaterale e sintomi vagali come nausea e vomito 1)2). L’iridoscopia è causata da un’anomalia di rifrazione della luce dovuta all’edema corneale, con comparsa di cerchi colorati intorno a lampadine o lampioni. Poiché cefalea e nausea possono essere predominanti, i pazienti possono essere indirizzati a neurologi o gastroenterologi; pertanto, qualsiasi paziente con cefalea grave inspiegata e sintomi oculari deve essere sottoposto a valutazione oftalmologica 2)7). Esistono anche attacchi acuti paucisintomatici (subacute attack), in cui l’ipertensione oculare persiste senza dolore evidente, portando a progressione del danno del nervo ottico; pertanto, non bisogna trascurare la valutazione del fondo oculare e dell’angolo iridocorneale 1)2).
Sintomi : di solito asintomatico, solo i casi avanzati presentano anomalie visive e del campo visivo
Reperti dell'iride a plateau
Camera anteriore : profondità centrale quasi normale
Iride centrale : non bombata, piatta
Radice dell’iride : piegata posteriormente ad angolo acuto, a forma di trapezio, angolo periferico molto stretto
Gonioscopia a compressione : segno della doppia gobba (iride depressa bimodalmente)
UBM : spostamento anteriore del corpo ciliare, scomparsa del solco ciliare, ispessimento della radice dell’iride14)
Diagnosi certa : quando dopo LPI la dilatazione pupillare riproduce l’occlusione angolare e l’aumento della pressione intraoculare
QQuali sintomi si manifestano in un attacco acuto di glaucoma?
A
In un attacco acuto di glaucoma primario ad angolo chiuso, la pressione intraoculare sale a 40-80 mmHg in breve tempo, causando forte dolore oculare e cefalea ipsilaterale, riduzione della vista, offuscamento visivo, aloni colorati intorno alle luci (alone), nausea e vomito1)2). L’occhio è arrossato, la cornea è opaca, la pupilla è moderatamente dilatata e fissa1)2). I sintomi sistemici possono prevalere ed essere scambiati per disturbi gastrointestinali o emicrania2)7). Se non trattato per diverse ore, provoca danni irreversibili al nervo ottico, pertanto è necessaria una visita oculistica urgente al sospetto2)7).
Il PACG si sviluppa su una predisposizione genetica e anatomica a cui si aggiungono cambiamenti legati all’età1)2). I principali fattori di rischio sono elencati di seguito.
Camera anteriore poco profonda associata ad asse oculare corto1)2)
Anatomia
Lunghezza assiale corta
La nanoftalmia con lunghezza assiale < 20 mm presenta un rischio molto elevato2)
Anatomia
Camera anteriore poco profonda
Una profondità centrale della camera anteriore < 2,0–2,2 mm è ad alto rischio2)
Anatomia
Spessore e posizione anteriore del cristallino
Aumenta con l’età e favorisce il blocco pupillare1)2)10)
Anatomia
Piccolo diametro corneale
Un diametro orizzontale < 11 mm aumenta il rischio2)
Età
50 anni e oltre
La prevalenza aumenta con l’età1)2)
Sesso
Femmina
Più frequente nelle donne che negli uomini1)2)
Etnia
Asiatica / Inuit
Da diverse a diverse decine di volte superiore rispetto agli europei a seconda della regione2)11)
Anamnesi familiare
Anamnesi familiare di PACD in un parente di primo grado
Predisposizione genetica2)
Farmaci scatenanti
Anticolinergici, midriatici, simpaticomimetici
Farmaci prima di gastroscopia, sonniferi, antipsicotici, farmaci per il raffreddore, antidepressivi triciclici, SSRI, spray nasali per rinite, alcuni inalatori, ecc.2)7)
La patogenesi del glaucoma primario ad angolo chiuso e della chiusura primaria dell’angolo spesso coinvolge molteplici meccanismi piuttosto che uno solo 1)2)10).
Blocco pupillare relativo (relative pupillary block) : Il contatto tra la superficie posteriore dell’iride e la superficie anteriore del cristallino impedisce il deflusso dell’umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore, aumentando la pressione nella camera posteriore, bombando l’iride in avanti e ricoprendo il trabecolato. Meccanismo più frequente della PACD 1)2)
Iris a plateau (plateau iris) : Anomalia anatomica in cui il corpo ciliare è posizionato anteriormente, spingendo la radice dell’iride in avanti, occludendo direttamente l’angolo durante la midriasi1)14)
Fattori cristallini : Aumento dello spessore del cristallino legato all’età, spostamento anteriore del cristallino. Particolarmente evidente nei casi di cataratta avanzata 1)10)
Fattori retrolenticolari : Spostamento anteriore del diaframma irido-cristallino dovuto ad anomalie morfologiche del corpo ciliare, della coroide o del vitreo 1)
I fattori scatenanti di attacchi acuti nella vita quotidiana includono la lettura o la visione di film al buio, posizioni prolungate a testa in giù (giardinaggio, chirurgia, guida lunga), midriasi naturale notturna, assunzione, inalazione o uso nasale di farmaci anticolinergici, effetti degli esami di dilatazione pupillare e stress intenso 2)7). In particolare, la premedicazione per gastroscopia nelle donne anziane, i farmaci psichiatrici, i farmaci per il Parkinson e gli anticolinergici inalatori per asma o BPCO sono spesso trascurati; pertanto è importante la collaborazione con il medico prescrittore 2)7). Si consiglia ai pazienti con predisposizione alla PAC di consultare un oculista prima di utilizzare farmaci da banco come antitosse, decongestionanti nasali, antiemetici o antistaminici 2). Inoltre, nei pazienti ipermetropi di età superiore a 50 anni che rimandano l’intervento di cataratta, il rischio di attacco aumenta con l’ispessimento del cristallino legato all’età; pertanto, la stessa indicazione all’intervento di cataratta può costituire un intervento preventivo 6)10).
La gonioscopia è l’esame più importante per la diagnosi delle patologie primitive da chiusura d’angolo e rappresenta il gold standard 1)2)5). Dopo anestesia topica, si esegue prima una gonioscopia statica in posizione primaria dello sguardo, senza compressione, con un fascio di luce sottile e corto. Si valutano le strutture anatomiche del fondo dell’angolo (linea di Schwalbe, trabecolato, sperone sclerale, banda ciliare), le minime PAS e la pigmentazione angolare, avendo cura di evitare la contrazione pupillare dovuta al fascio luminoso 2). Successivamente, mediante gonioscopia dinamica o con compressione, si differenzia la chiusura funzionale da quella organica (PAS). Secondo la classificazione di Shaffer-Kanski, un grado ≤ 2 (angolo ≤ 20°) indica un possibile rischio di chiusura, mentre un grado ≤ 1 indica un rischio elevato.
È un metodo di screening semplice eseguibile solo con il microscopio a lampada a fessura. Si proietta una luce a fessura con un angolo di 60 gradi sul limbo temporale e si valuta il rapporto tra la profondità della camera anteriore periferica e lo spessore corneale. Se il rapporto è pari o inferiore a 1/4 dello spessore corneale (Grado 1-2), la probabilità di occlusione dell’angolo è elevata e deve essere sempre eseguita una gonioscopia2).
Non a contatto, rapido, acquisizione dei 4 quadranti in una sola volta. Valutazione quantitativa di AOD500, area di recesso angolare, indice ITC, ecc. 2)
Quantificazione oggettiva dell’occlusione angolare, confronto longitudinale, valutazione dinamica al buio/alla luce
Microscopia ultrasonica (UBM)
A contatto, elevata penetrazione tissutale, osservazione fino al corpo ciliare2)14)
Diagnosi di iride a plateau (dislocazione anteriore del corpo ciliare, scomparsa del solco ciliare), diagnosi differenziale del glaucoma maligno
Telecamera angolare a 360°
Acquisizione simultanea a 360° con 16 specchi multipli
Valutazione della riduzione delle cellule endoteliali nell’occhio affetto, decisione di sicurezza per LPI
L’OCT del segmento anteriore consente una valutazione quantitativa rapida e non invasiva, ed è utilizzato anche per la previsione longitudinale della progressione. L’analisi STAR del CASIA2 può analizzare automaticamente l’AOD500 a 360 gradi, risultando utile per lo screening degli angoli stretti2). Tuttavia, poiché è difficile distinguere le informazioni sul colore e l’occlusione organica, non sostituisce la gonioscopia ma la integra2)5). L’UBM è una tecnica a contatto che richiede tempo, ma supera l’OCT del segmento anteriore nell’analisi del corpo ciliare e della superficie posteriore dell’iride, ed è indispensabile per la diagnosi definitiva di iride a plateau2)14).
I test di provocazione come il test al buio, il test di flessione della testa e il test di dilatazione pupillare hanno una potenza limitata; il test ZAP non è riuscito a identificare gruppi a rischio di progressione nel test al buio con flessione della testa3). Pertanto, la diagnosi si basa su una valutazione globale dei reperti clinici, gonioscopici e di imaging.
Tenere sempre presenti le seguenti diagnosi differenziali1)2).
Blocco angolare secondario: cataratta intumescente, sublussazione del cristallino, sinechie posteriori associate a uveite, malattia di Vogt-Koyanagi-Harada, tumore intraoculare, emorragia coroidale, indotto da sulfonamidi come il topiramato2)
Mentre la PACD è generalmente bilaterale, se nell’altro occhio si riscontrano camera anteriore profonda e angolo ampio, si sospetta fortemente una causa secondaria2)7). In particolare, in caso di attacco acuto unilaterale con sublussazione del cristallino o storia di trauma, sospettare una lussazione traumatica del cristallino; in un paziente giovane con attacco acuto bilaterale, considerare l’induzione da sulfonamidi come il topiramato nella diagnosi differenziale2). Nel glaucoma neovascolare, verificare la presenza di rubeosi iridea e storia di malattie del segmento posteriore (retinopatia diabetica, occlusione della vena centrale della retina, ecc.)1).
Per la diagnosi di PACG è obbligatoria la dimostrazione di una neuropatia ottica glaucomatosa1)2). Nella fase acuta, l’edema corneale rende difficile l’osservazione dettagliata del fondo, ma utilizzando l’OCT retinico e del nervo ottico (invece dell’oftalmoscopia indiretta o dell’OCT del segmento anteriore) è possibile valutare la testa del nervo ottico, lo strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) e il complesso delle cellule gangliari maculari (GCC) senza dilatazione pupillare2). Durante l’attacco, la RNFL è temporaneamente ispessita a causa del rigonfiamento assonale, torna normale dopo un mese e si assottiglia dopo tre mesi, pertanto è necessaria una valutazione longitudinale2). L’esame del campo visivo viene eseguito dopo la risoluzione dell’attacco con Humphrey 24-2 SITA o perimetria statica automatizzata quantitativa equivalente, e la progressione viene monitorata come per il glaucoma primario ad angolo aperto1)5).
QCome si differenzia l'uso dell'OCT del segmento anteriore e della biomicroscopia ultrasonica (UBM)?
A
L’OCT del segmento anteriore consente una valutazione quantitativa non invasiva dell’angolo su 360 gradi in breve tempo, adatta per lo screening ambulatoriale e il confronto longitudinale. L’analisi STAR del CASIA2 analizza automaticamente l’AOD500 da 16 sezioni e può visualizzare la regione ITC come mappa a colori2). D’altra parte, l’UBM è una tecnica a contatto che richiede tempo, ma grazie agli ultrasuoni può visualizzare il corpo ciliare e la superficie posteriore dell’iride, ed è indispensabile per la diagnosi di iride a plateau, caratterizzata da uno spostamento anteriore del corpo ciliare e dalla scomparsa del solco ciliare2)14). L’UBM è anche la prima scelta in caso di sospetto di glaucoma maligno, tumore del corpo ciliare o lesione organica dietro il cristallino. Nella pratica clinica, l’OCT del segmento anteriore viene utilizzato per lo screening e la valutazione longitudinale, mentre l’UBM per la valutazione del corpo ciliare, la conferma dell’iride a plateau e la diagnosi differenziale2)5).
Gli obiettivi del trattamento sono la risoluzione della chiusura angolare, il controllo a lungo termine della pressione intraoculare e la prevenzione del danno al nervo ottico1)2)5). La strategia terapeutica differisce in base allo stadio (PACS/PAC/PACG) e alla natura acuta o cronica.
La maggior parte dei PACS non progredisce verso PAC o PACG, ma una certa percentuale progredisce, pertanto si raccomanda una gestione basata sul rischio1)2)3).
Rischio
Gestione raccomandata
Basso rischio (diverso da donna anziana, nessuna storia familiare, buon accesso alle cure)
Osservazione2)3)5)
Rischio medio-alto (ipermetropia elevata, storia familiare di PACG, necessità frequente di dilatazione pupillare, accesso difficile alle cure, uso regolare di anticolinergici)
L’estrazione del cristallino è anche un’opzione1)6)
Nei pazienti a rischio, i farmaci da banco con effetto anticolinergico (farmaci per la rinite, sonniferi, farmaci per la cinetosi) possono scatenare un attacco acuto, pertanto sono importanti l’educazione del paziente e l’istruzione a presentarsi al pronto soccorso in caso di sintomi2)7).
La 5ª edizione delle linee guida per il glaucoma raccomanda l’iridotomia laser o l’estrazione del cristallino come trattamento di prima linea per rimuovere il blocco pupillare (grado di raccomandazione 1A)1). Poiché la maggior parte dei casi è bilaterale, se un occhio presenta PACG o PAC, si deve eseguire una LPI profilattica (1A) o un’estrazione del cristallino (1A) per l’angolo stretto dell’altro occhio1).
Iridotomia laser (LPI) : eseguita con Nd:YAG da solo o in combinazione con laser argon. L’irradiazione con solo argon non è raccomandata a causa dell’alto rischio di danno endoteliale1). Le complicanze includono aumento transitorio della pressione intraoculare, emorragia della camera anteriore, cataratta localizzata, danno endoteliale corneale, cheratopatia bollosa secondaria e sintomi visivi come abbagliamento e aloni2).
Estrazione del cristallino (facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare) : elimina radicalmente il blocco pupillare, aumenta la profondità della camera anteriore e apre l’angolo1)10). Lo studio EAGLE ha confrontato l’estrazione precoce del cristallino trasparente con la LPI in pazienti di età ≥ 50 anni con PAC sintomatico (PIO ≥ 30 mmHg) o PACG. Dopo 3 anni, la qualità della vita (EQ-5D) e il controllo della PIO erano migliori nel gruppo estrazione del cristallino, e la probabilità di mantenere il controllo della PIO senza colliri era circa 10 volte maggiore6). Un’analisi dei costi nel Regno Unito ha mostrato un buon rapporto costo-efficacia a 3 anni e un risparmio stimato a 10 anni2)6). La 6ª edizione delle linee guida della Società Europea del Glaucoma raccomanda fortemente l’estrazione del cristallino o la LPI per PAC e PACG in pazienti di età ≥ 50 anni5).
Iridectomia periferica : opzione in caso di difficoltà a eseguire la LPI a causa di opacità corneali, ecc.1). È una procedura chirurgica invasiva che comporta i rischi della chirurgia intraoculare, ma può ripristinare in modo affidabile il flusso dell’umore acqueo1).
Scelta del sito per LPI : in passato si raccomandava la posizione alle 12, ma a seguito di segnalazioni di sintomi visivi (disfotopsia), negli ultimi anni sono state confrontate le posizioni temporale superiore o orizzontale (3 o 9). I risultati degli studi randomizzati non sono coerenti, ma la posizione nel quadrante superiore ben coperta dalla palpebra superiore, o la posizione orizzontale, sono scelte in base alla politica dell’istituto2). La maggior parte delle disfotopsie postoperatorie (abbagliamento, diplopia, fotopsie lineari) si risolve spontaneamente entro 6 mesi2).
QPerché l'estrazione del cristallino è evidenziata nello studio EAGLE?
A
Lo studio EAGLE (Effectiveness in Angle-Closure Glaucoma of Lens Extraction) è uno studio randomizzato controllato multicentrico condotto principalmente nel Regno Unito, che ha randomizzato 419 pazienti di età ≥50 anni con PAC sintomatico (pressione intraoculare ≥30 mmHg) o PACG a estrazione precoce del cristallino trasparente (CLE) o LPI6). A 3 anni, il gruppo CLE era superiore in termini di indicatore QoL (EQ-5D), controllo della pressione intraoculare e necessità di trattamenti aggiuntivi; la probabilità di mantenere la pressione intraoculare target senza farmaci era circa 10 volte maggiore nel gruppo CLE rispetto al gruppo LPI6). Un’analisi dei costi nel Regno Unito ha stimato un buon rapporto costo-efficacia a 3 anni e un risparmio sui costi a 10 anni2)6). In risposta, il Preferred Practice Pattern dell’AAO americana per la malattia primaria da chiusura d’angolo presenta anche l’estrazione precoce del cristallino come opzione di trattamento iniziale per PAC e PACG con pressione intraoculare elevata, anche in casi senza cataratta che influisce sulla funzione visiva2). Le linee guida della European Glaucoma Society (6a edizione) raccomandano fortemente in modo equivalente l’estrazione del cristallino e la LPI per PAC e PACG in pazienti di età ≥50 anni5). La 5a edizione delle Linee guida per la pratica del glaucoma la menziona anche come terapia di prima linea insieme alla LPI con livello di raccomandazione 1A1).
Trattamento del glaucoma acuto primario ad angolo chiuso (APAC)
L’attacco acuto è un’emergenza oftalmologica; abbassare precocemente la pressione intraoculare e risolvere il blocco pupillare determina la prognosi visiva1)2)7). La 5a edizione delle Linee guida per la pratica del glaucoma raccomanda il seguente trattamento graduale1).
Terapia farmacologica iniziale :
Agenti iperosmolari : Infusione endovenosa di D-mannitolo al 20% 1,0–2,0 g/kg in 30–60 minuti. La pressione intraoculare raggiunge il nadir 60–90 minuti dopo l’inizio dell’infusione e l’effetto dura 4–6 ore. Somministrare con cautela in caso di insufficienza renale o insufficienza cardiaca1). Il glicerolo viene infuso per via endovenosa 300–500 mL in 45–90 minuti; nei pazienti diabetici, monitorare la glicemia1).
Miotici : Collirio di pilocarpina cloridrato all’1% o 2% 2–3 volte all’ora1). Tuttavia, se la pressione intraoculare è estremamente alta e lo sfintere pupillare è ischemico con perdita del riflesso fotomotore, l’effetto miotico non è atteso e lo spostamento anteriore del muscolo ciliare può aggravare il blocco pupillare; evitare instillazioni frequenti1).
Soppressione della produzione di umore acqueo : Acetazolamide 10 mg/kg per via endovenosa o orale, collirio beta-bloccante, collirio agonista alfa-2, collirio inibitore dell’anidrasi carbonica in combinazione1).
Antinfiammatorio: sedare l’infiammazione del segmento anteriore con colliri steroidei come il betametasone1).
Trattamento chirurgico:
La 5ª edizione delle linee guida per il glaucoma raccomanda la ricostruzione del cristallino come trattamento di prima linea per il glaucoma acuto primario ad angolo chiuso e la malattia acuta primaria ad angolo chiuso1). Se un intervento d’urgenza non può essere eseguito lo stesso giorno, si abbassa prima la pressione intraoculare con la terapia farmacologica sopra descritta, quindi si esegue una LPI dopo la chiarificazione corneale1). Un esempio di impostazione laser per LPI: prima, stirare l’iride con un laser argon da 200-400 μm, 200 mW, 0,2 secondi; poi, assottigliare fino a poco prima della perforazione con 50 μm, 800-1.000 mW, 0,02 secondi; infine, perforare con 1-2 colpi di laser Nd:YAG a 2,0-4,0 mJ. Il numero totale di colpi dovrebbe essere inferiore a 100 per proteggere l’endotelio corneale1). In caso di opacità corneale, considerare il passaggio a un’iridectomia periferica invasiva.
Secondo il consenso del 2025 dell’APGS e dell’Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology sull’attacco acuto primario ad angolo chiuso (APACA), la sola terapia farmacologica convenzionale è lenta ad agire nei casi con pressione intraoculare superiore a 50 mmHg dopo l’insorgenza e comporta il rischio di complicanze sistemiche. Pertanto, si propone di considerare attivamente i seguenti trattamenti alternativi7).
Iridoplastica periferica con laser argon (ALPI): procedura che contrae l’iride periferica con un laser a bassa potenza, lunga durata e spot ampio, aprendo meccanicamente l’angolo. Uno studio randomizzato controllato ha mostrato che dopo ALPI la pressione intraoculare media scende a 30,8 mmHg a 15 minuti e a 24,1 mmHg a 30 minuti, raggiungendo la pressione target più rapidamente rispetto alla terapia farmacologica convenzionale7).
Laser pupilloplastica (LPP): contrazione ed eversione del margine pupillare con laser 532 nm per risolvere il blocco pupillare. Può essere eseguita anche con trasparenza corneale leggermente ridotta ed è utilizzata in combinazione con ALPI7).
Paracentesi della camera anteriore (ACP): procedura di decompressione della camera anteriore con ago 30 G o lama a 15 gradi, che abbassa immediatamente la pressione intraoculare. Può essere eseguita anche in strutture senza laser argon7).
Questi trattamenti alternativi consentono di evitare la trabeculectomia d’urgenza o la facoemulsificazione d’urgenza su un occhio in crisi « caldo e arrabbiato », precedentemente evitate7). Una facoemulsificazione precoce dopo la risoluzione dell’attacco acuto può essere considerata come opzione per prevenire ulteriori danni alle cellule gangliari retiniche7).
Gestione dell’occhio controlaterale:
L’occhio controlaterale dopo APAC può sviluppare un attacco acuto in circa la metà dei pazienti entro 5 anni se non viene eseguita una LPI profilattica2). In linea di principio, la LPI profilattica deve essere eseguita tempestivamente e, in attesa, si inizia un collirio miotico (pilocarpina)2)7). La somministrazione a lungo termine di pilocarpina non è appropriata come terapia cronica a causa dei rischi di scarsa dilatazione pupillare, sinechie posteriori, progressione della cataratta e distacco di retina; deve essere utilizzata solo come ponte fino all’esecuzione della LPI2). Sono stati riportati casi di sviluppo di PACG entro 5-6 anni nonostante la LPI profilattica dell’occhio controlaterale; pertanto è obbligatorio un follow-up a lungo termine2).
Trattamento del glaucoma cronico primario ad angolo chiuso
Per l’ipertensione oculare cronica residua (glaucoma residuo) dopo la risoluzione del blocco pupillare, si esegue terapia medica, laser e chirurgia invasiva secondo le stesse linee guida del glaucoma primario ad angolo aperto1).
Terapia medica: I farmaci correlati a prostaglandine/prostanoidi sono la prima scelta1)5). Se necessario, si aggiungono beta-bloccanti, agonisti alfa-2, inibitori della Rho chinasi, inibitori dell’anidrasi carbonica, ecc.
Estrazione del cristallino: Efficace sia per risolvere il blocco pupillare che per aprire l’angolo; abbassa la pressione intraoculare anche in monoterapia (raccomandazione grado 1A)1). Tuttavia, nei casi con PAS estese (≥50% dell’angolo), l’effetto ipotensivo è limitato1)10).
Goniosinechiolisi: Indicata nei casi con PAS estese; in combinazione con l’estrazione del cristallino, consente sia di prevenire la riadesione che di abbassare la pressione intraoculare1).
Trabeculotomia: Applicabile nelle aree in cui il trabecolato è aperto; viene utilizzata anche per la separazione delle PAS1).
Trabeculectomia: Indicata in caso di controllo pressorio insufficiente con terapia medica, PAS di lunga durata o difficoltà di visualizzazione dell’angolo. Negli occhi con angolo stretto, esiste il rischio di complicanze postoperatorie come scomparsa della camera anteriore, distacco coroidale e glaucoma maligno, pertanto è necessaria una gestione rigorosa1)9). La 6ª edizione delle linee guida della Società Europea del Glaucoma raccomanda la trabeculectomia come intervento chirurgico di prima scelta per il PACG negli occhi pseudofachici5).
Chirurgia del glaucoma mini-invasiva (MIGS) : La MIGS per occhi con angolo chiuso era tradizionalmente considerata controindicata, ma la combinazione con la facoemulsificazione garantisce l’accesso all’angolo, quindi le indicazioni si sono ampliate negli ultimi anni. Una meta-analisi di 23 studi con 875 casi ha mostrato una riduzione media della pressione intraoculare di 7,71 mmHg (IC 95% 5,16–10,26) e una diminuzione media di 1,57 colliri per il glaucoma (IC 95% 1,17–1,96) dopo un anno di MIGS (con o senza faco)8). La trabeculotomia ab interno (AIT) era superiore alla ciclofotocoagulazione endoscopica e allo iStent, e la faco-MIGS aveva un maggiore effetto di riduzione dei farmaci rispetto alla sola faco8). Il tasso di complicanze era del 16%, per lo più ifemi transitori lievi8). Per i casi di PACG lieve-moderata con cataratta, la faco + MIGS è considerata un’opzione prima di passare alla trabeculectomia8).
Nell’iride a plateau, la sola rimozione del blocco pupillare potrebbe non essere sufficiente per controllare la pressione intraoculare1)14).
Collirio alla pilocarpina : Distende l’iride periferica e apre l’angolo, ma l’effetto è incerto e l’uso a lungo termine può causare scarsa dilatazione, sinechie posteriori e progressione della cataratta1).
Gonioplastica laser (LGP) : Con una lente di Abraham, si applica un laser argon con spot di 500 μm, durata 0,2–0,5 secondi e potenza di 200 mW, mirando a circa 15 colpi per quadrante sulla metà o l’intera circonferenza dell’iride periferica1). In caso di blocco pupillare associato, si esegue prima una LPI, seguita da LGP1).
Estrazione del cristallino : La sostituzione del cristallino con una lente intraoculare aumenta la profondità della camera anteriore e, negli occhi con angolo chiuso, dopo l’intervento i processi ciliari si spostano più posteriormente, aprendo ulteriormente l’angolo, quindi viene scelta come metodo affidabile di apertura dell’angolo1)6)14).
Follow-up : I dati sull’efficacia a lungo termine sono limitati; dopo l’intervento si raccomanda la continuazione del collirio alla pilocarpina e una valutazione regolare dell’angolo con UBM1)14).
Estrazione del cristallino combinata con ciclofotocoagulazione endoscopica (ECP) : Piccole serie di casi riportano che agisce sulla morfologia dei processi ciliari e può migliorare il controllo della pressione intraoculare2). Uno studio prospettico comparativo non ha mostrato differenze significative nella pressione postoperatoria rispetto alla sola faco, ma l’apertura dell’angolo misurata con OCT del segmento anteriore era maggiore2).
Educazione del paziente: Spiegare in anticipo al paziente che l’iridotomia periferica laser (LPI) non è una soluzione definitiva per l’iris a plateau e informarlo che dopo la LPI persiste il rischio di recidiva di attacco a causa della stimolazione pupillare1)14).
La maggior parte delle PACD (malattia primaria da chiusura d’angolo) ha come meccanismo di base un blocco pupillare relativo1)2). Il contatto irido-cristallino a livello pupillare aumenta la resistenza al deflusso dell’umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore. Quando la pressione nella camera posteriore diventa relativamente alta, l’iride si bombarda in avanti e ricopre quasi completamente il trabecolato in periferia. Ciò crea un’occlusione funzionale dell’angolo. In un attacco acuto, a questa condizione si aggiungono uno spostamento anteriore del cristallino e un edema dello stroma irideo, aggravando ulteriormente il blocco pupillare e portando a un circolo vizioso di rapido aumento della pressione intraoculare1)2).
Il blocco pupillare è massimo quando la pupilla si trova in una posizione di dilatazione moderata. Leggere al buio, il risveglio notturno, i farmaci con effetto anticolinergico e la posizione chinata in avanti possono scatenare un attacco proprio per questo motivo2)7).
Nell’iris a plateau, il corpo ciliare è posizionato anteriormente, spingendo meccanicamente la radice dell’iride in avanti. La profondità centrale della camera anteriore è relativamente conservata, quindi appare normale, ma durante la dilatazione l’iride periferica cavalca i processi ciliari e occlude direttamente l’angolo1)14). Le caratteristiche all’UBM (biomicroscopia ultrasonica) sono una posizione anteriore del corpo ciliare, la scomparsa del solco ciliare, una radice dell’iride spessa e curvata in avanti e un fondo dell’angolo stretto14).
I fattori cristallini contribuiscono attraverso l’aumento dello spessore del cristallino legato all’età e lo spostamento anteriore. Un cristallino più spesso allarga la superficie di contatto irido-cristallino, rafforzando il blocco pupillare1)10). Inoltre, un cristallino più spesso rende la camera anteriore più superficiale, esacerbando ulteriormente la predisposizione anatomica2)10). Qui risiede il fondamento teorico dell’effetto di apertura dell’angolo mediante estrazione del cristallino6)10).
Disfunzione trabecolare secondaria e neuropatia ottica
Un contatto prolungato o ripetuto tra iride e trabecolato causa una disfunzione irreversibile del trabecolato stesso, portando alla formazione di sinechie anteriori periferiche (PAS)1)2). Pertanto, anche dopo la risoluzione del blocco pupillare, in una certa percentuale di casi persiste un aumento cronico della pressione intraoculare, chiamato glaucoma residuo1). Secondo il consenso APGS, anche dopo una LPI riuscita a seguito di un attacco acuto, fino al 58% dei casi può evolvere in PACG cronico7). Sono stati proposti diversi meccanismi, tra cui danno meccanico alle cellule trabecolari, coinvolgimento di mediatori infiammatori e collasso del canale di Schlemm, ma la fisiopatologia completa non è ancora stata chiarita7)10).
Dopo un attacco acuto, lo strato di fibre nervose retiniche (RNFL) si ispessisce transitoriamente a causa del rigonfiamento assonale immediato, torna alla normalità in circa un mese e dopo tre mesi si assottiglia 2). Ciò indica che il rigonfiamento assonale e la degenerazione secondaria avvengono separatamente nel tempo e vengono monitorati mediante valutazione longitudinale con OCT. In uno studio a lungo termine (4-10 anni) su casi di APAC non trattati, il 18% ha raggiunto la cecità legale e il 58% aveva un’acuità visiva inferiore a 20/40 2). Anche la densità delle cellule endoteliali corneali diminuisce proporzionalmente alla durata dell’attacco, causando polimorfismo (variazione) e polimegatismo (anisocitosi) della morfologia cellulare 2). Gli effetti dell’ipertensione oculare e dell’ischemia si estendono anche al flusso sanguigno del corpo ciliare, riducendo temporaneamente la produzione di umore acqueo stesso, il che può peggiorare la risposta al trattamento farmacologico 7).
Danno da ischemia-riperfusione e perdita di cellule gangliari dopo l’attacco
Il marcato aumento della pressione intraoculare durante un attacco acuto causa un’alterazione del flusso sanguigno verso la testa del nervo ottico e la retina, e durante la riperfusione dopo la risoluzione dell’attacco si verificano stress ossidativo e produzione di citochine infiammatorie 7). Questo danno da ischemia-riperfusione provoca una perdita continua di cellule gangliari retiniche (RGC) anche dopo che la pressione intraoculare è diminuita, come suggerito da studi animali e longitudinali umani 7). Questa scoperta supporta l’importanza di abbassare «rapidamente» la pressione intraoculare durante un attacco e costituisce la base teorica per la raccomandazione dell’APGS di una rapida riduzione della pressione intraoculare mediante trattamenti alternativi (ALPI, LPP, ACP) 7).
Lo studio ZAP ha fornito dati di base per la gestione dei PACS come studio randomizzato su larga scala in una popolazione asiatica, spingendo a riconsiderare l’indicazione di routine della LPI profilattica 3). Anche lo studio ANA-LIS di Singapore supporta questo 4). D’altra parte, lo studio EAGLE ha mostrato la superiorità dell’estrazione precoce del cristallino per PAC e PACG, ed è attualmente adottato nelle principali linee guida americane, europee e giapponesi 1)2)5)6). Sulla base di questi risultati, l’edizione 2026 del Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern indica chiaramente l’estrazione del cristallino come una potente opzione di trattamento iniziale per PAC e PACG 2).
Cambiamento di paradigma nel trattamento dell’attacco acuto
Nel consenso APGS/AAPPO 2025, viene proposto un flusso terapeutico che integra attivamente procedure alternative come ALPI, LPP e ACP per un rapido abbassamento della pressione intraoculare, e la facoemulsificazione precoce dopo la sedazione dell’attacco, poiché la sola terapia farmacologica tradizionale ha un effetto lento e comporta rischi di effetti collaterali sistemici nei pazienti anziani o con comorbidità 7). Ciò è importante anche per inibire il danno da ischemia-riperfusione che può portare a una progressiva perdita di cellule gangliari retiniche dopo un attacco 7).
Le analisi longitudinali con OCT del segmento anteriore hanno mostrato che un aumento del vault del cristallino anteriore e una diminuzione dell’ampiezza dell’angolo sono fattori predittivi di progressione della PACD a 3-6 anni 2). In futuro, ci si aspetta che le indicazioni per LPI o estrazione del cristallino siano basate su una valutazione individuale del rischio utilizzando questi indicatori biometrici. Uno studio cinese che ha utilizzato la diagnosi automatica con IA e un modello di Markov ha mostrato un effetto di soppressione della progressione del PACG nelle persone di età pari o superiore a 65 anni con screening di popolazione, ma il recupero dei costi di screening rimane una sfida 2).
I MIGS erano inizialmente controindicati nel PACG, ma stanno attirando l’attenzione come opzione mini-invasiva per il PACG da lieve a moderato in un ambiente in cui l’accesso all’angolo è garantito dalla combinazione con la facoemulsificazione8). Una meta-analisi ha mostrato la superiorità dell’AIT, ma il numero di studi e il periodo di follow-up sono limitati, e sono necessarie ulteriori verifiche sui risultati a lungo termine e sul rapporto costo-efficacia 8). Rispetto alla trabeculectomia, il rischio di complicanze correlate alla bolla filtrante e di infezione della bolla è inferiore, il che potrebbe avere un impatto significativo sulla scelta della tecnica chirurgica per il PACG con cataratta8).
Negli ultimi anni, studi di associazione genome-wide hanno identificato polimorfismi genetici (come PLEKHA7, COL11A1, PCMTD1-ST18) che aumentano il rischio di PACD, e la comprensione della predisposizione anatomica e la valutazione individualizzata del rischio stanno progredendo 2). In futuro, potrebbe essere stabilita una strategia di screening che combini informazioni genetiche e dati biometrici per individui con anamnesi familiare positiva o appartenenti a gruppi etnici ad alto rischio 2).
Dal punto di vista dell’educazione del paziente, per la conservazione a lungo termine della funzione visiva è importante insegnare ai soggetti a rischio di PACD i sintomi di un attacco acuto e la necessità di una consultazione medica tempestiva, informarli di evitare farmaci da banco o su prescrizione con effetto midriatico, e raccomandare una visita oculistica ai familiari (in particolare ai parenti di primo grado) 2).
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