La trabeculotomia è un intervento che incide il tessuto endoteliale iuxtacanalicolare di Schlemm, dove la resistenza al deflusso dell’umore acqueo è più elevata, migliorando l’ostruzione del deflusso e riducendo la pressione intraoculare. Rispetto alla chirurgia filtrante (trabeculectomia), presenta meno complicanze intra- e post-operatorie, ma è inferiore nell’effetto ipotensivo.
La trabeculotomia tradizionale era un metodo ab externo che richiedeva un’incisione congiuntivale e la creazione di un lembo sclerale. Negli ultimi anni, tecniche mini-invasive chiamate chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS) sono state introdotte clinicamente e vengono eseguite in uno stadio più precoce rispetto all’indicazione per la trabeculectomia1). Le MIGS sono un gruppo di procedure non filtranti eseguite ab interno (dal lato intraoculare), che minimizzano il danno all’anatomia e fisiologia normali3).
Le caratteristiche distintive delle MIGS possono essere riassunte nei seguenti cinque punti3):
Elevata sicurezza: basso rischio di complicanze gravi come ipotonia e distacco coroidale
Minimo danno all’anatomia normale: potenziamento del meccanismo di deflusso fisiologico
Approccio Ab interno: eseguito dall’interno dell’occhio attraverso un’incisione corneale
Efficacia: ottenere una riduzione della pressione intraoculare di almeno il 20% o una riduzione di un farmaco
Recupero rapido: tempi di inattività aggiuntivi minimi
Il trattamento del glaucoma viene eseguito in modo graduale: terapia farmacologica (prima scelta) → terapia laser (SLT, ecc.) → chirurgia a cielo aperto 1). Tra gli interventi a cielo aperto, la trabeculectomia è la chirurgia filtrante più diffusa, ma la ricostruzione della via di deflusso (trabeculotomia/MIGS) ha il grande vantaggio di poter intervenire più precocemente rispetto alla trabeculectomia1). Nei casi di glaucoma avanzato o con pressione target bassa, sono ancora necessari la trabeculectomia o la chirurgia con tubo di drenaggio.
I dispositivi che formano una bolla sottocongiuntivale (XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt, ecc.) hanno un profilo di sicurezza ed efficacia diverso e pertanto sono classificati come MIBS (minimally invasive bleb surgery) piuttosto che MIGS3).
La cronologia delle approvazioni per i drenaggi intraoculari in combinazione con la chirurgia della cataratta è la seguente 2).
iStent (titanio, rivestimento in eparina): approvato nel 2016. Versioni per occhio destro e sinistro. Montato su un inseritore monouso.
iStent inject W (titanio): approvato il 31 ottobre 2019. Due stent a forma di proiettile impiantati in un occhio. Nessuna distinzione tra occhio destro e sinistro. Approvato per l’uso in chirurgia singola dal 11 luglio 2024.
Hydrus (nitinolo, forma a mezzaluna): approvato il 6 giugno 2024. Uno stent caricato in un sistema di rilascio. Nessuna distinzione tra occhio destro e sinistro.
Tradizionalmente, per la chirurgia combinata con la cataratta nel glaucoma ad angolo aperto lieve-moderato, veniva utilizzato un approccio esterno con trabeculotomo (sonda metallica) 2). Tuttavia, l’approccio esterno richiede un’incisione congiuntivale e, se successivamente è necessaria un’ulteriore chirurgia filtrante come la trabeculectomia, la cicatrice congiuntivale può ostacolare l’intervento 2). Per risolvere questo problema, sono state sviluppate tecniche di ricostruzione della via di deflusso dalla camera anteriore sotto gonioscopia (con filo di nylon, manipolo, uncino, lama, ecc.), che consentono di operare senza cicatrice chirurgica congiuntivale 2).
Nell’Unione Europea, iStent è stato approvato nel 2004, iStent inject W nel 2010 e Hydrus nel 2011. Negli Stati Uniti, la FDA ha approvato iStent nel 2012, iStent inject W e Hydrus nel 20182).
QIn cosa differiscono i MIGS dalla chirurgia tradizionale del glaucoma?
A
I MIGS vengono eseguiti dall’interno dell’occhio (ab interno) con una piccola incisione, garantendo un recupero più rapido e un minor rischio di complicanze. La chirurgia tradizionale come la trabeculectomia abbassa maggiormente la pressione intraoculare, ma comporta rischi gravi come ipotonia e infezione. I MIGS sono adatti per glaucoma lieve-moderato e preservano la congiuntiva, non compromettendo il successo di un futuro intervento filtrante. Nel glaucoma avanzato che richiede una pressione target bassa, si sceglie la chirurgia tradizionale. Consultare il proprio medico.
Quattro fasi intraoperatorie: dissezione del TM con micropinze, inserimento del filo di sutura GATT, effetto di sbiancamento, colorazione con blu tripano
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A: Micro-MIGS (resezione a banda trabecolare) con micropinza che disseca il trabecolato; B: GATT (trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopio) con filo di Prolene inserito nel canale di Schlemm; C: Effetto di sbiancamento dei canali collettori dopo l’apertura del canale di Schlemm; D: Colorazione del trabecolato con blu tripano. Corrisponde ai singoli passaggi della manipolazione dell’angolo camerulare anteriore nel GATT e nel metodo intraoculare trattati nella sezione «Classificazione e tecniche chirurgiche».
Classificazione sistematica della chirurgia del glaucoma
La chirurgia del glaucoma si divide in quattro categorie: chirurgia filtrante, ricostruzione della via di deflusso dell’umore acqueo, chirurgia di risoluzione del blocco pupillare e ciclodistruzione1). Le tecniche incluse nella ricostruzione della via di deflusso dell’umore acqueo sono classificate in tre gruppi in base all’approccio e allo strumento utilizzato.
Trabeculotomia (via esterna): metodo tradizionale che prevede l’inserimento di un trabeculotomo nel canale di Schlemm e la sua rotazione in camera anteriore.
Trabeculotomia (via interna): MIGS eseguito sotto visione gonioscopica diretta con micro-uncino, KDB, Trabectome, filo di sutura, ecc. per incidere il trabecolato.
Drenaggio intraoculare combinato con chirurgia della cataratta: MIGS di tipo stent con iStent inject W o Hydrus posizionato nel canale di Schlemm.
Via esterna (trabeculotomo)
Approccio: ab externo (incisione congiuntivale, creazione di lembo sclerale)
Tecnica: Dopo instillazione di pilocarpina per miosi, si incide la congiuntiva limbare e si espone la sclera. Si crea un lembo sclerale di 4 mm, si identifica il canale di Schlemm e si incide la parete esterna. Si inserisce una sonda metallica a U (trabeculotomo, diametro di curvatura 13-17 mm) nel canale di Schlemm e si ruota per incidere la parete interna del canale e il trabecolato. Si suturano lembo sclerale e congiuntiva con nylon 10-0.
Caratteristiche: Alcuni istituti utilizzano la tecnica del doppio lembo sclerale. L’esecuzione simultanea con la chirurgia della cataratta migliora i risultati. L’incisione congiuntivale necessaria può influenzare un futuro intervento filtrante.
Procedura intraoculare (ricostruzione del deflusso MIGS)
Approccio: ab interno (microincisione corneale, preservazione della congiuntiva)
Tecnica: Dopo l’intervento di cataratta, iniettare materiale viscoelastico. Inclinare il viso del paziente di 35° nella direzione opposta al chirurgo e inclinare il microscopio di 35°. Sotto gonioscopia, visualizzare il trabecolato, inserire un micro-uncino (μ-uncino) o KDB nella camera anteriore. Utilizzare lo sperone sclerale come punto di riferimento e incidere il trabecolato per circa 120°. Rimuovere il sangue da reflusso dal canale di Schlemm con I/A, riformare la camera anteriore e concludere.
Caratteristiche: Non crea cicatrici chirurgiche sulla congiuntiva, preservando la possibilità di un intervento filtrante. Elevata affidabilità e sicurezza grazie alla visualizzazione diretta1).
Drenaggio intraoculare (MIGS tipo stent)
Approccio: ab interno (incisione corneale, preservazione della congiuntiva)
Tecnica (iStent inject W): Inserire l’inseritore attraverso l’incisione corneale, premere il trocar contro il trabecolato e rilasciare due stent in titanio a forma di proiettile premendo il pulsante di rilascio. Verificare il sanguinamento da reflusso2).
Tecnica (Hydrus): Posizionare un dispositivo in nitinol a forma di mezzaluna di 8 mm nel canale di Schlemm per circa 90° utilizzando il sistema di rilascio. Funge da impalcatura per dilatare il canale di Schlemm di 4-5 volte9).
Caratteristiche: La combinazione con l’intervento di cataratta è il principio, ma iStent inject W è stato approvato anche per il solo intervento a partire da luglio 20242).
È una tecnica che utilizza un elettrodo ad alta frequenza per cauterizzare e incidere la parete interna del canale di Schlemm e il trabecolato (approvata dalla FDA nel 2004). Un manipolo con irrigazione e aspirazione integrate viene inserito attraverso un’incisione corneale di 1,6 mm. La piastra del piede protegge i tessuti adiacenti, la potenza inizia a 0,8 mW e tratta fino a 180° del trabecolato. La conduzione termica verso la parete esterna è ridotta al minimo, circa 1,2 °C. Non si utilizzano sostanze viscoelastiche. I risultati postoperatori sono equivalenti a quelli della trabeculotomia e l’esecuzione simultanea di un intervento di cataratta migliora i risultati. Una meta-analisi (5.091 pazienti) ha mostrato un tasso di successo a 2 anni del 46% per la procedura da sola e dell’85% in combinazione con CE-IOL4). Un’emorragia in camera anteriore si verifica fino al 100% dei casi, ma nella maggior parte si risolve in pochi giorni 5).
GATT (trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia)
È una tecnica in cui un microcatetere o un filo di Prolene viene inserito nel canale di Schlemm per incidere il trabecolato su tutta la circonferenza (360°). È stata riportata da Fellman e Grover nel 2014. L’uso di un filo di sutura consente un’esecuzione a basso costo.
La tecnica prevede: prima si apre il canale di Schlemm con una goniotomia, poi si inserisce un catetere o un filo nel canale e lo si fa avanzare per tutta la circonferenza. Successivamente, si tira in direzione centripeta per incidere il trabecolato. Nel postoperatorio è necessaria una gestione per mantenere la pressione intraoculare sopra i 30 mmHg.
Una meta-analisi (537 occhi) ha mostrato una riduzione media della pressione intraoculare di 9,81 mmHg e una riduzione dei farmaci di 1,67 4). Le complicanze includevano emorragia in camera anteriore nel 12,5-80,6%, picchi pressori intraoculari nell’1,9-32,3% e ipotonia transitoria nel 4,5-6,5% 4). Un distacco cilio-coroideale è stato rilevato all’OCT del segmento anteriore nel 47,7% dei casi, ma nella maggior parte è asintomatico e si risolve spontaneamente 4).
Il confronto tra trattamento a 180° (emi-GATT) e a 360° mostra che la soglia di risposta dose-dipendente viene raggiunta a 120-180°, con il vantaggio di preservare l’area rimanente per un futuro reintervento. Il segmento inferiore tende ad avere una maggiore attività delle vie di deflusso.
Un microcatetere flessibile viene inserito due volte a 180° per eseguire la viscodilatazione del canale di Schlemm e la trabeculotomia con un unico dispositivo. Lo studio GEMINI ha mostrato che a 1 anno, l’84,2% ha ottenuto una riduzione della pressione intraoculare di almeno il 20% 4).
È una tecnica che utilizza il microcatetere iTrack per dilatare il canale di Schlemm e i canali collettori su 360° con sostanza viscoelastica. Non viene eseguita alcuna incisione del trabecolato; l’obiettivo è migliorare le alterazioni patologiche (collasso) del lume del canale 4).
QQuale procedura devo scegliere?
A
La scelta della procedura dipende dal tipo e dalla gravità del glaucoma, dall’eventuale esecuzione simultanea di un intervento di cataratta e dall’esperienza del chirurgo. Le meta-analisi indicano che le trabeculotomie (KDB, GATT, ecc.) sono superiori agli stent (iStent, ecc.) nel ridurre la pressione intraoculare e nel diminuire i farmaci 5), ma il profilo di sicurezza varia a seconda della procedura. Nel glaucoma esfoliativo e nel glaucoma steroideo, i risultati della ricostruzione della via di deflusso sono particolarmente buoni. Si prega di consultare il proprio oculista specialista per scegliere la procedura ottimale.
3. Indicazioni, criteri di selezione e controindicazioni
Il trattamento chirurgico del glaucoma viene eseguito per ridurre la pressione intraoculare1). Sono indicati i casi in cui non si ottiene una sufficiente riduzione della pressione con la terapia farmacologica o laser, o quelli in cui si prevede che la pressione non possa essere ridotta a causa di effetti collaterali o scarsa aderenza 1).
La ricostruzione della via di deflusso (trabeculotomia, MIGS) viene ora eseguita in uno stadio più precoce rispetto alla trabeculectomia1).
Glaucoma steroideo: ci si aspetta un buon controllo della pressione intraoculare a lungo termine
Glaucoma secondario infantile: la trabeculotomia è indicata come per il glaucoma primario infantile
Glaucoma congenito (glaucoma primario infantile): nei bambini, la trabeculotomia è la prima scelta poiché la gestione postoperatoria della bolla filtrante è difficile. Per i casi che insorgono dopo i 2 mesi di vita, il tasso di successo è del 96%, con buoni risultati.
Glaucoma neovascolare / glaucoma secondario a uveite: le alterazioni patologiche del trabecolato sono significative e il tasso di risposta alla ricostruzione della via di deflusso è basso, quindi in linea di principio è controindicato.
Criteri di selezione del drenaggio intraoculare in combinazione con intervento di cataratta 2)
La scelta della tecnica chirurgica deve essere personalizzata per ogni paziente 7). I seguenti fattori devono essere valutati globalmente.
Pressione intraoculare target: se è accettabile una pressione intorno a 15 mmHg o se è necessaria una pressione inferiore a 13 mmHg. Per quest’ultima è necessario un intervento filtrante.
Stadio e velocità di progressione: indicazione principale per stadi precoci e intermedi. Negli stadi avanzati l’efficacia può essere insufficiente.
Tipo di glaucoma: nel glaucoma pseudoesfoliativo e nel glaucoma steroideo i risultati della ricostruzione della via di deflusso sono particolarmente buoni.
Necessità di preservare la congiuntiva: se si desidera preservare un futuro intervento filtrante, sono vantaggiose le tecniche intraoculari o gli stent senza incisione congiuntivale.
Presenza di cataratta: in caso di cataratta associata, l’intervento combinato è standard ed è possibile l’uso di un drenaggio intraoculare.
Esperienza del chirurgo: è necessaria una sufficiente esperienza nella chirurgia dell’angolo, e si deve evitare rigorosamente di eseguirla con leggerezza 1).
Tolleranza all’emorragia in camera anteriore: iStent, secondo quanto riportato, causa meno emorragie in camera anteriore rispetto alle tecniche con lama. Nei casi in cui si desidera evitare emorragie postoperatorie, il drenaggio intraoculare può essere un’opzione 2).
Glaucoma ad angolo chiuso: l’angolo è chiuso e non è indicato per la ricostruzione della via di deflusso (sebbene recentemente ci siano tendenze all’espansione delle indicazioni 3)).
Malattie con aumento della pressione venosa episclerale (sindrome di Sturge-Weber, ecc.): l’efficacia dei MIGS trabecolari è limitata dalla pressione venosa episclerale, quindi controindicato.
Glaucoma con anomalie congenite dell’angolo: la struttura dell’angolo è poco chiara e non è possibile garantire la sicurezza del posizionamento dello stent.
Glaucoma neovascolare: i neovasi nel trabecolato inibiscono l’effetto della ricostruzione della via di deflusso, con un basso tasso di risposta.
Questa procedura viene eseguita da un medico che ha esperienza di almeno 100 interventi di ricostruzione del cristallino e almeno 10 interventi di glaucoma a cielo aperto, e che ha partecipato ai corsi di formazione di ciascuna azienda2).
QPosso sottopormi contemporaneamente a un intervento di cataratta?
A
Molti MIGS possono essere eseguiti contemporaneamente all’intervento di cataratta (ricostruzione del cristallino) e la combinazione offre una migliore riduzione della pressione intraoculare e un tasso di reintervento inferiore rispetto al solo MIGS6). iStent inject W e Hydrus sono generalmente utilizzati in combinazione con l’intervento di cataratta, ma iStent inject W è stato approvato anche per il solo intervento dal luglio 20242). I micro-uncini, KDB, GATT e Trabectome possono essere eseguiti da soli, ma in caso di cataratta concomitante, l’esecuzione simultanea è standard. Si prega di consultare il proprio oculista specialista.
Immagine dell'angolo a 360° dopo il posizionamento di Hydrus con il gonioscopio a tutto campo NIDEK GS-1 e primo piano di iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A è un’immagine gonioscopica a tutto campo (NIDEK GS-1) dopo il posizionamento di Hydrus che mostra l’estremità prossimale dello stent sul lato nasale, e B è un’immagine ravvicinata dell’angolo che conferma le due aperture di iStent inject W nel trabecolato. Ciò corrisponde alla valutazione della posizione del dispositivo e all’importanza della gonioscopia postoperatoria trattate nella sezione «Risultati del trattamento e complicanze».
La pressione intraoculare postoperatoria è spesso compresa tra 16 e 20 mmHg. Per il glaucoma primario ad angolo aperto, la pressione intraoculare attesa dopo la sola trabeculotomia è di 18 mmHg a 5 anni, e il tasso di controllo a 20 mmHg o inferiore è di circa il 50% a 5 anni. Rispetto alla trabeculectomia, non è necessaria una gestione postoperatoria intensiva e ci sono vantaggi come un recupero visivo più rapido, minore astigmatismo indotto e minori aberrazioni di ordine superiore.
L’intervento simultaneo con ricostruzione del cristallino migliora i risultati della trabeculotomia, quindi viene spesso scelto nei pazienti con cataratta concomitante.
Glaucoma infantile primario: La pressione intraoculare attesa è di 17-18 mmHg a 18 anni dall’intervento. Per i casi con insorgenza dopo i 2 mesi di vita, il tasso di successo è del 96%. Tuttavia, la prognosi è sfavorevole in caso di sindrome di Axenfeld-Rieger, sindrome di Sturge-Weber o se il diametro corneale supera i 13 mm.
Glaucoma dello sviluppo complessivo: La goniotomia per il tipo precoce (1-2 anni) ha un tasso di successo del 94%. Per i casi con insorgenza prima di 1 mese o dopo 2 anni, il tasso di successo scende al 38%.
Complessivamente, i MIGS ottengono una riduzione della pressione intraoculare del 15-50% e una riduzione del numero di farmaci di 0,4-1,8 6). La combinazione con l’intervento di cataratta comporta un’ulteriore riduzione pressoria di 2-2,8 mmHg rispetto al solo intervento di cataratta, e il tasso di reintervento a 2 anni è significativamente inferiore (3% vs 24%) 6). In alcune serie, il 22,6-80% dei pazienti raggiunge l’assenza di farmaci 6).
Una meta-analisi (875 occhi, 23 studi) ha mostrato una riduzione media ponderata della pressione intraoculare a 1 anno di 7,71 mmHg (IC 95%: 5,16-10,26) e una riduzione dei farmaci di 1,57 (IC 95%: 1,17-1,96) 5). L’analisi dei sottogruppi ha rivelato che la trabeculotomia/ablazione (AIT) era significativamente superiore a iStent e alla ciclofotocoagulazione endoscopica sia nella riduzione pressoria (p<0,02) che nella riduzione dei farmaci (p<0,01) 5).
Poiché l’intervento di cataratta stesso ha un effetto ipotensivo, è difficile separare completamente l’effetto puro dei MIGS dall’effetto dell’intervento di cataratta3)7). Dai risultati degli studi randomizzati controllati, si stima che circa due terzi della riduzione pressoria e della riduzione dei farmaci nel gruppo CE-IOL+MIGS siano dovuti al solo effetto della CE-IOL, mentre l’effetto aggiuntivo dei MIGS è stimato a circa un terzo 4).
Risultati dei dispositivi a stent
iStent inject W + CE-IOL: a 24 mesi, il 75,8% ha ottenuto una riduzione della pressione intraoculare ≥20% (gruppo sola CE-IOL: 61,9%, p=0,005) 8)
Hydrus + CE-IOL (studio HORIZON): a 24 mesi, il 77,3% ha ottenuto una riduzione della pressione intraoculare ≥20% (gruppo sola CE-IOL: 57,8%, p<0,001). Tasso di assenza di farmaci: 78% vs 48% 9)
Hydrus vs iStent (studio COMPARE, intervento singolo): il tasso di successo cumulativo per pressione ≤18 mmHg è stato del 35,6% per Hydrus vs 10,5% per iStent (p=0,001). Tasso di assenza di farmaci: Hydrus 46,6% vs iStent 24,0% 10)
Risultati della trabeculotomia/ablazione
KDB + CE-IOL vs iStent + CE-IOL: tasso di successo a 1 anno 93,7% vs 83,3% (p=0,04). Pressione media 15,4 vs 16,1 mmHg 11)
Micro-uncino + CE-IOL vs sola CE-IOL: riduzione pressoria 51,5% vs 20,1% (p<0,001). Tasso di successo completo 90,3% vs 0% 12)
Trabectome (meta-analisi, 5.091 pazienti): tasso di successo 46% per intervento singolo, 85% in combinazione con CE-IOL (a 2 anni) 4)
GATT (meta-analisi, 537 occhi): riduzione media della PIO di 9,81 mmHg, riduzione di 1,67 farmaci4)
Nel complesso, i MIGS mostrano un profilo di complicanze migliore rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale5). Le meta-analisi non riportano ipotonia, diplopia o infezione, e tutti i tipi di MIGS sono sicuri5).
Inserimento errato del trabeculotomo: perforazione precoce dovuta a difficoltà di inserimento preciso nel canale di Schlemm
Dialisi del corpo ciliare: la sonda penetra nello spazio sopracoroideale
Distacco sotto la membrana di Descemet / ematoma
Emorragia della camera anteriore: inevitabile con la perforazione della parete interna del canale di Schlemm, ma di solito si risolve spontaneamente in 2-3 giorni. Se l’ipertensione oculare persiste, si esegue un lavaggio della camera anteriore a causa del possibile rischio di emorragia corneale.
Con Hydrus, un posizionamento scorretto può causare la sindrome UGH (uveite-glaucoma-emorragia) che si manifesta con irite, edema maculare cistoide, emorragia della camera anteriore e ipertensione oculare13). Dopo più di 6 mesi dall’impianto, l’adesione del tessuto irideo rende difficile la rimozione, quindi è importante un riconoscimento precoce delle anomalie13).
Sono stati riportati due casi di distacco cilio-coroideale e ipotonia persistente (1-4 mmHg, per più di 2 mesi) dopo trabeculotomia con micro-uncino. Entrambi i casi sono stati risolti con vitrectomia e tamponamento gassoso14). Inoltre, è stato riportato un caso di dialisi ciliare dopo micro-uncino che si è chiusa spontaneamente dopo 5 mesi, con un aumento acuto della pressione oculare (42 mmHg) al momento della chiusura, seguito da normalizzazione. La OCT del segmento anteriore (AS-OCT) si è rivelata superiore alla gonioscopia nel rilevare la dialisi ciliare, dimostrando l’utilità dell’AS-OCT nella valutazione postoperatoria dell’angolo.
QLe complicanze dei MIGS sono gravi?
A
Le complicanze dei MIGS sono generalmente lievi e transitorie. L’emorragia della camera anteriore è la più comune, ma di solito si risolve spontaneamente in pochi giorni. Complicanze gravi come ipotonia, infezione o diplopia, temute nella chirurgia tradizionale, sono raramente riportate con i MIGS5). Tuttavia, un posizionamento scorretto del dispositivo può richiedere un intervento chirurgico aggiuntivo. Dopo l’intervento, seguire le istruzioni del medico curante e sottoporsi a visite regolari.
Gonioscopia: Obbligatoria. Verificare l’apertura dell’angolo secondo la classificazione di Shaffer e registrare i reperti angolari nella cartella clinica 2)
Densità delle cellule endoteliali corneali: Deve essere ≥ 1.500 cellule/mm² 2)
Perimetria: Il valore MD deve essere migliore di -12 dB (per i drenaggi intraoculari). Assenza di scotoma assoluto entro 10° dal punto di fissazione.
Microscopia ultrasonica (UBM): Valutare il grado di disgenesia angolare nel glaucoma congenito.
Emorragia in camera anteriore: Si verifica inevitabilmente con la perforazione della parete interna del canale di Schlemm. Causa un’immediata riduzione della vista, ma nella maggior parte dei casi si risolve in 2-3 giorni e si riassorbe spontaneamente entro 2 settimane. Se l’ipertensione oculare persiste a causa del sanguinamento, è necessario un lavaggio della camera anteriore a causa del rischio di ematocornea (deposito irreversibile di emoglobina nello stroma corneale).
Picco pressorio: Una pressione intraoculare > 30 mmHg può persistere fino a 3 mesi dopo l’intervento. Questo fenomeno è chiamato ‘picco pressorio’. Per il trattamento si utilizzano i seguenti farmaci:
Pilocarpina 1-2% collirio (apre l’angolo mediante miosi)
Beta-bloccanti come timololo 0,5% collirio
Acetazolamide 250 mg per via orale (inibitore dell’anidrasi carbonica)
Mannitolo 20% in infusione (diuretico osmotico, trattamento d’emergenza in fase acuta)
Astigmatismo indotto: La creazione del lembo sclerale può indurre astigmatismo. Le tecniche intraoculari (MIGS) hanno il vantaggio di un minor astigmatismo indotto e di minori aberrazioni di ordine superiore.
Colliri postoperatori: Utilizzare colliri antibiotici e steroidei per circa 1-2 mesi.
Gestione postoperatoria della chirurgia intraoculare (MIGS)
La gestione postoperatoria è simile a quella della chirurgia della cataratta1). Non è necessaria una gestione postoperatoria intensiva come dopo la trabeculectomia e il recupero visivo è rapido.
Collirio antibiotico (levofloxacina, ecc.): 3 volte al giorno
Collirio antinfiammatorio non steroideo (FANS) (diclofenac, ecc.): 3 volte al giorno
Collirio steroideo (betametasone 0,1%, ecc.): 3 volte al giorno
L’emorragia della camera anteriore è quasi sempre presente, ma nella maggior parte dei casi si risolve entro uno o più giorni.
Visite regolari vengono effettuate a 1 giorno, 1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento.
Gestione postoperatoria del drenaggio intraoculare
Esecuzione regolare di esami della vista e misurazioni della pressione intraoculare2)
Valutazione della sicurezza a lungo termine del dispositivo mediante conta delle cellule endoteliali corneali (a causa del ritiro dal mercato del CyPass Micro-Stent, è necessaria particolare attenzione ai cambiamenti corneali nel tempo).
Verifica della posizione dello stent mediante gonioscopia (la diagnosi precoce di un malposizionamento è importante).
Consegna di una tessera paziente e spiegazione dell’importanza del follow-up postoperatorio.
Valutazione regolare dell’ostruzione del dispositivo e della presenza di sinechie anteriori periferiche (PAS).
6. Fisiopatologia, meccanismo della via di deflusso dell’umore acqueo e principio d’azione
L’umor acqueo è prodotto dal corpo ciliare, fluisce dalla camera posteriore attraverso la pupilla nella camera anteriore. Dalla camera anteriore esistono principalmente due vie di deflusso.
La via trabecolare (conventional pathway) è la via principale, responsabile di circa l’80-90% del deflusso totale dell’umor acqueo, e attraversa successivamente le seguenti strutture.
Trabecolato: struttura a tre strati: rete uveale, rete corneosclerale e tessuto giustacanalicolare. Nel glaucoma ad angolo aperto, in particolare la matrice extracellulare del tessuto giustacanalicolare aumenta, aumentando la resistenza al deflusso.
Canale di Schlemm: struttura anulare simile a un vaso linfatico con diametro interno di circa 200-400 μm. L’aumento della pressione intraoculare provoca il collasso del lume, aumentando ulteriormente la resistenza al deflusso.
Canali collettori: circa 25-35 rami si diramano dal canale di Schlemm e conducono verso l’esterno. La distribuzione delle aperture dei canali collettori è disomogenea e la capacità di deflusso varia a seconda della regione.
Vene episclerali: infine confluiscono nel sistema venoso. La pressione venosa episclerale è di circa 8-10 mmHg e determina il limite inferiore teorico della riduzione della pressione intraoculare con MIGS.
La via uveosclerale (unconventional pathway) è una via che passa attraverso gli spazi del muscolo ciliare verso lo spazio sopracoroideale, rappresentando circa il 10-20% del deflusso totale dell’umor acqueo.
La maggior parte della resistenza al deflusso dell’umor acqueo si trova nel tessuto giustacanalicolare e nella parete interna del canale di Schlemm. Nel glaucoma ad angolo aperto, la resistenza in questo sito è patologicamente aumentata e tutte le tecniche MIGS riducono questa resistenza direttamente o indirettamente per ottenere una riduzione della pressione intraoculare.
Metodo esterno (trabeculotomo): la parete esterna del canale di Schlemm viene esposta e una sonda viene utilizzata per perforare la parete interna verso la camera anteriore ruotando, incidendo così il trabecolato. È un metodo di accesso fisico al canale di Schlemm dal lato sclerale.
Metodo interno (micro-uncino, KDB): dalla camera anteriore, sotto visione diretta gonioscopica, il trabecolato e la parete interna del canale di Schlemm vengono incisi o asportati a nastro. Il sito di massima resistenza viene rimosso direttamente.
Trabectome: il trabecolato viene cauterizzato e rimosso con un elettrodo ad alta frequenza, esponendo il canale di Schlemm.
GATT: il canale di Schlemm viene inciso per 240-360° con un filo o un catetere. È possibile un’ampia apertura della via di deflusso.
Stent (iStent inject W): uno stent in titanio viene posizionato nel trabecolato per creare una via di bypass dalla camera anteriore al canale di Schlemm.
Hydrus: un’impalcatura in nitinol di 8 mm dilata il canale di Schlemm di circa 90° di 4-5 volte, mantenendo pervio il lume del canale.
ABiC: Dilatazione a 360° del canale di Schlemm e dei canali collettori con sostanza viscoelastica, migliorando il collasso del lume. Non viene eseguita alcuna incisione del trabecolato.
Limiti della riduzione della pressione intraoculare
L’effetto ipotensivo dei MIGS che hanno come bersaglio il trabecolato è limitato dalla resistenza al deflusso a valle del canale di Schlemm e dalla pressione venosa episclerale (circa 8-10 mmHg) 3). Pertanto, è raro che la pressione intraoculare postoperatoria scenda al di sotto dei mid-teens (circa 15 mmHg) 3). Secondo la legge di Hagen-Poiseuille, il flusso nel lume è proporzionale alla quarta potenza del diametro interno e inversamente proporzionale alla lunghezza, quindi il diametro del lume dello stent o l’estensione dell’incisione trabecolare sono fattori importanti che determinano il flusso.
D’altra parte, la chirurgia filtrante (trabeculectomia, tubo shunt) drena l’umore acqueo nello spazio sottocongiuntivale, quindi non è limitata dalla pressione venosa episclerale e può raggiungere pressioni intraoculari target più basse (≤10 mmHg). Questa è la base teorica per cui i MIGS possono essere insufficienti nei casi di glaucoma avanzato che richiedono una pressione target bassa.
Estensione dell’incisione e risposta dose-dipendente
L’effetto della trabeculotomia dipende dall’estensione dell’incisione, ma si ritiene che oltre i 120-180° si raggiunga la soglia di risposta dose-dipendente. Il deflusso dell’umore acqueo non è uniforme su tutta la circonferenza dell’angolo; l’attività delle vie di deflusso è particolarmente elevata nei segmenti nasale e inferiore. Anche la densità di distribuzione dei canali collettori varia a seconda della regione, e un’incisione selettiva dei segmenti ricchi di vie di deflusso può consentire una riduzione efficiente della pressione intraoculare. Pertanto, un trattamento di 180° (come l’emi-GATT) può talvolta essere sufficiente.
In tutti gli interventi chirurgici per il glaucoma, inclusi i MIGS, l’effetto ipotensivo tende ad attenuarsi nel tempo 3). Nei dispositivi di tipo stent possono verificarsi sinechie anteriori periferiche dell’iride o ostruzione del dispositivo. Nella trabeculotomia, la formazione di una membrana fibrovascolare o la cicatrizzazione dovuta alla reazione infiammatoria possono causare una restenosi nel sito di incisione. Pertanto, il glaucoma è una malattia che dura tutta la vita e non può essere curata con un singolo intervento chirurgico 3). I MIGS hanno l’importante vantaggio di non compromettere il successo di un futuro intervento filtrante (trabeculectomia o tubo shunt) poiché non comportano un’incisione congiuntivale 3).
La pilocarpina è uno dei più antichi farmaci ipotensivi oculari, ma talvolta viene utilizzata dopo MIGS per mantenere l’effetto di deflusso e occupa un posto importante nella gestione postoperatoria della chirurgia mini-invasiva del glaucoma. L’instillazione di pilocarpina all’1-2% nel periodo postoperatorio precoce mantiene aperto l’angolo e si ritiene contribuisca al precoce riassorbimento dell’ipema.
I metodi di segnalazione degli endpoint clinici negli studi MIGS non erano uniformati, rendendo difficile il confronto tra diversi studi 4). Il comitato AAO Glaucoma PPP raccomanda di utilizzare il tasso di successo cumulativo a 2 anni mediante analisi di sopravvivenza di Kaplan-Meier come endpoint primario 4).
Criteri di successo per MIGS da sola: pressione intraoculare ≤ 21 mmHg e riduzione ≥ 20% rispetto al basale, nessun aumento dei farmaci per il glaucoma, nessun intervento chirurgico aggiuntivo, nessuna perdita della percezione luminosa, nessuna ipotonia 4)
Criteri di successo per MIGS combinata con CE-IOL: riduzione di almeno 1 farmaco (senza aumento della pressione intraoculare), o pressione intraoculare ≤ 21 mmHg e riduzione ≥ 20% 4)
Come differenza minima clinicamente importante (MCID) per il tasso di successo cumulativo a 2 anni sono proposti ≥ 50% per MIGS da sola e ≥ 65% per MIGS combinata con CE-IOL4).
Tradizionalmente, il glaucoma ad angolo chiuso era considerato una controindicazione per MIGS, ma negli ultimi anni questa opinione sta cambiando, poiché si ritiene che un numero maggiore di pazienti possa trarre beneficio da MIGS3).
La ricerca sugli esiti riferiti dai pazienti dopo MIGS è limitata, ma risultati preliminari suggeriscono un miglioramento della funzione visiva, della qualità della vita e della salute della superficie oculare 6). La riduzione del carico farmacologico potrebbe contribuire al miglioramento della superficie oculare e all’aderenza terapeutica 6).
Una revisione di 40 studi ha mostrato che dopo MIGS-faco, il 22,6–80% dei pazienti era libero da farmaci, e la riduzione dei disturbi della superficie oculare causati dai colliri (come danno epiteliale corneale, iperemia congiuntivale, disfunzione delle ghiandole di Meibomio) contribuisce al miglioramento della qualità della vita 6). In particolare, i pazienti in politerapia (≥ 3 farmaci) traggono grande beneficio dalla riduzione farmacologica dopo MIGS. Lo sviluppo di indicatori standardizzati di esito riferito dai pazienti e studi su diverse popolazioni razziali sono sfide future 6).
Il micro-stent CyPass (MIGS sopracoroideale) è stato ritirato volontariamente dal mercato nel 2018 dopo la scoperta di una perdita di cellule endoteliali corneali a 5 anni 3). Per tutte le MIGS, l’accumulo di dati sulla sicurezza a lungo termine, il rapporto costo-efficacia e il tasso di indipendenza dai farmaci rimane una sfida futura 3)7).
Un caso di glaucoma giovanile ad angolo aperto associato a sindrome di Freeman-Sheldon è stato trattato con KDB, con riduzione della pressione intraoculare da 40 mmHg a 10 mmHg, stabile al di sotto di 15 mmHg per 27 mesi. È in fase di valutazione l’estensione delle MIGS a forme patologiche speciali oltre le indicazioni convenzionali.
Conoscenze sulla combinazione di tecniche chirurgiche
Nella combinazione di trabeculectomia con KDB e sclerectomia profonda, sono stati riportati casi in cui la pressione intraoculare postoperatoria è scesa al di sotto della pressione venosa episclerale, causando massiccia emorragia della camera anteriore e coaguli di fibrina, portando a sinechie anteriori periferiche e ostruzione dei canali collettori. La combinazione di procedure che abbassano significativamente la pressione intraoculare richiede cautela, e rispetto al tasso di riduzione della pressione di circa il 28,4% per il solo KDB, non è stato osservato alcun beneficio aggiuntivo significativo nel gruppo combinato.
ELIOS: Una nuova tecnologia che crea 10 microcanali nel trabecolato utilizzando un laser non termico ad alta precisione. Il laser freddo minimizza la fibrosi tissutale, ed è stato riportato un mantenimento della riduzione della pressione intraoculare per 8 anni. A un anno dall’intervento, l’80% dei pazienti ha potuto interrompere la terapia farmacologica.
MIMS (Chirurgia mini-invasiva mini-sclerale incisionale): Una chirurgia filtrante ab externo senza stent, che crea permanentemente un canale di drenaggio sclerocorneale con un ago da 600 μm dotato di lama triangolare da 300 μm. I risultati sono promettenti ma ancora in fase di ricerca.
QÈ necessario un reintervento dopo MIGS?
A
L’effetto del MIGS può diminuire nel tempo, come per tutti gli interventi di glaucoma. Nel solo MIGS, è stato riportato che fino al 24% dei pazienti ha necessitato di un reintervento a 2 anni 6). In combinazione con la chirurgia della cataratta, il tasso di reintervento scende al 3% 6). Il MIGS preserva la congiuntiva, offrendo il vantaggio di non compromettere il successo di eventuali futuri interventi aggiuntivi come la trabeculectomia o il tubo di drenaggio.
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