ترابکولوتومی و جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم (MIGS)

ترابکولوتومی (ترابکولوتومی) یک جراحی بازسازی مسیر فیزیولوژیک خروج زلالیه است که با برش بافت اندوتلیال مجاور کانال اشلم که بیشترین مقاومت در برابر خروج زلالیه را دارد، فشار داخل چشم را کاهش می‌دهد. در سال‌های اخیر، به عنوان جراحی کم تهاجمی گلوکوم (MIGS)، روش داخل چشمی (ab interno) که از طریق برش کوچک قرنیه و تحت دید گونیوسکوپی ترابکولوم را برش می‌دهد، به سرعت در حال گسترش است¹⁾. جراحی‌های بازسازی مسیر خروج مانند میکروهوک، KDB، ترابکتوم و GATT، و همچنین کاشت زهکش داخل چشمی مانند iStent inject W و Hydrus، دسته‌های اصلی MIGS را تشکیل می‌دهند³⁾. این روش‌ها در مراحل زودتر از ترابکولکتومی اندیکاسیون دارند و عوارض کمتری دارند، اما اثر کاهش فشار داخل چشم معمولاً به کمتر از mid-teens نمی‌رسد¹⁾³⁾. انجام همزمان با جراحی آب مروارید نتایج را بهبود می‌بخشد و در بسیاری از روش‌ها، ترکیب با جراحی آب مروارید استاندارد است⁶⁾. iStent inject W از جولای 2024 برای جراحی به تنهایی بدون جراحی آب مروارید نیز تأیید شده است²⁾.

1. ترابکولوتومی و جراحی کم تهاجمی گلوکوم (MIGS) چیست؟

ترابکولوتومی (ترابکولوتومی) جراحی است که با برش بافت اندوتلیال مجاور کانال اشلم که بیشترین مقاومت را در مسیر خروج زلالیه دارد، اختلال خروج زلالیه را بهبود بخشیده و فشار داخل چشم را کاهش می‌دهد. در مقایسه با جراحی فیلتراسیون (ترابکولکتومی)، عوارض حین و بعد از عمل کمتر است، اما اثر کاهش فشار داخل چشم نسبت به جراحی فیلتراسیون کمتر است.

ترابکولوتومی سنتی یک روش خارج چشمی (ab externo) بود که نیاز به برش ملتحمه و ساخت فلپ صلبیه داشت. در سال‌های اخیر، روش‌های کم تهاجمی به نام جراحی کم تهاجمی گلوکوم (MIGS) وارد عمل بالینی شده‌اند و در مراحل زودتر از اندیکاسیون ترابکولکتومی انجام می‌شوند¹⁾. MIGS گروهی از روش‌های غیر تاولی (non-bleb forming) هستند که از داخل چشم (ab interno) انجام می‌شوند و تهاجم به آناتومی و فیزیولوژی طبیعی را به حداقل می‌رسانند³⁾.

ویژگی‌های تعریف‌کننده MIGS در پنج مورد زیر خلاصه می‌شود³⁾:

ایمنی بالا: خطر عوارض جدی مانند افت فشار چشم و جداشدگی مشیمیه کم است
حداقل تهاجم به آناتومی طبیعی: مکانیسم خروج فیزیولوژیک را تقویت می‌کند
رویکرد Ab interno: از طریق برش قرنیه در داخل چشم انجام می‌شود
اثربخشی: کاهش فشار چشم حداقل 20% یا کاهش یک دارو
بهبودی سریع: حداقل زمان استراحت اضافی

در جایگاه جراحی‌های گلوکوم، جراحی‌های بازسازی مسیر خروج زلالیه (ترابکولوتومی و MIGS) برای مواردی که درمان دارویی یا لیزر کاهش فشار کافی ایجاد نمی‌کنند، اندیکاسیون دارند ¹⁾. انواع اصلی گلوکوم شامل گلوکوم زاویه باز اولیه، گلوکوم با فشار طبیعی، گلوکوم لایه‌بردار، گلوکوم استروئیدی و گلوکوم تکاملی (کودکان) است. در گلوکوم لایه‌بردار و استروئیدی، کاهش فشار چشم بیشتر از گلوکوم زاویه باز اولیه حاصل می‌شود.

جایگاه در سیستم درمانی

درمان گلوکوم به صورت مرحله‌ای انجام می‌شود: درمان دارویی (خط اول) → لیزر (SLT و غیره) → جراحی تهاجمی ¹⁾. در میان جراحی‌های تهاجمی، ترابکولکتومی رایج‌ترین جراحی فیلتراسیون است، اما جراحی‌های بازسازی مسیر خروج (ترابکولوتومی و MIGS) مزیت بزرگ مداخله زودهنگام‌تر نسبت به اندیکاسیون ترابکولکتومی را دارند ¹⁾. در موارد گلوکوم پیشرفته یا فشار هدف پایین، همچنان ترابکولکتومی یا جراحی شنت لوله‌ای ضروری است.

دستگاه‌هایی که زیر ملتحمه بلب تشکیل می‌دهند (مانند XEN Gel Stent، PreserFlo MicroShunt) به دلیل پروفایل ایمنی و اثربخشی متفاوت، به جای MIGS در گروه MIBS (جراحی بلب کم‌تهاجمی) طبقه‌بندی می‌شوند ³⁾.

تاریخچه دستگاه‌های تأیید شده در ژاپن

سابقه تأیید شنت‌های داخل چشمی همراه با جراحی آب مروارید به شرح زیر است ²⁾:

iStent (تیتانیومی، پوشش هپارین): تأیید در سال 2016. دارای نوع راست و چپ چشم. در اینسرتر یکبار مصرف نصب شده است
iStent inject W (تیتانیومی): تأیید در 31 اکتبر 2019. دو استنت گلوله‌ای در یک چشم قرار می‌گیرد. تمایز راست و چپ ندارد. از 11 ژوئیه 2024 برای جراحی تنها نیز تأیید شده است
Hydrus (نیترینولی، هلالی شکل): تأیید در 6 ژوئن 2024. یک استنت با سیستم تحویل بارگذاری می‌شود. تمایز راست و چپ ندارد

پیشینه تاریخی

به طور سنتی، برای جراحی همزمان با آب مروارید در گلوکوم زاویه باز اولیه تا متوسط، روش خارج چشمی با ترابکولوتوم (پروب فلزی) انجام می‌شد ²⁾. اما در روش خارج چشمی نیاز به برش ملتحمه بود و در صورت نیاز به جراحی فیلتراسیون اضافی مانند ترابکولکتومی، اسکار ملتحمه مانع جراحی می‌شد ²⁾. برای حل این مشکل، جراحی‌های بازسازی مسیر خروج از طریق زاویه با گونیوسکوپی (با نخ نایلون، هندپیس، هوک، تیغه و غیره) توسعه یافت که بدون ایجاد اسکار ملتحمه قابل انجام است ²⁾.

اتحادیه اروپا iStent را در سال 2004، iStent inject W را در سال 2010 و Hydrus را در سال 2011 تأیید کرده است. سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) نیز iStent را در سال 2012 و iStent inject W و Hydrus را در سال 2018 تأیید کرده است ²⁾.

Q تفاوت MIGS با جراحی سنتی گلوکوم چیست؟

MIGS از طریق یک برش کوچک از داخل چشم (ab interno) انجام می‌شود، بنابراین بهبودی سریع‌تر و خطر عوارض کمتری دارد. از سوی دیگر، جراحی‌های سنتی مانند ترابکولکتومی می‌توانند فشار چشم را بیشتر کاهش دهند، اما خطر عوارض جدی مانند افت فشار چشم و عفونت وجود دارد. MIGS برای گلوکوم خفیف تا متوسط مناسب است و با حفظ ملتحمه، موفقیت جراحی فیلتراسیون آینده را به خطر نمی‌اندازد. در گلوکوم پیشرفته که نیاز به فشار هدف پایین است، جراحی سنتی انتخاب می‌شود. لطفاً با پزشک خود مشورت کنید.

2. طبقه‌بندی و تکنیک‌های جراحی

چهار مرحله حین عمل: جداسازی TM با میکروفورسپس، قرار دادن بخیه GATT، اثر blanching، و رنگ‌آمیزی با تریپان بلو

Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.

A: میکرو MIGS (ترابکولکتومی نواری) که در آن میکروفورسپس ترابکولوم را جدا می‌کند. B: GATT (ترابکولوتومی از راه کانال با کمک گونیوسکوپی) که در آن بخیه پرولن از کانال شلم عبور داده می‌شود. C: اثر blanching کانال‌های جمع‌کننده پس از باز شدن کانال شلم. D: رنگ‌آمیزی ترابکولوم با تریپان بلو. این مراحل مربوط به مراحل جداگانه دستکاری زاویه در GATT و روش داخل چشمی است که در بخش «طبقه‌بندی و تکنیک‌های جراحی» توضیح داده شده است.

طبقه‌بندی سیستماتیک جراحی گلوکوم

جراحی گلوکوم به چهار دسته اصلی تقسیم می‌شود: جراحی فیلتراسیون، بازسازی مسیر خروج زلالیه، جراحی رفع بلوک مردمک، و سیکلودستراکشن ¹⁾. روش‌های موجود در بازسازی مسیر خروج زلالیه بر اساس رویکرد و ابزار مورد استفاده به سه گروه زیر تقسیم می‌شوند.

ترابکولوتومی (روش خارج چشمی): روش سنتی که در آن ترابکولوتوم وارد کانال شلم شده و به داخل اتاق قدامی چرخانده می‌شود.
ترابکولوتومی (روش داخل چشمی): MIGS که در آن ترابکولوم با استفاده از میکروهوک، KDB، ترابکتوم، بخیه و غیره تحت دید مستقیم گونیوسکوپی برش داده می‌شود.
درناژ داخل چشمی همراه با جراحی آب مروارید: MIGS از نوع استنت که در آن iStent inject W یا Hydrus در کانال شلم قرار می‌گیرد.

روش خارج چشمی (ترابکولوتوم)

رویکرد: ab externo (برش ملتحمه و ساخت فلپ صلبیه)

تکنیک: پس از تنگ کردن مردمک با قطره پیلوکارپین، ملتحمه لیمبال برش داده شده و صلبیه نمایان می‌شود. یک فلپ صلبیه به طول 4 میلی‌متر ساخته شده، کانال شلم شناسایی و دیواره خارجی آن برش داده می‌شود. یک پروب فلزی U شکل (ترابکولوتوم، با قطر انحنای 13-17 میلی‌متر) وارد کانال شلم شده و با چرخاندن آن، دیواره داخلی کانال شلم و ترابکولوم برش داده می‌شود. فلپ صلبیه و ملتحمه با نخ نایلون 10-0 بخیه می‌شوند.

ویژگی‌ها: برخی مراکز از روش فلپ صلبیه دوگانه استفاده می‌کنند. انجام همزمان با جراحی آب مروارید نتایج را بهبود می‌بخشد. از آنجایی که برش ملتحمه لازم است، ممکن است بر جراحی فیلتراسیون آینده تأثیر بگذارد.

روش داخل چشمی (جراحی بازسازی مسیر خروجی MIGS)

رویکرد: ab interno (برش قرنیه کوچک، حفظ ملتحمه)

روش: پس از جراحی آب مروارید، ماده ویسکوالاستیک تزریق می‌شود. صورت بیمار ۳۵ درجه به سمت مخالف جراح و میکروسکوپ ۳۵ درجه کج می‌شود. ترابکول زیر گونیوسکوپ مشاهده شده و میکروهوک (μ-hook) یا KDB و غیره در اتاق قدامی قرار داده می‌شود. با استفاده از خار صلبیه به عنوان نشانگر، ترابکول حدود ۱۲۰ درجه برش داده می‌شود. خونریزی برگشتی از کانال اشلم با I/A خارج شده، اتاق قدامی تشکیل و عمل پایان می‌یابد.

ویژگی‌ها: بدون ایجاد اسکار جراحی در ملتحمه، جراحی فیلتراسیون حفظ می‌شود. به دلیل دید مستقیم، ایمنی و اطمینان بالاست¹⁾.

درن داخل چشمی (MIGS استنت)

رویکرد: ab interno (برش قرنیه، حفظ ملتحمه)

روش (iStent inject W): اینسرتر از طریق برش قرنیه وارد شده، تروکار به ترابکول فشار داده می‌شود و با دکمه رهاسازی، دو استنت تیتانیومی گلوله‌ای جدا می‌شوند. خونریزی برگشتی تأیید می‌شود²⁾.

روش (Hydrus): دستگاه هلالی شکل ۸ میلی‌متری از جنس نیکوتینول توسط سیستم تحویل در کانال اشلم حدود ۹۰ درجه قرار داده می‌شود. به عنوان داربستی عمل می‌کند که کانال اشلم را ۴ تا ۵ برابر گشاد می‌کند⁹⁾.

ویژگی‌ها: ترکیب با جراحی آب مروارید اصل است، اما iStent inject W از ژوئیه ۲۰۲۴ برای جراحی تنها نیز تأیید شده است²⁾.

جزئیات هر روش جراحی

روش جراحی	ابزار مصرفی	محدوده برش/قرارگیری	حفظ ملتحمه	همزمان با آب مروارید
ترابکولوتومی خارجی	ترابکولوتوم (پروب فلزی)	حدود 120 درجه	غیرممکن	ممکن
میکروهوک (μ-hook/TMH)	میکروهوک ab interno یاتو	حدود 120 درجه	ممکن	معمولاً لازم است
KDB (Kahook Dual Blade)	تیغه دو لبه	معادل 3 تا 5 ساعت	ممکن	ممکن (به تنهایی نیز ممکن)
Trabectome	دسته الکترود فرکانس بالا	حداکثر ۱۸۰ درجه	بله	بله (به تنهایی نیز قابل انجام است)
GATT	کاتتر/نخ بخیه	حداکثر ۳۶۰ درجه	بله	بله (به تنهایی نیز قابل انجام است)
OMNI	میکروکاتتر انعطاف‌پذیر	۳۶۰ درجه (اتساع ویسکوالاستیک + برش)	بله	بله
ABiC (کانالوپلاستی از داخل)	میکروکاتتر iTrack	اتساع 360 درجه با ویسکوالاستیک	بله	بله
iStent inject W	2 استنت گلوله‌ای تیتانیومی	قرارگیری در 2 محل	بله	معمولاً همزمان/به تنهایی قابل انجام
Hydrus	هلالی شکل از جنس نیکوتینول	کانال اشلم 90 درجه	بله	معمولاً همزمان

ترابکتوم

این روش شامل برش دیواره داخلی کانال اشلم و شبکه ترابکولار با استفاده از الکترود فرکانس بالا (کوتر) است (تأیید FDA در سال ۲۰۰۴). یک هندپیس با سیستم آبیاری و آسپیراسیون داخلی از طریق برش قرنیه ۱.۶ میلی‌متری وارد می‌شود. با محافظت بافت مجاور توسط صفحه پا، خروجی از ۰.۸ میلی‌وات شروع شده و حداکثر ۱۸۰ درجه از شبکه ترابکولار درمان می‌شود. انتقال حرارت به دیواره خارجی حدود ۱.۲ درجه سانتی‌گراد است که حداقل است. ماده ویسکوالاستیک استفاده نمی‌شود. نتایج پس از عمل مشابه ترابکولوتومی است و انجام همزمان با جراحی آب مروارید نتایج را بهبود می‌بخشد. در یک متاآنالیز (۵۰۹۱ بیمار)، میزان موفقیت ۲ ساله برای جراحی به تنهایی ۴۶٪ و برای ترکیب با CE-IOL 85٪ بود ⁴⁾. خونریزی اتاق قدامی در ۱۰۰٪ موارد رخ می‌دهد، اما بیشتر در عرض چند روز پس از عمل برطرف می‌شود ⁵⁾.

GATT (ترابکولوتومی ترانسلومینال با کمک گونیوسکوپی)

این روش شامل قرار دادن یک میکروکاتتر یا نخ پرولن در کانال اشلم و برش شبکه ترابکولار در تمام ۳۶۰ درجه است. این روش توسط فل‌من و گروور در سال ۲۰۱۴ گزارش شد. استفاده از نخ امکان انجام آن با هزینه کم را فراهم می‌کند.

روش کار: ابتدا کانال اشلم با گونیوتومی باز می‌شود، سپس کاتتر یا نخ وارد کانال اشلم شده و در تمام محیط عبور داده می‌شود. سپس با کشیدن به سمت مرکز، شبکه ترابکولار برش داده می‌شود. پس از عمل، مدیریت فشار داخل چشم بالای ۳۰ میلی‌متر جیوه ضروری است.

در یک متاآنالیز (۵۳۷ چشم)، میانگین کاهش فشار داخل چشم ۹.۸۱ میلی‌متر جیوه و کاهش ۱.۶۷ دارو گزارش شد ⁴⁾. عوارض شامل خونریزی اتاق قدامی ۱۲.۵-۸۰.۶٪، افزایش فشار داخل چشم ۱.۹-۳۲.۳٪، و افت فشار گذرا ۴.۵-۶.۵٪ بود ⁴⁾. جداشدگی مشیمیه-جسم مژگانی در ۴۷.۷٪ موارد با OCT سگمان قدامی تشخیص داده می‌شود، اما بیشتر بدون علامت بوده و خودبه‌خود برطرف می‌شود ⁴⁾.

مقایسه درمان ۱۸۰ درجه (همی GATT) با ۳۶۰ درجه نشان می‌دهد که آستانه پاسخ دوز-پاسخ در ۱۲۰-۱۸۰ درجه به دست می‌آید و مزیت حفظ محدوده باقی‌مانده برای مداخلات آینده وجود دارد. بخش تحتانی تمایل به فعالیت بیشتر مسیر خروجی دارد.

سیستم جراحی OMNI

یک میکروکاتتر انعطاف‌پذیر دو بار به مدت ۱۸۰ درجه وارد می‌شود و اتساع کانال اشلم با ماده ویسکوالاستیک (ویسکودیلاتاسیون) و ترابکولوتومی با یک دستگاه انجام می‌شود. در مطالعه GEMINI، ۸۴.۲٪ از بیماران در یک سال کاهش فشار داخل چشم ≥۲۰٪ را به دست آوردند ⁴⁾.

ABiC (کانالوپلاستی ab interno)

این روش شامل اتساع کانال اشلم و کانال‌های جمع‌کننده در ۳۶۰ درجه با ماده ویسکوالاستیک با استفاده از میکروکاتتر iTrack است. برش شبکه ترابکولار انجام نمی‌شود و تغییرات پاتولوژیک لومن (کلاپس) بهبود می‌یابد ⁴⁾.

Q کدام روش را باید انتخاب کنم؟

انتخاب روش جراحی به نوع و شدت گلوکوم، انجام همزمان جراحی آب مروارید و تجربه جراح بستگی دارد. متاآنالیزها نشان می‌دهند که ترابکولوتومی و ترابکولکتومی (مانند KDB، GATT) در کاهش فشار داخل چشم و کاهش دارو نسبت به روش‌های استنت (مانند iStent) برتر هستند ⁵⁾، اما پروفایل ایمنی نیز در هر روش متفاوت است. در گلوکوم لایه‌بردار و گلوکوم استروئیدی، نتایج جراحی بازسازی مسیر خروجی به ویژه خوب است. لطفاً با چشم‌پزشک متخصص خود مشورت کرده و بهترین روش جراحی را انتخاب کنید.

3. موارد مصرف، معیارهای انتخاب و موارد منع

موارد مصرف جراحی

جراحی گلوکوم برای کاهش فشار داخل چشم انجام می‌شود ¹⁾. مواردی که با درمان دارویی یا لیزر کاهش فشار کافی حاصل نشود، یا به دلیل عوارض جانبی دارو یا عدم پایبندی به درمان، انتظار کاهش فشار وجود نداشته باشد، اندیکاسیون جراحی هستند ¹⁾.

جراحی بازسازی مسیر خروجی (ترابکولوتومی و MIGS) به عنوان اندیکاسیون زودتر از ترابکولکتومی انجام می‌شود ¹⁾.

انواع گلوکوم مناسب

گلوکوم اولیه زاویه باز و گلوکوم با فشار طبیعی: مراحل اولیه تا متوسط اندیکاسیون اصلی هستند
گلوکوم لایه‌بردار: اثر کاهش فشار داخل چشم بیشتر از گلوکوم اولیه زاویه باز است و اندیکاسیون به ویژه خوبی دارد
گلوکوم استروئیدی: کنترل طولانی مدت خوب فشار داخل چشم انتظار می‌رود
گلوکوم ثانویه کودکان: مانند گلوکوم اولیه کودکان، ترابکولوتومی اندیکاسیون دارد
گلوکوم تکاملی (گلوکوم اولیه کودکان): در کودکان که مدیریت پس از عمل جراحی فیلتراسیون دشوار است، ترابکولوتومی انتخاب اول است. در شروع بعد از ۲ ماهگی، میزان موفقیت ۹۶٪ و نتایج خوب است
گلوکوم نئوواسکولار و گلوکوم ثانویه به یووئیت: به دلیل تغییرات پاتولوژیک شدید در ترابکولوم، میزان پاسخ به جراحی بازسازی مسیر خروجی پایین است و اصولاً اندیکاسیون ندارند

معیارهای انتخاب زهکش داخل چشمی همراه با جراحی آب مروارید ²⁾

در صورت جراحی همزمان آب مروارید:

گلوکوم اولیه زاویه باز (به معنای وسیع) یا گلوکوم لایه‌بردار در مراحل اولیه تا متوسط همراه با آب مروارید
سابقه جراحی داخل چشمی به جز لیزر درمانی نداشته باشد
زاویه باز با درجه III یا بالاتر بر اساس طبقه‌بندی Shaffer در گونیوسکوپی و عدم وجود چسبندگی عنبیه به ترابکول
تحت درمان با قطره‌های ضد گلوکوم باشد

معیارهای حذف:

وجود لرزش عدسی یا پارگی زونول‌های Zinn
همکاری برای معاینه گونیوسکوپی پس از عمل به دلیل زوال عقل و غیره دشوار باشد
کودکان
تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه کمتر از 1500 سلول در میلی‌متر مربع
حساسیت به مواد استنت

اندیکاسیون‌های جراحی iStent inject W به تنهایی (تأیید شده در جولای 2024) ²⁾:

گلوکوم اولیه با زاویه باز (به معنای وسیع) یا گلوکوم لایه‌بردار در مراحل اولیه تا میانی
بدون سابقه جراحی داخل چشمی به جز لیزر درمانی و جراحی آب مروارید
زاویه باز با درجه III یا بالاتر بر اساس طبقه‌بندی Shaffer، بدون چسبندگی عنبیه به ترابکول
تحت درمان با قطره‌های ضد گلوکوم باشد
موارد همراه با آب مروارید حذف می‌شوند (زیرا باید جراحی آب مروارید همزمان انجام شود)

ملاحظات انتخاب روش جراحی

انتخاب روش جراحی باید متناسب با هر بیمار انجام شود⁷⁾. عوامل زیر به طور جامع ارزیابی می‌شوند.

فشار هدف داخل چشم: آیا فشار در محدوده mid-teens قابل قبول است یا نیاز به low-teens یا کمتر دارد؟ برای حالت دوم جراحی فیلتراسیون لازم است
مرحله و سرعت پیشرفت: موارد اولیه تا متوسط عمدتاً مناسب هستند. در مراحل پیشرفته ممکن است کافی نباشد
نوع گلوکوم: در گلوکوم لایه‌بردار و گلوکوم استروئیدی، نتایج جراحی بازسازی مسیر خروجی به ویژه خوب است
نیاز به حفظ ملتحمه: در صورت تمایل به حفظ جراحی فیلتراسیون در آینده، روش‌های داخل چشمی و استنت که ملتحمه را برش نمی‌دهند، مزیت دارند
وجود آب مروارید: در موارد همراه با آب مروارید، انجام همزمان جراحی استاندارد است و استفاده از درن داخل چشمی امکان‌پذیر است
تجربه جراح: تجربه کافی در جراحی زاویه لازم است و انجام آن بدون دقت کافی باید به شدت اجتناب شود¹⁾
تحمل خونریزی اتاق قدامی: گزارش شده است که iStent نسبت به روش‌های با تیغه خونریزی اتاق قدامی کمتری دارد و در مواردی که باید از خونریزی پس از عمل اجتناب شود، درن داخل چشمی می‌تواند گزینه‌ای باشد²⁾

موارد منع

گلوکوم با زاویه بسته: زاویه بسته است و برای جراحی بازسازی مسیر خروجی مناسب نیست (البته اخیراً تمایل به گسترش موارد کاربرد وجود دارد³⁾)
بیماری‌های افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا (مانند سندرم استورج-وبر): به دلیل محدودیت اثر MIGS ترابکولار توسط فشار ورید اپی‌اسکلرا، منع مصرف دارد
گلوکوم با ناهنجاری مادرزادی زاویه: ساختار زاویه نامشخص است و ایمنی قرار دادن استنت تضمین نمی‌شود
گلوکوم نئوواسکولار: عروق جدید در ترابکولوم اثر بازسازی مسیر خروجی را مختل کرده و میزان پاسخدهی پایین است

معیارهای جراح مجری (درن داخل چشمی)

این عمل توسط پزشکی انجام می‌شود که حداقل ۱۰۰ مورد جراحی بازسازی عدسی و حداقل ۱۰ مورد جراحی تهاجمی گلوکوم را تجربه کرده و در کارگاه‌های آموزشی شرکت‌های مربوطه شرکت کرده باشد²⁾.

Q آیا می‌توان همزمان با جراحی آب مروارید این عمل را انجام داد؟

بسیاری از روش‌های MIGS را می‌توان همزمان با جراحی آب مروارید (بازسازی عدسی) انجام داد و ترکیب آن‌ها کاهش فشار چشم بهتر و نرخ جراحی مجدد کمتری نسبت به MIGS به تنهایی دارد⁶⁾. iStent inject W و Hydrus معمولاً همراه با جراحی آب مروارید استفاده می‌شوند، اما iStent inject W از ژوئیه ۲۰۲۴ برای جراحی به تنهایی نیز تأیید شده است²⁾. میکروهوک، KDB، GATT و Trabec tome را می‌توان به تنهایی انجام داد، اما در موارد همراه با آب مروارید، انجام همزمان استاندارد است. لطفاً با چشم‌پزشک متخصص خود مشورت کنید.

۴. نتایج درمان و عوارض

تصویر زاویه ۳۶۰ درجه پس از قرارگیری Hydrus با گونیوسکوپ تمام‌محیط NIDEK GS-1 و نمای نزدیک از iStent inject W

Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.

A تصویر گونیوسکوپ تمام‌محیط (NIDEK GS-1) پس از قرارگیری Hydrus است که انتهای پروگزیمال استنت را در سمت بینی نشان می‌دهد و B نمای نزدیک از زاویه است که دو دهانه پورت iStent inject W را در داخل ترابکول تأیید می‌کند. این تصاویر با ارزیابی موقعیت دستگاه و اهمیت گونیوسکوپی پس از عمل که در بخش «نتایج درمان و عوارض» بحث شده است، مطابقت دارد.

نتایج روش خارج چشمی (ترابکولوتوم)

فشار چشم پس از عمل معمولاً در محدوده ۱۶ تا ۲۰ میلی‌متر جیوه باقی می‌ماند. فشار چشم مورد انتظار برای گلوکوم اولیه زاویه باز با ترابکولوتومی به تنهایی ۱۸ میلی‌متر جیوه در ۵ سال پس از عمل است و نرخ کنترل زیر ۲۰ میلی‌متر جیوه در ۵ سال حدود ۵۰٪ است. در مقایسه با ترابکولکتومی، نیازی به مراقبت‌های فشرده پس از عمل که بر نتایج تأثیر بگذارد نیست و مزایایی مانند بهبود سریع‌تر بینایی، آستیگماتیسم القایی کمتر و بروز کمتر انحرافات مرتبه بالا دارد.

جراحی همزمان با بازسازی عدسی تأثیر بهبودی بر نتایج ترابکولوتومی دارد، بنابراین در موارد همراه با آب مروارید، جراحی همزمان اغلب انتخاب می‌شود.

نتایج بر اساس نوع بیماری به شرح زیر است:

گلوکوم لایه‌بردارنده و گلوکوم استروئیدی: کاهش فشار چشم بیشتر از گلوکوم اولیه زاویه باز است. در گلوکوم استروئیدی، این روش بسیار مؤثر است و کنترل خوب فشار چشم در طولانی مدت انتظار می‌رود.
گلوکوم اولیه کودکان: فشار چشم مورد انتظار ۱۷ تا ۱۸ میلی‌متر جیوه در ۱۸ سال پس از عمل است. در موارد شروع بعد از ۲ ماهگی، میزان موفقیت ۹۶٪ است. با این حال، در صورت همراهی با سندرم‌های Axenfeld-Rieger یا Sturge-Weber، یا قطر قرنیه بیش از ۱۳ میلی‌متر، پیش‌آگهی ضعیف است.
گلوکوم رشدی به طور کلی: در نوع زودرس (۱-۲ سالگی) با گونیوتومی، میزان موفقیت ۹۴٪ است. در موارد شروع قبل از ۱ ماهگی یا بعد از ۲ سالگی، میزان موفقیت به ۳۸٪ کاهش می‌یابد.

نتایج روش داخل چشمی (MIGS)

به طور کلی، MIGS کاهش فشار چشم ۱۵ تا ۵۰ درصد را به دست می‌آورد و تعداد داروها را ۰.۴ تا ۱.۸ عدد کاهش می‌دهد⁶⁾. ترکیب با جراحی آب مروارید در مقایسه با جراحی آب مروارید به تنهایی، کاهش فشار چشم اضافی ۲ تا ۲.۸ میلی‌متر جیوه ایجاد می‌کند و نرخ جراحی مجدد در ۲ سال به ترتیب ۳٪ در مقابل ۲۴٪ به طور قابل توجهی کمتر است⁶⁾. در برخی سری‌ها، ۲۲.۶ تا ۸۰٪ از بیماران بدون دارو می‌شوند⁶⁾.

در یک متاآنالیز (۸۷۵ چشم، ۲۳ مطالعه)، کاهش میانگین وزنی فشار چشم در یک سال ۷.۷۱ میلی‌متر جیوه (۹۵٪ CI: 5.16-10.26) و کاهش دارو ۱.۵۷ عدد (۹۵٪ CI: 1.17-1.96) بود⁵⁾. در تحلیل زیرگروهی، ترابکولوتومی/ترابکولکتومی (AIT) در مقایسه با iStent و سیکلوفوتوکواگولاسیون آندوسکوپیک از نظر کاهش فشار چشم (p<0.02) و کاهش دارو (p<0.01) به طور معنی‌داری برتر بود⁵⁾.

از آنجایی که خود جراحی آب مروارید نیز اثر کاهش فشار چشم دارد، جداسازی کامل اثر خالص MIGS از اثر جراحی آب مروارید دشوار است³⁾⁷⁾. بر اساس نتایج RCTها، حدود دو سوم کاهش فشار چشم و کاهش دارو در گروه CE-IOL+MIGS ناشی از CE-IOL به تنهایی است و اثر اضافی MIGS حدود یک سوم تخمین زده می‌شود⁴⁾.

نتایج دستگاه‌های استنت

iStent inject W + CE-IOL: در ۲۴ ماه، ۷۵.۸٪ کاهش فشار چشم ≥۲۰٪ را به دست آوردند (گروه CE-IOL تنها: ۶۱.۹٪، p=0.005)⁸⁾

Hydrus + CE-IOL (مطالعه HORIZON): در ۲۴ ماه، ۷۷.۳٪ کاهش فشار چشم ≥۲۰٪ را به دست آوردند (گروه CE-IOL تنها: ۵۷.۸٪، p<0.001). نرخ بدون دارو ۷۸٪ در مقابل ۴۸٪⁹⁾

Hydrus در مقابل iStent (مطالعه COMPARE، جراحی تنها): نرخ موفقیت تجمعی فشار چشم ≤۱۸ میلی‌متر جیوه: Hydrus 35.6٪ در مقابل iStent 10.5٪ (p=0.001). نرخ بدون دارو: Hydrus 46.6٪ در مقابل iStent 24.0٪¹⁰⁾

نتایج ترابکولوتومی/ترابکولکتومی

KDB + CE-IOL در مقابل iStent + CE-IOL: نرخ موفقیت یک ساله ۹۳.۷٪ در مقابل ۸۳.۳٪ (p=0.04). میانگین فشار چشم ۱۵.۴ در مقابل ۱۶.۱ میلی‌متر جیوه¹¹⁾

میکروهوک + CE-IOL در مقابل CE-IOL تنها: نرخ کاهش فشار چشم ۵۱.۵٪ در مقابل ۲۰.۱٪ (p<0.001). نرخ موفقیت کامل ۹۰.۳٪ در مقابل ۰٪¹²⁾

Trabectome (متاآنالیز، ۵۰۹۱ بیمار): نرخ موفقیت: تنها ۴۶٪، همراه با CE-IOL 85٪ (۲ سال)⁴⁾

GATT (متاآنالیز، ۵۳۷ چشم): کاهش میانگین فشار داخل چشم ۹.۸۱ میلی‌متر جیوه، کاهش ۱.۶۷ دارو ⁴⁾

عوارض

به طور کلی، MIGS نسبت به جراحی‌های فیلترکننده سنتی، پروفایل عوارض بهتری دارد ⁵⁾. در متاآنالیزها، هیچ گزارشی از افت فشار چشم، دوبینی یا عفونت مشاهده نشد و همه انواع MIGS از ایمنی بالایی برخوردارند ⁵⁾.

عوارض	کل MIGS	روش خارج چشمی	GATT	Hydrus	iStent
خونریزی اتاق قدامی	۲۴.۹% ⁵⁾	اجتناب‌ناپذیر (برطرف شدن در ۲-۳ روز)	۱۲.۵-۸۰.۶%	۰.۵-۳۶.۰%	۱.۲-۱.۹%
افزایش موقت فشار داخل چشم	4.9%⁵⁾	ممکن است تا 3 ماه ادامه یابد	1.9 تا 32.3%	0.5 تا 20%	1 تا 33.3%
التهاب پس از جراحی	3.31%⁵⁾	—	—	—	—
انسداد دستگاه	—	—	—	1.1 تا 12.2%	1 تا 13.2%
موقعیت نامناسب دستگاه	—	—	—	1.1%	3-18%
PAS موضعی	—	—	—	8.7-20.0%	1.8%
جداشدن غشای دسمه	—	—	0.5%	—	—

عوارض حین عمل روش خارج چشمی

قرارگیری نادرست ترابکولوتوم: سوراخ شدن زودهنگام در صورت دشواری در قرارگیری دقیق در کانال اشلم
جداشدگی جسم مژگانی: نفوذ پروب به فضای فوق‌مشیمیه
جداشدگی زیر غشای دسمه و هماتوم
خونریزی اتاق قدامی: به دنبال سوراخ شدن دیواره داخلی کانال اشلم اجتناب‌ناپذیر است، اما معمولاً طی ۲-۳ روز خودبه‌خود برطرف می‌شود. در صورت تداوم فشار بالای چشم، احتمال خون‌آلودگی قرنیه وجود دارد و شستشوی اتاق قدامی انجام می‌شود.

عوارض هیدروس

در هیدروس، به دلیل موقعیت نامناسب، سندرم UGH (یووئیت-گلوکوم-خونریزی اتاق قدامی) شامل عنبیه‌آماس، ادم ماکولای کیستیک، خونریزی اتاق قدامی و فشار بالای چشم گزارش شده است¹³⁾. پس از گذشت ۶ ماه از قرارگیری، به دلیل چسبندگی بافت عنبیه، خارج کردن آن دشوار می‌شود، بنابراین تشخیص زودهنگام ناهنجاری مهم است¹³⁾.

عوارض نادر پس از میکروهوک

دو مورد از جداشدگی مشیمیه-جسم مژگانی و افت فشار چشم پایدار (۱-۴ میلی‌متر جیوه، بیش از ۲ ماه) پس از ترابکولوتومی با میکروهوک گزارش شده است. هر دو مورد با ویترکتومی و تامپوناد گازی برطرف شدند¹⁴⁾. همچنین موردی از جداشدگی جسم مژگانی پس از میکروهوک گزارش شده که پس از ۵ ماه خودبه‌خود بسته شد و در زمان بسته شدن، افزایش حاد فشار چشم (۴۲ میلی‌متر جیوه) رخ داد و سپس نرمال شد. OCT بخش قدامی (AS-OCT) در تشخیص جداشدگی جسم مژگانی نسبت به گونیوسکوپی برتر بود و کاربرد AS-OCT در ارزیابی زاویه پس از عمل مفید نشان داده شده است.

Q آیا عوارض MIGS شدید است؟

عوارض MIGS معمولاً خفیف و گذرا هستند. خونریزی اتاق قدامی شایع‌ترین است، اما معمولاً طی چند روز خودبه‌خود برطرف می‌شود. عوارض شدید مانند افت فشار چشم، عفونت و دوبینی که در جراحی سنتی نگران‌کننده هستند، در MIGS به ندرت گزارش شده‌اند⁵⁾. با این حال، در صورت موقعیت نامناسب دستگاه، ممکن است جراحی اضافی لازم شود. پس از عمل، طبق دستور پزشک معالج به طور منظم ویزیت شوید.

۵. آزمایش‌های قبل از عمل و مراقبت‌های پس از عمل

آزمایش‌های قبل از عمل

گونیوسکوپی: ضروری است. با استفاده از طبقه‌بندی Shaffer، درجه باز بودن زاویه را بررسی کرده و یافته‌های زاویه را در پرونده ثبت کنید²⁾
تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه: باید 1500 سلول در میلی‌متر مربع یا بیشتر باشد²⁾
تست میدان بینایی: مقدار MD باید بهتر از 12- دسی‌بل باشد (برای زهکش‌های داخل چشمی). نباید اسکوتوم مطلق در 10 درجه نزدیک نقطه تثبیت وجود داشته باشد
میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی (UBM): در گلوکوم مادرزادی، برای ارزیابی درجه ناهنجاری‌های زاویه استفاده می‌شود
اندازه‌گیری فشار داخل چشم: اندازه‌گیری مکرر فشار پایه توصیه می‌شود⁷⁾

مراقبت‌های پس از عمل

مراقبت‌های پس از عمل در روش خارج چشمی

خونریزی اتاق قدامی: به دنبال سوراخ شدن دیواره داخلی کانال اشلم، اجتناب‌ناپذیر است. بلافاصله پس از عمل باعث اختلال بینایی می‌شود، اما بیشتر موارد در عرض 2-3 روز برطرف شده و ظرف 2 هفته جذب می‌شود. اگر خونریزی باعث افزایش مداوم فشار داخل چشم شود، احتمال خون‌آلودگی قرنیه (رسوب غیرقابل برگشت هموگلوبین در استرومای قرنیه) وجود دارد، بنابراین شستشوی اتاق قدامی انجام می‌شود
افزایش ناگهانی فشار چشم: ممکن است تا 3 ماه پس از عمل، فشار داخل چشم بالای 30 میلی‌متر جیوه ادامه یابد. این پدیده “افزایش ناگهانی فشار چشم” نامیده می‌شود. برای درمان از داروهای زیر استفاده می‌شود:
- قطره پیلوکارپین 1-2% (باز کردن زاویه با میوز)
- قطره بتا بلوکر مانند تیمولول 0.5%
- استازولامید 250 میلی‌گرم خوراکی (مهارکننده کربنیک آنهیدراز)
- انفوزیون مانیتول 20% (ادرارآور اسمزی، برای موارد اضطراری حاد)
آستیگماتیسم القایی: ایجاد فلپ صلبیه ممکن است باعث آستیگماتیسم شود. روش داخل چشمی (MIGS) مزیت ایجاد آستیگماتیسم کمتر و ابریشن‌های مرتبه بالاتر کمتر را دارد
قطره‌های پس از عمل: قطره آنتی‌بیوتیک و استروئید به مدت حدود 1-2 ماه استفاده می‌شود

مدیریت پس از عمل جراحی داخل چشمی (MIGS)

مدیریت پس از عمل مشابه جراحی آب مروارید انجام می‌شود¹⁾. برخلاف ترابکولکتومی، نیازی به مراقبت‌های فشرده پس از عمل که بر نتایج تأثیر می‌گذارد نیست و بهبود بینایی سریع‌تر است.

قطره‌های آنتی‌بیوتیک مانند لووفلوکساسین: ۳ بار در روز
قطره‌های ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند دیکلوفناک: ۳ بار در روز
قطره‌های استروئیدی مانند بتامتازون ۰.۱٪: ۳ بار در روز
خونریزی اتاق قدامی تقریباً همیشه رخ می‌دهد، اما در بسیاری از موارد طی یک روز تا چند روز بهبود می‌یابد
معاینات منظم در روز اول، یک هفته، یک ماه، سه ماه، شش ماه و یک سال پس از عمل انجام می‌شود

مدیریت پس از عمل زهکش داخل چشمی

انجام منظم آزمایش بینایی و اندازه‌گیری فشار چشم²⁾
ارزیابی ایمنی طولانی‌مدت دستگاه با شمارش سلول‌های اندوتلیال قرنیه (با توجه به سابقه خروج CyPass Micro-Stent از بازار، تغییرات قرنیه در طول زمان نیاز به توجه ویژه دارد)
بررسی موقعیت استنت با گونیوسکوپی (تشخیص زودهنگام موقعیت نامناسب مهم است)
تحویل کارت بیمار و توضیح اهمیت پیگیری پس از عمل
ارزیابی منظم انسداد دستگاه یا چسبندگی عنبیه به قرنیه (PAS)

۶. پاتوفیزیولوژی، مکانیسم مسیر خروج زلالیه و اصل عملکرد

مسیر خروج طبیعی زلالیه

زلالیه (aqueous humor) در جسم مژگانی تولید شده و از اتاق خلفی از طریق مردمک به اتاق قدامی جریان می‌یابد. دو مسیر اصلی برای خروج از اتاق قدامی وجود دارد.

مسیر خروجی ترابکولار (conventional pathway) مسیر اصلی است که حدود 80-90٪ از کل خروج زلالیه را تشکیل می‌دهد و به ترتیب از ساختارهای زیر عبور می‌کند.

ترابکول (Trabeculum): ساختاری سه لایه شامل شبکه عنبیه-صلبیه (uveal meshwork)، شبکه قرنیه-صلبیه (corneoscleral meshwork) و بافت اندوتلیال مجاور کانال (juxtacanalicular tissue). در گلوکوم زاویه باز، به ویژه ماتریکس خارج سلولی بافت اندوتلیال مجاور کانال افزایش یافته و مقاومت خروجی افزایش می‌یابد.
کانال اشلم (Schlemm’s canal): ساختاری حلقوی شبیه عروق لنفاوی با قطر داخلی حدود 200-400 میکرومتر. افزایش فشار داخل چشم باعث فروپاشی لومن کانال و افزایش بیشتر مقاومت خروجی می‌شود.
وریدهای جمع‌کننده (Collector channels): حدود 25-35 شاخه از کانال اشلم منشعب شده و به سمت خارج هدایت می‌شوند. توزیع دهانه‌های وریدهای جمع‌کننده ناهمگن است و توانایی خروجی در نواحی مختلف متفاوت است.
وریدهای اپی‌اسکلرال (Episcleral veins): در نهایت به سیستم وریدی می‌پیوندند. فشار وریدهای اپی‌اسکلرال حدود 8-10 میلی‌متر جیوه است که حد پایین نظری کاهش فشار چشم توسط MIGS را تعیین می‌کند.

مسیر خروجی یووه-اسکلرال (unconventional pathway) مسیری است که از طریق فضاهای بین عضلات مژگانی به فضای فوق‌کوروئید (suprachoroidal space) تخلیه می‌شود و حدود 10-20٪ از کل خروج زلالیه را تشکیل می‌دهد.

بیشتر مقاومت خروج زلالیه در بافت اندوتلیال مجاور کانال اشلم (juxtacanalicular tissue) و دیواره داخلی کانال اشلم قرار دارد. در گلوکوم زاویه باز، مقاومت در این ناحیه به طور پاتولوژیک افزایش می‌یابد و تمام روش‌های جراحی MIGS با کاهش مستقیم یا غیرمستقیم این مقاومت، فشار چشم را کاهش می‌دهند.

مکانیسم اثر هر روش جراحی

روش خارج چشمی (Trabeculotome): دیواره خارجی کانال اشلم نمایان شده و با پروب، دیواره داخلی به سمت اتاق قدامی پاره می‌شود تا ترابکول برش داده شود. این روش از سمت صلبیه به کانال اشلم دسترسی فیزیکی پیدا می‌کند.
روش داخل چشمی (Microhook, KDB): از سمت اتاق قدامی و با دید مستقیم زیر گونیوسکوپ، ترابکول و دیواره داخلی کانال اشلم برش داده شده یا به صورت نواری برداشته می‌شود. این روش محل حداکثر مقاومت خروجی را مستقیماً حذف می‌کند.
Trabectome: با الکترود فرکانس بالا، ترابکول سوزانده و برداشته می‌شود تا کانال اشلم نمایان شود.
GATT: با نخ بخیه یا کاتتر، کانال اشلم به مدت 240-360 درجه برش داده می‌شود. این روش امکان باز کردن مسیر خروجی در ناحیه وسیعی را فراهم می‌کند.
استنت (iStent inject W): یک استنت تیتانیومی در داخل ترابکول قرار داده می‌شود تا مسیر بای‌پاس از اتاق قدامی به کانال اشلم ایجاد کند.
Hydrus: یک داربست نیکلی-تیتانیومی (Nitinol) به طول 8 میلی‌متر، کانال اشلم را حدود 90 درجه و 4-5 برابر گشاد کرده و باز ماندن لومن را حفظ می‌کند.
ABiC: کانال اشلم و مجاری جمع‌کننده را با ماده ویسکوالاستیک به مدت 360 درجه گشاد کرده و فروپاشی لومن را بهبود می‌بخشد. ترابکولوتومی انجام نمی‌شود.

محدودیت کاهش فشار داخل چشم

اثر کاهش فشار داخل چشم MIGS که ترابکولوم را هدف قرار می‌دهد، توسط مقاومت خروجی دیستال از کانال اشلم و فشار ورید اپی‌اسکلرال (حدود 8-10 میلی‌متر جیوه) محدود می‌شود³⁾. بنابراین، کاهش فشار داخل چشم پس از جراحی به کمتر از mid-teens (حدود 15 میلی‌متر جیوه) نادر است³⁾. بر اساس قانون هاگن-پوازوی، جریان در لومن با توان چهارم قطر داخلی نسبت مستقیم و با طول نسبت معکوس دارد، بنابراین قطر لومن استنت یا وسعت برش ترابکولوم عوامل مهم تعیین‌کننده جریان هستند.

از سوی دیگر، جراحی‌های فیلترکننده (ترابکولکتومی و شانت لوله‌ای) زلالیه را به فضای زیر ملتحمه تخلیه می‌کنند، بنابراین تحت تأثیر فشار ورید اپی‌اسکلرال قرار نمی‌گیرند و می‌توانند به فشار هدف پایین‌تری (کمتر از 10 میلی‌متر جیوه) دست یابند. این مبنای نظری است که چرا MIGS در موارد گلوکوم پیشرفته که نیاز به فشار هدف پایین دارند، ناکافی است.

وسعت برش و پاسخ دوز

اثر ترابکولوتومی به وسعت برش بستگی دارد، اما گفته می‌شود که بیش از 120-180 درجه به آستانه پاسخ دوز می‌رسد. خروج زلالیه در سراسر زاویه یکنواخت نیست و فعالیت مسیرهای خروجی به ویژه در بخش‌های بینی و تحتانی بیشتر است. تراکم توزیع مجاری جمع‌کننده نیز در نواحی مختلف متفاوت است و برش انتخابی بخش‌هایی با مسیرهای خروجی فراوان می‌تواند کاهش کارآمد فشار را به همراه داشته باشد. بنابراین، درمان 180 درجه (مانند همی‌گات) ممکن است اثر کافی داشته باشد.

کاهش اثر در طول زمان

در تمام جراحی‌های گلوکوم از جمله MIGS، اثر کاهش فشار داخل چشم تمایل به کاهش تدریجی در طول زمان دارد³⁾. در دستگاه‌های استنت، چسبندگی عنبیه به قرنیه اطراف یا انسداد دستگاه ممکن است رخ دهد. در ترابکولوتومی، تشکیل غشای فیبروواسکولار یا اسکار ناشی از واکنش التهابی می‌تواند باعث تنگی مجدد محل برش شود. بنابراین، گلوکوم یک بیماری مادام‌العمر است و با یک جراحی واحد درمان نمی‌شود³⁾. MIGS یک مزیت مهم دارد که با عدم ایجاد برش ملتحمه، موفقیت جراحی‌های فیلترکننده آینده (ترابکولکتومی یا شانت لوله‌ای) را به خطر نمی‌اندازد³⁾.

MIGS و استفاده از پیلوکارپین پس از جراحی

پیلوکارپین یکی از قدیمی‌ترین داروهای کاهش‌دهنده فشار داخل چشم است، اما گاهی پس از MIGS برای حفظ اثر خروجی استفاده می‌شود و در مدیریت پس از جراحی گلوکوم کم‌تهاجم جایگاه مهمی دارد. قطره چشمی پیلوکارپین 1-2% در اوایل پس از MIGS به باز نگه داشتن زاویه و تسریع در رفع خونریزی اتاق قدامی کمک می‌کند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

استانداردسازی نقاط پایانی

روش گزارش پیامدهای بالینی در مطالعات MIGS یکسان نیست و مقایسه بین مطالعات مختلف دشوار بوده است ⁴⁾. کمیته PPP گلوکوم AAO توصیه می‌کند که نرخ موفقیت تجمعی بر اساس تحلیل بقای کاپلان-مایر در دو سال به عنوان معیار اصلی پیامد در نظر گرفته شود ⁴⁾.

معیار موفقیت MIGS به تنهایی: فشار داخل چشم ≤21 میلی‌متر جیوه و کاهش ≥20% از baseline، بدون افزایش داروهای گلوکوم، بدون جراحی اضافی، بدون از دست دادن درک نور، بدون فشار پایین چشم ⁴⁾

معیار موفقیت MIGS همراه با CE-IOL: کاهش حداقل یک دارو (بدون افزایش فشار داخل چشم) یا فشار داخل چشم ≤21 میلی‌متر جیوه و کاهش ≥20% ⁴⁾

حداقل تفاوت بالینی معنی‌دار (MCID) برای نرخ موفقیت تجمعی دو ساله، برای MIGS به تنهایی ≥50% و برای MIGS همراه با CE-IOL ≥65% پیشنهاد شده است ⁴⁾.

گسترش اندیکاسیون‌ها

در گذشته، گلوکوم زاویه بسته منع مصرف MIGS در نظر گرفته می‌شد، اما اخیراً این دیدگاه در حال تغییر است، زیرا تصور می‌شود بیماران بیشتری می‌توانند از MIGS بهره‌مند شوند ³⁾.

پیامدهای گزارش شده توسط بیمار (PRO)

تحقیقات در مورد پیامدهای گزارش شده توسط بیمار پس از MIGS محدود است، اما یافته‌های اولیه حاکی از بهبود عملکرد بینایی، کیفیت زندگی و سلامت سطح چشم است ⁶⁾. کاهش بار دارویی ممکن است به بهبود سطح چشم و افزایش پایبندی به درمان کمک کند ⁶⁾.

در مرور 40 مطالعه، 22.6 تا 80% از بیماران پس از MIGS-phaco بدون دارو شدند و کاهش آسیب سطح چشم ناشی از قطره‌های چشمی (مانند اپیتلیوپاتی قرنیه، پرخونی ملتحمه، اختلال عملکرد غدد میبومین) به بهبود کیفیت زندگی کمک می‌کند ⁶⁾. به ویژه در بیمارانی که تحت درمان با چند دارو (سه یا بیشتر) هستند، کاهش دارو پس از MIGS مزایای قابل توجهی دارد. توسعه شاخص‌های استاندارد شده پیامد گزارش شده توسط بیمار و انجام مطالعات در گروه‌های نژادی مختلف از چالش‌های آینده است ⁶⁾.

چالش‌های ایمنی بلندمدت

CyPass Micro-Stent (MIGS فضای فوق‌مشیمیه‌ای) پس از پنج سال کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه نشان داد و در سال 2018 داوطلبانه از بازار خارج شد ³⁾. برای MIGS به طور کلی، جمع‌آوری داده‌های بیشتر در مورد ایمنی بلندمدت، هزینه-اثربخشی و نرخ عدم وابستگی به دارو از چالش‌های آینده است ³⁾⁷⁾.

گسترش به اندیکاسیون‌های خاص

گزارشی از انجام KDB برای گلوکوم زاویه باز جوانی همراه با سندرم فریمن-شلدون وجود دارد که فشار داخل چشم از 40 به 10 میلی‌متر جیوه کاهش یافت و به مدت 27 ماه زیر 15 میلی‌متر جیوه پایدار ماند. گسترش MIGS به انواع خاص فراتر از اندیکاسیون‌های سنتی در حال بررسی است.

یافته‌های مربوط به ترکیب روش‌ها

در موارد ترکیب ترابکولکتومی با KDB و اسکلرکتومی عمیق، مواردی گزارش شده است که پس از کاهش فشار داخل چشم به زیر فشار ورید اپی اسکلرال، خونریزی شدید اتاق قدامی و لخته فیبرین ایجاد شده و منجر به چسبندگی قدامی عنبیه و انسداد مجاری جمع‌آوری شده است. ترکیب روش‌هایی که فشار چشم را به شدت کاهش می‌دهند نیاز به احتیاط دارد و گفته می‌شود که در مقایسه با میزان کاهش فشار حدود 28.4٪ با KDB به تنهایی، گروه ترکیبی اثر افزایشی معنی‌داری نداشته است.

دستگاه‌ها و فناوری‌های جدید

ELIOS: فناوری جدیدی است که با استفاده از لیزر غیرحرارتی با دقت بالا، 10 میکروکانال در ترابکولا ایجاد می‌کند. لیزر سرد فیبروز بافت را به حداقل می‌رساند و کاهش فشار چشم به مدت 8 سال گزارش شده است. گفته می‌شود یک سال پس از عمل، 80٪ از بیماران توانستند درمان دارویی را قطع کنند.
MIMS (مینی اسکلرکتومی با حداقل تهاجم): یک جراحی فیلتراسیون ab externo بدون استنت است که با سوزن 600 میکرومتر مجهز به تیغه مثلثی 300 میکرومتر، یک کانال زهکشی اسکلروکورنئال دائمی ایجاد می‌کند. نتایج امیدوارکننده است اما هنوز در مرحله تحقیقاتی قرار دارد.

Q آیا پس از MIGS نیاز به جراحی مجدد است؟

اثر MIGS ممکن است مانند تمام جراحی‌های گلوکوم با گذشت زمان کاهش یابد. گزارش شده است که در MIGS به تنهایی، تا 24٪ موارد در دو سال نیاز به جراحی مجدد داشته‌اند⁶⁾. در ترکیب با جراحی آب مروارید، میزان جراحی مجدد به 3٪ کاهش می‌یابد⁶⁾. MIGS ملتحمه را حفظ می‌کند، بنابراین در صورت نیاز به جراحی‌های اضافی مانند ترابکولکتومی یا شانت لوله در آینده، موفقیت آن را به خطر نمی‌اندازد.

8. منابع

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
白内障手術併用眼内ドレーン会議. 白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準（第3版）. 日眼会誌. 2024;128:1013-1016.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.