اسکلرکتومی عمیق غیرنافذ (non-penetrating deep sclerectomy: NPDS) یک جراحی گلوکوم است که در سال ۱۹۸۹ توسط کوزلوف و فیودوروف گزارش شد1). پس از برداشتن فلپ عمیق اسکلرا و برداشتن دیواره خارجی (سقف) کانال اشلم، ترابکولار نزدیک به کانال جدا شده و فیلتراسیون زلالیه از طریق پنجره ترابکولار-دسمه (trabeculo-Descemet membrane: TDM) تسهیل میشود1)2).
بزرگترین ویژگی NPDS این است که به اتاق قدامی نفوذ نمیکند1). ترابکولار نزدیک به کانال بیشترین مقاومت در برابر خروج زلالیه را دارد و با برداشتن آن، خروج زلالیه افزایش یافته و فشار چشم کاهش مییابد. با اجتناب از کاهش ناگهانی فشار در اتاق قدامی، خطر عوارض جدی مرتبط با جراحی نافذ مانند فشار پایین چشم، جداشدگی مشیمیه و از بین رفتن اتاق قدامی کاهش مییابد1)4).
تاریخچه جراحی فیلتراسیون غیرنافذ به سینوزوتومی توسط کاسنوف و واکر در سال ۱۹۶۴ بازمیگردد. در طول چند دهه بعد، بهبودهای متعددی انجام شد و به عنوان NPDS تثبیت گردید. در اروپا به عنوان یک گزینه اصلی در جراحی گلوکوم به طور گسترده استفاده میشود، اما به دلیل دشواری فنی و منحنی یادگیری طولانی، در ایالات متحده کمتر انجام میشود1).
مزایای ترابکولکتومی
کاهش فشار چشم در بلندمدت: میتواند فشار چشم پس از جراحی را کمتر از NPDS برساند1)
تعداد داروهای پس از جراحی: تمایل به استفاده کمتر از داروهای کاهشدهنده فشار چشم پس از جراحی نسبت به NPDS دارد1)
سهولت فنی: منحنی یادگیری کوتاهتر از NPDS است1)
مزایای NPDS
کاهش عوارض افت فشار چشم: خطر افت فشار چشم و جداشدگی مشیمیه پایینتر است1)
کاهش پیشرفت آب مروارید: تمایل به نرخ کمتر تشکیل آب مروارید نسبت به ترابکولکتومی1)
کاهش مراقبتهای پس از عمل: بار مدیریت بلب فیلتراسیون کمتر است1)
NPDS یک روش جراحی است که بدون نفوذ به اتاق قدامی، زلالیه را از طریق TDM فیلتر میکند، در حالی که ترابکولکتومی با نفوذ تمام ضخامت به اتاق قدامی، زلالیه را تخلیه میکند. NPDS عوارض شدید پس از عمل مانند افت فشار چشم و جداشدگی مشیمیه کمتری دارد، اما اثر کاهش فشار چشم در بلندمدت اندکی کمتر از ترابکولکتومی است. اگرچه برخی متاآنالیزها اثر کاهش فشار چشم مشابهی را گزارش کردهاند، ترابکولکتومی تمایل به نیاز به داروهای کمتری پس از عمل دارد.
NPDS برای گلوکوم زاویه باز اولیه و ثانویه اندیکاسیون دارد1)2). موارد اصلی شامل مواردی است که فشار چشم با حداکثر درمان دارویی قابل تحمل یا لیزر قابل کنترل نیست. همچنین کارایی آن در گلوکوم مادرزادی گزارش شده است4).
در گلوکوم ثانویه به یووئیت، NPDS ممکن است به دلیل کاهش التهاب پس از عمل در مقایسه با جراحی نافذ مفید باشد. در چشمهایی با طول محوری بلند که خطر افت فشار چشم پس از جراحی فیلتراسیون نافذ بالاست، باید اندیکاسیون NPDS در نظر گرفته شود.
| طبقهبندی | بیماریهای هدف |
|---|---|
| موارد مصرف | گلوکوم زاویه باز اولیه و ثانویه |
| موارد منع مطلق | زاویه بسته، گلوکوم نئوواسکولار |
| موارد منع نسبی | زاویه باریک، گلوکوم ضربهای |
گلوکوم با زاویه بسته و گلوکوم نئوواسکولار به دلیل عدم انتظار خروج زلالیه از طریق TDM موارد منع مطلق هستند. در گلوکوم با زاویه باریک، در صورت باز شدن زاویه با جراحی همزمان بازسازی عدسی، ممکن است قابل انجام باشد.
برش ملتحمه به روش پایه لیمبال یا پایه فورنیکس انجام میشود. تفاوتی در کاهش فشار چشم بین دو روش وجود ندارد. برای کاهش خطر فیبروز، داروی ضد متابولیت (MMC یا 5-FU) تا حد امکان به طور گسترده در ناحیه خلفی اعمال میشود 2).
فلپ اسکلرال سطحی به شکل مثلث، مستطیل یا ذوزنقه ایجاد میشود. ضخامت آن 1/3 تا 1/2 ضخامت صلبیه و طول آن 3 تا 5 میلیمتر است. این فلپ به عنوان سقف محفظه کاهش فشار عمل میکند 2).
تشریح از ناحیه خلفی در لایه عمیق نزدیک به فضای فوقکوروئید شروع شده و به سمت جلو پیش میرود تا خار صلبیه و کانال اشلم شناسایی شوند 2). سقف کانال اشلم برداشته شده و ترابکولای مشبک و دیواره داخلی کانال اشلم با فورسپس کپسولورکسیس به آرامی جدا میشوند. در این مرحله، اجتناب از فشار به کره چشم و جلوگیری از سوراخ شدن TDM مهم است.
انجام پاراسنتز اتاق قدامی قبل از جدا کردن فلپ عمیق، برآمدگی ترابکولا را کاهش داده و خطر سوراخ شدن را کم میکند. در صورت بروز سوراخ، با ایریدکتومی میکروسکوپی مدیریت میشود.
برای حفظ فضای اسکلرال (دریاچه اسکلرال) پس از جراحی، گاهی از دستگاههای نگهدارنده فضا استفاده میشود 2).
ایمپلنت غیرقابل جذب
T-flux®: ایمپلنت آکریلیک با آبدوستی بالا ساخته شده از poly-Megma®. بازوی T شکل در دهانه کانال اشلم قرار میگیرد.
Esnoper®: ایمپلنت جدید ساخته شده از پلیمر آکریلیک غیرقابل جذب.
ایمپلنتهای قابل جذب و سایر
Aquaflow®: ایمپلنت کلاژنی استوانهای. پس از قرارگیری، آب جذب کرده و حجم آن سه برابر میشود و طی ۶ تا ۹ ماه تجزیه میشود.
SK-gel®: ساخته شده از هیالورونیک اسید شبکهای. Healon GV (ماده ویسکوالاستیک) نیز برای حفظ فضا استفاده میشود.
سیستم اسکن لیزر CO2 (IOPtiMate) برای تبخیر بافت خشک مؤثر است و امکان پردازش دقیق کانال اشلم و پنجره TDM را با کنترل نازکسازی بافت صلبیه فراهم میکند. لیزر مادون قرمز CO2 توسط زلالیه جذب و مسدود میشود، بنابراین دارای مکانیزم خودتنظیمی برای جلوگیری از سوراخ شدن داخل چشم است. در مقایسه با NPDS سنتی، منحنی یادگیری کوتاهتر و زمان جراحی کمتری دارد.
پس از NPDS، مقاومت خروج زلالیه از طریق TDM ممکن است در طول زمان افزایش یافته و منجر به افزایش فشار داخل چشم شود 5). در این موارد، گونیوپانکچر با لیزر Nd:YAG (LGP) یک سوراخ تمام ضخامت در TDM ایجاد کرده و مقاومت خروج را کاهش میدهد.
| پارامتر | تنظیم |
|---|---|
| لیزر | Nd:YAG (Q-switched) |
| انرژی اولیه | 2 mJ |
| نقطه پایانی | ظهور میکروفیلتراسیون بلب |
قبل از عمل، از پیلوکارپین ۲٪ و بیحسی موضعی استفاده میشود و در حین مشاهده زاویه با لنز تماسی، لبه قدامی TDM تابانده میشود. LGP در عرض ۳ ماه پس از عمل به دلیل خطر افت فشار چشم و گیرکردن عنبیه توصیه نمیشود. شایعترین عارضه پس از LGP بیرونزدگی و گیرکردن عنبیه (تا ۱۷.۶٪) است.
شکل بلب پس از گونیوپانکچر ممکن است تحت تأثیر شلی ملتحمه قرار گیرد5). در چشمهای دارای شلی ملتحمه، افزایش ناگهانی خروج زلالیه ناشی از LGP میتواند از ملتحمه شل به عنوان مسیری با مقاومت کم استفاده کرده و باعث گسترش غیرطبیعی بلب به سمت پایین شود. این پدیده اغلب خودبهخود پسرفت میکند، اما بررسی وجود شلی ملتحمه قبل از عمل و انعکاس آن در مراقبتهای پس از عمل مهم است5).
گونیوپانکچر یک روش لیزر Nd:YAG است که پس از NPDS در صورت افزایش فشار چشم به دلیل ضخیم شدن TDM انجام میشود. با ایجاد یک سوراخ تمام ضخامت در TDM زیر لنز گونیوسکوپی، مقاومت خروج زلالیه به فضای زیر ملتحمه کاهش مییابد. با انرژی اولیه حدود ۲ میلیژول تابانده میشود و ظهور میکروفیلتراسیون بلب به عنوان نقطه پایانی در نظر گرفته میشود. انجام آن در عرض ۳ ماه پس از عمل به دلیل خطر افت فشار چشم توصیه نمیشود. شایعترین عارضه گیرکردن عنبیه (تا ۱۷.۶٪) است.
چندین متاآنالیز مقایسهکننده NPDS و ترابکولکتومی گزارش شده است1)3). اثر کاهش فشار چشم در بلندمدت در ترابکولکتومی تمایل به برتری دارد، اما برخی کارآزماییهای تصادفی شده اثربخشی مشابه دو روش را گزارش کردهاند2). تعداد داروهای کاهشدهنده فشار چشم پس از عمل در NPDS بیشتر است1).
از سوی دیگر، NPDS عوارض مرتبط با افت فشار چشم را به طور معنیداری کمتر دارد و میزان پیشرفت آب مروارید نیز کمتر است1). کاهش بار مراقبتهای پس از عمل نیز یک مزیت بالینی است.
NPDS به طور کلی دارای پروفایل ایمنی خوبی است، اما عوارض خاصی وجود دارد 1)4).
شایعترین عوارض حین عمل عدم شناسایی کانال اشلم و پارگی TDM است. پارگی TDM تا ۳۰٪ گزارش شده است و پارگی بزرگ منجر به گیرکردن عنبیه و نیاز به تبدیل به ترابکولکتومی میشود 7).
از عوارض پس از عمل، افت فشار چشم در اوایل شایع است اما اگر با اتاق قدامی کم یا ماکولوپاتی همراه نباشد، معمولاً نیازی به درمان ندارد. جداشدگی غشای دسمه ممکن است هفتهها تا ماهها پس از عمل رخ دهد.
از عوارض نادر، مورد یک پسر ۱۶ ساله گزارش شده است که دو هفته پس از NPDS برای گلوکوم مادرزادی، دچار پارگی غولآسای شبکیه به اندازه ۱۶۰ درجه شد 4). این بیمار چشم گاوی و نزدیکبین بود و مایع شدن زودرس زجاجیه به دلیل نزدیکبینی، عامل خطر برای پارگی شبکیه در نظر گرفته شد 4). با ویترکتومی و تامپوناد روغن سیلیکون مدیریت شد.
در موردی که NPDS پس از DSAEK انجام شد، پارگی حین دستکاری TDM منجر به جابجایی کامل پیوند اندوتلیال شد، اما پس از چهار هفته چسبندگی خودبهخودی رخ داد 6). پیوندهای با قطر بزرگ ممکن است زاویه را مسدود کرده و موفقیت NPDS را مختل کنند 6).
شایعترین عوارض حین عمل شامل پارگی TDM (تا ۳۰٪) و عدم شناسایی کانال اشلم است؛ پارگی بزرگ نیاز به تبدیل به ترابکولکتومی دارد. افت فشار چشم در اوایل پس از عمل شایع است اما معمولاً خودبهخود بهبود مییابد. عوارض نادر شامل پارگی غولآسای شبکیه و جداشدگی غشای دسمه گزارش شده است. همچنین باید به گیرکردن عنبیه پس از گونیوپانکچر (تا ۱۷٫۶٪) توجه کرد. در مقایسه با ترابکولکتومی، عوارض جدی مانند ماکولوپاتی افت فشار، جداشدگی مشیمیه و عفونت بلب به طور قابل توجهی کمتر است.
XEN-DS (اسکلرکتومی عمیق تقویتشده با XEN) که ترکیبی از استنت ژل XEN و NPDS است، به عنوان یک روش جدید جراحی گزارش شده است 7). در این روش، فلپ صلبیه سطحی ۲ میلیمتر عقبتر از NPDS معمولی ساخته میشود و استنت ژل XEN از دیواره قدامی اسکلرکتومی عمیق به داخل اتاق قدامی وارد میشود 7).
در یک بیمار ۹۶ ساله با گلوکوم کاذب لایهبردار که تحت XEN-DS قرار گرفت، فشار چشم پس از عمل بین ۵ تا ۸ میلیمتر جیوه به مدت ۶ ماه پایدار ماند و MD میدان بینایی از ۹٫۶- دسیبل به ۱٫۵- دسیبل بهبود یافت 7). هیچ عارضه حین یا پس از عمل و هیچ مداخله اضافی مانند نیدلینگ لازم نبود 7).
XEN-DS یک روش جراحی است که مزایای هر دو روش NPDS (خروج مایع از طریق دریاچه داخل صلبیه) و استانداردسازی کنترل زلالیه و تشکیل بلب خوب فیلتراسیون توسط استنت XEN را ترکیب میکند 7). این روش ممکن است نیاز به گونیوپانکچر را از بین ببرد و برای بیمارانی که پیگیری منظم برایشان دشوار است مناسب باشد. در حال حاضر، مطالعات بالینی برای بررسی اثربخشی و ایمنی طولانیمدت آن در حال انجام است 7).
مواردی از گسترش بلب به سمت پایین در چشمهای دارای شل شدن ملتحمه پس از گونیوپانکچر گزارش شده است 5). شل شدن ملتحمه به عنوان یک عامل آناتومیک تأثیرگذار بر دینامیک زلالیه پس از جراحی شناخته میشود و اهمیت ارزیابی وضعیت ملتحمه در برنامهریزی قبل از عمل جراحی تشکیل بلب را نشان میدهد 5).
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.
