การผ่าตัดตัดตาขาวชั้นลึกแบบไม่ทะลุ (Deep Sclerectomy / NPDS)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

• การตัดตาขาวส่วนลึกแบบไม่ทะลุ (NPDS) เป็นการผ่าตัดต้อหินที่เพิ่มการไหลของอารมณ์ขันน้ำ โดยไม่เจาะทะลุช่องหน้าม่านตา และมี ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับความดันต่ำน้อยกว่า เมื่อเทียบกับการตัด trabeculectomy
• ข้อบ่งชี้คือ ต้อหินมุมเปิด (ปฐมภูมิและทุติยภูมิ) ส่วนต้อหินมุมปิดและต้อหินจากเส้นเลือดใหม่เป็นข้อห้าม
• กลไกการออกฤทธิ์หลักคือการกรองอารมณ์ขันน้ำผ่าน trabecula และหน้าต่างเยื่อ Descemet (TDM) และเมื่อ TDM หนาขึ้น จะรักษาด้วย goniopuncture ด้วยเลเซอร์
• ผลการลดความดันลูกตาในระยะยาวด้อยกว่า trabeculectomy เล็กน้อย แต่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหลังผ่าตัดน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
• เทคนิคนี้ ยากในทางเทคนิค และมีเส้นโค้งการเรียนรู้ที่ยาว แต่แพร่หลายในยุโรป

1. การตัดตาขาวส่วนลึกแบบไม่ทะลุ (NPDS) คืออะไร?

การตัดตาขาวส่วนลึกแบบไม่ทะลุ (NPDS) เป็นการผ่าตัดต้อหินที่รายงานโดย Kozlov และ Fyodorov ในปี 1989 ¹⁾ หลังจากตัดแผ่นพับตาขาวส่วนลึกและกำจัดผนังด้านนอก (หลังคา) ของคลองชเลมม์แล้ว จะเลาะ trabecula ใกล้คลองเพื่อส่งเสริมการกรองอารมณ์ขันน้ำผ่าน trabecula และหน้าต่างเยื่อ Descemet (TDM) ¹⁾²⁾

ข้อได้เปรียบที่ใหญ่ที่สุดของ NPDS คือ ไม่เจาะทะลุช่องหน้าม่านตา ¹⁾ Trabecula ใกล้คลองเป็นตำแหน่งที่มีความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำมากที่สุด และการกำจัดออกจะเพิ่มการไหลของอารมณ์ขันน้ำและลดความดันลูกตา โดยการหลีกเลี่ยงการลดความดันอย่างกะทันหันของช่องหน้าม่านตา ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดแบบทะลุ เช่น ความดันต่ำ จอประสาทตาลอก และการหายไปของช่องหน้าม่านตาจะลดลง ¹⁾⁴⁾

ประวัติของการผ่าตัดกรองแบบไม่ทะลุย้อนกลับไปถึงปี 1964 ด้วย sinusotomy โดย Kasnov และ Walker ตลอดหลายทศวรรษต่อมา ได้รับการปรับปรุงและกำหนดเป็น NPDS ในยุโรป เป็นทางเลือกหลักสำหรับการผ่าตัดต้อหินและแพร่หลาย แต่เนื่องจากความยากทางเทคนิคและเส้นโค้งการเรียนรู้ที่ยาว ความถี่ในการทำจึงต่ำในสหรัฐอเมริกา ¹⁾

ข้อดีของ Trabeculectomy

การลดความดันระยะยาว: สามารถบรรลุความดันหลังผ่าตัดที่ต่ำกว่า NPDS ¹⁾

จำนวนยาหลังผ่าตัด: จำนวนยาลดความดันลูกตาที่ใช้หลังผ่าตัดมีแนวโน้มน้อยกว่า NPDS ¹⁾

ความง่ายทางเทคนิค: เส้นโค้งการเรียนรู้สั้นกว่า NPDS ¹⁾

ข้อดีของ NPDS

ลดภาวะแทรกซ้อนจากความดันลูกตาต่ำ: ความเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำและจอประสาทตาลอกต่ำ ¹⁾

ยับยั้งการลุกลามของต้อกระจก: อัตราการเกิดต้อกระจกต่ำกว่าการผ่าตัด trabeculectomy ¹⁾

ลดการดูแลหลังผ่าตัด: ภาระในการจัดการ bleb กรองน้อยลง ¹⁾

Q NPDS แตกต่างจาก trabeculectomy อย่างไร?

A

NPDS เป็นขั้นตอนที่กรอง aqueous humor ผ่าน trabecular meshwork โดยไม่เจาะทะลุช่องหน้าม่านตา ในขณะที่ trabeculectomy เจาะทะลุช่องหน้าม่านตาทั้งความหนาเพื่อระบาย aqueous humor NPDS มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดร้ายแรงน้อยกว่า เช่น ความดันลูกตาต่ำและจอประสาทตาลอก แต่ผลการลดความดันลูกตาในระยะยาวมีแนวโน้มด้อยกว่า trabeculectomy เล็กน้อย การวิเคราะห์อภิมานรายงานว่าผลการลดความดันลูกตาของทั้งสองขั้นตอนเท่าเทียมกัน แต่ trabeculectomy มีแนวโน้มที่จะลดจำนวนยาหลังผ่าตัด

3. ข้อบ่งชี้และข้อห้าม

NPDS มีข้อบ่งชี้ในโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ ¹⁾²⁾ กรณีหลักคือผู้ที่ไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาได้ด้วยการรักษาด้วยยาสูงสุดที่ยอมรับได้หรือการรักษาด้วยเลเซอร์ นอกจากนี้ยังมีรายงานประโยชน์ในโรคต้อหินแต่กำเนิด ⁴⁾

ในโรคต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบ NPDS อาจมีข้อดีเนื่องจากการอักเสบหลังผ่าตัดลดลงเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบเจาะทะลุ ดวงตาที่มีความยาวแกนตายาวมีความเสี่ยงสูงต่อความดันลูกตาต่ำหลังการผ่าตัดกรองแบบเจาะทะลุ ดังนั้นควรพิจารณาข้อบ่งชี้ของ NPDS

การจำแนก	โรคเป้าหมาย
ข้อบ่งชี้	โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ
ข้อห้ามเด็ดขาด	มุมปิด, ต้อหินเส้นเลือดใหม่
ข้อห้ามสัมพัทธ์	มุมแคบ, ต้อหินจากบาดแผล

ต้อหินมุมปิดและต้อหินจากเส้นเลือดใหม่เป็นข้อห้ามเด็ดขาดเนื่องจากไม่สามารถคาดหวังการไหลของอารมณ์ขันน้ำผ่าน TDM ได้ ในต้อหินมุมแคบ อาจทำหัตถการได้หากเปิดมุมด้วยการผ่าตัดสร้างเลนส์ใหม่

ข้อควรระวังเมื่อทำ NPDS หลัง DSAEK

ในตาที่เคยรับ DSAEK (การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวกระจกตา) การทำ NPDS มีความเสี่ยงต่อการทำลายชิ้นปลูกถ่ายเยื่อบุผิวระหว่างการจัดการ TDM โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเส้นผ่านศูนย์กลางของชิ้นปลูกถ่ายใหญ่ อาจรบกวนโครงสร้างมุม ทำให้การกรองล้มเหลวหรือชิ้นปลูกถ่ายเคลื่อน ในกรณีเช่นนี้ การตัดท่อ trabecular เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า

4. เทคนิคการผ่าตัด

การกรีดเยื่อบุตาและยาต้านเมแทบอไลต์

การกรีดเยื่อบุตาทำโดยวิธีฐานลิมบัสหรือฐานฟอร์นิกซ์ ไม่มีความแตกต่างในผลการลดความดันลูกตาระหว่างสองวิธี เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดพังผืด ให้ทายาต้านเมแทบอไลต์ (MMC หรือ 5-FU) ให้กว้างที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ทางด้านหลัง ²⁾

การสร้างแผ่นตาขาวชั้นผิว

แผ่นตาขาวชั้นผิวถูกสร้างเป็นรูปสามเหลี่ยม สี่เหลี่ยมผืนผ้า หรือสี่เหลี่ยมคางหมู ความหนา 1/3 ถึง 1/2 ของตาขาว ความยาว 3-5 มม. แผ่นนี้ทำหน้าที่เป็นหลังคาของห้องลดความดัน ²⁾

แผ่นตาขาวชั้นลึกและการเปิดคลอง Schlemm

การผ่าชั้นเริ่มจากด้านหลังในชั้นลึกใกล้ช่องเหนือคอรอยด์ ไปข้างหน้าเพื่อระบุเดือยตาขาวและคลอง Schlemm ²⁾ หลังคาของคลอง Schlemm ถูกเอาออก และ trabecular meshwork และผนังด้านในของคลอง Schlemm ถูกผ่าอย่างนุ่มนวลด้วยคีม capsulorhexis ในขั้นตอนนี้ สิ่งสำคัญคือต้องหลีกเลี่ยงการกดลูกตาเพื่อป้องกันการทะลุของ TDM

การเจาะช่องหน้าม่านตาก่อนการผ่าแผ่นชั้นล่างช่วยลดการโป่งของ trabecula และลดความเสี่ยงของการทะลุ หากเกิดการทะลุ ให้จัดการด้วยการตัดม่านตาขนาดเล็ก

การวางรากฟันเทียม

เพื่อรักษาช่องว่างตาขาว (ทะเลสาบในตาขาว) หลังผ่าตัด บางครั้งใช้อุปกรณ์รักษาช่องว่าง ²⁾

รากเทียมชนิดไม่ละลาย

T-flux®: รากเทียมอะคริลิกที่ชอบน้ำสูงทำจาก poly-Megma® แขนรูปตัว T ถูกสอดเข้าไปในช่องเปิดของคลอง Schlemm

Esnoper®: รากเทียมชนิดใหม่ทำจากพอลิเมอร์อะคริลิกที่ไม่ละลาย

รากเทียมชนิดละลายและอื่นๆ

Aquaflow®: รากเทียมคอลลาเจนทรงกระบอก หลังจากวางแล้วจะดูดซับน้ำและมีปริมาตรเพิ่มขึ้นสามเท่า และสลายตัวภายใน 6-9 เดือน

SK-gel®: ทำจากกรดไฮยาลูโรนิกที่เชื่อมขวาง Healon GV (สารหนืดยืดหยุ่น) ยังใช้เพื่อรักษาช่องว่าง

การตัดตาขาวด้วยเลเซอร์ CO2 (CLASS)

ระบบสแกนเลเซอร์ CO2 (IOPtiMate) มีประสิทธิภาพในการระเหยเนื้อเยื่อแห้ง ทำให้สามารถควบคุมการทำให้เนื้อเยื่อตาขาวบางลงได้ในขณะที่ช่วยให้สามารถประมวลผลคลอง Schlemm และหน้าต่าง TDM ได้อย่างแม่นยำ เลเซอร์ CO2 อินฟราเรดถูกดูดซับและปิดกั้นโดย aqueous humor ดังนั้นจึงมีกลไกการควบคุมตนเองเพื่อป้องกันการทะลุภายในลูกตา เมื่อเทียบกับ NPDS ทั่วไป เส้นโค้งการเรียนรู้สั้นกว่าและเวลาในการผ่าตัดสั้นกว่า

การเจาะมุมตา (Goniopuncture)

หลัง NPDS ความต้านทานการไหลของ aqueous humor ผ่าน TDM อาจเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ⁵⁾ ในกรณีนี้ จะสร้างรูทะลุเต็มความหนาใน TDM โดยใช้การเจาะมุมตาด้วยเลเซอร์ Nd:YAG (LGP) เพื่อลดความต้านทานการไหล

รายการ	การตั้งค่า
เลเซอร์	Nd:YAG (Q-switched)
พลังงานเริ่มต้น	2 mJ
จุดสิ้นสุด	การเกิดตุ่มกรองขนาดเล็ก

ก่อนผ่าตัด ให้ pilocarpine 2% และยาชาเฉพาะที่ และฉายแสงที่ขอบด้านหน้าของ TDM ขณะสังเกตมุมด้วยคอนแทคเลนส์ ไม่แนะนำให้ทำ LGP ภายใน 3 เดือนหลังผ่าตัดเนื่องจากเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำหรือม่านตาติด ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดหลัง LGP คือม่านตายื่นหรือติด (สูงถึง 17.6%)

ลักษณะของตุ่มกรองหลังการเจาะมุมอาจได้รับผลกระทบจากเยื่อบุตาหย่อน ⁵⁾ ในตาที่มีเยื่อบุตาหย่อน การเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันของการไหลของอารมณ์น้ำเนื่องจาก LGP อาจใช้เยื่อบุตาที่หย่อนเป็นทางเดินที่มีความต้านทานต่ำ ทำให้เกิดการขยายตัวผิดปกติของตุ่มกรองลงด้านล่าง ปรากฏการณ์นี้มักจะหายไปเอง แต่สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบการมีอยู่ของเยื่อบุตาหย่อนก่อนผ่าตัดและสะท้อนในการดูแลหลังผ่าตัด ⁵⁾

Q การเจาะมุมคืออะไร?

A

การเจาะมุมเป็นหัตถการด้วยเลเซอร์ Nd:YAG ที่ทำหลัง NPDS เมื่อความดันลูกตาเพิ่มขึ้นเนื่องจาก TDM หนาตัว มีการเปิดรูทะลุความหนาทั้งหมดใน TDM ภายใต้กล้องส่องมุมเพื่อลดความต้านทานการไหลของอารมณ์น้ำสู่ช่องใต้เยื่อบุตา ใช้พลังงานเริ่มต้นประมาณ 2 mJ และจุดสิ้นสุดคือการเกิดตุ่มกรองขนาดเล็ก ไม่แนะนำให้ทำภายใน 3 เดือนหลังผ่าตัดเนื่องจากเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำ ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือม่านตาติด (สูงถึง 17.6%)

5. ผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อน

การสร้างแผ่นตาขาวในการผ่าตัด deep sclerectomy

Sci Rep. 2020 Jul 30;10:12801. Figure 1. PMCID: PMC7393495. License: CC BY.

ภาพระหว่างผ่าตัดแสดงการเปิดเยื่อบุตาและการสร้างแผ่นตาขาวชั้นตื้น นี่คือภาพถ่ายตัวแทนที่แสดงขั้นตอนพื้นฐานของ deep sclerectomy

ผลการรักษา

มีการรายงานการวิเคราะห์อภิมานหลายชิ้นที่เปรียบเทียบ NPDS กับการตัด trabeculum ¹⁾³⁾ ในระยะยาว การตัด trabeculum มีแนวโน้มที่จะเหนือกว่าในการลดความดันลูกตา แต่ RCT บางรายงานว่าทั้งสองวิธีมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน ²⁾ จำนวนยาลดความดันลูกตาหลังผ่าตัดมีแนวโน้มสูงกว่าใน NPDS ¹⁾

ในทางกลับกัน NPDS มีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาต่ำน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ และอัตราการดำเนินของต้อกระจกมีแนวโน้มต่ำกว่า ¹⁾ การลดภาระการดูแลหลังผ่าตัดก็เป็นข้อดีทางคลินิกเช่นกัน

เกี่ยวกับการเลือก NPDS เทียบกับการตัด trabeculum

การเลือก NPDS ขึ้นอยู่กับทักษะและประสบการณ์ของศัลยแพทย์อย่างมาก เนื่องจาก NPDS มีความยากทางเทคนิคและต้องใช้เวลาในการชำนาญ ศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์น้อยอาจมีอัตราการทะลุของ TDM สูงกว่า ทำให้ต้องเปลี่ยนเป็นการตัด trabeculum ระหว่างผ่าตัด การเลือกวิธีการผ่าตัดควรพิจารณาจากการประเมินที่ครอบคลุมถึงความรุนแรงของผู้ป่วย โปรไฟล์ความเสี่ยง และประสบการณ์ของศัลยแพทย์

ภาวะแทรกซ้อน

โดยทั่วไป NPDS มีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่ดี แต่มีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะ ¹⁾⁴⁾

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดคือ ไม่สามารถระบุคลองชเลมม์ และ การทะลุของ TDM มีรายงานการทะลุของ TDM สูงถึง 30% และการทะลุขนาดใหญ่ทำให้เกิดการหนีบของม่านตาและต้องเปลี่ยนเป็นการผ่าตัด trabeculectomy ⁷⁾

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ความดันลูกตาต่ำพบได้บ่อยในระยะแรก แต่โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรักษาหากไม่มีช่องหน้าม่านตาตื้นหรือจอประสาทตาผิดปกติ การลอกของเยื่อเดสเซเม็ทอาจเกิดขึ้นหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก มีรายงานกรณีชายอายุ 16 ปีที่เกิดจอประสาทตาฉีกขาดขนาดใหญ่ 160 องศา 2 สัปดาห์หลัง NPDS สำหรับโรคต้อหินแต่กำเนิด ⁴⁾ ผู้ป่วยรายนี้มีตาวัวและสายตาสั้น และการเหลวของวุ้นตาเร็วเนื่องจากสายตาสั้นถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการฉีกขาดของจอประสาทตา ⁴⁾ ได้รับการจัดการด้วยการตัดวุ้นตาและการอุดด้วยน้ำมันซิลิโคน

ในกรณีที่ทำ NPDS หลัง DSAEK การทะลุระหว่างการจัดการ TDM ทำให้เกิดการเคลื่อนหลุดของ graft ชั้น内皮โดยสมบูรณ์ แต่เกิดการยึดติดใหม่เองหลังจาก 4 สัปดาห์ ⁶⁾ graft ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่อาจอุดตันโครงสร้างมุมตาและขัดขวางความสำเร็จของ NPDS ⁶⁾

Q ภาวะแทรกซ้อนของ NPDS มีอะไรบ้าง?

A

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดคือการทะลุของ TDM (สูงถึง 30%) และไม่สามารถระบุคลองชเลมม์ การทะลุขนาดใหญ่ต้องเปลี่ยนเป็นการผ่าตัด trabeculectomy ความดันลูกตาต่ำหลังผ่าตัดระยะแรกพบได้บ่อยแต่มักดีขึ้นเอง มีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยาก เช่น จอประสาทตาฉีกขาดขนาดใหญ่และการลอกของเยื่อเดสเซเม็ท ต้องระวังการหนีบของม่านตาหลังการเจาะมุมตา (สูงถึง 17.6%) เมื่อเทียบกับการผ่าตัด trabeculectomy ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น จอประสาทตาผิดปกติจากความดันต่ำ จอประสาทตาลอก และการติดเชื้อของ濾過胞 พบได้น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

XEN-DS (การผ่าตัดลึกของตาขาวเสริมด้วย XEN)

XEN-DS (การผ่าตัดลึกของตาขาวเสริมด้วย XEN) ได้รับการรายงานว่าเป็นเทคนิคใหม่ที่รวม stent เจล XEN เข้ากับ NPDS ⁷⁾ มีการสร้างแผ่นตาขาวชั้นผิวด้านหลัง NPDS ทั่วไป 2 มม. และใส่ stent เจล XEN เข้าไปในช่องหน้าม่านตาจากผนังด้านหน้าของการตัดตาขาวชั้นลึก ⁷⁾

หลังจากทำ XEN-DS ในผู้ป่วยโรคต้อหินเทียม exfoliation อายุ 96 ปี ความดันลูกตาหลังผ่าตัดคงที่ที่ 5-8 มิลลิเมตรปรอทเป็นเวลา 6 เดือน และค่า MD ของลานสายตาดีขึ้นจาก -9.6 dB เป็น -1.5 dB ⁷⁾ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างหรือหลังผ่าตัด และไม่จำเป็นต้องมีการแทรกแซงเพิ่มเติม เช่น การเข็ม ⁷⁾

XEN-DS เป็นเทคนิคที่รวมข้อดีของการระบายน้ำภายในตาขาวผ่านทะเลสาบตาขาวของ NPDS และการควบคุมอารมณ์ขันในน้ำที่ได้มาตรฐานและสัณฐานวิทยาของตุ่มกรองที่ดีของขดลวด XEN ⁷⁾ อาจทำให้ไม่จำเป็นต้องเจาะมุมตา จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ติดตามผลได้ยาก ขณะนี้กำลังมีการศึกษาทางคลินิกเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยในระยะยาว ⁷⁾

ผลกระทบของเยื่อบุตาหย่อนต่อสัณฐานวิทยาของตุ่มกรอง

มีรายงานกรณีที่ตุ่มกรองขยายลงด้านล่างในตาที่มีเยื่อบุตาหย่อนหลังการเจาะมุมตา ⁵⁾ เยื่อบุตาหย่อนกำลังได้รับการยอมรับว่าเป็นปัจจัยทางกายวิภาคที่มีผลต่อพลศาสตร์ของอารมณ์ขันในน้ำหลังผ่าตัด ซึ่งบ่งชี้ถึงความสำคัญของการประเมินสภาพเยื่อบุตาในการวางแผนก่อนผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดสร้างตุ่มกรอง ⁵⁾

ข้อจำกัดความรับผิดชอบ

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลสำหรับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ และไม่แนะนำการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล การทำ NPDS ต้องอาศัยประสบการณ์การผ่าตัดที่เพียงพอและความรู้เฉพาะทาง และแนะนำให้จัดการในสถานพยาบาลเฉพาะทาง

8. เอกสารอ้างอิง

1. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
4. Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
5. Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
6. Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
7. Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.