مزايا استئلاف التربيق
استئصال الصلبة العميق غير المثقوب (استئصال الصلبة العميق / NPDS)
1. ما هو استئصال الصلبة العميق غير النافذ (NPDS)؟
Section titled “1. ما هو استئصال الصلبة العميق غير النافذ (NPDS)؟”استئصال الصلبة العميق غير النافذ (NPDS) هو جراحة زرق أبلغ عنها كوزلوف وفيودوروف في عام 1989 1). بعد استئصال الرفرفة الصلبة العميقة وإزالة الجدار الخارجي (السقف) لقناة شليم، يتم تقشير التريبق المجاور للقناة لتعزيز ترشيح الخلط المائي عبر التريبق ونافذة غشاء دسميه (TDM) 1)2).
أكبر ميزة لـ NPDS هي أنه لا يخترق الغرفة الأمامية 1). التريبق المجاور للقناة هو الموقع ذو المقاومة الأكبر لتدفق الخلط المائي، وإزالته تزيد التدفق وتخفض الضغط. بتجنب تخفيف الضغط المفاجئ على الغرفة الأمامية، تقل مخاطر المضاعفات الخطيرة المرتبطة بالجراحة النافذة مثل انخفاض الضغط وانفصال المشيمية واختفاء الغرفة الأمامية 1)4).
يعود تاريخ جراحة الترشيح غير النافذة إلى عام 1964 مع بضع الجيب الذي أجراه كاسنوف ووكر. على مدى العقود التالية، تم تحسينها وتأسيسها كـ NPDS. في أوروبا، هي خيار رئيسي لجراحة الزرق ومنتشرة على نطاق واسع، لكن صعوبتها التقنية ومنحنى التعلم الطويل يجعلان تكرار إجرائها منخفضاً في الولايات المتحدة 1).
مزايا NPDS
تقليل مضاعفات انخفاض ضغط العين: خطر انخفاض ضغط العين وانفصال المشيمية منخفض 1)
تثبيط تقدم إعتام عدسة العين: معدل تكوّن إعتام عدسة العين أقل من استئصال التربيق 1)
تقليل الرعاية بعد الجراحة: عبء إدارة الفقاعة الترشيحية أقل 1)
Q
ما الفرق بين NPDS واستئصال التربيق؟
A
NPDS هو إجراء يرشح الخلط المائي عبر الغشاء التربيقي الداخلي دون اختراق الغرفة الأمامية، بينما استئصال التربيق يخترق الغرفة الأمامية بكامل سمكها لتصريف الخلط المائي. NPDS له مضاعفات خطيرة أقل بعد الجراحة مثل انخفاض ضغط العين وانفصال المشيمية، لكن تأثير خفض ضغط العين على المدى الطويل يميل إلى أن يكون أقل قليلاً من استئصال التربيق. تشير التحليلات التلوية إلى أن تأثير خفض ضغط العين لكلا الإجراءين متساوٍ، لكن استئصال التربيق يميل إلى تقليل عدد الأدوية بعد الجراحة.
3. المؤشرات وموانع الاستعمال
Section titled “3. المؤشرات وموانع الاستعمال”يُستخدم NPDS في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية والثانوية 1)2). الحالات الرئيسية هي تلك التي لا يمكن التحكم في ضغط العين فيها بأقصى علاج دوائي مسموح به أو العلاج بالليزر. كما تم الإبلاغ عن فائدته في الجلوكوما الخلقية 4).
في الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية، قد يكون NPDS مفيدًا لأن الالتهاب بعد الجراحة أقل مقارنة بالجراحة الاختراقية. العيون ذات المحور الطويل معرضة لخطر انخفاض ضغط العين بعد جراحة الترشيح الاختراقية، لذلك يجب النظر في مؤشرات NPDS.
| التصنيف | الحالات المستهدفة |
|---|---|
| المؤشرات | الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية والثانوية |
| موانع الاستعمال المطلقة | زاوية مغلقة، جلوكوما الأوعية الدموية الجديدة |
| موانع نسبية | زاوية ضيقة، جلوكوما رضحية |
جلوكوما انسداد الزاوية وجلوكوما الأوعية الدموية الحديثة هي موانع مطلقة لأنه لا يمكن توقع تدفق الخلط المائي عبر TDM. في جلوكوما الزاوية الضيقة، قد يكون الإجراء ممكنًا إذا تم فتح الزاوية باستخدام جراحة إعادة بناء العدسة.
4. التقنية الجراحية
Section titled “4. التقنية الجراحية”شق الملتحمة واستخدام مضادات الأيض
Section titled “شق الملتحمة واستخدام مضادات الأيض”يتم شق الملتحمة إما بطريقة قاعدية عند الحوف أو بطريقة قاعدية في القبو. لا يوجد فرق في تأثير خفض ضغط العين بين الطريقتين. لتقليل خطر التليف، يتم تطبيق مضادات الأيض (MMC أو 5-FU) على نطاق واسع قدر الإمكان في الخلف 2).
إنشاء السديلة الصلبة السطحية
Section titled “إنشاء السديلة الصلبة السطحية”يتم إنشاء السديلة الصلبة السطحية إما بشكل مثلث أو مستطيل أو شبه منحرف. يجب أن يكون سمكها 1/3 إلى 1/2 من سمك الصلبة، وطولها 3-5 مم. تعمل هذه السديلة كسقف لغرفة تخفيف الضغط 2).
السديلة الصلبة العميقة وفتح قناة شليم
Section titled “السديلة الصلبة العميقة وفتح قناة شليم”يبدأ التشريح من الخلف في الطبقة العميقة القريبة من الفضاء فوق المشيمي، ويتقدم للأمام لتحديد النتوء الصلبي وقناة شليم 2). يتم إزالة سقف قناة شليم، ويتم تشريح التربيق الصفائحي والجدار الداخلي لقناة شليم بلطف باستخدام ملقط كبسولوريكسيس. في هذه الخطوة، من المهم تجنب الضغط على مقلة العين لمنع ثقب TDM.
إجراء بزل الغرفة الأمامية قبل تشريح السديلة العميقة يقلل من انتفاخ التربيق ويقلل من خطر الثقب. في حالة حدوث ثقب، يتم التعامل معه باستخدام استئصال القزحية الجزئي.
وضع الغرسة
Section titled “وضع الغرسة”للحفاظ على المساحة الصلبة (البحيرة الصلبة) بعد الجراحة، قد يتم استخدام جهاز للحفاظ على المساحة 2).
الغرسات غير القابلة للامتصاص
T-flux®: غرسة أكريليك عالية المحبة للماء مصنوعة من poly-Megma®. يتم إدخال الذراع على شكل حرف T في فتحة قناة شليم.
Esnoper®: غرسة جديدة مصنوعة من بوليمر أكريليك غير قابل للامتصاص.
الغرسات القابلة للامتصاص وغيرها
Aquaflow®: غرسة كولاجين أسطوانية. بعد الزرع، تمتص الماء ويتضاعف حجمها ثلاث مرات، وتتحلل في غضون 6-9 أشهر.
SK-gel®: مصنوع من حمض الهيالورونيك المتشابك. يستخدم Healon GV (مادة لزجة مرنة) أيضًا للحفاظ على المساحة.
استئصال الصلبة بمساعدة ليزر ثاني أكسيد الكربون (CLASS)
Section titled “استئصال الصلبة بمساعدة ليزر ثاني أكسيد الكربون (CLASS)”نظام مسح ليزر ثاني أكسيد الكربون (IOPtiMate) فعال في تبخير الأنسجة الجافة، مما يسمح بالتحكم في ترقق أنسجة الصلبة مع المعالجة الدقيقة لقناة شليم ونافذة TDM. يمتص الخلط المائي ليزر ثاني أكسيد الكربون تحت الأحمر ويحجبه، مما يوفر آلية ذاتية التنظيم لمنع الانثقاب داخل العين. مقارنة بـ NPDS التقليدية، يكون منحنى التعلم أقصر ووقت الجراحة أقصر.
بزل الزاوية (Goniopuncture)
Section titled “بزل الزاوية (Goniopuncture)”بعد NPDS، قد تزداد مقاومة تدفق الخلط المائي عبر TDM بمرور الوقت، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين 5). في هذه الحالة، يتم إنشاء ثقب كامل السماكة في TDM باستخدام بزل الزاوية بالليزر Nd:YAG (LGP) لتقليل مقاومة التدفق.
| العنصر | الإعداد |
|---|---|
| الليزر | Nd:YAG (مفتاح Q) |
| الطاقة الأولية | 2 ملي جول |
| نقطة النهاية | ظهور فقاعة ترشيح دقيقة |
قبل الجراحة، يتم إعطاء 2% بيلوكاربين وتخدير موضعي، ويتم إشعاع الحافة الأمامية لـ TDM أثناء مراقبة الزاوية بعدسة لاصقة. لا يُوصى بإجراء LGP خلال 3 أشهر بعد الجراحة بسبب خطر انخفاض ضغط العين أو انحباس القزحية. المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد LGP هي هبوط أو انحباس القزحية (حتى 17.6%).
قد يتأثر شكل فقاعة الترشيح بعد بزل الزاوية بارتخاء الملتحمة 5). في العيون المصابة بارتخاء الملتحمة، يمكن أن تؤدي الزيادة المفاجئة في تدفق الخلط المائي الناتجة عن LGP إلى استخدام الملتحمة المرتخية كمسار منخفض المقاومة، مما يؤدي إلى تمدد غير طبيعي للفقاعة نحو الأسفل. غالبًا ما تتراجع هذه الظاهرة تلقائيًا، ولكن من المهم التحقق من وجود ارتخاء الملتحمة قبل الجراحة وأخذ ذلك في الاعتبار في الرعاية بعد الجراحة 5).
Q
ما هو بزل الزاوية؟
A
بزل الزاوية هو إجراء ليزر Nd:YAG يُجرى بعد NPDS عندما يرتفع ضغط العين بسبب زيادة سمك TDM. يتم فتح ثقب كامل السمك في TDM تحت منظار الزاوية لتقليل مقاومة تدفق الخلط المائي إلى الفضاء تحت الملتحمة. يُستخدم طاقة ابتدائية حوالي 2 مللي جول، وتكون نقطة النهاية ظهور فقاعة ترشيح دقيقة. لا يُوصى بإجرائه خلال 3 أشهر بعد الجراحة بسبب خطر انخفاض ضغط العين. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي انحباس القزحية (حتى 17.6%).
5. نتائج العلاج والمضاعفات
Section titled “5. نتائج العلاج والمضاعفات”
Sci Rep. 2020 Jul 30;10:12801. Figure 1. PMCID: PMC7393495. License: CC BY.
صورة أثناء الجراحة تظهر فتح الملتحمة وإنشاء رفاء الصلبة السطحي. هذه صورة تمثيلية توضح الخطوات الأساسية لاستئصال الصلبة العميق.
نتائج العلاج
Section titled “نتائج العلاج”تم الإبلاغ عن العديد من التحليلات التلوية التي تقارن NPDS مع استئصال التربيق 1)3). على المدى الطويل، يميل استئصال التربيق إلى أن يكون أكثر فعالية في خفض ضغط العين، ولكن بعض التجارب العشوائية المضبوطة أظهرت فعالية مماثلة بين الطريقتين 2). يميل عدد أدوية خفض ضغط العين بعد الجراحة إلى أن يكون أعلى مع NPDS 1).
من ناحية أخرى، يرتبط NPDS بمضاعفات أقل بشكل ملحوظ مرتبطة بانخفاض ضغط العين، ويميل معدل تقدم إعتام عدسة العين إلى أن يكون أقل 1). كما أن تقليل عبء الرعاية بعد الجراحة يعد ميزة سريرية.
المضاعفات
Section titled “المضاعفات”على الرغم من أن NPDS يتمتع بملف أمان جيد بشكل عام، إلا أن هناك مضاعفات محددة 1)4).
المضاعفات الأكثر شيوعًا أثناء الجراحة هي عدم القدرة على تحديد قناة شليم وانثقاب الغشاء التربيقي الداخلي (TDM). تم الإبلاغ عن انثقاب TDM بنسبة تصل إلى 30%، والانثقاب الكبير يؤدي إلى انحصار القزحية ويتطلب التحول إلى استئصال التربيق 7).
من المضاعفات بعد الجراحة، انخفاض ضغط العين شائع في الفترة المبكرة، لكنه غالبًا لا يحتاج إلى علاج إذا لم يكن مصحوبًا بغرفة أمامية ضحلة أو اعتلال بقعة العين. يمكن أن يحدث انفصال غشاء ديسميه بعد عدة أسابيع إلى عدة أشهر من الجراحة.
من المضاعفات النادرة، تم الإبلاغ عن حالة لرجل يبلغ من العمر 16 عامًا أصيب بتمزق شبكي عملاق بزاوية 160 درجة بعد أسبوعين من NPDS لعلاج الجلوكوما الخلقية 4). كان هذا المريض يعاني من عين ثورانية وقصر نظر، واعتبر أن التميع المبكر للجسم الزجاجي بسبب قصر النظر هو عامل خطر لتمزق الشبكية 4). تمت إدارته باستئصال الزجاجية وسدادة زيت السيليكون.
في حالة خضعت لـ NPDS بعد DSAEK، أدى الانثقاب أثناء التعامل مع TDM إلى خلع كامل للطعم البطاني، لكنه عاد للالتصاق تلقائيًا بعد 4 أسابيع 6). قد تسد الطعوم كبيرة القطر بنية الزاوية وتعيق نجاح NPDS 6).
Q
ما هي مضاعفات NPDS؟
A
المضاعفات أثناء الجراحة الأكثر شيوعًا هي انثقاب TDM (حتى 30%) وعدم القدرة على تحديد قناة شليم، والانثقاب الكبير يتطلب التحول إلى استئصال التربيق. انخفاض ضغط العين المبكر بعد الجراحة شائع ولكنه يتحسن تلقائيًا عادةً. تم الإبلاغ عن مضاعفات نادرة مثل تمزق الشبكية العملاق وانفصال غشاء ديسميه. يجب أيضًا الانتباه إلى انحصار القزحية بعد بزل الزاوية (حتى 17.6%). بالمقارنة مع استئصال التربيق، فإن المضاعفات الخطيرة مثل اعتلال بقعة العين الناتج عن انخفاض الضغط، وانفصال المشيمية، والتهاب الفلتر هي أقل بشكل ملحوظ.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”XEN-DS (استئصال الصلبة العميق المعزز بـ XEN)
Section titled “XEN-DS (استئصال الصلبة العميق المعزز بـ XEN)”تم الإبلاغ عن XEN-DS (استئصال الصلبة العميق المعزز بـ XEN) كتقنية جديدة تجمع بين دعامة XEN الهلامية وNPDS 7). يتم إنشاء سديلة صلبة سطحية على بعد 2 مم خلف NPDS التقليدي، ويتم إدخال دعامة XEN الهلامية في الغرفة الأمامية من الجدار الأمامي لاستئصال الصلبة العميق 7).
بعد إجراء XEN-DS لمريض يبلغ من العمر 96 عامًا يعاني من الجلوكوما التقشرية الكاذبة، استقر ضغط العين بعد الجراحة بين 5-8 مم زئبق لمدة 6 أشهر، وتحسنت قيمة MD للمجال البصري من -9.6 ديسيبل إلى -1.5 ديسيبل 7). لم تكن هناك مضاعفات أثناء أو بعد الجراحة، ولم تكن هناك حاجة لتدخلات إضافية مثل الإبر 7).
XEN-DS هي تقنية تجمع بين مزايا كل من التصريف داخل الصلبة عبر البحيرة الصلبة في NPDS والتحكم الموحد في الخلط المائي وتشكل الفقاعة الترشيحية الجيد الذي يوفره دعامة XEN 7). قد تلغي الحاجة إلى ثقب الزاوية، مما يجعلها مناسبة للمرضى الذين يصعب عليهم متابعة الزيارات. تجري حاليًا دراسات سريرية لتقييم الفعالية والسلامة على المدى الطويل 7).
تأثير ارتخاء الملتحمة على شكل الفقاعة الترشيحية
Section titled “تأثير ارتخاء الملتحمة على شكل الفقاعة الترشيحية”تم الإبلاغ عن حالات امتداد الفقاعة الترشيحية نحو الأسفل في عيون تعاني من ارتخاء الملتحمة بعد ثقب الزاوية 5). يُعترف بارتخاء الملتحمة كعامل تشريحي يؤثر على ديناميكية الخلط المائي بعد الجراحة، مما يشير إلى أهمية تقييم حالة الملتحمة في التخطيط قبل الجراحة لعمليات تشكيل الفقاعة الترشيحية 5).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.