استئصال التربيق بالليزر في الجلوكوما (ELT و FLIGHT)

نقاط رئيسية في لمحة

قطع التربيق بالليزر هو جراحة جلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) تزيد من تدفق الخلط المائي عن طريق اختراق التربيق وإنشاء قنوات إلى قناة شليم. هناك نوعان: الطريقة داخل العين باستخدام ليزر الإكسيمر (ELT) والطريقة غير الباضعة باستخدام ليزر الفيمتوثانية (FLIGHT). أظهر ELT نتائج طويلة الأمد آمنة وفعالة عند إجرائه بالتزامن مع جراحة الساد، بينما أظهرت البيانات الأولية لـ FLIGHT نتائج واعدة كتقنية جديدة غير جراحية.

1. ما هو قطع التربيق بالليزر؟

قطع التربيق بالليزر (laser trabeculotomy) هو جراحة تستخدم الليزر لاختراق التربيق وإنشاء ممر (قناة) إلى قناة شليم. يُصنف ضمن إجراءات الليزر على التربيق في جراحات الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS)¹⁾.

بينما يحفز رأب التربيق بالليزر الانتقائي (SLT) تأثيرًا بيولوجيًا على خلايا التربيق لتعزيز تدفق الخلط المائي، يختلف قطع التربيق بالليزر جوهريًا بإنشائه قنوات فيزيائية.

يوجد حاليًا طريقتان:

• قطع التربيق بالليزر الإكسيمري (ELT): طريقة داخل العين (ab interno) تستخدم ليزر إكسيمر كلوريد الزينون بطول موجة 308 نانومتر
• قطع التربيق الموجه بالصور بالليزر الفيمتوثانية عالي الدقة (FLIGHT): طريقة غير باضعة تستخدم ليزر الفيمتوثانية عبر القرنية

جراحات الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) توفر تأثيرًا معتدلاً في خفض ضغط العين مقارنة بجراحات الترشيح التقليدية، لكنها تتميز بملف أمان ممتاز¹⁾²⁾. لا يزال استئصال التربيق (trabeculectomy) الجراحة الأكثر فعالية لخفض ضغط العين، لكن مؤشرات جراحات MIGS تتسع لعلاج الجلوكوما مفتوح الزاوية المبكر إلى المتوسط وارتفاع ضغط العين بهدف تقليل عبء الأدوية¹⁾.

Q ما الفرق بين ELT و SLT؟

A

SLT (رأب التربيق بالليزر الانتقائي) هو إجراء يوجه الليزر إلى الخلايا الصبغية في التربيق لتحفيز إفراز السيتوكينات، مما يعزز تدفق الخلط المائي بيولوجيًا. بينما ELT (قطع التربيق بالليزر الإكسيمري) هو جراحة تخترق التربيق فيزيائيًا لإنشاء قنوات إلى قناة شليم. SLT هو إجراء خارجي، بينما ELT يتطلب شقًا في العين ويُجرى عادةً بالتزامن مع جراحة الساد.

2. قطع التربيق بالليزر الإكسيمري (ELT)

المبدأ

يستخدم ELT ليزر إكسيمر كلوريد الزينون (XeCl) بطول موجي 308 نانومتر لإنشاء ثقوب دقيقة بين الغرفة الأمامية وقناة شليم. نظرًا لأنه استئصال غير حراري بنبضات قصيرة (20 هرتز، 60-120 نانوثانية)، فإن الضرر الذي يلحق بالأنسجة المحيطة والقنوات الجامعة يكون ضئيلًا، كما أن التندب والتفاعل الالتهابي قليلان.

التقنية

يتم عمل بزل قرنية (paracentesis) وإدخال مسبار ألياف بصرية يمكن التخلص منه بطرف معدني مائل إلى الغرفة الأمامية. تحت توجيه منظار الزاوية (gonioscope)، يتم ملامسة الطرف للتربيق (trabeculum) وإنشاء حوالي 10 ثقوب دقيقة (قطر حوالي 0.2 مم) على مدى 90 درجة. بعد التشعيع بالليزر، تظهر فقاعات ونزيف ارتجاعي طفيف، مما يشير إلى اختراق الجدار الداخلي لقناة شليم. بعد الجراحة، يتم إزالة المادة اللزجة المرنة (viscoelastic) وإغلاق الجرح بترطيب سدى القرنية.

الفعالية

تم الإبلاغ عن سلامة وفعالية ELT في العديد من الدراسات.

الدراسة	العينة	المتابعة	تغير ضغط العين
Stodtmeister (2011)	166 عينًا - ELT فقط	سنة واحدة	26.4 ← 16.9 مم زئبق
Stodtmeister (2013)	46 عينًا - ELT فقط	5 سنوات	25.5 ← 15.9 مم زئبق
Töteberg-Harms (2017)	113 عينًا، مقارنة مع PEA المشترك	4 سنوات	19 → 14 مم زئبق

غالبًا ما يتم إجراؤه مع جراحة الساد. في دراسة Moreno Valladares وآخرين (34 عينًا، متوسط متابعة 11.5 شهرًا)، انخفض متوسط ضغط العين من 20.9 مم زئبق إلى 16.3 مم زئبق، وتوقفت 81% من العيون عن الأدوية. في متابعة Riesen وآخرين لمدة 8 سنوات (161 عينًا)، انخفض ضغط العين بشكل ملحوظ من 19.3 مم زئبق إلى 15.4 مم زئبق، لكن لم يلاحظ انخفاض ملحوظ في عدد الأدوية المستخدمة.

المضاعفات

المضاعفات المبلغ عنها لـ ELT نادرة، وتتمثل بشكل رئيسي في نزيف صغير في الغرفة الأمامية قصير الأمد وغير مهم سريريًا. مقارنة باستئصال التربيق، فإن تواتر المضاعفات الخطيرة أقل بشكل ملحوظ.

3. بضع التربيق عالي الدقة الموجه بالصور بالليزر الفيمتوثانية (FLIGHT)

المبدأ

FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) هي طريقة غير شقّية تستخدم نبضات ليزر فيمتوثانية عبر القرنية على زاوية القزحية القرنية، مما يؤدي إلى تدمير ضوئي دقيق للتربيق. الفرق الأساسي عن ELT هو أنه يمكن إنشاء ممر يربط الغرفة الأمامية بقناة شليم دون شق العين.

التقنية

يتم تأكيد زاوية القزحية القرنية باستخدام كاميرا زاوية محمولة لتحديد موقع العلاج. يتم تثبيت عدسة اقتران على العين المستهدفة بحلقة شفط، ثم يتم توصيلها بنظام الليزر. باستخدام فيديو الزاوية في الوقت الفعلي والتوافق البصري المقطعي (OCT)، يتم توجيه الليزر بدقة ميكرونية على سطح التربيق، ويتم بدء العلاج بواسطة دواسة القدم.

الفعالية والسلامة

في دراسة Nagy وآخرين الاستباقية التجريبية (11 مريضًا، 18 عينًا، متابعة لمدة عامين)، انخفض متوسط ضغط العين من 22.3 مم زئبق إلى 14.5 مم زئبق (p=0.00005). تم تحقيق انخفاض في ضغط العين بنسبة 20% أو أكثر مقارنة بما قبل الجراحة في حوالي 82% من العيون. لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية خطيرة مثل انخفاض الرؤية، وذمة القرنية، انخفاض ضغط العين، نزيف الغرفة الأمامية، التصاق القزحية الأمامي المحيطي، أو ارتفاع ضغط العين. تم تأكيد وجود قنوات واضحة في فحص الزاوية بالمنظار و OCT للجزء الأمامي عند 24 شهرًا.

Q هل FLIGHT عملية جراحية توغلية؟

A

FLIGHT هي طريقة غير جراحية تستخدم الليزر عبر القرنية دون الحاجة إلى شق في العين. وهذا يختلف عن ELT وجراحة التربيق التقليدية، مما يجعلها إجراءً أقل توغلاً. ومع ذلك، فهي لا تزال في مرحلة البحث الأولي، ولا توجد بيانات طويلة المدى واسعة النطاق متاحة بعد.

4. المقارنة مع جراحة التربيق التقليدية

جراحة التربيق الخارجية

جراحة التربيق التقليدية (ترابيكولوتومي) هي إجراء يتم فيه إنشاء سديلة صلبة، وتحديد قناة شليم، ثم إدخال مسبار معدني (ترابيكولوتوم) في القناة وتدويره لشق التربيق. تشمل المضاعفات نزيف الغرفة الأمامية (شبه حتمي)، وانفصال غشاء ديسيميه، وانفصال الجسم الهدبي، وارتفاع ضغط العين المؤقت. عادةً ما يتراوح ضغط العين بعد الجراحة بين 16 و20 مم زئبق ³⁾.

ترابيكولوتومي بالخطاف الدقيق داخل العين (MIGS)

هذه إحدى تقنيات MIGS التي انتشرت بسرعة في السنوات الأخيرة. يتم الحفاظ على الملتحمة والصلبة، ويتم شق التربيق مباشرة تحت رؤية الزاوية من خلال شق قرنية صغير. لها تأثير قصير المدى مماثل للطريقة الخارجية التقليدية، مع قلة الاستجماتيزم المستحث وسرعة التعافي البصري. عادةً ما يتم إجراؤها بالتزامن مع جراحة الساد ³⁾.

مزايا طريقة الليزر

ELT وFLIGHT تسمحان بإزالة الأنسجة بدقة باستخدام الليزر مقارنة بالشق الميكانيكي باستخدام التربيكولوتوم التقليدي أو الخطاف الدقيق. على وجه الخصوص، لا تتطلب FLIGHT شقًا في العين، مما قد يسمح بإجرائها كإجراء خارجي في المستقبل.

5. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

صورة أثناء العملية لترابيكولوتومي بالليزر

Gabriel Ayub; Ticiana De Francesco; Vital Paulino Costa. Bent ab interno needle goniotomy versus gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: study protocol of a randomized clinical trial. Trials. 2024 May 3;25:300. Figure 2. PMCID: PMC11069271. License: CC BY.

صورة أثناء العملية تظهر شق التربيق تحت رؤية الزاوية. توضح الموضع الذي يتم فيه شق التربيق حول قناة شليم.

النتائج طويلة المدى لـ ELT

أظهرت دراسة متابعة لمدة 8 سنوات أجراها Riesen وآخرون تأثير ELT المشترك مع جراحة الساد في خفض ضغط العين على المدى الطويل. ومع ذلك، كان الانخفاض طويل المدى في عدد الأدوية محدودًا، وتتطلب بعض الحالات علاجًا إضافيًا. نادرًا ما تكون إعادة الإجراء ضرورية وفقًا للتقارير.

إمكانيات FLIGHT

FLIGHT هي عملية ترابيكولوتومي بالليزر الوحيدة التي لا تتطلب شقًا في العين. أظهرت الدراسات التجريبية السلامة والفعالية، لكن عدد المرضى كان صغيرًا وفترة المتابعة محدودة. في المستقبل، من الضروري إجراء تجارب عشوائية محكومة لتجميع بيانات واسعة النطاق حول الفعالية والسلامة.

معايير الإبلاغ عن جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل

في التجارب السريرية لجراحة الجلوكوما طفيفة التوغل، هناك مفاضلة بين السلامة والفعالية، وتتطلب تحديد نقاط نهاية مختلفة عن جراحة الترشيح التقليدية ²⁾. إن وضع معايير إبلاغ موحدة هو تحدٍ مستقبلي.

Q ما المرضى المناسبون لاستئصال التربيق بالليزر؟

A

يُستخدم استئصال التربيق بالليزر كجراحة جلوكوما طفيفة التوغل بشكل رئيسي للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما مفتوح الزاوية المبكر إلى المتوسط أو ارتفاع ضغط العين. وهو مفيد بشكل خاص عند إجرائه بالتزامن مع جراحة الساد لتقليل عبء الأدوية. يُوصى بجراحة الترشيح التقليدية للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما المتقدم أو الذين يحتاجون إلى ضغط عين مستهدف منخفض.

إخلاء مسؤولية

تهدف هذه المقالة إلى توفير المعلومات للمهنيين الصحيين وعامة الناس، ولا تحل محل التشخيص أو العلاج الفردي. يُرجى استشارة طبيب عيون مختص بشأن العلاج الجراحي للجلوكوما.

6. المراجع

1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.